医学专题一大肠癌进展.ppt

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1、大肠癌治疗(zhlio)进展第一页，共二十四页。大肠癌的流行病学(li xn bn xu)特点n发病仅次于胃癌和食管癌而位居第三 n发病率与死亡率在我国有上升的趋势(qsh)n近年来也有年轻化的趋势，并且越富有的地区大肠癌的患病率越高 第二页，共二十四页。近年来大肠癌发病率的变化(binhu)第三页，共二十四页。n我国青年型大肠癌所占比例(bl)较高，约20，且就诊时多已进入中、晚期n40岁以下中青年大肠癌患者的人数，高出欧美国家410倍第四页，共二十四页。青年型大肠癌有以下(yxi)特点：n（1）中晚期癌多见：约70青年人大肠癌病人在确诊时已有淋巴结转移。n（2）发病年龄越小，肿瘤恶性程度越

2、高，手术存活期越短。n（3）由于癌细胞生长活跃，增生极快，侵犯广泛，所以肠梗阻多见。n（4）腹痛，呕吐症状突出。n（5）肿瘤易出血，故贫血常见(chn jin)。n（6）病理类型多为黏液腺癌，占全部青年大肠癌的50以上 第五页，共二十四页。大肠癌手术(shush)治疗的进展n侧方淋巴(ln b)清扫 nTME在直肠癌根治术中的应用第六页，共二十四页。1.直肠癌侧方淋巴(ln b)清扫 包括髂内动脉(dngmi)内侧相和髂内动脉(dngmi)外侧相的清扫两部分 第七页，共二十四页。侧方淋巴结转移一般发生在腹膜侧方淋巴结转移一般发生在腹膜(fm)(fm)返折以下的直肠癌，文献返折以下的直肠癌，文献

3、报告其转移率为报告其转移率为10%13%10%13%第八页，共二十四页。n侧方淋巴结引流的边缘淋巴结为直肠侧方淋巴结引流的边缘淋巴结为直肠(zhchng)(zhchng)中淋巴结、直肠中淋巴结、直肠(zhchng)(zhchng)下淋巴结（一站）下淋巴结（一站）n中间淋巴结为直肠中动脉根部淋巴结、闭孔淋巴结、中间淋巴结为直肠中动脉根部淋巴结、闭孔淋巴结、髂内、髂外淋巴结、髂间淋巴结（二站）髂内、髂外淋巴结、髂间淋巴结（二站）n主淋巴结为髂总淋巴结（三站）主淋巴结为髂总淋巴结（三站）第九页，共二十四页。n要先清除髂总动脉血管鞘,再向下清除髂内动脉血管鞘、髂外动脉血管鞘、膀胱侧间隙内的脂肪组织和闭

4、孔淋巴结,直达(zhd)肛提肌腱弓上方。要清除髂总淋巴结、髂间淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结、闭孔淋巴结、直肠中动脉根部淋巴结、直肠中淋巴结、直肠下淋巴结和部分膀胱下淋巴结。当髂内动脉周围有明显淋巴转移时,还须行臀上动脉和膀胱上动脉分支以下的髂内动脉的合并切除。第十页，共二十四页。TME:即保证手术标本中的直肠系膜的完整无损,远端系膜切除离肿瘤(zhngli)不少于5cm,远端肠段切除离肿瘤不少于2cmn(1)视下锐性在骶前筋膜的脏层与壁层之间游离直肠;n(2)持两层筋膜的完整性,尤其是不应该损伤脏层筋膜;n(3)瘤远端系膜的切除(qich)应5cm。自此,在国内外展开了广的讨论与研究,许多学

5、者按TME原则进行了手术,确实术后局部复发率有所降低第十一页，共二十四页。TME的意义(yy)n(1)降低局部复发率。n(2)提高保肛手术成功率。n(3)提高手术后的排尿(pi nio)生殖功能。n(4)提高术后5年生存率。第十二页，共二十四页。直肠癌手术(shush)根治范围扩大所带来的问题n吻合口裂开(li ki)（漏）的发生率较高约15%n排便控制不佳n排尿及性功能障碍 第十三页，共二十四页。术后生活质量(zhling)的改善n低位直肠癌保肛根治术n结肠J形贮袋 n保留(boli)盆腔自主神经 第十四页，共二十四页。低位直肠癌保肛根治术n双吻合技术低位、超低位前切除术n经肛门肛管结肠(j

6、ichng)吻合术(Parks术)n经腹肛门内括约肌切除术(简称内括约肌切除,intersphinctericresection,ISR)第十五页，共二十四页。nISR手术要点是经腹完成TME,直肠游离至肛提肌平面后,经肛门于括约肌间沟处切开肛管皮肤,分离内括约肌直至将直肠及内括约肌全部切除,再行(zi xn)结肠肛管吻合,亦称内括约肌全切除(total intersphincteric resection,TISR)。若切除部分内括约肌,称为内括约肌次全切除(subtotal intersphincteric resection,SISR)nTISR适用于肿瘤侵及或超出齿状线者,SISR适用

7、于齿状线上2cm以内的肿瘤。n若肿瘤侵及肛门外括约肌,则可同时切除外括约肌深、浅部,保留皮下部(partial externalsphincteric resection,ISR plus PESR)。肿瘤远端切除长度至少应达1cm,外周4mm以上。对低分化腺癌或肿瘤侵及肛提肌者不宜采用ISR。第十六页，共二十四页。nBraun报告ISR和APR治疗高、中、低分化直肠癌的5年生存率分别为83%与68%、64%与48%、33%与44%,说明ISR对低分化癌的疗效明显下降。ISR手术并发症率为18%31%。术后肛门括约功能良好者超过80%,Sai to报告为82%,5例轻度便失禁者有3例切除了部分

8、外括约肌。总之,ISR肿瘤根治效果与排便功能令人满意;但由于病例数量较少,随访时间尚短,该术式尚待进一步临床(ln chun)观察证实,其技术有待进一步改进。第十七页，共二十四页。结肠(jichng)J形贮袋n结肠(jichng)J形贮袋是保留肛门直肠切除术后肠道重建的选择术式 nJ形贮袋增加直肠容量,减少排便次数,减少集团排便并可能降低吻合口漏。n结肠J形贮袋的长度应为5cm,以避免排空障碍。n当结肠贮袋不可行时,可选择有或没有近段结肠造口的结肠成形或端侧结肠-直肠吻合 第十八页，共二十四页。保留盆腔(pnqing)自主神经的手术 n解剖层次清晰,术野干净,熟记神经的分布和走行 n在脏壁层筋

9、膜中进行解剖,可清楚地显露神经 丛和神经,并加以保护 n分离直肠 膀胱间隙时,要保存前列腺包膜,须在Denonvilliers筋膜的 后面游离直肠前壁,尽量保持 精囊(jngnng)包膜的完整性,避免损伤次级的神经丛 第十九页，共二十四页。盆腔的内脏(nizng)神经支配第二十页，共二十四页。n以5-FU（5-氟尿嘧啶）为基础的化疗方案作为治疗晚期大肠癌（ACC）的标准方案已经有几十年了。通过生化(shn hu)调节和联合甲酰四氢叶酸（LV）调整5-FU方案提高治疗效果的尝试，被当作标准化疗方案已经有近二十年 n草酸铂为第三代铂类制剂，作用时间长，副反应较小。n当前已公认为Oxaliplati

10、n+5-FU/LV是优于5 FU、LV的结直肠术后辅助治疗方案n口服capecitabine和uracil+ftorafur联合甲酰四氢叶酸可以被认为是一种替代5-FU/LV的有效方案用于ACC的一线治疗。nIrinotecan被广泛接受作为标准的二线治疗药物 大肠癌药物(yow)治疗的进展第二十一页，共二十四页。第二十二页，共二十四页。谢 谢第二十三页，共二十四页。内容(nirng)总结大肠癌治疗进展。近年来也有年轻化的趋势，并且越富有的地区大肠癌的患病率越高。(2)持两层筋膜的完整性,尤其是不应该损伤脏层筋膜。当结肠贮袋不可行时,可选择有或没有近段结肠造口的结肠成形或端侧结肠-直肠吻合。通过生化调节和联合甲酰四氢叶酸（LV）调整5-FU方案提高治疗效果的尝试，被当作(dn zu)标准化疗方案已经有近二十年。大肠癌药物治疗的进展第二十四页，共二十四页。