医学专题一妊娠糖尿病诊疗路径.pptx

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1、妊娠糖尿病诊疗(zhnlio)路径第一页，共三十五页。妊娠(rnshn)糖尿病的综合管理与治疗目录(ml)页 妊娠糖尿病的流病特点(tdin)与危害 妊娠糖尿病的筛查与诊断123第二页，共三十五页。妊娠(rnshn)糖尿病（GDM）的流行病学特点2010-2012年对全国13家医院的数据调查显示(xinsh)，GDM的患病率高达17.5%，即平均每6位孕妇就有一位患GDMZhuWW,etal.DiabetesCare,2013,36(3):586-590.第三页，共三十五页。GDM对母亲(m qn)的危害妊娠高血糖对母亲可能(knng)产生的影响：杨慧霞等.妊娠(rnshn)合并糖尿病临床实践

2、指南,人民卫生出版社,2013年5月第二版,p76Kim C,et al.Diabetes Care.2002;25(10):1862-8.泌尿系统感染子痫前期早产羊水过多易发生难产/产伤近期影响随访时间（年）T2DM累积发病率（%）印第安纳瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士顿人群祖尼人8070605040302010003025201510528个对GDM患者进行产后随访的研究显示，GDM患者产后T2DM的发生率高达70%长期影响第四页，共三十五页。GDM对子代(zdi)的危害妊娠期高血糖对子代可能产生(chnshng)的影响：孕早期孕中晚期新生儿期儿童期/成人期自然流产胎儿畸形宫内发育异常巨大

3、儿新生儿低血糖NRDS病理性黄疸低钙/镁血症肥胖2型糖尿病*NRDS：新生儿呼吸(hx)窘迫综合征杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013年5月第二版,p76第五页，共三十五页。GDM的高危(o wi)人群肥胖（尤其是重度肥胖）一级亲属患2型糖尿病GDM史巨大儿分娩史多囊卵巢综合征妊娠早期空腹尿糖反复阳性等第六页，共三十五页。妊娠糖尿病的综合(zngh)管理与治疗目录(ml)页 妊娠(rnshn)糖尿病的流病特点与危害 妊娠糖尿病的筛查与诊断123第七页，共三十五页。妊娠合并(hbng)糖尿病的分类妊娠合并(hbng)糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)

4、：537-545.孕前糖尿病v孕前糖尿病（PGDM）：Pre-GestationalDiabetesMellitusv妊娠前已确诊或在妊娠期首次(shuc)检查被确诊的糖尿病v妊娠糖尿病（GDM）：GestationalDiabetesMellitusv对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠2428周以及28周后首次就诊时行OGTT,达到标准者。妊娠糖尿病第八页，共三十五页。指南对妊娠(rnshn)糖尿病筛查的定义ADA指南-孕期(ynq)筛查PGDM-第一次产前检查应用普通糖尿病的诊断标准进行筛查，筛检出孕前未被诊断的糖尿病普通糖尿病诊断标准：HbA1c6.5%或FPG7.0mmo

5、l/L(126mg/dl)或随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)(需要FPG或HbA1c证实)在孕2428周应用75gOGTT试验筛查诊断妊娠糖尿病（GDM）ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-63；中国卫生部妊娠糖尿病诊断(zhndun)规范第九页，共三十五页。GDM筛查流程(lichng)1.肥胖（尤其是重度肥胖）2.一级亲属患2型糖尿病3.GDM史4.巨大儿分娩史5.多囊卵巢(luncho)综合征6.妊娠早期空腹尿糖反复阳性等首次孕检（孕12周）第二次（孕24-28周）第三次（孕晚期）高危人群妊娠(rnshn)合并糖尿病诊治指南,中华围产医

6、学杂志,2014,17(8)：537-545.第十页，共三十五页。GDM筛查方法(fngf)75g OGTT（OralGlucoseToleranceTest，葡萄糖耐量试验）1.试验前3天正常(zhngchng)活动和饮食（每日进食碳水化合物150g）2.OGTT前禁食8h，检查期间静坐、禁烟3.5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml4.分别检测服糖前、服糖后1h、2h静脉血糖妊娠(rnshn)合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.符 合 任 一 点FPG5.1mMPG1h10.0mMPG2h8.5mM第十一页，共三十五页。GDM诊断标准(bioz

7、hn)与糖尿病前期/2型糖尿病诊断标准的比较GDM诊断标准(biozhn)：1.较糖尿病诊断标准的血糖值更低2.空腹诊断值甚至低于糖尿病前期3.较糖尿病前期和糖尿病增加了服糖后1h血糖值FPGPG1hPG2h0246810125.1108.56.17.8711.1GDM糖尿病前期T2DM血糖（mmol/L）缺值中国2型糖尿病防治(fngzh)指南2013版第十二页，共三十五页。诊断(zhndun)举例该患者母亲患有糖尿病第一次孕期保健(bojin)FPG为4.56mmol/L，孕24周行75g OGTT时 HbA1c 5.2%50g GCT 1小时血糖 10.4mmol/L75g OGTT F

8、PG：4.95mmol/L；1h血糖13.25mmol/L；2h血糖8.32mmol/L 诊断(zhndun)为妊娠糖尿病第十三页，共三十五页。妊娠糖尿病的综合管理(gunl)与治疗目录(ml)页 妊娠(rnshn)糖尿病的流病特点与危害 妊娠糖尿病的筛查与诊断123第十四页，共三十五页。妊娠(rnshn)糖尿病血糖控制目标检测时间点GDM控制目标PGDM控制目标空腹或餐前5.3mmol/L3.3-5.6mmol/L餐后1h7.8mmol/L峰值：5.6-7.1mmol/L餐后2h6.7mmol/L夜间血糖3.3mmol/LHbA1c（%）5.56.0妊娠(rnshn)合并糖尿病诊治指南,中华

9、围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.第十五页，共三十五页。GDM综合(zngh)管理与治疗生活方式干预妊娠期饮食治疗控制合理的体重增长妊娠期运动治疗药物治疗胰岛素治疗第十六页，共三十五页。生活(shnghu)方式干预妊娠期饮食治疗原则：保证孕妇(ynf)和胎儿能量需要，并维持血糖在正常范围，且不发生饥饿性酮症杨慧霞主编.妊娠合并(hbng)糖尿病临床实践指南.第2版.北京:人民卫生出版社,2013.148，150.50-60%15-20%25-30%碳水化合物蛋白质脂肪选择低升糖指数选择优质蛋白减少反式脂肪酸的摄入第十七页，共三十五页。生活(shnghu)方式干预妊娠期运动治疗

10、餐后30分钟进行低到中等(zhngdng)强度的有氧运动30分钟以上，每周运动3-4次运动形式包括：步行、慢跑、上肢抵抗型运动、孕妇广播操、瑜伽等杨慧霞主编.妊娠合并糖尿病临床实践指南.第2版.北京(bijn):人民卫生出版社,2013.150；中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病护理及教育指南.2009.第十八页，共三十五页。生活(shnghu)方式干预合理控制体重增长单胎妊娠(rnshn)孕期体重合理增长标准杨慧霞主编.妊娠合并糖尿病临床实践(shjin)指南.第2版.北京:人民卫生出版社,2013.150怀孕周数根据孕前BMI值推荐的体重增长幅度(kg)18.518.5-24.925-29

11、.930早孕期（12周前）共增加0.5-20.5-20.5-20.5-2中晚孕期（12周后）每周增加0.44-0.580.35-0.50.23-0.330.17-0.27建议增重总值12.5-1811.5-167-11.55-9第十九页，共三十五页。GDM综合管理(gunl)与治疗生活方式干预妊娠期饮食治疗控制合理的体重增长妊娠期运动治疗药物治疗胰岛素治疗第二十页，共三十五页。GDM患者单纯(dnchn)饮食治疗难以达到控制目标单纯饮食治疗的GDM患者后代发生(fshng)糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7.76倍1单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍21.Clause

12、nTD,etal.DiabetesCare2008,31(2):340-346；2.ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab,2009,94(7):2464-2470.第二十一页，共三十五页。迄今，CFDA没有(mi yu)批准任何口服降糖药治疗妊娠糖尿病有一些国外研究证实格列本脲和二甲双胍用于妊娠期间的血糖控制有效、安全。如果正在口服格列本脲和二甲双胍过程中发现怀孕不建议终止妊娠但格列本脲的应用极易引发低血糖，二甲双胍可以通过胎盘，而且对于它们(tmen)用于妊娠期间的远期安全性没有追踪观察CFDA目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖，而胰岛素是目

13、前证实可以安全的用于妊娠期间血糖管理的药物1.BrustmanL,eta1.0bstetGynecol.2011,117:349353；2.RowanJ,eta1.NEnglJMed,2008,358:20032015；3.NanovskayaTN,etal.AmJObstetGynecol.2006;195:1081-1085.第二十二页，共三十五页。胰岛素不通过胎盘，是目前CFDA唯一批准(p zhn)的妊娠糖尿病药物胎儿高血糖刺激胎儿胰脏胎儿高胰岛素血症胎儿母亲胎盘胰岛素二甲双胍高血糖磺脲类可能通过胎盘易引发低血糖远期安全性没有追踪观察通过胎盘远期安全性没有追踪观察CFDA目前没有批准任

14、何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖不通过胎盘，是目前经CFDA批准的可用于妊娠期间血糖管理的药物 杨慧霞.中华(Zhnghu)糖尿病杂志.2012;4(11):697-699.CFDA,国家(guji)食品药品监督管理总局第二十三页，共三十五页。饮食控制3-5天血糖不达标应及时(jsh)启用胰岛素中国2型糖尿病指南（2013）：避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，起始(q sh)胰岛素治疗妊娠合并糖尿病临床实践指南：饮食控制35天血糖不达标即启用胰岛素治疗（如下图）杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，2013；中国(zhn u)2型糖尿病防治指南2013年版GDM诊断成立饮食

15、和运动疗法胰岛素治疗不达标3-5天7点血糖监测饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标第二十四页，共三十五页。妊娠期胰岛素需求(xqi)特点结合患者的血糖(xutng)状况，个体化的设定胰岛素剂量，注意监测血糖(xutng)，积极调整胰岛素剂量孕期胰岛素的用量随孕周的增长逐渐增加，在2832周增加较为明显，一般3236周达高峰孙伟杰；杨慧霞；张眉花.糖尿病合并(hbng)妊娠时胰岛素的应用.中华围产医学杂志.2005.8(5):296-299；翟桂荣,杨慧霞.中国实用妇科与产科杂志.2008,24:470-2；妊娠合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-54

16、5.孕周（周）胰岛素用量（IU）糖尿病孕妇（N=82）孕前未用胰岛素（N=64）孕前已用胰岛素（N=18）第二十五页，共三十五页。妊娠期的胰岛素治疗(zhlio)遵循个体化原则，从小剂量(jling)开始多数患者为0.3-0.8U/kg/天剂量分配：早餐前晚餐前午餐前注意监测血糖2-3天调整(tiozhng)一次，每次增减2-4U，直至血糖达标距离血糖目标值越近调整幅度越小起始剂量杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013年5月第二版,196-197；妊娠合并糖尿病诊治指南，中华围产医学杂志，2014，17：537-545剂量调整第二十六页，共三十五页。GDM期间推荐的胰岛

17、素治疗(zhlio)方案应根据血糖(xutng)监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案妊娠合并糖尿病诊治(zhnzh)指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.方案适用人群基础胰岛素治疗睡前注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物空腹血糖升高餐前胰岛素治疗餐前注射超短效人胰岛素类似物或餐前30分钟注射短效餐后血糖升高胰岛素联合治疗三餐前注射短效胰岛素/超短效人胰岛素类似物+睡前注射中效胰岛素/长效人胰岛素类似物空腹和餐后血糖同时升高是目前应用最普遍的一种方法第二十七页，共三十五页。妊娠期常用(chn yn)的胰岛素制剂超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素已经CFDA批准可用于妊娠期，用于

18、控制餐后血糖，其特点是起效迅速，药效(yo xio)维持时间短。短效胰岛素：起效快，剂量易于调整，可皮下、肌内和静脉注射。静脉注射后可使血糖迅速下降，半衰期5-6分钟，故可用于抢救DKA。中效胰岛素：含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，起效慢，药效持续时间长，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。长效胰岛素类似物：地特胰岛素已经CFDA批准应用于妊娠期，用于控制夜间和餐前血糖妊娠合并糖尿病诊治指南(zhnn),中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.第二十八页，共三十五页。妊娠期常用(chn yn)胰岛素制剂的作用特点妊娠合并糖尿病诊治指南(zhnn),中华围产医学杂志,201

19、4,17(8)：537-545；中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.胰岛素制剂起效时间作用达峰值时间有效作用时间最长持续时间超短效人胰岛素类似物（速效胰岛素类似物）10-20min30-90min3-4h3-5h短效胰岛素30-60min2-3h3-6h7-8h中效胰岛素2-4h6-10h10-16h14-18h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）3-4h3-14h24h24h第二十九页，共三十五页。不同胰岛素FDA妊娠(rnshn)分级和用于孕妇及哺乳期的适应症描述胰岛素制剂名称FDA妊娠分级孕妇用药哺乳期妇女用药速效胰岛素类似物门冬胰岛素B

20、可用于孕妇不限制，剂量可能需相应调整赖脯胰岛素B大量妊娠暴露数据表明对妊娠或对胎儿及新生儿无不良反应可能需要调节胰岛素使用剂量短效胰岛素生物合成人胰岛素B不限制糖尿病患者在妊娠期间使用胰岛素治疗剂量可能需要做相应调整重组人胰岛素B对处于妊娠期的胰岛素依赖型或妊娠糖尿病患者，采用胰岛素治疗以维持良好血糖水平非常重要适当调整剂量中效胰岛素精蛋白生物合成人胰岛素B不限制糖尿病患者在妊娠期间使用胰岛素治疗剂量可能需要做相应调整精蛋白锌重组人胰岛素B对处于妊娠期的胰岛素依赖型或妊娠糖尿病患者，采用胰岛素治疗以维持良好血糖水平非常重要适当调整剂量长效胰岛素类似物地特胰岛素B妊娠期可考虑使用;上市后研究表明

21、用于妊娠妇女无不良事件，并且无致畸性或胚胎毒性可能需调整剂量甘精胰岛素CDownload from MIMS药品信息系统)；门冬胰岛素药物说明书；赖脯胰岛素药物说明书；生物合成(hchng)人胰岛素药物说明书；重组人胰岛素药物说明书；精蛋白生物合成人胰岛素药物说明书；精蛋白锌重组人胰岛素药物说明书；地特胰岛素药物说明书；甘精胰岛素药物说明书FDA妊娠分级：A级：人体研究无害(whi)；B级：动物研究无害；C级：动物研究有害或尚未进行人或动物研究；D级：对人类胎儿有害；X级：禁用第三十页，共三十五页。胰岛素治疗期间必须坚持(jinch)血糖监测血糖监测的意义：1.避免低血糖的发生2.评估(pn)

22、治疗效果，调整血糖达标3.改善糖尿病结局血糖监测的方法血糖控制不稳定时，每日进行1次7点血糖监测（三餐前30min、三餐后2h和夜间）血糖控制稳定后，每周至少应行1次7点血糖监测中国2型糖尿病防治指南(zhnn)(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498；中国血糖监测临床应用指南（2011年版）.中华糖尿病杂志.2011,3(1):13-21第三十一页，共三十五页。妊娠期结束(jish)后的处理与随访GDM孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群1。荟萃分析结果显示，GDM患者产后患T2DM的相对危险度是7.432，因此(ync)：GDM使用胰岛素者多数在分娩后可停用胰岛

23、素，但需继续监测血糖3分娩后血糖正常者应在产后6周行75g OGTT，重新评估糖代谢情况，并进行终身随访31.GundersonEP.DiabetesCare,2007,30:s161-168；2.BellamyL,etal.Lancet,2009,373(9677):1773-9；3.妊娠合并糖尿病诊治(zhnzh)指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.第三十二页，共三十五页。总结(zngji)妊娠糖尿病对母亲和胎儿危害长远，其包括：孕前糖尿病(PGDM)-第一次产前检查应用普通糖尿病的诊断标准进行筛查妊娠糖尿病(GDM)-孕2428周应用75gOGTT试验筛查诊断，

24、有高危因素且首次未检出异常者建议孕晚期再次复查GDM的控制目标为：空腹或餐前5.3mmol/L，餐后1h：7.8mmol/L，餐后2h：6.7mmol/L，夜间血糖：3.3mmol/L，HbA1c：5.5%CFDA没有批准(p zhn)任何口服降糖药治疗妊娠期高血糖，对于经过3-5天饮食运动疗法血糖仍不达标的孕妇，应及时起始胰岛素治疗第三十三页，共三十五页。谢谢您的聆听(ln tn)！第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结妊娠(rnshn)糖尿病诊疗路径。肥胖（尤其是重度肥胖）。妊娠(rnshn)合并糖尿病诊治指南,中华围产医学杂志,2014,17(8)：537-545.。对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠(rnshn)2428周以及28周后首次就诊时行OGTT,达到标准者。1.肥胖（尤其是重度肥胖）。餐后30分钟进行低到中等强度的有氧运动30分钟以上，每周运动3-4次。翟桂荣,杨慧霞.中国实用妇科与产科杂志.2008,24:470-2。谢谢您的聆听第三十五页，共三十五页。