医学专题一急症症状的诊治策略.ppt

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1、急症症状急症症状(ZHNGZHUNG)(ZHNGZHUNG)的诊治策略的诊治策略第一页，共六十六页。常见常见(CHN JIN)急症急症猝死 发热发热 急性呼吸困难 意识障碍意识障碍 咯血/紫绀心悸 癫痫发作与晕厥急性胸痛 眩晕急性腹痛 头痛急性呕吐与腹泻 血尿(xu nio)/少尿/无尿 消化道出血等第二页，共六十六页。猝死的概念 心心脏骤停脏骤停 是临床是临床(ln chun)(ln chun)上最危急的情况上最危急的情况第三页，共六十六页。猝死猝死(c s)(c s)的特点的特点从发病到死亡时间从发病到死亡时间(shjin)短暂短暂,为为1小时小时70%70%病人发生在院外病人发生在院外在

2、家中在家中25%50%在工作岗位在工作岗位8%12%在户外在户外6%40%病人死于发病后病人死于发病后15分钟分钟 30%病人死于发病后病人死于发病后1520分钟分钟第四页，共六十六页。猝死猝死(c s)(c s)前的典型表现前的典型表现持续时间较长且不持续时间较长且不能缓解的能缓解的胸痛胸痛急性急性呼吸困难呼吸困难突发突发心悸心悸（心慌（心慌(x(xn n huhu ng)ng)）持续持续心动过速心动过速或或头晕头晕目眩目眩等等第五页，共六十六页。第六页，共六十六页。男性男性,39,39岁，主诉岁，主诉“发热、皮疹发热、皮疹4 4天天,胸痛胸痛3 3小时小时”来诊。来诊。来诊前来诊前,患者因

3、工作劳累突发发热患者因工作劳累突发发热,持续持续4 4天天,体温体温39-39-4040,并伴有四肢紫红色斑、并伴有四肢紫红色斑、丘疹。次日，患者出现丘疹。次日，患者出现针尖样大小的血疱，伴明显疼痛针尖样大小的血疱，伴明显疼痛,皮肤科以皮肤科以“带状疱疹带状疱疹,血栓性脉管炎血栓性脉管炎”收住院。有长期吸烟史（收住院。有长期吸烟史（1515岁始）岁始）入院入院3 3h h后后,患者突发胸部闷痛患者突发胸部闷痛,伴憋气、出汗伴憋气、出汗,持续不缓解持续不缓解,急行急行ECGECG检查提示检查提示:MIMI给予给予PCIPCI。术后术后8.58.5h,h,患者突发寒患者突发寒战、高热战、高热(go

4、r)(gor),体温体温39.539.5,即刻抽取血培养即刻抽取血培养,并给予头并给予头孢呋辛抗感染治疗。术后孢呋辛抗感染治疗。术后1313h h，患者再次出现胸痛，患者再次出现胸痛，ECGECG检查提示检查提示:MIMI给予主动脉球囊反博，但治疗失败给予主动脉球囊反博，但治疗失败Case1e1第七页，共六十六页。第八页，共六十六页。v 概念：当机体受致热原作用，或各种概念：当机体受致热原作用，或各种(ZHN)病因引起体温调节中枢的功能障碍时，病因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热体温升高超过正常范围，称为发热。临床临床(ln chun)发热分度（腋测法发热分度（腋测

5、法)低热低热(dr)37.338中等热中等热 38.139高热高热 39.141超高热41以上发热第九页，共六十六页。病病 因因感染性发热感染性发热(包括包括(boku)各种病原体及急各种病原体及急 慢性传染慢性传染病病)非感染性发热非感染性发热(f r)胶原病胶原病 恶性肿瘤恶性肿瘤(xng zhng li)变态反应变态反应 组织损伤组织损伤 神经性发热神经性发热 产物过多产物过多散热障碍散热障碍致热性类固醇性发热致热性类固醇性发热大量失血失水大量失血失水原因不明的肉芽肿疾病原因不明的肉芽肿疾病其他原因不明的疾病其他原因不明的疾病伪热伪热第十页，共六十六页。临床表现与分类临床表现与分类(FN

6、 LI)O按发热的程度按发热的程度(chngd)分分:低热低热 37.4-38 中度发热中度发热 38.1-39 高度发热高度发热 39.1-41 超高热超高热 41 O按按发热的病程分发热的病程分:急性发热急性发热 起病急起病急,病程在病程在2周以内的发热周以内的发热 慢性发热慢性发热 起病缓慢起病缓慢,病程在病程在2周以上的发热周以上的发热O按按发热的热型分发热的热型分 稽留热稽留热 体温在体温在39 以上以上,一日之内波动一日之内波动1.常常见于化脓性感染见于化脓性感染、结核病、肿瘤及血液病等 消耗热消耗热 一日之内最高一日之内最高体温常高于体温常高于39,最低体温常低最低体温常低于于3

7、7,一日之内波动在一日之内波动在 3-5.常见于常见于结核病、肿瘤晚期、脓毒血症等间歇热间歇热 体温升高数小时或十多小时后即降至正常或略低于体温升高数小时或十多小时后即降至正常或略低于正常正常,经过数小时或数十小时后体温再度升高经过数小时或数十小时后体温再度升高,反复发作反复发作.常见于疟疾常见于疟疾、胆道感染、胆道感染 、肾盂肾炎等、肾盂肾炎等不规则热不规则热 体温体温波动无规则波动无规则.见于风湿热见于风湿热、结核病等O按发热升降速度分按发热升降速度分 骤升骤退型骤升骤退型 见于见于疟疾疟疾、脓毒血症等 缓升渐退型缓升渐退型 见于伤寒见于伤寒、结缔组织病等、结缔组织病等第十二页，共六十六页

8、。诊断诊断(ZHNDUN)要点要点体格检查体格检查详细详细(xingx)询问病史询问病史 发热伴皮疹发热伴皮疹 发热伴寒战发热伴寒战(hnzhn)伴结膜充血伴结膜充血 伴淋巴结肿大伴淋巴结肿大 伴肝脾肿大伴肝脾肿大 伴昏迷伴昏迷 先发热后昏迷先发热后昏迷 先昏迷后发热先昏迷后发热 实验室及影像学检查实验室及影像学检查第十三页，共六十六页。发热发热的的病史病史(BN SH)采采集要点集要点第十四页，共六十六页。发热发热(F R)的病史采集要点的病史采集要点症状特征症状特征 诱因、病程、诱因、病程、发热发热(f r)程度和持续时间、性质程度和持续时间、性质 特点（热型）、加重和缓解方式特点（热型）

9、、加重和缓解方式合并症状合并症状诊治经过诊治经过一般情况一般情况基础疾病基础疾病第十五页，共六十六页。男性男性,39,39岁，主诉岁，主诉(zh s)(zh s)“发热、皮疹发热、皮疹4 4天天,胸痛胸痛3 3小时小时”来诊。来诊前来诊。来诊前,患者因工作劳累突发发热患者因工作劳累突发发热,持续持续4 4天天,体温体温39-4039-40,并伴有并伴有四肢紫红色斑、四肢紫红色斑、丘疹丘疹。次日，。次日，患者出现患者出现针尖样大小的血疱针尖样大小的血疱，伴明显疼痛，伴明显疼痛,皮肤科以皮肤科以“带状疱疹带状疱疹,血栓性脉管炎血栓性脉管炎”收住院。有长期吸烟收住院。有长期吸烟史。史。入院入院3 3

10、h h后后,患者患者突发胸部闷痛突发胸部闷痛,伴憋气、出汗伴憋气、出汗,持续不缓持续不缓解解,急行急行ECGECG检查提示检查提示:MIMI给予给予PCIPCI。术后术后8.58.5h,h,患者突患者突发发寒战、高热寒战、高热,体温体温39.539.5,即刻抽取血培养即刻抽取血培养,并给予头并给予头孢呋辛抗感染治疗。术后孢呋辛抗感染治疗。术后1313h h，患者患者再次出现胸痛，再次出现胸痛，ECGECG检查提示检查提示:MIMI给予主动脉球囊反博，但治疗失败给予主动脉球囊反博，但治疗失败Case1 该患者该患者(hunzh)为何种热为何种热型型?e1第十六页，共六十六页。男性,39岁，发热、

11、皮疹(pzhn)、胸痛该患者应行冠状动脉该患者应行冠状动脉造影（造影（CAG）心脏心脏B超超,胸部胸部X线片线片血细菌培养加药敏试血细菌培养加药敏试验（应多次做）验（应多次做）免疫系列免疫系列(xli)化验化验（抗核抗体（抗核抗体ANA，抗抗双链双链DNA抗体，抗心抗体，抗心磷脂抗体磷脂抗体ACL，狼仓狼仓抗凝物等）抗凝物等）皮肤活检皮肤活检该患者四次血培养结果均提该患者四次血培养结果均提示示(tsh)：急性金黄色葡萄：急性金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎（球菌感染性心内膜炎（IE）;同时胸部同时胸部X线片示线片示:双肺散在双肺散在片状高密度影片状高密度影,考虑急性金黄考虑急性金黄色葡萄球菌性肺炎

12、合并冠状色葡萄球菌性肺炎合并冠状动脉栓塞动脉栓塞治疗上应避免抗凝，积极治疗上应避免抗凝，积极抗感染（头抗感染（头孢美唑钠孢美唑钠/利奈利奈唑胺唑胺），谨慎行），谨慎行PCI，并并加强综合治疗，选择合适加强综合治疗，选择合适时机积极进行心外科手术时机积极进行心外科手术第十七页，共六十六页。发热发热(f r)诊治的误区诊治的误区 低热(dr)不求医 诊所打点滴 乱用退烧药 （抗生素）贻误原发病第十八页，共六十六页。发热发热(f r)诊断的困诊断的困惑惑第十九页，共六十六页。FUO的定义的定义(DNGY)及其中国定义及其中国定义(DNGY)FUO概念的提出概念的提出:1961年年Petersdorf

13、和和beeson提出了提出了FUO的定义的定义,即体温数次超即体温数次超过过38.3C、超过超过3周未确诊及住院周未确诊及住院1周后仍周后仍未明确病因未明确病因2008,17版对版对FUO的定义补充如下的定义补充如下:即于门诊就诊即于门诊就诊3次以上次以上、或住院或住院3天天、或经或经1周详细和侵入周详细和侵入(qnr)性动性动态检查仍未明确病因的发热态检查仍未明确病因的发热(发热温度的界发热温度的界定定?)我国缺乏统一的诊断标准和名称。谬误：我国缺乏统一的诊断标准和名称。谬误：“发热待查发热待查”，“发热发热”还需还需“待查待查”？第二十页，共六十六页。FUO的常见病因的常见病因在在FUO患

14、者最终明确的病因中，约患者最终明确的病因中，约50%为为感染性疾病，而传染病又多以发热感染性疾病，而传染病又多以发热(f r)为主为主要或首发症状，应引起重视要或首发症状，应引起重视肿瘤，肿瘤，20%-30%风湿病，风湿病，10%-20%不能确诊，不能确诊，5%-15%伪热伪热 抗生素相关药物热抗生素相关药物热第二十一页，共六十六页。FUO的诊断的诊断(ZHNDUN)FUO病因诊断多为排除性诊断经验在FUO病因诊断过程中至关重要对于(duy)复杂和疑难的FUO病例,应选择具有丰富内科学临床经验的医师参加会诊病理及影像诊断专家参加会诊能提高诊断率15%-20%FUO病例的病因是由两种或以上疾病组

15、成第二十二页，共六十六页。支持治疗在支持治疗在FUO病因病因(BNGYN)诊断中的地诊断中的地位位引起FUO的病因多为消耗性疾病,发热本身亦可提高机体基础代谢率,长期发热将使患者呈严重消耗状态FUO患者常存在纳差及胃肠道功能紊乱有文献报到FUO患者常在持续性高热(7-10天)时出现水电解质紊乱和低蛋白血症在积极寻找病因的同时,应尽早给予(jy)支持治疗第二十三页，共六十六页。CASE 2患者，男性，患者，男性，59岁，确诊右侧肝管上皮细胞癌，于岁，确诊右侧肝管上皮细胞癌，于2003年在某三级甲等医院接受肿物切除术。术后留置年在某三级甲等医院接受肿物切除术。术后留置引流引流(ynli)管，术中及

16、术后管，术中及术后2日使用哌拉西林预防感染。日使用哌拉西林预防感染。术后第四天患者体温开始升高，达术后第四天患者体温开始升高，达38.3C,WBC计数计数30X10 /L,改用头孢哌酮改用头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦,用药后用药后3天体温呈下降天体温呈下降趋势趋势,每天最低体温每天最低体温37.3C,最高不超过最高不超过38 C。但在抗生素但在抗生素应用第五天后，即术后第九天患者体温升高至应用第五天后，即术后第九天患者体温升高至39 C，每天每天最低温度最低温度38 C。院内外多次会诊意见为：该患者存在革院内外多次会诊意见为：该患者存在革兰阴性菌感染。给予亚胺培南兰阴性菌感染。给予亚胺培南/西司他丁

17、治疗后的当天，体西司他丁治疗后的当天，体温升至温升至39.5 C,次日仍维持高温次日仍维持高温,遂停用该抗菌素遂停用该抗菌素,次日次日患者体温降至患者体温降至38.8 C9第二十四页，共六十六页。第二十五页，共六十六页。会诊会诊(HU ZHN)时本病例特点时本病例特点患者术后第四天患者体温开始升高，当时外周血WBC计数30X10 /L,中性粒占90%，显然属于手术后感染，但会诊时WBC已正常患者术后胆汁引流物曾一度浑浊，但抗感染治疗后引流液变得清亮并保持(boch)至今患者尽管持续高热，但目前精神状态较好患者接受碳青霉烯类抗生素后体温陡升，提示目前发热与药物有关联9第二十六页，共六十六页。根据

18、患者以上4个特点，我们考虑其为抗生素相关药热但另一位会诊专家认为患者感染未得到有效控制，须更换抗生素：头孢哌酮/舒巴坦等。因会诊意见不一致，科室采取“稳妥”治疗方案，更换抗生素，但体温不降反升，遂重新考虑抗生素相关药热诊断(zhndun)有文献报道有文献报道:对于因细菌感染而使用抗对于因细菌感染而使用抗生素超过生素超过1周的患者周的患者,其发生抗生素相关其发生抗生素相关药热的比例高达药热的比例高达15%以上以上,临床医生对此临床医生对此应有足够的警惕和认识应有足够的警惕和认识,以免错误治疗和以免错误治疗和滥用抗生素滥用抗生素第二十七页，共六十六页。CASE 3 患者,男性,35岁,福建人。反复

19、发热1月余，每日体温波动于38.5C-39 C之间,晨起较低、下午较高,但无明显规律。患者发热时偶有寒战，无大汗，自我感觉尚可。血常规检查示：WBC8-10X10/L，中性粒细胞略偏高，Hb正常(zhngchng)。肥达试验阳性，丙氨基转移酶略高。胸片/电解质/肾功等正常(zhngchng)该患入院诊断为“伤寒”，接受环丙沙星、头孢他啶等多种抗生素治疗。体温一度下降，后又上升，进一步抗生素治疗1月无效9第二十八页，共六十六页。确诊确诊(QUZHN)与治疗经过与治疗经过患者住院后,经追问病史,其发热前曾在老挝劳务输出一年。在患者病前两个月，与患者同时同地劳务输出的叔叔因患“疟疾”返回国内治疗给予

20、采取外周血行血涂片(t pin)检查，见：指环状恶性疟原虫。诊断明确确诊后，给予标准抗恶性疟疾治疗：即氯喹首日0.6g,随后两日各0.45g;伯氨喹(45mg)2天分服。服药后2天，患者体温开始下降，第4天恢复正常第二十九页，共六十六页。误诊原因误诊原因(YUNYN)分析分析该病例早期为误诊误治该病例早期为误诊误治误诊的直接原因是病史询问不仔细误诊的直接原因是病史询问不仔细、不认真不认真过分解读肥达试验。肥达试验诊断伤寒具有一定的假阳过分解读肥达试验。肥达试验诊断伤寒具有一定的假阳性率（性率（10%），其可能原因包括接种疫苗），其可能原因包括接种疫苗、隐性感染或隐性感染或某些某些(mu xi)

21、疾病（如肝病）等疾病（如肝病）等忽视了抗菌素治疗的不应答。该患者应用抗生素忽视了抗菌素治疗的不应答。该患者应用抗生素1个多月而个多月而体温不能恢复，经治医生应反思诊断是否正确体温不能恢复，经治医生应反思诊断是否正确许多临床医生常忽视一些具有明显地区分布特征的传染病，许多临床医生常忽视一些具有明显地区分布特征的传染病，缺乏诊治经验或受惯性思维所累而不重视细节缺乏诊治经验或受惯性思维所累而不重视细节第三十页，共六十六页。对抗生素相关对抗生素相关(XINGGUN)药物热的认识药物热的认识抗生素相关药物热的发生抗生素相关药物热的发生(fshng)机制不清机制不清目前普遍认为与变态反应有关目前普遍认为与

22、变态反应有关 与与抗生素所致抗生素所致药物热相关的变态反应以药物热相关的变态反应以型（免疫复合型（免疫复合物型）多见，也可能为物型）多见，也可能为型或型或型变态反应型变态反应体内载体体内载体(zit)物质（白蛋白物质（白蛋白/变性变性DNA/细菌代谢产物）细菌代谢产物）载体载体-半抗原半抗原机体免疫系统起机体免疫系统起动免疫应答动免疫应答抗菌素（有机物质抗菌素（有机物质/半抗原）半抗原）第三十一页，共六十六页。抗生素相关药物抗生素相关药物(YOW)热的特点热的特点抗生素相关药热与抗生素药理特性(txng)无关,可表现为速发型或迟发型变态反应抗生素相关药热发生率与抗生素用量用量无线性关联患者在停

23、药后的较短时间内体温恢复正常某种抗生素仅使少数患者产生药热,可能与患者特异性体质有关抗生素相关药热常与皮疹同时出现第三十二页，共六十六页。抗生素相关抗生素相关(XINGGUN)药热的处理药热的处理(一一)对于感染已控制的单纯性抗生素相关药热对于感染已控制的单纯性抗生素相关药热,应停用所有应停用所有抗菌素抗菌素,无须特殊处理无须特殊处理患者常在停用抗菌素后患者常在停用抗菌素后3天内体温完全恢复正常天内体温完全恢复正常要重视未控制的要重视未控制的感染与药热共存感染与药热共存(gngcn)现象现象,如果患者体温如果患者体温升高程度与感染程度不吻合时升高程度与感染程度不吻合时,一定要注意此现象的存在一

24、定要注意此现象的存在由于一些不同类型抗菌药物的分子结构具有相同或相似的由于一些不同类型抗菌药物的分子结构具有相同或相似的基团基团,故临床上类似于交叉过敏的故临床上类似于交叉过敏的“抗菌药物交叉致热抗菌药物交叉致热”现象颇为多见。在频繁更换抗菌素却不能有效控制发热时，现象颇为多见。在频繁更换抗菌素却不能有效控制发热时，应考虑上述因素的存在应考虑上述因素的存在第三十三页，共六十六页。抗生素相关抗生素相关(XINGGUN)药热的处理药热的处理(二二)停用抗生素的前提：停用抗生素的前提：有足够的证据表明感染已经得到有效控制有足够的证据表明感染已经得到有效控制 不能用其他原因来解释当前的发热不能用其他原

25、因来解释当前的发热更换抗生素应注意的事项：更换抗生素应注意的事项：更换导致药热可能性较小的抗生素更换导致药热可能性较小的抗生素 换用不同类型的抗生素换用不同类型的抗生素 简化简化(jinhu)其他治疗措施其他治疗措施 合并使用小剂量糖皮质激素合并使用小剂量糖皮质激素第三十四页，共六十六页。抗生素抗生素、激素激素(J S)和退热药滥用和退热药滥用FUO是抗生素滥用的是抗生素滥用的“重灾区重灾区”，且多为联合，且多为联合、反反复用药，其中不乏由普通感冒最终演变为抗生素相复用药，其中不乏由普通感冒最终演变为抗生素相关药物热的病例关药物热的病例乱用抗生素亦可干扰血液细菌培养结果，不利乱用抗生素亦可干扰

26、血液细菌培养结果，不利于病因诊断于病因诊断在临床上，将在临床上，将激素作为一种激素作为一种(y zhn)“退热药退热药”使用的医生很多，对于使用的医生很多，对于恶性肿瘤或全身性感染患恶性肿瘤或全身性感染患者，滥用者，滥用激素必将使其原发病加重，危害极大激素必将使其原发病加重，危害极大解热镇痛药的乱用解热镇痛药的乱用第三十五页，共六十六页。病例病例(BNGL)拓展拓展患者患者,女性女性,23岁岁,主因发热主因发热、咽痛咽痛2天天,自自觉呼吸不畅觉呼吸不畅、全身不适全身不适2小时于小时于2010年年11月月27日上午日上午10时来诊。时来诊。门诊查体：门诊查体：T 37.8 C,咽部充血，听诊咽部

27、充血，听诊(tngzhn)双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。考虑上呼吸道感染，给予头孢硫咪考虑上呼吸道感染，给予头孢硫咪、痰热痰热清等静脉滴注，当天下午清等静脉滴注，当天下午3时半，患者病时半，患者病情突然加重，出现明显呼吸困难，经抢救，情突然加重，出现明显呼吸困难，经抢救，于晚于晚8时半抢救无效死亡。时半抢救无效死亡。第三十六页，共六十六页。治疗治疗(ZHLIO)原则原则病因治疗病因治疗下列情况应作紧急下列情况应作紧急(jnj)降温处理降温处理 体温体温41 高热伴惊厥高热伴惊厥(jngju)或谵妄或谵妄 高热伴休克或心功能不全高热伴休克或心功能不全 高温中暑高温中

28、暑常用对症退热方法常用对症退热方法 物理降温物理降温 药物降温药物降温 其他措施其他措施第三十七页，共六十六页。昏昏迷迷(hnm)的的诊诊治治策策略略昏迷的解剖(jipu)结构第三十八页，共六十六页。CASE1患者，女性，患者，女性，19岁，主因岁，主因“意识不清伴抽搐意识不清伴抽搐6h”来诊来诊 患者于患者于2008年年8月月10日上午日上午(shngw)11时半在沙发上时半在沙发上入睡，入睡，1时半被人发现掉在地上，未在意，并将其抬回时半被人发现掉在地上，未在意，并将其抬回沙发上，至下午沙发上，至下午5时半，家人发现其呼之不应并伴抽时半，家人发现其呼之不应并伴抽搐，遂来急诊搐，遂来急诊 入

29、院查体入院查体:神志不清，呈中度昏迷，双侧瞳孔小，神志不清，呈中度昏迷，双侧瞳孔小，直径直径0.2mm,反应迟钝，查体中患者突然出现癫痫大发反应迟钝，查体中患者突然出现癫痫大发作并出现呼吸心跳骤停，抢救一个半小时，呼吸心跳未作并出现呼吸心跳骤停，抢救一个半小时，呼吸心跳未恢复恢复第三十九页，共六十六页。CASE2 男性，男性，2323岁，主因岁，主因“四肢抽搐四肢抽搐伴意识不清伴意识不清3030余分钟前来急诊余分钟前来急诊”。半小时前，患者在坐公共。半小时前，患者在坐公共汽车时，突然尖叫一声，随之汽车时，突然尖叫一声，随之出现四肢抽搐、两眼上吊、口出现四肢抽搐、两眼上吊、口吐白沫、颜面及口唇青

30、紫，周吐白沫、颜面及口唇青紫，周围人呼之不应围人呼之不应 入院查体：神志不清，呈浅入院查体：神志不清，呈浅昏迷状，双瞳孔等大等圆，光昏迷状，双瞳孔等大等圆，光反应存在，压眶右侧肢体反应存在，压眶右侧肢体(zht)(zht)少动。余神经系统体征无法查少动。余神经系统体征无法查及及该该患患者者(hunzh)的的紧紧急急救救护护策策略略？第四十页，共六十六页。一一.概念：昏迷概念：昏迷(HNM)（COMA）是各种病因引是各种病因引起的觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完起的觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，强烈的疼全丧失的一种极严重的意识障碍，强烈的疼痛刺激也不能使其觉醒

31、痛刺激也不能使其觉醒二二.意识障碍的分类：意识障碍的分类：觉醒觉醒(juxng)障碍障碍 意识内容障碍意识内容障碍第四十一页，共六十六页。觉醒觉醒(JUXNG)障障碍碍 嗜睡：主要表现为病理性睡眠过多过深，能被各种刺激唤嗜睡：主要表现为病理性睡眠过多过深，能被各种刺激唤醒，并能够正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去醒，并能够正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除除(q ch)后又很快入睡。后又很快入睡。昏睡：介于嗜睡与浅昏迷之间的一种意识障碍。昏睡时觉醒昏睡：介于嗜睡与浅昏迷之间的一种意识障碍。昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低限度。水平、意识内容及随意运动均减至最低限度。浅昏迷

32、：即轻度昏迷。仅对剧痛刺激稍有防御性反应，浅昏迷：即轻度昏迷。仅对剧痛刺激稍有防御性反应，各种生理反射存在，生命体征平稳。各种生理反射存在，生命体征平稳。深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：对强烈刺激可深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：对强烈刺激可有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反应迟钝，眼球有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反应迟钝，眼球无转动，生命体征不平稳。重度昏迷：全身肌肉松驰，无转动，生命体征不平稳。重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，各种反射均消失，呼吸不规则，对各种刺激全无反应，各种反射均消失，呼吸不规则，血压下降血压下降。第四十二页，共六十六页。意识意识(Y S

33、H)内容障碍内容障碍 意识混浊：包括觉醒与认识两方面的障碍，为早期觉醒意识混浊：包括觉醒与认识两方面的障碍，为早期觉醒功能低下，并有认识障碍，心烦意乱，思考力下降，功能低下，并有认识障碍，心烦意乱，思考力下降，记忆力减退等，表现为注意力涣散，感觉迟钝，对刺记忆力减退等，表现为注意力涣散，感觉迟钝，对刺激的反应不及时、不确切、定向不全。激的反应不及时、不确切、定向不全。精神错乱：患者对周围环境的接触程度障碍，认识自己精神错乱：患者对周围环境的接触程度障碍，认识自己(zj)的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言语不的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言语不连贯并错乱，定向力亦减退。

34、常有胡言乱语、兴奋躁动。连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴奋躁动。谵妄状态：表现为意识内容清晰度降低，伴有睡眠谵妄状态：表现为意识内容清晰度降低，伴有睡眠觉醒周期觉醒周期紊乱和精神运动性行为。除有上述精神错乱之外。尚有明紊乱和精神运动性行为。除有上述精神错乱之外。尚有明显的幻觉、错觉和妄想。显的幻觉、错觉和妄想。第四十三页，共六十六页。三三.发病发病(F BNG)机制机制 觉醒状态维持的解剖基础（上行网状激活系统）觉醒状态维持的解剖基础（上行网状激活系统）特异性上行投射系（丘系）特异性上行投射系（丘系）内侧丘系内侧丘系 脊脊 丘丘 系系 腹后外侧核腹后外侧核 中央后回中央后回 三叉丘系

35、三叉丘系 腹后内侧核腹后内侧核 视视 束束 外侧膝状体外侧膝状体 距状裂两岸距状裂两岸 外侧丘系外侧丘系 内侧膝状体内侧膝状体 颞横回颞横回 非特异性上行性网状激动系统非特异性上行性网状激动系统 脑干网状核脑干网状核 丘脑（中线核、内侧核群、丘脑网状核丘脑（中线核、内侧核群、丘脑网状核群）群）大脑皮质（广泛区域）大脑皮质（广泛区域）意识意识(y sh)内容的解剖基础内容的解剖基础 大脑皮质大脑皮质第四十四页，共六十六页。上行网状激活系统、丘脑、上行网状激活系统、丘脑、丘脑下部激活系统或大脑丘脑下部激活系统或大脑皮质发生器质性或可逆性皮质发生器质性或可逆性病变时，均可引起意识障病变时，均可引起意

36、识障碍。碍。损害或抑制脑干网状结构时引损害或抑制脑干网状结构时引起觉醒障碍；起觉醒障碍；双侧大脑双侧大脑(dno)半球的广泛损半球的广泛损害或功能抑制可引起意识害或功能抑制可引起意识障碍或昏迷；障碍或昏迷；一侧大脑半球的急性广泛病一侧大脑半球的急性广泛病变，尤其是在优势半球，变，尤其是在优势半球，亦可发生意识障碍亦可发生意识障碍第四十五页，共六十六页。四四.诊断诊断(ZHNDUN)思路思路 昏迷本身并不是一种疾病，而是某种致病因素或多昏迷本身并不是一种疾病，而是某种致病因素或多种致病因素所致的一种危急状态，临床上，必须迅速种致病因素所致的一种危急状态，临床上，必须迅速而正确地作出诊断，争分夺秒

37、而正确地作出诊断，争分夺秒(zhng fn du mio)的抢救和的抢救和处理。处理。是否为昏迷？是否为昏迷？昏迷的程度如何？昏迷的程度如何？引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病？若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如系？若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如系局限性病变，它是位于幕上还是幕下？具体病因是什局限性病变，它是位于幕上还是幕下？具体病因是什么？若是全身性疾病，具体病因是什么？么？若是全身性疾病，具体病因是什么？第四十六页，共六十六页。（一）病史（一）病史(BN SH)采集的重要性和注意事项采集的重要性和注意事项 病史是确定

38、意识障碍原因的关键病史是确定意识障碍原因的关键1、意识障碍的特点、意识障碍的特点（1）发病）发病(f bng)的急缓的急缓（2）意识障碍的过程）意识障碍的过程（3）注意意识障碍前或同时出现的伴随症状）注意意识障碍前或同时出现的伴随症状2、既往健康情况、既往健康情况3、服药史、服药史第四十七页，共六十六页。4、环境和现场特点、环境和现场特点 季节季节 冬季冬季CO中毒；夏季中毒；夏季(xij)中署中署 晨起发生的意识障碍晨起发生的意识障碍病人病人CO中毒、服毒、脑中毒、服毒、脑 卒中等卒中等 公共场所发现的病人公共场所发现的病人多为急骤发病者，如多为急骤发病者，如EP、脑脑血管意外，阿一斯综合血

39、管意外，阿一斯综合 外伤史及现场外伤史及现场 病人周边病人周边的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化验的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化验第四十八页，共六十六页。（二）快而准确（二）快而准确(ZHNQU)的检查的检查1.意意识识状状态态 应应迅迅速速确确定定有有无无意意识识障障碍碍(zhng i)以以及及临临床床分分级级和分类和分类2.生命体征生命体征（1）体体温温 增增高高感感染染性性或或炎炎症症性性疾疾患患；过过高高中中暑暑或或脑脑干干损损害害；过过低低休休克克、脑脑室室肿肿瘤瘤，肾肾上上腺腺皮皮质质功功能减退，冻伤或镇静安眠药过量能减退，冻伤或镇静安眠药过量（2）脉脉搏搏 不不齐齐心心脏脏病病；

40、微微弱弱无无力力休休克克或或内内出出血血等等；过过速速休休克克、心心力力衰衰竭竭、高高热热或或甲甲亢亢危危象象；过缓过缓颅内高压或阿斯综合症颅内高压或阿斯综合症第四十九页，共六十六页。（3）呼呼吸吸 增增快快肺肺炎炎、肺肺水水肿肿、心心衰衰、肝肝性性脑脑病病深深而而快快的的呼呼吸吸代代谢谢性性酸酸中中毒毒，减减慢慢镇镇静静类类药药物物中中毒毒、高颅压等，节律不整高颅压等，节律不整提示提示(tsh)呼吸中枢病损或抑制呼吸中枢病损或抑制（4）血压）血压 过高过高高血压危象，高血压脑病或高高血压危象，高血压脑病或高颅压等。过低颅压等。过低脱水、休克、晕厥、烧伤、深脱水、休克、晕厥、烧伤、深昏迷状态昏

41、迷状态 3.气味气味 患者呼出的气体有无酒精味、肝臭味、患者呼出的气体有无酒精味、肝臭味、苹果味、大蒜味、氨味等。苹果味、大蒜味、氨味等。第五十页，共六十六页。4.皮皮肤肤粘粘膜膜 观观察察皮皮肤肤粘粘膜膜有有无无黄黄染染、发发绀绀、多多汗、苍白汗、苍白(cngbi)、潮红等。、潮红等。5.头头面面部部 有有无无皮皮下下淤淤斑斑或或头头皮皮血血肿肿；耳耳、鼻鼻有有无溢液等。无溢液等。瞳孔缩小瞳孔缩小有机磷或镇静安眠药中毒，有机磷或镇静安眠药中毒，瞳孔散大瞳孔散大阿托品类药物中毒或深昏迷。阿托品类药物中毒或深昏迷。双侧瞳孔不等大双侧瞳孔不等大脑症形成或霍纳氏症。脑症形成或霍纳氏症。6.胸、腹部胸

42、、腹部 7.四四肢肢 有有无无肌肌束束震震颤颤及及扑扑翼翼样样震震颤颤、双双下下肢肢有有无可凹性水肿。无可凹性水肿。8.神经系统检查神经系统检查 应注意脑膜刺激症应注意脑膜刺激症第五十一页，共六十六页。9.脑干反射脑干反射 脑干反射可确定意识障碍的程度和预后，应予重视脑干反射可确定意识障碍的程度和预后，应予重视（1）呼吸模式）呼吸模式(msh)潮式呼吸，表现为或大或小的过度呼吸间潮式呼吸，表现为或大或小的过度呼吸间以短暂的呼吸暂停。见于大的幕上占位、双侧深部半球损害，或以短暂的呼吸暂停。见于大的幕上占位、双侧深部半球损害，或代谢性脑病。代谢性脑病。（2）瞳孔变化）瞳孔变化（3）眼球运动）眼球运

43、动（4）肢体运动和姿势）肢体运动和姿势（5）脑疝）脑疝 属神经科急症之一，必须立即做紧急处理，包括脱水和紧急手属神经科急症之一，必须立即做紧急处理，包括脱水和紧急手术治疗。术治疗。（三）实验室检查（三）实验室检查 血、尿、便常规、血糖、药物浓度测定，呕吐物检查，血生血、尿、便常规、血糖、药物浓度测定，呕吐物检查，血生化、化、GSF常规、生化、心电图、常规、生化、心电图、CT、MRI等。等。第五十二页，共六十六页。五五.昏迷昏迷(HNM)的病因及分类的病因及分类 对昏迷的病因分类，国内外学派很多，其中比较著名的分类有下列三种对昏迷的病因分类，国内外学派很多，其中比较著名的分类有下列三种（一）国内

44、四川医学院于（一）国内四川医学院于1980年提出的昏迷分类将昏迷分为颅内病变和全身性疾病。年提出的昏迷分类将昏迷分为颅内病变和全身性疾病。颅内疾病颅内疾病 局限性或破坏性病损局限性或破坏性病损 1.脑血管病：脑出血、脑梗死、脑血管病：脑出血、脑梗死、TIA等等 2.颅颅内内占占位位性性病病变变：原原发发性性或或转转移移性性颅颅内内肿肿瘤瘤(zhngli)、脑脑脓脓肿肿、脑脑肉肉芽芽肿肿 脑脑寄生虫等寄生虫等 3.颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。弥漫性疾病弥漫性疾病 1.颅颅内内感感染染性性疾疾病病：各各种种脑脑炎炎、脑脑膜膜炎炎、蛛蛛网网膜膜炎炎、室室管管膜膜炎炎

45、、颅颅内内静静脉脉窦窦感染等。感染等。2.弥漫性颅脑损伤弥漫性颅脑损伤SAH、脑水肿、脑水肿、EP持续状态，高血压脑病。持续状态，高血压脑病。3.脑变性及脱髓鞘性病变脑变性及脱髓鞘性病变 第五十三页，共六十六页。颅外疾病（全身性疾病）颅外疾病（全身性疾病）1.急性感染性疾病 各种败血症、感染中毒性脑病等。2.内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）：如肝性、肾性、胰性、肺性、心源性脑病、糖尿病性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、乳酸中毒等。3.外源性中毒 包括(boku)工业毒物、药物、农药、食物、植物或动物类中毒等 第五十四页，共六十六页。4.缺乏正常代谢物质 (1)缺氧（脑血流正常）CO中毒、贫血性脑病

46、；窒息及高山病 (2)缺血（脑血流量降低）心律失常、心力衰竭、心脏骤停、心肌梗死(xn j n s)、休克等 (3)低血糖 如胰岛素瘤、严重肝病、胃切除 术后、RI注射过量及饥饿等。(4)水、电解质平衡紊乱 (5)物理性损害如：日射病、热射病、电击伤、溺水等。第五十五页，共六十六页。（二）（二）PLUM学派学派(XUPI)的分类的分类 Plum等等于于1979年年根根据据瞳瞳孔孔改改变变、眼眼球球运运动动、呼呼吸吸型型式式、运运动动功功能能等等脑脑功功能能的的床床旁旁监监测测，从从神神经经定定位位诊诊断断的的观观点点出出发发(chf)，将将昏昏迷迷的的病病因因归归纳纳为为幕幕上上肿肿块块性性病

47、病变变、幕幕下下肿肿块块或或破破坏坏性性病病变变、弥弥漫漫性性及及代代谢谢性性病病因因所所致致。该该分类是应用最广的一种的分类方法分类是应用最广的一种的分类方法 （三）（三）Adams的昏迷病因分类的昏迷病因分类 Adams于于1977年根据有无脑局灶症状、脑膜刺激症和年根据有无脑局灶症状、脑膜刺激症和CSF改变，将昏迷的病因分为无局灶症状和改变，将昏迷的病因分为无局灶症状和CSF变化；有变化；有脑膜刺激症、脑膜刺激症、CSF血性或白细胞增多，常无局灶性症状；血性或白细胞增多，常无局灶性症状；有局灶症状，伴或不伴有局灶症状，伴或不伴CSF改变。此种分类能较客观地改变。此种分类能较客观地对昏迷的

48、病因做出鉴别诊断，适宜于有一定临床经验对昏迷的病因做出鉴别诊断，适宜于有一定临床经验的医生使用的医生使用第五十六页，共六十六页。六六.昏迷的鉴别昏迷的鉴别(JINBI)诊断诊断动作不能性缄默症（动作不能性缄默症（akinetic mutism）感感觉觉和和运运动动通通路路保保持持完完整整(wnzhng)，但但对对刺刺激激无无反反应应，无无欲欲望望，患患者者对对自自身身和和环环境境的的记记忆忆仍仍存存在在，亦亦被被称称为为意意志志缺缺乏乏（abulia）。多多见见于于双双侧侧额额叶叶病病变变，第三脑室囊肿第三脑室囊肿闭锁综合症（闭锁综合症（locked-in syndrome）皮皮质质脑脑干干束

49、束和和皮皮质质脊脊髓髓束束双双侧侧受受损损引引起起患患者者几几乎乎丧丧失失全全部部运运动动功功能能，仅仅能能睁睁闭闭眼或稍稍活动眼球，但感觉和认知功能完全正常眼或稍稍活动眼球，但感觉和认知功能完全正常植物状态（植物状态（vegetative state）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令保持自主呼吸和血压保持自主呼吸和血压有睡眠有睡眠醒觉周期醒觉周期不能理解和表达语言不能理解和表达语言能自动睁眼或在刺激下睁眼能自动睁眼或在刺激下睁眼可有无目的性眼球跟踪运动可有无目的性眼球跟踪运动丘脑下部及脑干功能基本保存丘脑下部及脑干功能基本保存第五十七页，共六十六页

50、。脑死亡脑死亡 ：指脑及全脑组织的不可逆损害，而非脑组织功能在药物及人工指脑及全脑组织的不可逆损害，而非脑组织功能在药物及人工通气支持下，可维持通气支持下，可维持(WICH)几小时甚至几小时甚至12W 国外脑死亡标准国外脑死亡标准 不论有无声音刺激(cj)，EEG均呈一直线。无自主呼吸 脑神经反射及反应全部消失 注射阿托品后心率不增快，2H后查心率仍然不增快，脑干和大脑活动全部消失（脊髓活动可能存在）我国脑死亡标准我国脑死亡标准 先决条件是昏迷原因明确和排除各种原因的可逆性昏迷 临床诊断（必须具备的条件）深昏迷、脑干反射全部消失、无自主呼吸 确认证据（必须有一项阳性）EEG平直、TCD是脑死亡