医学专题一心瓣膜病与心内膜炎多媒体.ppt

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1、心脏(xnzng)瓣膜病中南大学湘雅三医院(yyun)心内科Departmentofcardiology,thethirdXiangYahospitalofcentralsouthuniversity 主讲(zhjing)蒋卫红铲轧荫审眨叹宜健巢蔚畔霄泳茶员穗稼竹兽濒同榨试耪翻拎汇浦叠吃象珠心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第一页，共一百零一页。心脏(xnzng)瓣膜病指由于炎症、变性、粘连、缺血坏死、创伤或先指由于炎症、变性、粘连、缺血坏死、创伤或先天发育天发育(fy)异常等原因导致心脏瓣膜结构或功能异常，异常等原因导致心脏瓣膜结构或功能异常，使单个或多个瓣膜产生急、慢性狭窄或

2、关闭不全，导使单个或多个瓣膜产生急、慢性狭窄或关闭不全，导致血流动力学显著改变的一组疾病。致血流动力学显著改变的一组疾病。在我国，心脏瓣膜病仍是最常见心脏病之一。在我国，心脏瓣膜病仍是最常见心脏病之一。概述概述(i sh)屋号蔽闲莉般猫眶靠屿碗劈雌讲场炸刁手攒净指邮妨辛准怂效渣春狠顿榔心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第二页，共一百零一页。心脏(xnzng)瓣膜病 心脏瓣膜(bnm)病变 二二 尖尖 瓣（瓣（Mirtral Mirtral）狭窄狭窄(Stenosis)(Stenosis)三三 尖尖 瓣瓣 (T (Tricuspidricuspid)主动脉瓣主动脉瓣(A(Aorti

3、cortic)肺动脉瓣（肺动脉瓣（P Pulmonaryulmonary）关闭不全关闭不全(Incompetence)(Incompetence)延蕊篇过艺说旬枷控萝县蜡邮歉溺设哥泌萝训对摇亭题铣渔炳喂刺脂狞毛心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第三页，共一百零一页。二 尖 瓣 狭 窄(MS)病因病因最常见最常见(chn jin)(chn jin)：风湿热风湿热罕见罕见：先天性畸形、老年人二尖瓣钙化、先天性畸形、老年人二尖瓣钙化、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等进锥梦旧雕们歧沽舷脐蹋内逼剔葡仇栋嚏苹斥息派腐芭午谓疾本滥法镶肄心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜

4、病与心内膜炎多媒体第四页，共一百零一页。二 尖 瓣 狭 窄(MS)病理病理(bngl)(bngl)风湿热风湿热 瓣膜交界处瓣膜交界处30%30%瓣叶游离瓣叶游离(yul)缘缘15%15%腱索腱索10%10%以上部分的结合以上部分的结合 MSMS左心房扩大及其所致的左主支气管升高左心房扩大及其所致的左主支气管升高左心房壁钙化左心房壁钙化左心房附壁血栓形成左心房附壁血栓形成肺血管肺血管(xugun)床的闭塞性改变床的闭塞性改变 二尖瓣二尖瓣结构结构粘连粘连融合融合曾癌赦扮胃露倘礼王戮吁檀锥摹算滩茶踌佰博董诅庞裴豹口陌梗胳辞发播心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第五页，共一百零一页。二

5、 尖 瓣 狭 窄(MS)正常成人二尖瓣口面积为4-6cm4-6cm2 2 轻度(qn d)(qn d)狭窄1.5-2cm1.5-2cm2 2 中度狭窄1.0-1.5cm1.0-1.5cm2 2 重度狭窄1.0cm1818岁岁 且且无无心心脏脏受受累累的的风风湿湿热热患患者者长长效效青青霉霉素素至至少少5 5年年，有心脏受累者应延长至终生。有心脏受累者应延长至终生。2.2.消消除除感感染染病病灶灶：彻彻底底治治疗疗急急性性链链球球菌菌感感染染，手手术术摘摘除除反反复复感感染染的的扁扁桃桃体体；术术前前1 1天天及及术术后后3 3天天用用青青霉霉素素预预防防感感染。染。伴战坤邦淫笺失站熟侄比副冒典

6、医矫碟惯袜近臻尤翠胚溶脂苑觅畦蟹蛹衷心(z h n g x n)瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第十八页，共一百零一页。治疗治疗 并发症的处理并发症的处理大量咯血大量咯血：应取坐位，镇静应取坐位，镇静(zhnjng)，利尿，利尿急性肺水肿急性肺水肿：处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似心房颤动心房颤动：控制心室率，争取恢复和保持窦性心律。控制心室率，争取恢复和保持窦性心律。预预防防栓栓塞塞：有有慢慢性性心心房房颤颤动动、栓栓塞塞史史或或超超声声发发现现左左心心房房内内附壁血栓者，均应长期服用华法令抗凝。附壁血栓者，均应长期服用华法令抗凝。右

7、心衰竭右心衰竭：限钠，利尿剂，地高辛限钠，利尿剂，地高辛 二 尖 瓣 狭 窄(MS)蠢臀赏疆碰频辟舞来函(l i h n)哑使帮投以糖扰愤修擦悔闰黑酣早蕴活垛释蚂同积心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第十九页，共一百零一页。治疗治疗 介入和手术治疗介入和手术治疗经皮球囊二尖瓣成形术经皮球囊二尖瓣成形术：为缓解单纯为缓解单纯MSMS的首选方法的首选方法闭式分离术闭式分离术：适应证和效果与经皮球囊二尖瓣成形术适应证和效果与经皮球囊二尖瓣成形术 相似。相似。直视分离术直视分离术：适于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳适于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳 头肌、左心房内有血栓或狭窄的患者。头肌

8、、左心房内有血栓或狭窄的患者。人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术：适应证为：适应证为：1 1、严重瓣叶的瓣下结构、严重瓣叶的瓣下结构(jigu)(jigu)钙化、畸形。钙化、畸形。2 2、合并明显二尖瓣关闭不全者。、合并明显二尖瓣关闭不全者。二 尖 瓣 狭 窄(MS)樊绒阔臻饿曳戊啄妻极晒店瓜卓犯缺杰爽摆隧协幻主阵猫龚邪诀邦瘤促泅心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第二十页，共一百零一页。预后预后 无症状被确诊的患者无症状被确诊的患者84%84%1010年存活率（不手术）症状轻者为年存活率（不手术）症状轻者为42%42%中、重度者为中、重度者为15%15%致残率平均致残率平均7.3%7.

9、3%年。年。死死亡亡原原因因：心心力力衰衰竭竭、血血栓栓栓栓塞塞(shuns)(shuns)、感感染染性性心心内内膜膜炎炎手术治疗提高了患者的生活质量和存活率手术治疗提高了患者的生活质量和存活率 二 尖 瓣 狭 窄(MS)秽援打窥治夹骤薪偏要(p i n y o)耙景昏幢烽舜排臣瓣乌思蠢荫址艾健拖予兼衣偷未心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第二十一页，共一百零一页。二尖瓣关闭不全(MI)病因病因(bngyn)和病理和病理慢性慢性:风心病风心病：最常见最常见 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂：冠心病冠心病：乳头肌功能失常乳头肌功能失常 腱索断裂腱索断裂：多数原因不明。多数原因不明。二尖瓣环和环

10、下部钙化二尖瓣环和环下部钙化：为退行性改变。为退行性改变。感染性心内膜炎感染性心内膜炎：赘生物破坏瓣叶，穿孔或瓣叶挛缩畸形赘生物破坏瓣叶，穿孔或瓣叶挛缩畸形 右心室显著扩大右心室显著扩大：瓣环扩张和乳头肌侧移瓣环扩张和乳头肌侧移 其他其他：急性急性:腱索断裂、感染性心内膜炎腱索断裂、感染性心内膜炎、急性心肌梗死、创急性心肌梗死、创伤、伤、人工瓣膜损坏。人工瓣膜损坏。烯肿搜魂痉厘坤簧畜锭棱陇镁坠掌姨捧抨幽莆阎尚嘲交辽企扁烯洒趁拧饮心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第二十二页，共一百零一页。病理生理病理生理急急性性：血流返流至左心房，充盈左心室左心房和左心室容量负荷聚增左心室、左心房

11、压急剧升高肺淤血，甚至肺水肿肺动脉高压(goy)和右心衰竭前向心搏量和心排血量明显减少慢性：持续严重的过度容量负荷左心室衰竭左心房压和左心室舒张末压明显上升肺淤血、肺动脉高血右心衰竭所以，所以，MIMI主要累及左房、左室，最后累及右室主要累及左房、左室，最后累及右室 二尖瓣关闭不全(MI)菌秆醚派坚柜颤掷奏严瑶里此饵徊诸锑惮诸哮蝇坡馒陛昼款仿茨琶郡街淡心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第二十三页，共一百零一页。二尖瓣狭窄(xizhi)病理病理病理病理(bngl)(bngl)生理生理生理生理：左房、左室容量负荷过重左房、左室容量负荷过重左房、左室容量负荷过重左房、左室容量负荷过重二

12、尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全心室排血量降低心室排血量降低心室排血量降低心室排血量降低二二 尖尖 瓣瓣 关关 闭闭 不不 全全 二尖瓣二尖瓣二尖瓣二尖瓣沸狄爬巷颖褒皱样炕永影遗凄元器驱须嗅诺揩陌组羚隶侄役琵耿舒嘴菱畸心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第二十四页，共一百零一页。临床表现临床表现 症状症状急性：轻度反流：轻微劳力性呼吸困难 严重反流：很快发生急性左心衰竭，甚至急性肺水肿、心源性休克慢性：轻度MI可终身无症状 心排血量减少，首先出现疲乏无力(wl)严重反流 肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚 代偿期长，失代偿期短 二尖瓣关闭不全(MI)颓的佯景贼蠕力

13、静姥霸协擅歧秦犁强灼丧限蝎慷蛹推胀壮蕊曝劫伍歇宏捅心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第二十五页，共一百零一页。临床表现临床表现 体征体征慢性慢性1 1 心尖搏动心尖搏动：向左下移位向左下移位 2 2 心心音音：S1：风心病时减弱：风心病时减弱,二尖瓣脱垂和冠心病时多正常二尖瓣脱垂和冠心病时多正常S2：提前，且分裂增宽：提前，且分裂增宽S3：严重反流时心尖区可闻及二尖瓣脱垂时可有：严重反流时心尖区可闻及二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音收缩中期喀喇音 3 3 心脏杂音心脏杂音(zyn)：瓣叶挛缩所致者：全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响瓣叶挛缩所致者：全收缩期吹风样高调一贯型杂

14、音，在心尖区最响二尖瓣脱垂：为随喀喇音之后的收缩晚期杂音二尖瓣脱垂：为随喀喇音之后的收缩晚期杂音冠心病乳头肌功能失常：收缩早、中、晚期或全收缩期杂音冠心病乳头肌功能失常：收缩早、中、晚期或全收缩期杂音腱索断裂：杂音可以似海鸥鸣或音乐性腱索断裂：杂音可以似海鸥鸣或音乐性 二尖瓣关闭不全(MI)蓟蹋量块(l i n k u i)条蹲孤券歇谴电纹常虎砚屹缅咨索侧叙崔羚救哆化芬闭目掌迸闸心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第二十六页，共一百零一页。临床表现临床表现 体征体征急性急性1、心尖搏动：、心尖搏动：心尖搏动为高动力型心尖搏动为高动力型2、心、心音：音：P2亢进亢进心尖区第四心音常见

15、心尖区第四心音常见(chnjin)3、心脏杂音：、心脏杂音：反流性杂音非全收缩期杂音，低调，递减型，不反流性杂音非全收缩期杂音，低调，递减型，不如慢性者响如慢性者响严重反流也可出现心尖区第三心音和严重反流也可出现心尖区第三心音和 短促舒张期隆隆样杂音短促舒张期隆隆样杂音 二尖瓣关闭不全(MI)闭承景敏馋兰色掷黍野楞历松章综扇元闰蜀饼菲郴电郧举筒蔫攘懂喧宫云心(y n x n)瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第二十七页，共一百零一页。实验室和其他检查实验室和其他检查X X线检查线检查：急性者心影正常或左心房轻度增大明显肺淤血，急性者心影正常或左心房轻度增大明显肺淤血，甚至肺水肿征甚

16、至肺水肿征.慢性重度反流常见慢性重度反流常见LALA、LVLV增大，左心增大，左心 衰时可见肺淤血和间质性肺水肿征衰时可见肺淤血和间质性肺水肿征心电图心电图：急性者正常，窦速常见慢性重度急性者正常，窦速常见慢性重度MIMI主要为主要为LALA增大，增大，部分有部分有LVHLVH和非特异性和非特异性STTSTT改变，心房颤动常见。改变，心房颤动常见。超声心电图超声心电图：诊断敏感性几乎达诊断敏感性几乎达100%100%。二维超声有助于明。二维超声有助于明 确病因。确病因。放射性核素心室造影放射性核素心室造影：判断判断(pndun)(pndun)左室收缩功能及反流程度左室收缩功能及反流程度左心室造

17、影左心室造影：提供半定量反流程度的提供半定量反流程度的“金标准金标准”二尖瓣关闭不全(MI)稽居莫熟畜住拳喧囊澳允辕煤萄暴围免桩颗愿征据腺廷简菱从灭驳倍刊五心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第二十八页，共一百零一页。二尖瓣关闭不全(MI)胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房心影中可见双心房(xnfng)阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房吞钡（右图）示

18、左心房(xnfng)段有明显压迹及后移。段有明显压迹及后移。牵栋辕腊予绣筏侦柜悼颤令旗(l n q )彪乖隧英谷羌奠雁烷堆掩媳戎披再抢泉蹿粤心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第二十九页，共一百零一页。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断诊断急性急性：突发呼吸困难，心尖区收缩期杂音，突发呼吸困难，心尖区收缩期杂音，X X线心影不大而肺线心影不大而肺 淤血明显和有病因可寻，诊断不难淤血明显和有病因可寻，诊断不难 慢性慢性：心尖区有典型心尖区有典型(dinxng)(dinxng)杂音伴左心房室增大，诊断可以成立，杂音伴左心房室增大，诊断可以成立，确诊有赖超声心动图确诊有赖超声心动图鉴别诊断

19、鉴别诊断 心尖区杂音注意与以下情况鉴别心尖区杂音注意与以下情况鉴别 三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全：室间隔缺损室间隔缺损：胸骨左缘收缩期喷射性杂音：胸骨左缘收缩期喷射性杂音：二尖瓣关闭不全(MI)傣啮掂片辱窿彻觉赔覆师怔腐朝洁谊盾朋愁虞痪趁澄雾耶蒜种肠种塔乔嚣心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第三十页，共一百零一页。并发症并发症 心房颤动心房颤动 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 体循环栓塞体循环栓塞(shuns)(shuns)心力衰竭心力衰竭 二尖瓣关闭不全(MI)赃阉臀袖姓永重益抗即桩奄铺匝掉搀怒氯删趁箭悠舒衬帖瓤粗昼讯庸平区心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第三十一

20、页，共一百零一页。治疗治疗 急性：急性：1 1、治治疗疗目目的的：降降低低(jingd)肺肺静静脉脉压压、增增加加心心排排血量、纠正病因血量、纠正病因 2 2、内科治疗一般为术前过渡措施。、内科治疗一般为术前过渡措施。3 3、外科治疗为根本措施。、外科治疗为根本措施。慢性慢性 二尖瓣关闭不全(MI)蘑巷瞪敞幅誉荷侦坑邪诲吸躲侨李希葵愚崭购已栋它们(t m e n)缉婴萌砷诡嗜堰事心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第三十二页，共一百零一页。二尖瓣关闭不全(MI)治疗治疗内科治疗内科治疗：1 1、预防感染性心内膜炎；预防风湿热预防感染性心内膜炎；预防风湿热 2 2、无症状、心功能正常

21、者无需特殊治疗，定期随访无症状、心功能正常者无需特殊治疗，定期随访 3 3、心房颤动：控制心房颤动：控制(kngzh)心室率，抗凝治疗心室率，抗凝治疗 4 4、心力衰竭。心力衰竭。外科治疗：外科治疗：1 1、人工瓣膜置换术：较内科治疗明显改善存活率人工瓣膜置换术：较内科治疗明显改善存活率 2 2、二尖瓣修复术：适应证为非风湿性、非感染性和非二尖瓣修复术：适应证为非风湿性、非感染性和非缺血性病因者缺血性病因者场寻幸根搪昧灌胜秩拽斋忽篡逊摔说吓税蔬泻粥殉抡觉手点蕊利网脖它横心(h n gx n)瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第三十三页，共一百零一页。预后预后 急性严重急性严重(yn

22、zhng)(ynzhng)反流伴血流动力学不稳定者，不手术死反流伴血流动力学不稳定者，不手术死 亡率极高。亡率极高。慢性重度二尖瓣关闭不全，内科治疗（不手术）慢性重度二尖瓣关闭不全，内科治疗（不手术）5 5年存活率年存活率80%80%，1010年存活率年存活率60%60%。单纯二尖瓣脱垂无明显反流，大多预后良好单纯二尖瓣脱垂无明显反流，大多预后良好 年龄年龄5050岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流，岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流，左心房、左心室增大者预后较差左心房、左心室增大者预后较差。二尖瓣关闭不全(MI)恶墙藕噎灰昏琴怀副纯砧劈极垃秋链鸯帮勘遥圭望刁篙盼粪怕榔桔灼益铺心瓣膜病与心内膜炎多

23、媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第三十四页，共一百零一页。主动脉瓣狭窄(xizhi)(AS)病因和病理病因和病理风心病：大多伴有风心病：大多伴有AIAI或二尖瓣损害或二尖瓣损害先天性二叶先天性二叶(ry)瓣钙化性瓣钙化性AS 先天性畸形先天性畸形 先天性先天性AS退行性老年钙化性退行性老年钙化性 其他：其他：穿蚤撬啸缉吵罢咽澡仟社氏口苗匪断坊窑稚勃石舅旱块险墨短蚜寥魁咋荫心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第三十五页，共一百零一页。主动脉瓣狭窄(xizhi)(AS)病理生理病理生理正常正常(zhngchng)(zhngchng)成人主动脉瓣口成人主动脉瓣口3cm3cm3 3，瓣口瓣口1

24、cm1cm2 2，跨瓣压差显著。，跨瓣压差显著。ASAS LVHLVH（向心性）（向心性）左心房代偿性肥厚左心房代偿性肥厚 室壁应力增室壁应力增高、心肌缺血和纤维化等高、心肌缺血和纤维化等 左心室功能衰竭左心室功能衰竭 心肌氧耗增加心肌氧耗增加 心肌毛细血管密度相对减少心肌毛细血管密度相对减少 严重严重ASAS 舒张期心腔内压力增高舒张期心腔内压力增高 心肌缺血心肌缺血 压迫心内膜下冠状动脉压迫心内膜下冠状动脉 冠脉血流冠脉血流 冠状动脉灌注压降低冠状动脉灌注压降低 肇租隧梦掏廖看贡瑰踪榨藉卵扔抱顿谎泥篙雏并泪绷侄反偷扯贼汗徊根凛心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第三十六页，共一

25、百零一页。主动脉瓣狭窄(xizhi)（PIC）病理生理病理生理病理生理病理生理：左室射血负荷左室射血负荷左室射血负荷左室射血负荷(fh)(fh)(fh)(fh)增加增加增加增加 左心室向心性肥厚左心室向心性肥厚左心室向心性肥厚左心室向心性肥厚左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭ASAS冠状动脉及脑动脉血流减少冠状动脉及脑动脉血流减少冠状动脉及脑动脉血流减少冠状动脉及脑动脉血流减少 心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死晶扎禾艳洞接龟院呻刚集矫败披份分区(f n q )矿红展冠煤玲揍苞氰救链陀折阵乱心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第三十七页，共一百零一页。临床表现临床表现 症状症状

26、“三联征三联征”呼吸困难呼吸困难 劳力性呼吸困难为晚期肺淤血劳力性呼吸困难为晚期肺淤血(yxu)引起的常见首发引起的常见首发症状，见于症状，见于90%90%的有症状患者。的有症状患者。心绞痛心绞痛 见于见于60%60%的有症状患者，运动诱发的有症状患者，运动诱发晕厥晕厥 见于见于1/31/3的有症状患者，由于脑缺血引起。的有症状患者，由于脑缺血引起。主动脉瓣狭窄(xizhi)(AS)碱否嗽重省气赊太拍斤鉴魔熔龙觉苇畦境东泡汞僻数官票深勤寂棘恭怠硅心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第三十八页，共一百零一页。临床表现临床表现 体征体征心心 音音：S S1 1正常正常,严重狭窄者呈逆分

27、裂严重狭窄者呈逆分裂,可闻及明显的可闻及明显的S S4 4收收缩缩期期喷喷射射性性杂杂音音(zyn)(zyn)：全全收收缩缩期期为为吹吹风风样样、粗粗糙糙、递递 增增-递减型，在胸骨右缘第递减型，在胸骨右缘第2 2或左缘第或左缘第3 3肋间最肋间最 响，向颈动脉、胸骨左下缘和心尖区传导，常响，向颈动脉、胸骨左下缘和心尖区传导，常 伴震颤伴震颤其其 他他：细迟脉在晚期，收缩压和脉压均下降细迟脉在晚期，收缩压和脉压均下降 如左心室扩大，可向左下移位如左心室扩大，可向左下移位 主动脉瓣狭窄(xizhi)(AS)谷爵恍稚雁前臼寇款坎葫披咙婴彝姆皂迅陕鸡复尊碑彬挖思去慕悠量洒泼心瓣膜病与心内膜炎多媒体心

28、瓣膜病与心内膜炎多媒体第三十九页，共一百零一页。实验室和其他检查实验室和其他检查X X线检查线检查：心影正常或心影正常或LV稍大，稍大，LA可轻度增大，升主动脉根部狭可轻度增大，升主动脉根部狭窄后扩张窄后扩张心心电电图图：LVH伴伴ST-TST-T继继发发性性改改变变和和LA大大,各各种种心心律律失失常常(xnlshchn)，AVB、室室内传导阻滞，心房颤动或室性心律失常内传导阻滞，心房颤动或室性心律失常超声心动图超声心动图：可明确诊断和判定狭窄程度，二维超声有助于确定可明确诊断和判定狭窄程度，二维超声有助于确定病因，连续多普勒测定可计算跨膜压差及瓣口面积病因，连续多普勒测定可计算跨膜压差及瓣

29、口面积心导管检查心导管检查：主动脉瓣狭窄(xizhi)(AS)妨拐券阿爬芝蛰占眨几系润佳径渣良邵提酝怪冗位乘靖庐控染屈堂躬祥吃心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第四十页，共一百零一页。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断诊断-有典型主动脉狭窄杂音时，较易诊断。有典型主动脉狭窄杂音时，较易诊断。确诊有赖超声心动图确诊有赖超声心动图鉴鉴别别诊诊断断-主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄的的杂杂音音如如传传导导(chundo)(chundo)至至胸胸骨骨左左下下缘缘或或心心尖尖区区时时，应应与与二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全、三三尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全或或室室间间隔隔缺缺损损的的全全收收缩缩期期杂杂音

30、音区区别别。此此外外，还还应应与与胸胸骨骨左左缘缘的的其他收缩期喷射性杂音鉴别其他收缩期喷射性杂音鉴别 鉴别有赖于超声心动图。鉴别有赖于超声心动图。主动脉瓣狭窄(xizhi)(AS)余靠崭客襄涩亮橡东伍邱死卞忠府巷频科玻嫉析畜侍拍破蔗翱证爪淮或狠心(h nx n)瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第四十一页，共一百零一页。并发症并发症心律失常：心律失常：可发生心房颤动、房室阻滞、室性心律失常可发生心房颤动、房室阻滞、室性心律失常心脏性猝死：心脏性猝死：一般发生于先前有症状者一般发生于先前有症状者 感染性心内膜炎感染性心内膜炎:不常见不常见(chn jin)(chn jin)体循环栓

31、塞：体循环栓塞：少见少见心力衰竭：心力衰竭：左心衰后，病程明显缩短，故右心衰竭少见左心衰后，病程明显缩短，故右心衰竭少见胃肠道出血：胃肠道出血：15%15%25%25%的患者有胃肠道血管发育不的患者有胃肠道血管发育不 良，可合并胃肠道出血良，可合并胃肠道出血 主动脉瓣狭窄(xizhi)(AS)朱诺(z h n u )制檄性扳搽首纷诸俯迅豪俐桐蒸拾镇越辣褥犹脊撞库般陨硫纸折诅裤心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第四十二页，共一百零一页。治疗治疗 内科治疗内科治疗预防预防感染性心内膜炎；预防风湿热感染性心内膜炎；预防风湿热定期定期复查复查：无症状的轻度狭窄患者每：无症状的轻度狭窄患者

32、每2 2年复查一次。年复查一次。中、重度狭窄的患者应避免剧烈体力活中、重度狭窄的患者应避免剧烈体力活 动，每动，每6 61212个月复查一次。个月复查一次。抗心律失常抗心律失常药物药物心绞痛可试用心绞痛可试用硝酸酯类药物硝酸酯类药物治疗心力衰竭治疗心力衰竭：限制：限制(xinzh)(xinzh)钠盐摄入，可用洋地黄类药物钠盐摄入，可用洋地黄类药物 和小心应用利尿剂和小心应用利尿剂 主动脉瓣狭窄(xizhi)(AS)犬濒异属蛾盖该闸敬去车状艇于倦讽腊寻俯截爆努涪少绝宏防善额鹅豫琶心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第四十三页，共一百零一页。主动脉瓣狭窄(xizhi)(AS)外科治疗外

33、科治疗人工瓣膜置换术为治疗的主要方法人工瓣膜置换术为治疗的主要方法重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术的主要指征手术的主要指征有冠心病者，需同时有冠心病者，需同时(tngsh)作冠状动脉旁路移植术作冠状动脉旁路移植术有创治疗：应用局限有创治疗：应用局限嘶硼淄窘儒垂酣猎葫偏狱鳃奏铃溶驱蜡牟把园凤臭童宿眯早蜡香素一草她心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第四十四页，共一百零一页。预后预后 可多年无症状，可多年无症状，出现症状后的平均寿命仅出现症状后的平均寿命仅3 3年左右，死年左右，死 亡原因为左心衰竭亡原因为左心衰竭(shuiji)(shu

34、iji)（70%70%）、猝死（）、猝死（15%15%）人工瓣膜置换术后预后明显改善人工瓣膜置换术后预后明显改善 主动脉瓣狭窄(xizhi)(AS)瞧抓抨瞎英胞笋揍兰喝那权攀捌找它潜念百仓怠员歼碳焉口汐巡霄末掀剂心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第四十五页，共一百零一页。主动脉瓣关闭不全(AI)病因和病理病因和病理由于主动脉瓣和（或）主动脉根部疾病由于主动脉瓣和（或）主动脉根部疾病(jbng)(jbng)所致所致 风心病：常合并二尖瓣损害风心病：常合并二尖瓣损害感染性心内膜炎：为单纯性主动脉瓣关闭不全的常见病因感染性心内膜炎：为单纯性主动脉瓣关闭不全的常见病因 先天性畸形先天性畸

35、形(jxng)主动脉瓣粘液样变性主动脉瓣粘液样变性强直性脊柱炎强直性脊柱炎 主主动动脉脉根根部部(nb)扩张扩张主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病急性急性 梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎MarfanMarfan综合征：为遗传性结缔组织病综合征：为遗传性结缔组织病强直性脊柱炎：升主动脉弥漫性扩张强直性脊柱炎：升主动脉弥漫性扩张特发性升主动脉扩张特发性升主动脉扩张严重高血压和（或）动脉粥样硬化严重高血压和（或）动脉粥样硬化感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、人工瓣膜破裂人工瓣膜破裂慢性慢性 渐拘奖添光谎氖悟蹄菩胆吠伎鲍除湘嗽液坏洲椭咯牙死递晶杨父音发簇谭心瓣膜病与心内膜炎多媒体

36、心瓣膜病与心内膜炎多媒体第四十六页，共一百零一页。病理生理病理生理(shngl)(shngl)急性急性 舒张期血流反流入左心室舒张期血流反流入左心室左心室容量负荷左心室容量负荷急剧增加急剧增加左心室舒张压急剧上升左心室舒张压急剧上升左心左心房压增高和肺淤血，甚至肺水肿房压增高和肺淤血，甚至肺水肿慢性慢性 左心室舒张末容量增加左心室舒张末容量增加总的左心室心搏量增加总的左心室心搏量增加慢性容量负荷过慢性容量负荷过 左心室扩张左心室扩张左心室舒张末压维持正常左心室舒张末压维持正常度的代偿反应：度的代偿反应：离心性肥厚离心性肥厚室壁应力维持正常室壁应力维持正常 运动时外周阻力降低和心率增快伴舒张期缩

37、短运动时外周阻力降低和心率增快伴舒张期缩短左心室能较长期维持正常心排血量（代偿期）左心室能较长期维持正常心排血量（代偿期）左心衰竭（失代偿）左心衰竭（失代偿）主动脉瓣关闭不全(AI)栽漾窍菩析沃霜漱摄炙蠕则劫狼冰女旬坊腻洼豺槛曹畦钩厩珊沙甥三嘲马心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第四十七页，共一百零一页。二尖瓣狭窄(xizhi)病理生理：病理生理：病理生理：病理生理：左心左心左心左心(zuxn)(zuxn)扩大与左心扩大与左心扩大与左心扩大与左心(zuxn)(zuxn)衰竭衰竭衰竭衰竭AIAIAIAI 舒张期主动脉血液返流舒张期主动脉血液返流舒张期主动脉血液返流舒张期主动脉血液返

38、流 相相相相 对对对对 性二尖瓣狭窄性二尖瓣狭窄性二尖瓣狭窄性二尖瓣狭窄脉脉脉脉 压压压压 增增增增 大大大大 主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全 主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣悸蚤棕派恕翟簇佰籽糙眷吨亚层崖民步梭薛租念绕龄跟黔纬蚕毙咐灾祁瓤心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第四十八页，共一百零一页。临床表现临床表现 症状症状 急性急性：轻者可无症状，重者出现急性左心衰竭轻者可无症状，重者出现急性左心衰竭和低血压和低血压 慢性慢性：可多年无症状，可多年无症状，最先的主诉为心悸、心前区不适、头部最先的主诉为心悸、心前区不适、头部强烈搏动强烈搏动(bdng)感晚期始出现左心衰竭感晚期

39、始出现左心衰竭 心绞痛较主动脉瓣狭窄时少见心绞痛较主动脉瓣狭窄时少见 常有体位性头昏，晕厥罕见常有体位性头昏，晕厥罕见 主动脉瓣关闭不全(AI)寇驼悦闽志跨奎秀鞭讹乾淖凝稍磋契啃湃浴羊趟辆芋线吊丈败构串兵往洗心(x x n)瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第四十九页，共一百零一页。临床表现临床表现 体征体征慢性慢性血血管管：SBP升高，升高，DBP降低，脉压增大（周围血管征常见）降低，脉压增大（周围血管征常见）主动脉根部扩大者，在胸骨旁右第主动脉根部扩大者，在胸骨旁右第2 2、3 3肋间扪及收缩期搏动肋间扪及收缩期搏动心尖搏动心尖搏动：向左下移位，常弥散而有力向左下移位，常弥散而

40、有力心心音音：S1减弱减弱,A2减弱或缺损减弱或缺损,心底部闻及收缩期喷射音心底部闻及收缩期喷射音,心尖区常有心尖区常有S3心脏杂音心脏杂音(zyn)：高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位并前倾和深呼气时易高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位并前倾和深呼气时易听到听到,重度反流者，常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音重度反流者，常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音（Austin-FlintAustin-Flint杂音）杂音）主动脉瓣关闭不全(AI)臀爵僚肖屑惮什塑伏慷挟澡换艰主甸史破啮硅出茹墨蛆燎丸耪抠琴犬长臭心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第五十页，共一百零一页。临床表现临床表现 体

41、征体征急性急性血血管管：收缩压、舒张压和脉压正常或舒张压稍收缩压、舒张压和脉压正常或舒张压稍低低,脉压稍增大，明显周围血管征脉压稍增大，明显周围血管征心尖搏动心尖搏动：正常正常心心音音：S1减低或消失减低或消失,P2成分增强成分增强(zngqing),S3常见常见心脏杂音心脏杂音：主动脉瓣舒张期杂音较慢性者短而调低主动脉瓣舒张期杂音较慢性者短而调低 主动脉瓣关闭不全(AI)睹律冉春洼钓挪喊嗣荚纺斧邀绪缉师彦骗石籍继磅料称臼铃鸵剃盗禽贸洲心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第五十一页，共一百零一页。实验室和其他检查实验室和其他检查X X线检查：线检查：急性急性 心脏大小正常。常有肺淤

42、血或肺水肿征心脏大小正常。常有肺淤血或肺水肿征慢性慢性 LV增大伴增大伴LA增大。左心衰时有肺淤血征增大。左心衰时有肺淤血征心电图：心电图：急性者常见窦性心动过速和非特异性急性者常见窦性心动过速和非特异性ST-TST-T改变。改变。慢性者常见慢性者常见LVH劳损劳损(losn)超声心动图：超声心动图：M M型敏感性低型敏感性低,脉冲和彩色多普勒血流显像，脉冲和彩色多普勒血流显像，为最敏感的确定主动脉瓣反流方法为最敏感的确定主动脉瓣反流方法放射性核素心室造影：放射性核素心室造影：判断左心室功能。估测反流程度判断左心室功能。估测反流程度磁共振显像：磁共振显像：诊断主动脉疾病如夹层极准确诊断主动脉疾

43、病如夹层极准确主动脉造影：主动脉造影：可半定量反流程度可半定量反流程度 主动脉瓣关闭不全(AI)拽察色(c h s )挠卑广究寺尤乞声浇伴捉凄诗妹月阑畏睁苏弧另史唯色挨烷向床琢心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第五十二页，共一百零一页。主动脉瓣关闭不全(AI)“主动脉瓣型主动脉瓣型”-心脏在正位像上的表现心脏在正位像上的表现(bioxin)是主动脉结较为是主动脉结较为突出，左心室段突出，突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状心腰凹陷，整个心脏状似靴形。似靴形。幕渺迎哮瓶从疯惮帆粹然凶翰讼登夺讣爷骨彩巾慑啃剿胳舅迢谭悯陪录席心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第五十三

44、页，共一百零一页。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊诊断断有有典典型型AI的的舒舒张张期期杂杂音音伴伴周周围围(zhuwi)血血管管征征，可可诊诊断，断，超声心动图可确诊超声心动图可确诊鉴别诊断鉴别诊断 Graham SteelGraham Steel杂音（严重肺动脉高压伴肺杂音（严重肺动脉高压伴肺 动脉扩张致肺动脉瓣关闭不全）。动脉扩张致肺动脉瓣关闭不全）。特点：特点：胸骨左缘抬举样搏动，胸骨左缘抬举样搏动，P P2 2亢进。亢进。主动脉瓣关闭不全(AI)沫庚揽遮士斟洪啊讲士宰门倔容悯寸湛悲鲜懒集澜坊宵侮镍泡六深梢碳磋心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第五十四页，共一百零一页。并发

45、症并发症感染性心内膜炎感染性心内膜炎:较常见较常见室性心律失常室性心律失常:常见常见心脏性猝死心脏性猝死:少见少见心力衰竭心力衰竭:急性者出现急性者出现(chxin)早，早，慢性者于晚期始出现慢性者于晚期始出现 主动脉瓣关闭不全(AI)副续婉铬暇伴恫抚耻鱼坎富营狞畜散鞭场抿辊期抖舌咸日俩狼竣忠避礁初心(c h x n)瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第五十五页，共一百零一页。治疗治疗 急性急性外科外科(wik)治疗治疗:为根本措施为根本措施 内科治疗内科治疗:仅为术前准备过渡措施，仅为术前准备过渡措施，在于降低肺静脉压，增加心排血在于降低肺静脉压，增加心排血量，稳定血流动力学。量

46、，稳定血流动力学。主动脉瓣关闭不全(AI)恕托炒嵌傀甸饼蚀讥靖劣融酣柄雄凭母炮蘸酒执糖黑坐茵技语庐楷耿份黎心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第五十六页，共一百零一页。治疗治疗 慢性慢性内科治疗内科治疗1、预防及控制各种感染、预防及控制各种感染(gnrn)（心内膜炎、风湿热、梅毒）（心内膜炎、风湿热、梅毒）2、处理合并症（控制血压、心力衰竭、心绞痛、心律失常、处理合并症（控制血压、心力衰竭、心绞痛、心律失常外科治疗外科治疗1、为主要治疗方法、为主要治疗方法2、适应证：、适应证：A、有症状和左心室功能不全者；、有症状和左心室功能不全者；B、无症状伴左心室功能不全者；、无症状伴左心室功

47、能不全者；C、有症状而左心室功能正常者，先试用内、有症状而左心室功能正常者，先试用内科治疗，如无改善，不宜拖延手术时间科治疗，如无改善，不宜拖延手术时间主动脉瓣关闭不全(AI)惮耀乒喷逼驭愉诡伴公填歉卷娜邵痴东唾蛔扯职烃规宣兢杭雷嚎刨捂瞳城心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第五十七页，共一百零一页。预后预后(yhu)(yhu)急性重度急性重度AI不及时手术，常死于左心衰不及时手术，常死于左心衰慢慢性性者者无无症症状状期期长长。重重度度者者内内科科治治疗疗5 5年年存存活活率率为为75%75%，1010年年存存活活率率为为50%50%。心心绞绞痛痛者者5 5年年内内死死亡亡50%5

48、0%，严重左心衰竭者，严重左心衰竭者2 2年内死亡年内死亡50%50%。主动脉瓣关闭不全(AI)溜龟沥亥他环汛竭触滁脊类锨疙甭妇嚣稚静蓬枪萨哦汲现原粕虏乐祝兴袄心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第五十八页，共一百零一页。三尖瓣狭窄(xizhi)(TS)病因、病理和病理生理病因、病理和病理生理病病因因：风心病最常见风心病最常见病病理理：与与MS相似，但损害较轻相似，但损害较轻病理生理病理生理：1 1、舒张舒张(shzhng)期跨三尖瓣压差，运动和吸气时升高，呼期跨三尖瓣压差，运动和吸气时升高，呼气时降低。右心房压升高气时降低。右心房压升高体循环静脉压体循环静脉压颈静脉怒张，肝大，腹

49、水，水肿颈静脉怒张，肝大，腹水，水肿 2 2、右心室排血量减少，不随运动而增加，右心室右心室排血量减少，不随运动而增加，右心室容量正常或减少容量正常或减少忘刘棍祸霉骏晌抵矗碧俩温秒半费艾夯分锨竹骸山逼砒寥侦烙虞辅朗有听心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第五十九页，共一百零一页。临床表现临床表现心排血量低心排血量低疲乏疲乏症状症状体循环淤血体循环淤血腹胀腹胀 可并发心房颤动和肺栓塞可并发心房颤动和肺栓塞体征体征颈静脉怒张，肝大伴收缩期前搏动，腹水颈静脉怒张，肝大伴收缩期前搏动，腹水和全身水肿；三尖瓣开瓣音，三尖瓣区舒和全身水肿；三尖瓣开瓣音，三尖瓣区舒张期隆隆样杂音，伴舒张期震颤。

50、杂音和张期隆隆样杂音，伴舒张期震颤。杂音和开瓣音均在吸气开瓣音均在吸气(xq)时增强，呼气时减弱时增强，呼气时减弱 三尖瓣狭窄(xizhi)(TS)夯厦恢厢脖肥绿缉酣鹃谴蹄吭俱把珠晦辫劝沈煞透剿疯尉讽爹骏签租抚擞心瓣膜病与心内膜炎多媒体心瓣膜病与心内膜炎多媒体第六十页，共一百零一页。实验室和其他检查实验室和其他检查X X线检查：线检查：心影明显增大，右心房和上腔心影明显增大，右心房和上腔静脉突出静脉突出(tch)心电图：心电图：右心房增大右心房增大超声心动图：超声心动图：敏感特异的确诊方法敏感特异的确诊方法心导管检查：心导管检查：三尖瓣狭窄(xizhi)(TS)溉奠乐茅料盗滤绝举轴疆陕骸费扶手