医院LC─035：重大手术审批报告制度【中文版】.doc

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1、类别 临床管理 编号 LC0352题目 重大手术审批报告制度 页数 3/3生效日期 2012.3 修改日期 2014.91 定义重大手术是指技术难度大、手术过程复杂、涉及多专业、风险度高的各种手术。2 范围我院界定的需执行重大（越级）手术报告审批制度的手术范围为：2.1 我院手术分级中规定的四级手术中难度较大、过程较复杂的手术；2.2 科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术；2.3 新技术、新项目及科研手术中开展例数不超过10例的手术；2.4 可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术；2.5 需多科室联合实施的手术；2.6 紧急情况下的越级手术；2.7 可能导致毁容或致残的手术；2.8

2、 器官切除或器官移植手术；2.9 预知预后不良或危险性很大、可能发生死亡或重要器官功能丧失的手术；2.10患者系外籍、港澳台同胞，特殊人士（中央、省保健对象或威海市保健对象）等； 2.11系自杀或他杀等涉及法律问题的患者手术； 2.12其他特殊情况。3 手术权限按照医师手术分级准入管理办法第4.2条规定：我院取得A级手术权限的医师方可主持四、三、二、一级手术以及一般新技术、新项目手术或经医务科批准的重大手术。A级手术资格确认的原则为：3.1 主任医师。3.2 由院手术准入评估委员会视其实际工作能力集体研究后，准予跨级从事A级手术的副主任医师。4 审批要求及工作流程4.1 对于上述界定范围内的重

3、大手术及特殊手术，所在科室必须在术前72小时内完成术前讨论。a 由科主任或（副）主任医师主持，参加手术的医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，必要时医务科派员参与。b 术前讨论内容：1） 应全面、具体，围绕术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施进行讨论。2） 要体现出对病情的整体分析，对疾病的认识及讨论后所决定的手术方法。3） 要针对患者病情，讨论可实施的各种治疗方案（包括手术方法）的优缺点，最终选择一种较为适宜患者的手术方法。4） 术前准备情况包括病人术前的身体状况，术前必要的各项检查结果，以及各种影响手术的不利因素的控制情况（如感染、高血糖等），不能泛泛注明“术前准备已完

4、成”。 5） 手术方案应明确具体，要充分记录术中可能的意外情况并制订详细的防范措施。6） 护士长参与时应提出术后护理应注意的事项及护理要求。c 讨论情况要及时、详细记录于病历中。4.2 经科室术前讨论后确认可以进行的重大手术，科室必须加强手术前、中、后医疗质量监控工作，相关工作遵照围手术期管理规定执行。4.3 经治医师于手术前一天填写重大（越级）手术审批表，经科主任签字后，携带病历到医务科审批备案，医务科科长审批签字后方可进行手术。4.4 科室主任签发电子手术通知单，并务必在“重大手术”一栏点击签认。5 动态管理5.1 对于非经治医师前来审批、未携带病历、术前准备不完善、病历文书未及时完成、知

5、情同意书未签署等情况，医务科科长有权拒绝签字，对于已发出手术通知单的，有权通知麻醉科对该例手术做暂缓处理。5.2 凡因违反规定造成停止或暂缓手术的，由主管医师和科主任负责向病人解释，由此可能引发的不良后果由科室自行承担。医务科质控人员对违规手术跟踪回访，每月网上公示监控结果。5.3 各级医师原则上不能越级进行手术。对于在特殊情况下，因抢救需要而必须越级的手术，应电话或口头征求上级医师同意或在其指导下进行手术，并于术后三个工作日内填写重大（越级）手术审批表，表上务必说明越级的原因，由科主任签字后到医务科登记备案。5.4 对于未经审批私自手术事后补批的病例，医务科将记入手术科室不良记录登记簿备案，并处以相应经济处罚。5.5 医务科派专人完成重大（越级）手术跟踪访视工作，并将访视内容登记备案。5.6 病案科在每月的终末病历质控工作中，针对重大（越级）手术病历进行重点抽检，对于未按审批制度执行的符合重大（越级）手术范围的病例，要按乙级病历上报医务科给予相应处罚。获经批准院长 日期