医学专题一心血管急症.ppt

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1、心血管急症识别心血管急症识别(shbi)(shbi)(shbi)(shbi)及处理及处理张学正第一页，共一百二十九页。急性左心衰急性冠脉综合征心律失常高血压急症(jzhng)主动脉夹层肺栓塞第二页，共一百二十九页。急性心力衰竭概概 念念:是指心脏在短期内发生心肌是指心脏在短期内发生心肌是指心脏在短期内发生心肌是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低收缩力明显降低收缩力明显降低收缩力明显降低和和和和(或或)心室负荷突然增加心室负荷突然增加心室负荷突然增加心室负荷突然增加，导致，导致，导致，导致(dozh)(dozh)(dozh)(dozh)心排血量急剧下降，心排血量急剧下降，心排血量急剧下降，心排

2、血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。第三页，共一百二十九页。诱因诱因加强条件致病作用的因素加强条件致病作用的因素感染感染 感染发热，代谢率感染发热，代谢率加重心脏负担加重心脏负担 细菌毒素直接抑制心肌收缩细菌毒素直接抑制心肌收缩 HRHR心肌耗氧心肌耗氧舒张舒张(shzhng)(shzhng)期缩短，心肌供血供氧期缩短，心肌供血供氧不足不足酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱 酸中毒酸中毒 高、低钾血症，低镁血症高

3、、低钾血症，低镁血症第四页，共一百二十九页。3.心律失常：最常见房颤。心律失常：最常见房颤。4.肺栓塞肺栓塞5.劳累、寒冷、饱食、情绪激动劳累、寒冷、饱食、情绪激动6.贫血与出血贫血与出血7.输液输液(shy)过多或过快过多或过快8.妊娠与分娩妊娠与分娩诱因诱因加强条件致病作用加强条件致病作用(zuyng)(zuyng)因素的因素的第五页，共一百二十九页。临床表现症状：急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。症状：急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。病人突然出现严重病人突然出现严重病人突然出现严重病人突然出现严重呼吸困难呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可，呼吸浅快，每分钟可，呼吸浅快，每分钟可，呼吸浅快

4、，每分钟可达达达达3030303040404040次，次，次，次，端坐喘息端坐喘息，频繁，频繁，频繁，频繁(pnfn)(pnfn)(pnfn)(pnfn)咳嗽，咯出大量白色咳嗽，咯出大量白色咳嗽，咯出大量白色咳嗽，咯出大量白色或或或或粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。病人常极度病人常极度病人常极度病人常极度烦躁不安，大汗淋漓烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤湿冷，面色灰白，皮肤湿冷，面色灰白，皮肤湿冷，面色灰白，皮肤湿冷，严重者可

5、因脑缺氧而致神志模糊。严重者可因脑缺氧而致神志模糊。严重者可因脑缺氧而致神志模糊。严重者可因脑缺氧而致神志模糊。第六页，共一百二十九页。体征体征：听诊两肺满布听诊两肺满布听诊两肺满布听诊两肺满布湿罗音和（或）哮鸣音湿罗音和（或）哮鸣音湿罗音和（或）哮鸣音湿罗音和（或）哮鸣音，心率增快，心率增快，心率增快，心率增快，肺动脉区第二心音肺动脉区第二心音肺动脉区第二心音肺动脉区第二心音(xnyn)(xnyn)(xnyn)(xnyn)亢进，心尖部第一心音亢进，心尖部第一心音亢进，心尖部第一心音亢进，心尖部第一心音(xnyn)(xnyn)(xnyn)(xnyn)低钝，低钝，低钝，低钝，可出现收缩期杂音和可

6、出现收缩期杂音和可出现收缩期杂音和可出现收缩期杂音和舒张期奔马律舒张期奔马律舒张期奔马律舒张期奔马律。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。临床表现临床表现第七页，共一百二十九页。根据典型症状和体征，结合根据典型症状和体征，结合根据典型症状和体征，结合根据典型症状和体征，结合NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP、动脉血气、动脉血

7、气、动脉血气、动脉血气、X X线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊断。线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊断。线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊断。线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊断。有时需与有时需与有时需与有时需与支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘鉴别，咳大量粉红色泡沫样痰鉴别，咳大量粉红色泡沫样痰鉴别，咳大量粉红色泡沫样痰鉴别，咳大量粉红色泡沫样痰和心尖部和心尖部和心尖部和心尖部舒张期奔马律舒张期奔马律舒张期奔马律舒张期奔马律有助于急性左心有助于急性左心有助于急性左心有助于急性左心(zu xn)(zu xn)(zu xn)(zu xn)衰竭的诊衰竭的诊衰竭的诊衰竭的诊断

8、，而长期的哮喘病史，有哮鸣音而湿罗音不明显则断，而长期的哮喘病史，有哮鸣音而湿罗音不明显则断，而长期的哮喘病史，有哮鸣音而湿罗音不明显则断，而长期的哮喘病史，有哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮喘。有助于诊断支气管哮喘。有助于诊断支气管哮喘。有助于诊断支气管哮喘。诊断诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)第八页，共一百二十九页。NT-proBNP采用采用“双截点双截点”策略：策略：如就诊时测定如就诊时测定NT-proBNPNT-proBNP低于低于300 pg/mL300 pg/mL，则该患者急性心衰，则该患者急性心衰的可能性很小（的可能

9、性很小（“排除排除”截点截点）；）；如高于相应年龄如高于相应年龄(ninlng)(ninlng)层次的截点（层次的截点（5050岁以下岁以下,5075,5075岁和岁和7575岁以上者分别为岁以上者分别为450450、900900和和1800 pg/ml1800 pg/ml），则该患者急性），则该患者急性心衰的可能很大（心衰的可能很大（“诊断诊断”截点截点）。）。如检测值介于上述两截点之间（如检测值介于上述两截点之间（“灰区灰区”），可能是程度较轻），可能是程度较轻的急性心衰，或是非急性心衰原因所致的的急性心衰，或是非急性心衰原因所致的NT-proBNPNT-proBNP轻增高，轻增高，（如心

10、肌缺血、房颤、肺部感染、肺癌、肺动脉高压或肺栓塞等）（如心肌缺血、房颤、肺部感染、肺癌、肺动脉高压或肺栓塞等），此时应结合其它检查结果进行进一步的鉴别诊断。，此时应结合其它检查结果进行进一步的鉴别诊断。第九页，共一百二十九页。急性(jxng)(jxng)左心衰竭为危重急症，应迅速、积极针对病因、诱因和病理生理变化三方面综合治疗，其首要目标是减轻心脏负荷，增加心排血量，缓解肺淤血，改善和维持组织的充分供氧。治治 疗疗第十页，共一百二十九页。急救措施 (1)体位：病人取坐位或半卧位，双腿下垂，以增加肺容量(rngling)(rngling)和肺活量，减少静脉回心血量。治治 疗疗第十一页，共一百二十

11、九页。急救措施(2)吸氧：立即高流量鼻管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机PEEP给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换(jiohun)(jiohun)加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。治治 疗疗第十二页，共一百二十九页。急救措施(cush)(cush)(2)(2)吸氧和消除气道泡沫：为消除气道内泡沫，改善肺通气功能，可将氧气先通过5050酒精湿化瓶酒精湿化瓶后吸人，后吸人，以降低泡沫的表面张力而使之破裂，有利于肺顺应性和以降低泡沫的表面张力而使之破裂，有利于肺顺应性和肺泡通气的改善。肺泡通气的改善。治治 疗疗第十三页，共一百二十九页。急救措施(cush)(cush)(3)吗啡(M

12、orphine)：其镇静作用可减轻病人的 躁动和焦虑状态，降低心肌耗氧量，并降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。其中枢性交感抑制作用可扩张外周静脉和小动脉，减轻心脏前后负荷，改善肺水肿。治治 疗疗第十四页，共一百二十九页。急救措施急救措施(3)(3)吗啡吗啡(ma fi)(ma fi)(Morphine)(Morphine)：注射后应注意注射后应注意血压和呼吸呼吸，若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。急性肺若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、慢性阻塞性肺疾水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用吗啡。老年体弱者

13、应减量慎用。病或支气管哮喘时禁用吗啡。老年体弱者应减量慎用。治治 疗疗第十五页，共一百二十九页。急救措施(4)快速利尿：呋塞米(Furosemide)通过扩张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减轻(jinqng)(jinqng)心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用2040mg静脉注射，如30min内未见利尿效果，则可增大剂量重复一次。治治 疗疗第十六页，共一百二十九页。(5)血管扩张剂选择(xunz)(xunz)原则：应用血管扩张剂时，应进行血流动力学监测。常用药物有硝普钠、硝酸甘油/欣康针剂、酚妥拉明等。治治 疗疗-急救急救(jji)(jji)措施措施第十七页，共一百二十九页。(6)(6)血管扩

14、张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：vv 硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)(Nitroglycerin)：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量(jling)(jling)较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。开始剂量为开始剂量为5 g/min，10 g/min递增，递增，10-200g/minv欣康针：初始剂量可以从初始剂量可以从1-2mg/h开始，然后根据病人需要调整剂量，开始，然后根据病人需要调整剂量，最大剂量为最大剂量为8-10mg/h。急性左心室衰竭病人可能需要较高剂量达10mg/h，个别病例可

15、高达，个别病例可高达50mg/h，平均剂量是，平均剂量是7.5mg/h，静脉输注。，静脉输注。治治 疗疗-急救急救(jji)(jji)措施措施第十八页，共一百二十九页。(6)(6)血管扩张剂选择原则血管扩张剂选择原则(yunz)(yunz)：vv 硝普钠硝普钠(Sodium Nitroprusside)(Sodium Nitroprusside)：直接作用于血管平滑肌，均衡扩：直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短。张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短。0.5g/kg/min起，起，0.5 g/kg/min递增，常用剂量为递增，常用剂量为3g/kg/min

16、，极量为，极量为10g/kgmin，不超过不超过24-48小时小时治治 疗疗-急救急救(jji)(jji)措施措施第十九页，共一百二十九页。(6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：v 酚妥拉明酚妥拉明(Phentolamine)(Phentolamine)：a a受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力(zl)(zl)增高的病人。静脉滴注静脉滴注0.170.4mg/min，如血压较，如血压较高，可静脉注射高，可静脉注射25mg或滴注或滴注0.51mg/min治治 疗疗-急救急救(jji)(jji)措施措施第二十页，共一百二十九页。(7)洋地黄制剂 ：急性左心衰

17、竭时宜选用：急性左心衰竭时宜选用快作用洋地黄制剂，特别是由快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上性心律失常快速室上性心律失常如如伴有快速心室率的伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动心房颤动、心房扑动等诱发，或已知等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者。常用毛花甙心脏增大伴左室收缩功能不全者。常用毛花甙C(C(西地兰)0.2-0.4mg)0.2-0.4mg稀释(xsh)(xsh)后静脉注射，必要时2 24h后后可重复一次。可重复一次。治治 疗疗-急救急救(jji)(jji)措施措施第二十一页，共一百二十九页。急性左心衰竭(shuiji)(shuiji)合并低血压时，也可选用 多巴胺（2.5 5ug

18、/kg/min：)或多巴酚丁胺（1，2.5 5ug/kg/min）静脉滴注，多巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可单独应用。第二十二页，共一百二十九页。(8)(8)二羟丙茶碱（喘定）二羟丙茶碱（喘定）：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的支气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性肌力作支气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性肌力作用，用，改善呼吸困难。常用量改善呼吸困难。常用量0.25g0.25g以葡萄糖液或生理盐水以葡萄糖液或生理盐水10-20ml10-20ml稀释后缓慢稀释后缓慢(10(1015min)15min)静脉注射，必要静脉注射，必要(byo

19、)(byo)4 46h6h后可重复一后可重复一次。次。治治 疗疗-急救急救(jji)(jji)措施措施第二十三页，共一百二十九页。(9(9）糖皮质激素：）糖皮质激素：由于能解除支气管痉挛、降低毛细血管通透性、减少渗出、稳定细胞溶酶体和线粒体、促进利尿等作用，对急性肺水肿有一定治疗价值。常用(chn yn)(chn yn)地塞米松地塞米松510mg10mg或或甲基强的松龙甲基强的松龙80mg80mg静脉注射或加入静脉注射或加入 5 5葡萄糖液内静脉滴注。葡萄糖液内静脉滴注。治治 疗疗-急救急救(jji)(jji)措施措施第二十四页，共一百二十九页。3 3病因治疗病因治疗 在治疗急性左心衰竭的同时

20、，或经初步急诊处理后，应积极(jj)(jj)确定基础心脏病，并作病因治疗，如控制高血压、缩小心肌梗死面积等治疗。治治 疗疗第二十五页，共一百二十九页。慢性心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)分期A期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏（心肌）病或心力衰竭症状，如患者，如患者(hunzh)有高血压、心绞痛、代谢综有高血压、心绞痛、代谢综合征，使用心肌毒性药物等，可发展为心脏病的高危合征，使用心肌毒性药物等，可发展为心脏病的高危因素。因素。B期：已有器质性心脏病变，如左室肥厚，如左室肥厚，LVEF降低，降低，但无心力衰竭症状。但无心力衰竭症状。C期：器质性心脏病，既往或目前

21、有心力衰竭症状。，既往或目前有心力衰竭症状。D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭第二十六页，共一百二十九页。慢性心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)分期治疗A期患者：治疗目的是控制期患者：治疗目的是控制(kngzh)心衰危险因素，如吸烟、高血压、心衰危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病等，降低心衰危险；糖尿病和冠心病等，降低心衰危险；有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其它心血管危险因素的患者应使用动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其它心血管危险因素的患者应使用ACEI或或ARBB期患者：治疗目的是延缓左心室重构，预防心衰发生治疗目的是延缓

22、左心室重构，预防心衰发生 AMI患者行血运重建可降低心衰危险，对于所有有适应症的患患者行血运重建可降低心衰危险，对于所有有适应症的患 者应用者应用受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEI/ARB可降低梗死或死亡发生率可降低梗死或死亡发生率第二十七页，共一百二十九页。C期患者：A期和期和B期患者期患者I类建议中的措施也适用于该类建议中的措施也适用于该期患者，合理使用期患者，合理使用利尿剂利尿剂是治疗是治疗C期心衰的基石；期心衰的基石；限限制钠盐制钠盐；及早联合使用；及早联合使用ACEI和和受体阻滞剂；小剂量受体阻滞剂；小剂量醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂；ICD作为一级作为一级 预防；心室不同预防；心

23、室不同步步CRT；特定患者可选用；特定患者可选用洋地黄洋地黄、硝酸盐硝酸盐D期患者：A、B、C期的所有措施；晚期患者的关注期的所有措施；晚期患者的关注治疗；特殊处理例如心脏移植、慢性治疗；特殊处理例如心脏移植、慢性(mn xng)正性肌力正性肌力药物药物、机械辅助装置及试验性药物或手术治疗机械辅助装置及试验性药物或手术治疗第二十八页，共一百二十九页。急性急性(jxng)(jxng)冠脉综合症冠脉综合症概概 述：述：急性冠状动脉缺血综合征急性冠状动脉缺血综合征 (Acute(Acute Coronary SyndromeCoronary Syndrome，ACS)ACS)是冠心病心肌缺血急是冠心

24、病心肌缺血急性发作过程中的一个类型，冠状动脉粥样硬化性发作过程中的一个类型，冠状动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu)(ynghu)(ynghu)是其病理基础，发病原因是心肌急性缺氧，是其病理基础，发病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性稳定性心绞是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性稳定性心绞痛病情演变或恶化而来。痛病情演变或恶化而来。第二十九页，共一百二十九页。ACS临床表现可分为 不稳定性心绞痛（UAUA）非ST段抬高型心肌梗死：（NSTEMI)NSTEMI)以血小板为主，以血小板为主，白色血栓，血管腔未完全闭塞白色血栓，血管腔未完全闭塞(bs)(bs)ST段抬高型心肌梗

25、死：(STEMI)红色血栓，以纤维蛋白为主，血管腔完全闭塞第三十页，共一百二十九页。不论引起不稳定性心绞痛是何种原因，持续心肌缺血的结果将是心肌梗死。ACS发病过程是一个动态演变，如能早期识别，快速有效治疗，将能挽救部分缺血心肌，缩小(suxio)(suxio)心梗面积，甚至避免心肌梗死发生。这就是ACS作为一个临床类型，为大家所接受并受到重视的原因。第三十一页，共一百二十九页。心肌标志物 肌钙蛋白是鉴别不稳定心绞痛与非肌钙蛋白是鉴别不稳定心绞痛与非STST段段抬高心肌梗死的主要抬高心肌梗死的主要(zhyo)(zhyo)依据。目前测定的肌钙蛋白有两种，依据。目前测定的肌钙蛋白有两种，即肌钙蛋白

26、即肌钙蛋白T(TnT)T(TnT)与肌钙蛋白与肌钙蛋白I I（TnITnI）。不稳定心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性心梗时升高。TnITnI的特异性较的特异性较TnTTnT更高更高。一般认为，。一般认为，TnITnI及TnTTnT每每6 6小时测一次，连续两次正常，小时测一次，连续两次正常，可除外心肌梗死。可除外心肌梗死。临临 床床 分分 类类第三十二页，共一百二十九页。诊断与鉴别诊断1 1稳定性心绞痛稳定性心绞痛 胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)发作持续时间一般不发作持续时间一般不超过超过15min15min，大多在515min15min，多于劳累后过度紧张，多于劳累后过度紧张激动后发病

27、，休息及服用硝酸甘油类药物可以缓解。激动后发病，休息及服用硝酸甘油类药物可以缓解。第三十三页，共一百二十九页。诊断与鉴别诊断2 2不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)发作持续时间一般发作持续时间一般都达到或超过都达到或超过15 min15 min。主要有以下三种类型：第三十四页，共一百二十九页。不稳定性心绞痛三种类型：(1)初发性初发性(f xn)(f xn)心绞痛：心绞痛：新近发生的劳累后心绞痛，病新近发生的劳累后心绞痛，病发时间在一个月之内。发时间在一个月之内。(2)恶化性心绞痛：恶化性心绞痛：心绞痛发作频率及持续时间增加，硝心绞痛发作频率及持续时间增加，

28、硝酸甘油不能缓解。酸甘油不能缓解。(3)(3)静息性心绞痛：静息性心绞痛：包括变异性心绞痛，卧位性心绞痛等。包括变异性心绞痛，卧位性心绞痛等。不稳定性心绞痛肌钙蛋白不稳定性心绞痛肌钙蛋白TnTTnT及及TnI不升高不升高第三十五页，共一百二十九页。诊断与鉴别诊断3 3非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)临床有不稳定临床有不稳定性心绞痛表现，肌钙蛋白性心绞痛表现，肌钙蛋白TnI、TnTTnT升高，应考虑有心升高，应考虑有心肌梗死可能。肌梗死可能。第三十六页，共一百二十九页。诊断与鉴别诊断4 4ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 根据超早期巨大根据超早期

29、巨大T T波及弓背型STST段抬高、段抬高、ST-TST-T波动态(dngti)(dngti)演变、肌钙蛋白阳性等，结合临床表现不难诊断。ST段抬高，须与心包炎、变段抬高，须与心包炎、变异心绞痛等相鉴别。异心绞痛等相鉴别。第三十七页，共一百二十九页。急性冠脉综合征分类(fn li)(fn li)与危险评估胸闷不适胸闷不适(bsh)/胸痛胸痛非心源性因素非心源性因素(yn s)急性急性 冠脉综合征冠脉综合征早期心电图评估早期心电图评估ST段抬高段抬高ACS或或新出现的新出现的LBBB非非ST段抬高段抬高ACS 高危高危静息性胸痛静息性胸痛生物标志生物标志+ECG-ST 高危高危持续自发性胸痛持续

30、自发性胸痛生物标志生物标志+持续持续(24h)ECG-ST 中危中危心绞痛伴有心绞痛伴有生物标志生物标志+/-发作性短阵发作性短阵ECG-ST 低危低危心绞痛心绞痛生物标志生物标志-无无ST-T改变改变STEMINSTEMIUA第三十八页，共一百二十九页。中国(zhn u)(zhn u)UA临床危险度分层APAPAPAP类型类型类型类型发作时发作时发作时发作时STSTSTST抬高抬高抬高抬高持续时间持续时间持续时间持续时间CTnT/CTnLCTnT/CTnLCTnT/CTnLCTnT/CTnL低危低危低危低危初发、恶化劳初发、恶化劳初发、恶化劳初发、恶化劳力型、无静力型、无静力型、无静力型、无

31、静息息息息1mm1mm1mm1mm20min20min20min1mm1mm1mm1mm20min20min20min1mm1mm1mm1mm20min20min20min20min增高增高增高增高第三十九页，共一百二十九页。治 疗 1 1开放静脉通路，氧气吸入，舌下含硝酸甘油，心电、血开放静脉通路，氧气吸入，舌下含硝酸甘油，心电、血氧饱和度监测等。氧饱和度监测等。MONA方针，方针，M M：(吗啡吗啡)能有效止痛，降低氧需及前负荷；能有效止痛，降低氧需及前负荷；O O：(氧气氧气)改善缺氧；改善缺氧；N N：(硝酸甘油硝酸甘油)能对抗(dukng)(dukng)血管痉挛，降低心脏前后负荷及氧

32、需；A：(阿司匹林阿司匹林)抑制凝血抑制凝血酶诱导的血小板聚集酶诱导的血小板聚集第四十页，共一百二十九页。p阿司匹林 负荷量负荷量300mgpADP受体拮抗剂：氯吡格雷氯吡格雷(负负荷量荷量300mg)、普拉格雷、替格瑞洛、普拉格雷、替格瑞洛p血小板GPba 受体的拮抗剂：替罗非班替罗非班n低分子(fnz)肝素或依诺肝素抗血小板、抗凝药物抗血小板、抗凝药物(yow)(yow)(yow)第四十一页，共一百二十九页。治 疗 (1)ST(1)ST段抬高心肌梗死的治疗：段抬高心肌梗死的治疗：无禁忌的病人立即给予无禁忌的病人立即给予急诊急诊溶栓溶栓或直接作介入(jir)(jir)治疗。急诊溶栓不再受年龄

33、限制。急诊溶栓不再受年龄限制。常用溶栓药物：常用溶栓药物：尿激酶尿激酶(UK)2(UK)2万万Ukgkg，30min IV30min IV链激酶链激酶 (SK)150万万U30 min IV30 min IVrSK(rSK(重组链激酶重组链激酶)150万万U/30 min IVr-tPA r-tPA：100mg/90min 100mg/90min 肝素化肝素化(5000u iv.st)(5000u iv.st)15mg iv.st 50mg ivgtt/30min 35mg ivgtt/60min 35mg ivgtt/60min 继以低分子肝素继以低分子肝素 5000u iH5000u iH

34、第四十二页，共一百二十九页。治 疗-(2)(2)非非STST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：加强临床(ln chun)(ln chun)观察，监测EKG及TnITnI、TnTTnT的动态变的动态变化化进行综合治疗进行综合治疗:抗凝、硝酸酯类、-受体阻滞剂、钙受体阻滞剂、钙拮抗剂、他汀等。拮抗剂、他汀等。第四十三页，共一百二十九页。治 疗-(2)(2)非非STST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：1 1）抗血小板、抗凝药物：）抗血小板、抗凝药物：阿司匹林阿司匹林(s p ln)(s p ln)、氯吡咯雷、替罗非班、低分子肝素、

35、氯吡咯雷、替罗非班、低分子肝素等等2）溶栓治疗：）溶栓治疗：非STST段抬高心肌梗死不主张溶栓，因为是段抬高心肌梗死不主张溶栓，因为是白色血栓白色血栓，溶栓不如抗凝有效，而且增加心梗的危险(溶栓药兼有促凝作用)。第四十四页，共一百二十九页。治 疗-(2)(2)非非STST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：3）介入治疗：一般一般(ybn)(ybn)不作直接不作直接PCIPCI，应给予综合治，应给予综合治疗，观察，必要时择期作疗，观察，必要时择期作PCIPCI。第四十五页，共一百二十九页。4 4）抗心肌缺血治疗(zhlio)(zhlio)：硝酸甘油类含服、口服或硝

36、酸甘油类含服、口服或静脉内注射；静脉内注射；治治 疗疗-(2)2)非非STST段抬高段抬高(ti o)(ti o)心梗或不稳定性心绞痛的治疗心梗或不稳定性心绞痛的治疗：第四十六页，共一百二十九页。-受体阻滞剂：p有抗心律失常，抗高血压，降低心肌缺血，减少心有抗心律失常，抗高血压，降低心肌缺血，减少心肌氧供需不平衡，缩小心梗面积，改善近期及远期预肌氧供需不平衡，缩小心梗面积，改善近期及远期预后（倍他乐克后（倍他乐克/比索洛尔）pp应用时应对心率及血压进行监测，心率宜控制在应用时应对心率及血压进行监测，心率宜控制在60bpm60bpm以上(yshng)(yshng)为宜，有心衰、哮喘及传导阻滞忌用

37、忌用治治 疗疗-(2)(2)非非STST段抬高段抬高(ti o)(ti o)心梗或不稳定性心绞痛的治疗：心梗或不稳定性心绞痛的治疗：第四十七页，共一百二十九页。他汀类药物：舒降之立普妥可定普伐他汀治治 疗疗-(2)(2)非非STST段抬高段抬高(ti o)(ti o)心梗或不稳定性心绞痛的治疗：心梗或不稳定性心绞痛的治疗：第四十八页，共一百二十九页。-钙拮抗剂：钙拮抗剂：能扩冠，改善侧枝循环，有稳定能扩冠，改善侧枝循环，有稳定(wndng)(wndng)斑斑块作用，药物甚多，块作用，药物甚多，适当适当选用选用 治治 疗疗-(2)(2)非非STST段抬高段抬高(ti o)(ti o)心梗或不稳定

38、性心绞痛：心梗或不稳定性心绞痛：第四十九页，共一百二十九页。l快速性心律失常快速性心律失常(xn l sh chn)房速、房扑、房颤；房速、房扑、房颤；PSVT；VTl缓慢性心律失常缓慢性心律失常 病窦、病窦、II或以上或以上AVB心律失常心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)第五十页，共一百二十九页。1 1 阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（PSVTPSVT）临床特点 突然发作并突然终止，持续数分钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。心电图特点 理应分为房性与交界区性，因P波常不易明辩，故将两者统称室上性，心律绝对规则，频率多在150-240次

39、/min.QRS波与窦性者相同，若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大(kund)畸形，ST-T可有继发性改变。第五十一页，共一百二十九页。1 阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（PSVT）急救处理机械刺激迷走神经方法 此法在急危重症抢救中受一定限制，对无效或效果不良者可采用药物治疗。抗心律失常(xn l sh chn)药物 切忌多种药物同时使用。电复律药物无效且发生明显血流动力学障碍着，可考虑同步直流电复律，能量50-100J，洋地黄中毒者忌。压舌板刺激悬雍垂压舌板刺激悬雍垂:诱发恶心呕吐诱发恶心呕吐 Valsava法法:深吸气后屏气再用力做呼气动作深吸气后屏气再用力做呼气动作 颈动脉

40、按摩颈动脉按摩:仰卧位，先按摩右侧约仰卧位，先按摩右侧约5-10s，无，无 效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，防引起脑效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，防引起脑 部缺血；部缺血；压迫眼球压迫眼球 眼球向下，拇指压迫一侧眼球上部眼球向下，拇指压迫一侧眼球上部 10-15s 无效试另侧。青光眼高度近视无效试另侧。青光眼高度近视(jnsh)老老人人禁用。禁用。维拉帕米维拉帕米（异搏定）：（异搏定）：5mg稀释后静注（稀释后静注（5min），发作中），发作中止即停止注射，止即停止注射，15min后未能转复者重复后未能转复者重复1次；次；普罗帕酮普罗帕酮（心律平）：（心律平）：70mg稀释后静注（稀释后静注

41、（5min），），10-20min后无效可重复后无效可重复1次；次；三磷酸腺苷三磷酸腺苷（ATP）强迷走神经兴奋剂，强迷走神经兴奋剂，ATP10-20mg稀释稀释后快速后快速(kui s)静注（静注（5-10s内），内），3-5min后未复律者可重复后未复律者可重复1次；次；洋地黄洋地黄：西地兰：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，稀释后缓慢静注，2h后无效可再给后无效可再给0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首选，室上速伴有心功能不全者首选，不能排除预不能排除预激综合征者禁用激综合征者禁用。第五十二页，共一百二十九页。2.阵发性室性心动过速（阵发性室性心动过速（PVT）临床特点 突发突止心

42、动过速，发作时心排血量减少，症状(zhngzhung)取决于心室率及持续时间，短暂（小于30s）症状不明显，持续30s以上者有心排血不足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。心电图 连续连续3个或个或3个以上室性异位搏动，个以上室性异位搏动，QRS波群宽大畸形，波群宽大畸形，QRS时限时限0.12s，心室律基本匀齐，频率多为，心室律基本匀齐，频率多为140-200次次/min，可有继发性，可有继发性ST-T改变，有改变，有时可见时可见(kjin)保持固有节律窦性保持固有节律窦性P波波融合于融合于QRS波不同部位，遇合适机会波不同部位，遇合适机会可发生心室夺获。可发生心室夺获。第五十三页，共

43、一百二十九页。2.阵发性室性心动过速（阵发性室性心动过速（PVT）急救处理 最短时间内控制发作，选用抗心律失常药物的同时，应做好直流电同步复律准备，伴有休克者应予抗休克及必要(byo)病因治疗。利多卡因（首选药物）室速对血液动力学影响不大;急性心梗后室速对其反应好。普鲁卡因酰胺(国内少用)胺碘酮 血液动力学有影响 血液动力学影响不大 电击成功复律后 胺碘酮口服负荷法维持50100mgiv,12min注完注完必要必要(byo)时时510min后再给后再给50mg，直至心律转复或在总，直至心律转复或在总量达量达300mg为止，有效后为止，有效后14mg/min静滴静滴2448h.1015 mgkg

44、，静脉，静脉(jngmi)50100mg/min，效，效更佳更佳负荷荷剂量量 1.5 2.5mg/kg，稀，稀释10 min内内缓慢慢iv，血，血压许可和必要可和必要时可重复，可重复，总量达量达9 mg/kg。维持量持量 1.01.5mg/min静静滴滴6h，根据病，根据病情逐减至情逐减至0.5 mg/min维持。持。24h总量量20mg/kg。见效同效同时po制制剂。快速快速负荷法荷法 po0.2 mg，1/2h，总量量11.2mg/d，连用用3d仍无效可停用。仍无效可停用。见效即改效即改为0.2mg，2/d，710d后后改改为0.2mg/d。第五十四页，共一百二十九页。2.阵发性室性心动过

45、速（阵发性室性心动过速（PVT）正常QT间期下多形性室速可能(knng)有急性心肌缺血，室速频率一般较快，易发展成室颤，应尽早进行冠脉检查，除外冠脉狭窄或痉挛引起心肌缺血。治疗尽快解决心肌缺血问题，如心肌血运重建或使用R阻断剂及钙拮抗剂控制心肌缺血。肥厚和充血性心肌病患者，胺碘酮与ICD同样可预防这类患者猝死发生。第五十五页，共一百二十九页。4.心室扑动与颤动心室扑动与颤动(chndng)(chndng)临床特点心室扑动与颤动（临终心律）急诊(jzhn)急救中最危重心律失常，心脏失去排血功能，晕厥及阿斯综合征表现。处理不及时或不当短时间内致命。唯一治疗手段紧急非同步直流电转复，除颤时机是治疗室

46、颤关键，每延迟除颤1 min，复苏成功率下降710。电除颤成功取决于从室颤发生到行首次电除颤治疗时间，除时间因素，仍需选择适当能量。第五十六页，共一百二十九页。4.心室扑动与颤动心室扑动与颤动(chndng)(chndng)心电图特点室扑 无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则大振幅波动，频率多在200-250次/min。常为暂时性，大多数转为室颤，是室颤前奏。室扑与室速辨认(binrn)在于后者QRS与T波能分开，波间有等电位线且QRS时限不如室扑宽。第五十七页，共一百二十九页。4.心室扑动与颤动心室扑动与颤动(chndng)(chndng)室颤 EKG表现为形状不同、大小各异、极不

47、匀齐快速频率波形(b xn)，频率多在250-500次/min。根据室颤波振幅可分为粗颤型（室颤波幅0.5mV）和细颤型（室颤波幅0.5mV），如室颤波幅0.2mV预示病人存活机会极小，往往是临终前改变。室颤与室扑识别在于前者波形及节律完全不规则，且电压较小。第五十八页，共一百二十九页。4.心室扑动与颤动心室扑动与颤动(chndng)(chndng)急救处理传统推荐首次单相波除颤能量为200J，第二次和第三次除颤能量可仍是200J或提高(t go)到360J，经3次连续除颤后即可达99除颤成功率。若室颤波甚细，静注AD1-3mg，使室颤波变粗，利于除颤成功。无除颤设备，发生在目击下或1min之

48、内，立即用手叩击心前区，并实施心肺复苏术；同时也可使用药物除颤，效果不及电转复快捷和确切，用药方法同室速处理。第五十九页，共一百二十九页。6.严重的缓慢严重的缓慢(hunmn)(hunmn)型心律失常型心律失常临床特点有急性窦房结功能不全、窦房阻滞、度型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞及度房室传导阻滞。病人血流动力学产生明显影响，感头晕、乏力、胸闷、心悸、黑蒙，可能发生阿斯综合征，甚至猝死。度及度房室传导阻滞听诊(tngzhn)有心音和脉搏脱落，或心率缓慢（30-40次/min），第一心音强弱不等，偶闻大炮音。第六十页，共一百二十九页。6.严重的缓慢严重的缓慢(hunmn)(hunmn)型心律失

49、常型心律失常心电图特点1 窦房阻滞Morbiz II型 度窦房阻滞系在规律窦性心律中突然出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数；Morbiz I型 窦房传导逐渐延缓，直至出现一次漏搏，由于(yuy)每次窦房传导时间增量递减，故PP间隔反而逐渐缩短，于出现漏搏后又突然增长（文氏现象）。第六十一页，共一百二十九页。6.严重的缓慢严重的缓慢(hunmn)(hunmn)型心律失常型心律失常度窦房阻滞表现为较正常P-P间期显著长间期内无P波发生，或P-QRS均不出现，长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系，其与窦性静止(jngzh)较难鉴别。第六十二页，共一百二十九页。6.严重严

50、重(ynzhng)(ynzhng)的缓慢型心律失常的缓慢型心律失常2.度型房室传导阻滞（Morbiz 型）表现为P-R间期恒定（正常或延长）几个(j)P波之后脱落一个QRS波，呈3:2、4:3传导阻滞。度型易发展成度第六十三页，共一百二十九页。6.严重严重(ynzhng)(ynzhng)的缓慢型心律失常的缓慢型心律失常3.高度房室传导阻滞连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏(tulu)者称之例如3:1、4:1房室传导阻滞第六十四页，共一百二十九页。6.严重的缓慢严重的缓慢(hunmn)(hunmn)型心律失常型心律失常4.度房室传导阻滞完全性房室传导阻滞 P波与QRS波无固定关系(gun x