外科护理学第24章颅脑损伤病人的护理.ppt

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1、第第2424章章 颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理辽宁省营口市卫生学校周红兵学学 习习 目目 标标 n n1叙述颅脑损伤病人的护理评估n n2说出颅脑损伤病人的护理诊断与医护合 作性问题、护理目标n n3阐述颅脑损伤病人的护理措施n n4护理颅脑损伤病人时表现出高度同情心和责任感概概 述述 颅脑损伤（head injury）,约占全身损伤的10%-15%，仅次于四肢损伤，其病死率和致残率均居首位。多由交通或工矿事故、自然灾害、跌倒、坠落、爆炸、火器伤以及锐器或钝器对头部的伤害引起。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独或合并存在。第第1 1节头皮损伤病人的护理节头皮损伤病人的护

2、理 头皮由浅入深分为头皮由浅入深分为5 5层层,即皮肤、皮下组即皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下疏松结缔组织和颅骨织、帽状腱膜、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜外膜,临床上所指的头皮是前临床上所指的头皮是前3 3层的合称。层的合称。头皮层次示意图（额切面）头皮层次示意图（额切面）一、护一、护 理理 评评 估估n n1健康史 了解病人有否外伤史及受伤当时的情况 n n2.身心状况（1）躯体表现：头皮损伤有头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤三种情况。一、护一、护 理理 评评 估估n n1）头皮血肿 多由钝器直接损伤所致,依其所在的解剖层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿3种。三种头皮血肿鉴别表三种

3、头皮血肿鉴别表皮下血肿皮下血肿 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿骨膜下血肿 部位部位 皮下组织皮下组织 帽状腱膜下层帽状腱膜下层 颅骨骨膜下颅骨骨膜下层层 范围范围 小小 大，可超过骨缝大，可超过骨缝 限于某块颅限于某块颅骨范围内骨范围内 质地质地 周围硬，中周围硬，中心部软心部软 软软 稍硬稍硬 波动感波动感 有有 有有 有有 一、护一、护 理理 评评 估估n n2）头皮裂伤 多由锐器或钝器直接作用于头皮所致。钝器伤创缘多不规则，锐器伤创缘多较整齐。头皮裂伤出血较多,不易自止,可引起失血性休克。一、护一、护 理理 评评 估估n n3）头皮撕脱伤 多因发辫受机械力猛然牵扯所致,使大块头

4、皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱,创面广泛出血,疼痛难忍,常导致休克,合并颈椎骨折或脱位。一、护一、护 理理 评评 估估n n（2）心理表现 病人可因疼痛、失血等出现焦虑、恐惧等情绪。二、二、护理诊断与医护合作性问题护理诊断与医护合作性问题n n1.焦虑：与头皮撕脱伤造成的头皮缺损、头发缺失有关n n2.潜在并发症:休克、感染三、护三、护 理理 目目 标标n n1病人情绪稳定n n2伤口得到及时处理n n3预防伤口感染及并发症四、四、护护 理理 措措 施施n n1.对己出现休克或可能出现休克的病人,应安置平卧位,加压包扎伤口,给氧,遵医嘱给予镇静止痛剂及快速输入液体等。n n2.对早期头皮

5、血肿做好加压包扎,冷敷,以防血肿继续扩大;对超过48小时的较大血肿,可配合医生行血肿穿刺抽吸与加压包扎。对头皮裂伤或撕脱伤,应尽快做好手术前准备,协助医生行清创术。四、四、护护 理理 措措 施施n n3.3.密切观察病情变化密切观察病情变化,注意有无合并伤的发生注意有无合并伤的发生,一一旦发现异常旦发现异常,立即报告医生立即报告医生,并积极协助处理。并积极协助处理。n n4.4.遵医嘱正确使用抗生素和破伤风抗毒素。观察遵医嘱正确使用抗生素和破伤风抗毒素。观察血肿处皮肤或伤口有无红肿、疼痛、压痛等感染血肿处皮肤或伤口有无红肿、疼痛、压痛等感染征象征象,一旦出现上述情况一旦出现上述情况,按外科感染

6、处理。按外科感染处理。n n5.5.向病人和亲属解释头皮损伤的恢复过程向病人和亲属解释头皮损伤的恢复过程,给予积给予积极的心理和感情支持极的心理和感情支持;告知病人头发缺失可通过局告知病人头发缺失可通过局部补发或佩戴假发来弥补。部补发或佩戴假发来弥补。四、四、护护 理理 措措 施施n n6健康指导（1）宣传预防头皮损伤的重要性。（2）告知病人及其亲属和社区人群,头部受钝性暴力作用后,应局部按压或加压包扎,并给予冷敷。若头皮裂伤,应压迫伤口制止出血,并迅速到医院处理。若头皮撕脱伤，还应注意保护撕脱下来的头皮，尽量减少再污染，用清洁的布单包裹一同送往医院。五、护五、护 理理 评评 价价n n1.病

7、人伤口是否得到正确处理，有无感染。n n2.病人是否有其他并发症。n n3.病人情绪是否稳定。第第2 2节节 颅骨骨折病人的护理颅骨骨折病人的护理 颅骨骨折按骨折部位可分为颅盖骨折和颅底骨折，其发生率前者较后者约高3倍。按其骨折形态分为线形骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折。颅骨骨折的重要性不在于骨折本身,而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管和神经损伤,可合并有脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染等。一、护一、护 理理 评评 估估n n健康史了解受伤过程，如暴力大小、方向、当时有无意识障碍及口鼻出血等情况，初步判断是否伴有脑损伤。同时了解病人有无合并其他疾病。n n2身心状况一、护一、护 理理 评评 估估n n

8、（1）躯体表现：1）颅盖骨折 线形骨折呈线状裂纹,须X线摄片方能确诊。伤处可有压痛，肿胀,有时会同时存在帽状腱膜下血肿或骨膜下血肿。一、护一、护 理理 评评 估估n n凹陷性骨折 骨折片向颅腔内塌陷,伤处可能触及骨凹陷。因骨片陷入颅内,会压迫脑组织或致脑挫裂伤。一、护一、护 理理 评评 估估n n2）颅底骨折 多因强烈的间接暴力作用于颅底所致。根据发生部位可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折，可合并严重脑损伤。三种颅底骨折临床特征三种颅底骨折临床特征骨折部位骨折部位 软组织出血软组织出血 脑脊液漏脑脊液漏 颅神经损伤颅神经损伤 颅前窝颅前窝(额额底或鞍区骨折底或鞍区骨折)眼眶青紫眼眶青紫,

9、球球结膜下出血结膜下出血,呈熊猫眼征呈熊猫眼征自鼻或口腔流自鼻或口腔流出出 嗅神经嗅神经-嗅觉嗅觉障碍视神经障碍视神经-视觉减退或失视觉减退或失明明 颅中窝颅中窝(颞颞下骨折下骨折)咽粘膜下、乳咽粘膜下、乳突部皮下瘀血突部皮下瘀血斑斑自耳道流出自耳道流出 面神经面神经-周围周围性面瘫听神经性面瘫听神经-耳鸣耳鸣,听力障听力障碍碍 颅后窝颅后窝 (枕下骨折枕下骨折)乳突后、枕乳突后、枕下区皮下瘀下区皮下瘀血斑血斑漏至乳突后漏至乳突后皮下及胸锁皮下及胸锁乳突肌乳突肌偶有偶有IX X IX X XI XIIXI XII对颅对颅神经损伤神经损伤一、护一、护 理理 评评 估估n n（2）心理表现 病人可

10、因头部外伤而出现焦虑、害怕、恐惧等心理反应，对骨折后的恢复顾虑重重。二、二、护理诊断与医护合作性问题护理诊断与医护合作性问题n n1.疼痛:与头部创伤和颅骨骨折有关。n n2.有感染的危险：与脑脊液漏、骨折线通过鼻窦等有关。n n3.焦虑：与头痛的折磨、对脑脊液外漏和脑神经损伤担忧等有关。n n4.潜在并发症:颅内血肿、偏瘫、癫痫、伤口感染。三、护三、护 理理 目目 标标n n1病人生命体征平稳，无颅内感染发生。n n2病人能叙述脑脊液漏后的体位要求及预防感染的注意事项，并能主动配合治疗和护理，避免不恰当行为。n n3病人病情变化能够被及时发现和处理。四、四、护护 理理 措措 施施n n1.密

11、切观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统征(见脑损伤与颅内血肿),以判断有无原发或继发性脑损害。n n2.对颅底骨折合并脑脊液漏者,应预防颅内感染。四、四、护护 理理 措措 施施n n3.嘱病人卧床休息,颅盖骨折早期可冷敷。当病人出现严重疼痛时,遵医嘱给予镇静止痛药。n n4.对开放性颅骨骨折、严重颅盖凹陷性骨折或脑脊液漏逾期不愈者,应做好手术前准备。手术前后遵医嘱给予抗生素预防感染。四、四、护护 理理 措措 施施n n5健康指导（1）告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳、勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。（2）解释头痛、脑脊液漏、脑神经损伤的恢复过程,指导病人和亲属正确对待颅骨骨折,

12、不可因症状轻微而疏忽大意,也不可因存在骨折或合并脑损伤而忧心忡忡。五、护五、护 理理 评评 价价n n1.病人疼痛是否减轻，是否有颅内感染。n n2.病人是否有其他并发症。n n3.病人焦虑、恐惧是否减轻，情绪是否稳定。第第3 3节节 脑损伤及颅内血肿病人的护理脑损伤及颅内血肿病人的护理 脑损伤脑损伤(cerebral injury),(cerebral injury),是指脑膜、脑组织、是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。分为原发性脑损伤和脑血管以及脑神经的损伤。分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。原发性脑损伤主要有脑震荡、脑继发性脑损伤。原发性脑损伤主要有脑震荡、脑挫裂伤和原发性脑干损伤

13、等。继发性脑损伤主要挫裂伤和原发性脑干损伤等。继发性脑损伤主要有脑水肿和颅内血肿，继发性脑损伤因造成颅内有脑水肿和颅内血肿，继发性脑损伤因造成颅内压增高或脑组织压迫甚或形成脑疝而产生危害。压增高或脑组织压迫甚或形成脑疝而产生危害。一、一、护护 理理 评评 估估n n 1.致病因素 开放性脑损伤多由锐器或火器直接造成。闭合性脑损伤是因头部接触较钝物体或间接暴力所致。造成闭合性脑损伤的作用力有2种:一是接触力，二是惯性力。通常将受力侧的脑损伤称为冲击伤,受力对侧的脑损伤称为对冲伤。脑冲击伤与对冲伤示意图脑冲击伤与对冲伤示意图一、一、护护 理理 评评 估估n n 2.躯体状况 （1）脑震荡 1）意识

14、障碍 2）逆行性健忘 3）其他症状 4）神经系统检查：无阳性体征 一、一、护护 理理 评评 估估n n（2）脑挫裂伤 1）意识障碍 2）头痛、呕吐 3）生命体征变化 4）局灶性症状 5）脑膜刺激征 一、一、护护 理理 评评 估估n n（3）原发性脑干损伤 病人于伤后立即出现昏迷且程度深,持续时间长。表现为瞳孔不等大；眼球位置不正或同向凝视；肌张力增高、中枢性瘫痪、病理反射阳性及去大脑强直；严重的呼吸循环功能紊乱等。也常出现中枢性高热、消化道出血、急性神经源性肺水肿等并发症。一、一、护护 理理 评评 估估n n（4）颅内血肿按其出血来源和发生部位分以下 3 种情况。1)硬脑膜外血肿 发生在颅骨内

15、板和硬脑膜之间,较常见 硬膜外血肿与脑疝形成示意图硬膜外血肿与脑疝形成示意图一、一、护护 理理 评评 估估n n意识障碍：中间清醒期是硬膜外血肿典型的意识改变n n瞳孔变化：伤侧睡孔先短暂缩小后进行性散大、对光反应迟钝,具有定位意义 一、一、护护 理理 评评 估估n n神经系统症状：可出现对侧肢体瘫痪，腱反射亢进等。n n生命体征改变 一、一、护护 理理 评评 估估n n2)硬脑膜下血肿 发生在硬脑膜和蛛网膜之间,临床最常见。多数为急性，少数为慢性。一、一、护护 理理 评评 估估n n急性硬脑膜下血肿：主要由于脑挫裂伤所致的皮质血管破裂引起，多并存较重的脑挫裂伤和脑水肿,故伤后意识障碍较突出,

16、呈持续昏迷,且程度逐渐加重,一般不存在中间清醒期。较早地出现颅内压增高和脑疝症状。一、一、护护 理理 评评 估估n n慢性硬脑膜下血肿：好发于50岁以上老人,其出血来源与发病机制尚不完全清楚,血肿可发生于一侧或双侧,大多覆盖于额顶部大脑表面,在硬脑膜和蛛网膜之间形成完整包膜。常能追问到轻微的头部外伤史。伤后血肿增大缓慢,一般在2-3 周后出现颅内压增高和脑组织受压的表现。一、一、护护 理理 评评 估估n n3)脑内血肿 发生在脑实质内,较少见。伤后病人意识障碍多较持久,且进行性加重,无中间清醒期。病情转变较快,容易诱发脑疝。若血肿累及重要功能区,可有偏瘫、失语、偏盲、局灶性癫痫等。一、一、护护

17、 理理 评评 估估n n（5）颅内压增高和脑疝 1）颅内压增高“三主征”,即头痛、呕吐和视神经乳头水肿,是颅内压增高的典型表现 2）意识障碍加重 3）库欣(Cushing)反应 一一、护护 理理 评评 估估常见的脑疝有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝 1）小脑幕切迹疝的表现有n n 颅内压增高症状 n n 瞳孔改变 n n 锥体束征 n n 意识障碍呈进行性加重 n n 晚期脑干受压症状 一、一、护护 理理 评评 估估2）枕骨大孔疝的临床特点 n n 剧烈头痛和频繁呕吐 n n 颈项强直和强迫头位 n n 生命体征紊乱出现较早 n n 意识障碍发生较晚 n n 因脑干缺氧,瞳孔可忽大忽小 一、一、护护

18、 理理 评评 估估n n3.心理状况 除惊恐、不安等心理反应外,脑震荡和脑挫裂伤恢复期的病人,因对“脑损伤后综合征”的担心和忧虑,可出现悲哀心理及神经官能症症状;遗留癫痫、瘫痪、语言障碍的病人及其亲属也会有较大的心理压力,表现出无能为力的情绪反应。一、一、护护 理理 评评 估估n n4.实验室及其他检查 CT检查能显示脑损伤的部位和程度,脑水肿的程度,颅内血肿的类型、数目、大小,脑受压及中线移位等情况，MRI检查对颅脑损伤的病情判断也有重要价值。二、二、护理诊断与医护合作性问题护理诊断与医护合作性问题n n1.有窒息的危险 n n2.营养失调 n n3.有皮肤完整性受损的危险 n n4.有感染

19、的危险 n n5.便秘 二、二、护理诊断与医护合作性问题护理诊断与医护合作性问题n n6.有受伤的危险 n n7.生活自理缺陷 n n8.焦虑 n n9.家庭应对无效 n n10.潜在并发症 三、护三、护 理理 目目 标标n n1.呼吸道通畅,未发生窒息。n n2.能维持基本代谢所需要的营养,体重无明显减轻,不出现贫血、低蛋白血症及免疫力明显低下等表现。n n3.皮肤完好无损,无压疮、湿疹及皮炎等表现。三、护三、护 理理 目目 标标n n4.未发生呼吸道、泌尿系感染。n n5.排便正常。n n6.没有发生意外损伤。三、护三、护 理理 目目 标标n n7.病人和亲属对提供的护理支持表示满意,主动

20、配合治疗与护理活动,逐渐达到部分或全部生活自理。n n8.病人和亲属焦虑减轻。n n9.家庭成员能端正对病情的认识,积极参与对病人的照顾。四、四、护护 理理 措措 施施1.急救措施n n（1）保持呼吸道通畅 n n（2）降低颅内压 n n（3）防治休克 四、四、护护 理理 措措 施施n n（4）保护脑组织 n n（5）做好护理记录 四、四、护护 理理 措措 施施 2.病情观察n n（1）意识：是最重要的观察指标。意识障碍的程度可按传统的分级方法分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷五级。也可采用格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分法。格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法睁眼反应睁眼反应 言语反应言

21、语反应 运动反应运动反应 自动睁眼自动睁眼4 4 回答正确回答正确5 5 遵嘱活动遵嘱活动6 6 呼唤睁眼呼唤睁眼3 3 回答错误回答错误4 4 刺痛定位刺痛定位5 5 刺痛睁眼刺痛睁眼2 2 语无伦次语无伦次3 3 躲避刺痛躲避刺痛4 4 不能睁眼不能睁眼1 1 只能发声只能发声2 2 刺痛肢屈刺痛肢屈3 3 不能发声不能发声1 1 刺痛肢伸刺痛肢伸2 2 不能活动不能活动1 1 四、四、护护 理理 措措 施施n n（2）瞳孔变化：有重要的临床意义 n n（3）生命体征：观察的顺序是先呼吸,次脉搏,再血压,最后意识和体温。n n（4）锥体束征：是需要观察的重要神经系统体征。应进行动态观察。n

22、 n（5）呕吐和呕吐物 四、四、护护 理理 措措 施施3.一般护理n n（1）卧位 n n（2）维持营养及体液平衡 n n（3）呼吸道护理 四、四、护护 理理 措措 施施n n（4）保持大便通畅 n n（5）对症护理 n n（6）躁动的护理 四、四、护护 理理 措措 施施 4.配合防治并发症护理n n（1）高热 n n(2)蛛网膜下隙出血 n n(3)外伤性癫痫 四、四、护护 理理 措措 施施n n(4)消化道出血 n n(5)急性神经源性肺水肿 n n(6)尿崩 n n(7)颅内压增高和脑疝n n（8）血肿复发 四、四、护护 理理 措措 施施n n5.心理护理 了解病人和亲属的心理状况,针对

23、具体情况采取有效的心理护理措施，消除病人的焦虑、恐惧心里。四、四、护护 理理 措措 施施6.健康指导n n（1）宣传脑损伤和颅内血肿对健康的危害,提高人们的预防保健意识 n n（2）对惧怕“脑外伤后综合征”而多方求医者,更应从科学的角度加以说明。教育病人保持乐观情绪、规律生活、主动参与社交活动和建立良好的人际关系四、四、护护 理理 措措 施施n n（3）帮助肢体瘫痪病人拟定功能锻炼计划 n n（4）告知有癫痫发作的病人出院后继续服用抗癫痫药物 n n（5）阐明随访的重要性及随访的时间和地点五、护五、护 理理 评评 价价n n1.病人意识状态是否逐渐恢复，日常生理要求是否得到满足。n n2.病人

24、呼吸是否平稳，有无误吸发生。n n3.病人的营养状态如何，营养素供给是否得到满足。五、护五、护 理理 评评 价价n n4.病人是否出现长期卧床造成的并发症。n n5.病人是否出现颅内压增高、脑疝以及癫痫发作等并发症，若出现是否得到及时的发现和处理。小小 结结 n n颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤,重点在于观察有无脑损伤。脑损伤的病人有意识障碍、头痛、呕吐及颅内压增高和脑疝等。治疗上主要是降低颅内压、保护脑功能，处理并发症。护理时应严密观察病人的意识、瞳孔、生命体征及神经系统征，保持呼吸道通畅、维持营养及体液平衡、降低颅内压、加强基础护理、预防并发症。目目 标标 检检 测测一、填空题n

25、n1.头皮血肿早期应 ，对超过48小时的较大血肿应 。n n2.“熊猫眼征”可见于 骨折，脑脊液耳漏见于 骨折。目目 标标 检检 测测n n3.颅底骨折合并脑脊液漏者，床头应抬高 ，待脑脊液漏停止 后，改为 。n n4.有脑脊液耳漏、鼻漏者，禁忌鼻腔和耳道的 ，。n n5.左侧硬脑膜血肿的病人，侧瞳孔散大，侧肢体瘫痪。目目 标标 检检 测测n n6.颅内压增高三主征，包括，。n n7.遵医嘱使用冬眠药物后 内，不要搬动病人，以防出现 ，待病人“熟睡”后，实施 ，降温速度以每小时 为宜，维持肛温在 或腋温n n在 为宜。目目 标标 检检 测测二、单项选择题n n1.诊断颅底骨折最可靠依据是：A

26、颅底X光片 B 神经损伤体征 C 临床症状 D 腰穿检查脑脊液 E 脑电图检查目目 标标 检检 测测n n2.诊断脑震荡主要的依据是：A 昏迷数小时伴恶心呕吐 B 头痛、头晕，持续数日 C 意识短暂丧失伴逆行性遗忘 D 神经系统检查无阳性体征 E 脑脊液化验正常目目 标标 检检 测测n n3.头部外伤后血压升高，呼吸深快，心动过缓原因是：A 疼痛 B 情绪紧张 C 颅内压升高 D 脑震荡 E 以上均不是目目 标标 检检 测测n n4.颅脑损伤病人有进行性意识障碍，中间清醒期限，一侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧肢体偏瘫，提示为：A 脑挫裂伤 B 脑干损伤 C 硬膜外血肿造成，小脑幕裂孔疝 D 枕骨大孔疝 E 脑内血肿目目 标标 检检 测测三、简答题n n1.简述颅前窝骨折临床表现。n n2.简述脑震荡临床表现。n n3.简述颅内压升高“三主征”。目目 标标 检检 测测n n四、病例讨论 一建筑工人从2米高处坠落，臀部着地，两耳有淡红色血水不断流出，头痛，R 14次/min，P 84次/min，BP 110/90mmHg。请提出病人目前主要的护理问题和相应的护理措施。