外科总论病例讨论要领.ppt

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1、总论病例分析（一）病例分析（一）患者，女性，因肠梗阻频繁呕吐患者，女性，因肠梗阻频繁呕吐患者，女性，因肠梗阻频繁呕吐患者，女性，因肠梗阻频繁呕吐3 3天入院。自述天入院。自述天入院。自述天入院。自述腹痛、呕吐、口渴、乏力。查体：病人疲乏无力，腹痛、呕吐、口渴、乏力。查体：病人疲乏无力，腹痛、呕吐、口渴、乏力。查体：病人疲乏无力，腹痛、呕吐、口渴、乏力。查体：病人疲乏无力，皮肤弹性差，眼眶凹陷，唇干皮肤弹性差，眼眶凹陷，唇干皮肤弹性差，眼眶凹陷，唇干皮肤弹性差，眼眶凹陷，唇干；P124P124次次次次/分，分，分，分，BP BP 95/65mmHg95/65mmHg，实验室检查，实验室检查，实验

2、室检查，实验室检查:HCO:HCO3 3-13.3mmol/L13.3mmol/L。问题：问题：1、该患者可能有那些水、电解质及酸碱失衡情、该患者可能有那些水、电解质及酸碱失衡情况？为什么？况？为什么？2、护理诊断、护理诊断3、如需补液，应遵守什么原则？补液的观察指、如需补液，应遵守什么原则？补液的观察指标有哪些？标有哪些？(1)中度等渗性脱水、代谢性酸中毒。中度等渗性脱水、代谢性酸中毒。(3)先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、尿替、尿 畅补钾。观察指标：精神状态；脱水畅补钾。观察指标：精神状态；脱水征象；生命体征；检查结果等征象；生命体征；检查结果等

3、(2)体液不足，疲乏，心输出量减少等。体液不足，疲乏，心输出量减少等。钱某，男，钱某，男，37岁，胃大部分切除术后岁，胃大部分切除术后禁食，胃肠减压禁食，胃肠减压4天，每日输液总量约天，每日输液总量约2500ml，尿量每天，尿量每天2000ml，主诉乏力、，主诉乏力、腹胀、恶心，心率腹胀、恶心，心率110次次/分。分。总论病例分析（二）病例分析（二）问：问：1、该病人出现了哪种体液失调？为、该病人出现了哪种体液失调？为 什么？如何证实？什么？如何证实？2、应补充何种溶液？注意什么？、应补充何种溶液？注意什么？3、如补充过量该如何处理？、如补充过量该如何处理？1 1、低钾血症；行血清钾离子检测。

4、、低钾血症；行血清钾离子检测。、低钾血症；行血清钾离子检测。、低钾血症；行血清钾离子检测。2、应补充、应补充KCL溶液；注意事项：溶液；注意事项：能口服者尽量口服能口服者尽量口服 静脉补钾切忌推注静脉补钾切忌推注 静脉补钾注意：静脉补钾注意：不宜过浓不宜过浓(0.3%)不宜过快不宜过快(40ml）不宜过大不宜过大 3-5g/d；8g/d分次补给）分次补给）3、高钾血症的处理原则：禁、高钾血症的处理原则：禁、降降、抗、抗、排排 停止钾的进入停止钾的进入 迅速降血钾：迅速降血钾：促进钾进入细胞内：促进钾进入细胞内：5%NaHCO3 胰胰 岛素（岛素（5g葡萄糖葡萄糖/1U）静脉滴注）静脉滴注 促进

5、钾的排泄：促进钾的排泄：阳离子交换树脂、加阳离子交换树脂、加 导泻药导泻药透析透析 积极预防心律失常积极预防心律失常:10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙总论病例分析（三）病例分析（三）患者，男性，患者，男性，4242岁，因车祸外伤岁，因车祸外伤3 3小时入院。自诉：小时入院。自诉：头晕心慌、恶心呕吐，全腹痛。查体：神志淡漠，面色头晕心慌、恶心呕吐，全腹痛。查体：神志淡漠，面色苍白，四肢厥冷，苍白，四肢厥冷，BP 85/48mmHg,HR 140BP 85/48mmHg,HR 140次次/分，全腹压分，全腹压痛，反跳痛，以左上腹为主，移动性浊音（痛，反跳痛，以左上腹为主，移动性浊音（+），腹腔），腹腔穿

6、刺得不凝血。实验室检查：穿刺得不凝血。实验室检查：Hgb 50g/L,Hgb 50g/L,红细胞红细胞2102101212/L/L问：问：1 1、患者的诊断？最基本的抢救措施？休克的概念、患者的诊断？最基本的抢救措施？休克的概念 2 2、休克的分类？休克代偿期表现？、休克的分类？休克代偿期表现？3 3、休克的检测指标？、休克的检测指标？1、诊断：腹腔出血伴失血性休克失代偿期（抑制、诊断：腹腔出血伴失血性休克失代偿期（抑制期）；抢救措施：迅速开通静脉通道，抗休克治疗。期）；抢救措施：迅速开通静脉通道，抗休克治疗。休克概念：是一个由多种病因引起、最终共同以有休克概念：是一个由多种病因引起、最终共同

7、以有效血容量减少，组织灌注不足效血容量减少，组织灌注不足,细胞代谢紊乱和功细胞代谢紊乱和功能受损为主病理改变的综合征能受损为主病理改变的综合征.2、休克分类：按病因分：低血容量性休克、创伤性休、休克分类：按病因分：低血容量性休克、创伤性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克等；代偿期表现：烦躁不安，皮肤苍白，四肢厥冷，休克等；代偿期表现：烦躁不安，皮肤苍白，四肢厥冷，尿量减少，血压正常、脉压减小，心率加快等尿量减少，血压正常、脉压减小，心率加快等3、一般监测指标：神志变化；皮肤色泽、温度；血、一般监测指标：神志变化；皮肤色泽、温度

8、；血压、脉搏、脉压；呼吸；尿量及尿比重；体温等压、脉搏、脉压；呼吸；尿量及尿比重；体温等总论病例分析（四）病例分析（四）患者，女性，患者，女性，3030岁，在局部麻醉下行颈部脂肪岁，在局部麻醉下行颈部脂肪瘤切除术，术中发现患者出现恶心、呕吐、心慌、瘤切除术，术中发现患者出现恶心、呕吐、心慌、头晕等症状。检查：头晕等症状。检查：BP 120/70mmHgBP 120/70mmHg，HR 80HR 80次次/分，分，神志清。神志清。问：1、该患者的诊断？为什么？2、如何避免上述情况的发生？3、上述情况的出来？1 1、出现了局麻药中毒。原因、出现了局麻药中毒。原因（1）药物浓度过高）药物浓度过高（2

9、）用量过大（）用量过大（3）体质差，体质差，病人耐受力降低病人耐受力降低（4）误注入血管（）误注入血管（5）作用部位血供丰富，吸收作用部位血供丰富，吸收过快过快2 2、预防措施：、预防措施：一次用药量不超过限量；一次用药量不超过限量；注注药前先回抽；药前先回抽；根据具体情况酌减剂量；根据具体情况酌减剂量；药药液中加少量肾上腺素使药物吸收时间加长，毒性液中加少量肾上腺素使药物吸收时间加长，毒性减低；减低；用安定或巴比妥类药物作为麻醉前用药，用安定或巴比妥类药物作为麻醉前用药，可减少局麻药用量。可减少局麻药用量。3、处理措施：（、处理措施：（1）立即停止用药，吸氧；（）立即停止用药，吸氧；（2）对

10、）对症处理：轻度中毒：可用安定症处理：轻度中毒：可用安定510mg肌注或静注；肌注或静注；抽搐和惊厥者：静注硫喷妥钠抽搐和惊厥者：静注硫喷妥钠12mg/kg；低血压：；低血压：收缩血管药；心跳骤停：心肺复苏。收缩血管药；心跳骤停：心肺复苏。总论病例分析（五）病例分析（五）患者，男性，患者，男性，65岁，因发现岁，因发现“胃癌胃癌”1周入院。周入院。术前检查完善，无明显手术禁忌，拟明上午在全术前检查完善，无明显手术禁忌，拟明上午在全麻下行麻下行“胃癌根治术胃癌根治术”问：问：1、该患者术前应做那些常规准备？、该患者术前应做那些常规准备？2、术后患者返回病房，应安置何种体位？为什、术后患者返回病房

11、，应安置何种体位？为什么？么？6小时后，患者生命体征平稳，应取什么体位？小时后，患者生命体征平稳，应取什么体位？为什么？为什么？3、术后、术后1周，患者在剧烈咳嗽后发现小肠外露，周，患者在剧烈咳嗽后发现小肠外露，如何处理？如何预防？如何处理？如何预防？1、术前的常规准备：（、术前的常规准备：（1）呼吸道准备（）呼吸道准备（2）胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道准备准备准备准备（3）备皮（）备皮（4）药物过敏试验（）药物过敏试验（5）术前常规用）术前常规用药（药（6）实验室检查（）实验室检查（7）备血（）备血（8）与病人家属沟通）与病人家属沟通（9）心理准备（）心理准备（10）手术日晨）手术日晨1）测）测

12、T、P、R、Bp2）插胃管、尿管、灌肠）插胃管、尿管、灌肠3）麻醉床的准备）麻醉床的准备4）取下）取下病人的异齿等病人的异齿等5）发热、女病人月经期、可推迟手术）发热、女病人月经期、可推迟手术2、回病房体位：仰卧位或侧卧位，仰卧位要注意头偏、回病房体位：仰卧位或侧卧位，仰卧位要注意头偏向一侧；平稳后可取半卧位，有理于减轻腹部张力和向一侧；平稳后可取半卧位，有理于减轻腹部张力和促进引流液排出。促进引流液排出。3、切口裂开的处理：用无菌碗覆盖外露肠段，完善、切口裂开的处理：用无菌碗覆盖外露肠段，完善术前准备，急诊手术。预防：确切的缝合，加强术后术前准备，急诊手术。预防：确切的缝合，加强术后营养，避

13、免使用腹压，观察切口，如有感染，及时引营养，避免使用腹压，观察切口，如有感染，及时引流流总论病例分析（六）病例分析（六）问：问：1 1、评估该病人疼痛的测量工具？、评估该病人疼痛的测量工具？2 2、止痛药使用的原则和注意事项？、止痛药使用的原则和注意事项？3 3、影响疼痛的因素？、影响疼痛的因素？患者，男性，患者，男性，4545岁，因岁，因“上消化道穿孔，弥漫上消化道穿孔，弥漫性腹膜炎性腹膜炎”入院，急诊在全麻下行入院，急诊在全麻下行“胃大部切除术胃大部切除术”，术后，术后1 1天，患者诉切口疼痛，难以入睡。天，患者诉切口疼痛，难以入睡。1 1、测量工具：、测量工具：口述分级评分法；行为分级评

14、分法；口述分级评分法；行为分级评分法；数字式评定法；视觉模拟评定法；面部表情评定法数字式评定法；视觉模拟评定法；面部表情评定法等等2 2、使用原则：、使用原则：1）使用纯显效药）使用纯显效药2）合理使用阶）合理使用阶梯用药法：第一阶梯：非鸦片类梯用药法：第一阶梯：非鸦片类+辅助药；第二阶辅助药；第二阶梯：弱鸦片类梯：弱鸦片类+非鸦片类非鸦片类+辅助药；第三阶梯：强辅助药；第三阶梯：强鸦片类鸦片类+非鸦片类非鸦片类+辅助药辅助药 注意事项：了解药物；未明确前禁用；术后疼注意事项：了解药物；未明确前禁用；术后疼痛预防给药痛预防给药 足量足量维持量；尽可能不用麻醉性药维持量；尽可能不用麻醉性药物；观

15、察药物作用及副作用；半小时后记录和评物；观察药物作用及副作用；半小时后记录和评估估3、影响疼痛的因素：年龄；社会文化背景；、影响疼痛的因素：年龄；社会文化背景；个人经历；个人心理特征；情绪；注意力；个人经历；个人心理特征；情绪；注意力；疲乏等疲乏等总论病例分析（七）病例分析（七）问：问：1 1、何为、何为TPNTPN？TPNTPN的适应症？的适应症？2 2、TPNTPN的并发症？的并发症？3 3、营养支持的选择时机？输注的途径？、营养支持的选择时机？输注的途径？患者，男性，患者，男性，4343岁，以岁，以“急性胰腺炎急性胰腺炎”入院，入院，保守治疗保守治疗2 2天后无好转，急诊在全麻下行天后无

16、好转，急诊在全麻下行“剖腹，剖腹，胆囊，空肠造瘘，腹腔冲洗引流术胆囊，空肠造瘘，腹腔冲洗引流术”。术后给予抗。术后给予抗炎，呼吸机辅助呼吸，禁食，炎，呼吸机辅助呼吸，禁食，TPNTPN等治疗等治疗1 1、定义：、定义：当病人被禁食，营养物质全部通过静脉当病人被禁食，营养物质全部通过静脉 途径提供。途径提供。（total parenteral nutrition,TPN）适应症：高代谢的病人适应症：高代谢的病人；胃肠道不能进食超过；胃肠道不能进食超过5天以上的病人；应用机械辅助呼吸的病人；胃肠道天以上的病人；应用机械辅助呼吸的病人；胃肠道功能减退、进食量不足超过功能减退、进食量不足超过1周；既往

17、存在营养不良，周；既往存在营养不良，合并急性病变的患者合并急性病变的患者2 2、并发症：、并发症：1 1）导管相关并发症：）导管相关并发症：气胸、血胸和气胸、血胸和大血管损伤；空气栓塞；导管栓塞与静脉栓塞；大血管损伤；空气栓塞；导管栓塞与静脉栓塞；导管相关性感染导管相关性感染2）代谢相关并发症：糖代谢紊乱）代谢相关并发症：糖代谢紊乱；脂代谢异常；脂代谢异常；蛋白质和氨基酸代谢紊乱；电解；蛋白质和氨基酸代谢紊乱；电解质失衡；微量元素改变质失衡；微量元素改变；维生素变化；维生素变化 3、时机：患者循环稳定，水、电解质与酸碱失衡得、时机：患者循环稳定，水、电解质与酸碱失衡得到初步纠正后，为了维持细胞

18、代谢与器官功能，防到初步纠正后，为了维持细胞代谢与器官功能，防止进一步的营养耗损，应及早给予营养支持。一般止进一步的营养耗损，应及早给予营养支持。一般在初期治疗后在初期治疗后24-48h可开始可开始总论病例分析（八）病例分析（八）问：问：1 1、诊断？为什么？、诊断？为什么？2 2、烧伤的面积和深度？、烧伤的面积和深度？3 3、第一个、第一个2424小时的补液？小时的补液？4 4、护理诊断及相关因素及护理措施？、护理诊断及相关因素及护理措施？患者，女性，患者，女性，2525岁，以岁，以“多处烧伤多处烧伤”入院，范入院，范围：面部，颈部，前胸，腹部及双上臂。面部红斑、围：面部，颈部，前胸，腹部及

19、双上臂。面部红斑、疼痛，无水泡。颈部红肿，疼痛，有水泡，可见网疼痛，无水泡。颈部红肿，疼痛，有水泡，可见网状栓塞血管。其余部位剧痛，大水泡。入院时神志状栓塞血管。其余部位剧痛，大水泡。入院时神志清，表情淡漠，清，表情淡漠，BP 75/55mmHgBP 75/55mmHg。实验室检查：。实验室检查：PH PH 7.312,7.312,HCO3HCO3-15.1mmol/L 15.1mmol/L。中中国国九九分分法法33313132.52.533.510.56.53.51 11 1、诊断：烧伤（中度）；低血容量性休克；代谢性、诊断：烧伤（中度）；低血容量性休克；代谢性酸中毒。酸中毒。2、面积计算：

20、面部：、面积计算：面部：3%，I度度 颈部：颈部：3%，深，深II度度 前胸、腹部、双前臂：前胸、腹部、双前臂：20%，浅，浅II 度度3、补液公式、补液公式 第一个第一个24小时补液总量小时补液总量1.5ml（儿童（儿童 1.8ml、婴儿婴儿2.0ml）烧伤面积（）烧伤面积（）体重（体重（kg）2000ml 该患者：该患者：1.52350+20004 4、护理诊断：疼痛；皮肤完整性受损；营养失调；、护理诊断：疼痛；皮肤完整性受损；营养失调；焦虑或恐惧；自我形象紊乱；潜在并发症焦虑或恐惧；自我形象紊乱；潜在并发症5、护理措施：、护理措施：见教科书见教科书总论病例分析（九）病例分析（九）问：问：

21、1 1、何为根治性手术？、何为根治性手术？TNMTNM意义？意义？2 2、术后护理要点？化疗期间护理要点？、术后护理要点？化疗期间护理要点？3 3、主要的护理诊断和相关因素？、主要的护理诊断和相关因素？4 4、肿瘤病人的心理反应？护理要点？、肿瘤病人的心理反应？护理要点？患者，女性，患者，女性，4545岁，发现右乳肿块半月岁，发现右乳肿块半月。查体：。查体：。查体：。查体：右乳外上象限可及约右乳外上象限可及约右乳外上象限可及约右乳外上象限可及约23cm23cm肿块，活动可，双腋下肿块，活动可，双腋下肿块，活动可，双腋下肿块，活动可，双腋下可及肿大淋巴结。入院后，行肿块切除，术中快切可及肿大淋巴

22、结。入院后，行肿块切除，术中快切可及肿大淋巴结。入院后，行肿块切除，术中快切可及肿大淋巴结。入院后，行肿块切除，术中快切提示：乳腺癌。行乳腺癌根治术。术后给予化疗。提示：乳腺癌。行乳腺癌根治术。术后给予化疗。提示：乳腺癌。行乳腺癌根治术。术后给予化疗。提示：乳腺癌。行乳腺癌根治术。术后给予化疗。药液外漏及静脉炎的预防l保护静脉l1、化疗前应为患者长期治疗考虑，使用血管一般由远端向近端，由背 测向内侧，左右臂交替使用，因下肢静脉易形成血栓，除上肢静脉综合征外，不宜采用下肢 静脉给药。2.避免反复穿刺同一部位，推药过程反复抽回血，以确保针在血管内。3、根据血管直径选择针头，针头越细对血管损伤面越小

23、，一般采用6 号半7号头皮针。4药物稀释宜淡，静脉注射宜缓，注射前后均用2.0 ml生理盐水冲 入。l5、拔针前回吸少量血液在针头内，以保持血管内负压，然后迅速拔针，用无菌棉球压迫穿刺部位35 min。1 1、根治性手术：、根治性手术：手术切除范围包括癌肿所在器官大手术切除范围包括癌肿所在器官大部分或全部，并连同一部分周围组织或区域淋巴结部分或全部，并连同一部分周围组织或区域淋巴结的一次性整块切除。的一次性整块切除。TNM:T原发肿瘤；原发肿瘤；N区域淋巴结；区域淋巴结；M远处转移。远处转移。2、术后护理：、术后护理：心理护理；改善营养；减轻疼痛、预心理护理；改善营养；减轻疼痛、预心理护理；改

24、善营养；减轻疼痛、预心理护理；改善营养；减轻疼痛、预 防感染；放，化疗的护理；监测和预防并发症；健康防感染；放，化疗的护理；监测和预防并发症；健康防感染；放，化疗的护理；监测和预防并发症；健康防感染；放，化疗的护理；监测和预防并发症；健康教育教育教育教育 药液外漏及静脉炎的处理药液外漏处理：药液外漏处理：（1 1）需立即停止用药并更换注射部位。）需立即停止用药并更换注射部位。(2)(2)漏漏药部位根据不同的化疗药物采用药部位根据不同的化疗药物采用 不同的解毒不同的解毒剂做皮下封闭，如氮芥、丝裂霉素、更生霉素剂做皮下封闭，如氮芥、丝裂霉素、更生霉素溢出可采用等渗硫酸钠，如长春新溢出可采用等渗硫酸

25、钠，如长春新 碱，外漏碱，外漏时可采用透明质酸酶。其他药物均可采用等渗时可采用透明质酸酶。其他药物均可采用等渗盐水封闭方法：可用盐水封闭方法：可用20 ml20 ml注射器抽注射器抽 取解毒剂取解毒剂在漏液部位周围采取菱形注射，为防止疼痛还在漏液部位周围采取菱形注射，为防止疼痛还需局部注射普鲁卡因需局部注射普鲁卡因2 ml,2 ml,必要时必要时4 h 4 h 后可重后可重复注射。复注射。(3)(3)漏液部位冷敷，也可配合硫酸镁漏液部位冷敷，也可配合硫酸镁湿敷直到症状消失。湿敷直到症状消失。(4)(4)静脉炎发生后可静脉炎发生后可 行局行局部热敷，按血管走行的松软膏外涂或理疗部热敷，按血管走行

26、的松软膏外涂或理疗3、护理诊断：、护理诊断：1）恐惧：与此病对身体的威胁相关）恐惧：与此病对身体的威胁相关 2）营养失调、低于机体需要量：与（）营养失调、低于机体需要量：与（1）癌症）癌症使机体使机体 代谢增高有关（代谢增高有关（2）化疗食欲差，进食）化疗食欲差，进食少有关少有关 3）疼痛：与癌细胞快速增殖造成的病理损害，）疼痛：与癌细胞快速增殖造成的病理损害，术后刀口疼痛相关术后刀口疼痛相关 4）组织完整性受损：（组织完整性受损：（1）化疗和放疗引起的皮肤）化疗和放疗引起的皮肤反应（反应（2）化疗药物外渗（）化疗药物外渗（3）晚期病人营养不良相关）晚期病人营养不良相关 5）有感染的可能：与手

27、术相关）有感染的可能：与手术相关4、心理反应：、心理反应：1、震惊否认期、震惊否认期 2、愤怒期、愤怒期 3、磋商期、磋商期 4、抑郁期、抑郁期 5、接受期、接受期 护理：护理：安排时间听病人诉说她所忧虑的事情；向病人/家属介绍手术及其他治疗方法、效果；解释术前检查及准备的目的；4.鼓励病人与家属讨论；5.介绍与手术成功的同类病人见面等 总论病例分析（十）病例分析（十）问：问：1 1、诊断？属于何种感染？什么期？治疗原则、诊断？属于何种感染？什么期？治疗原则 2 2、护理诊断？护理措施？、护理诊断？护理措施？患者，男性，患者，男性，4545岁，下地劳动时被铁钉戳破足底。岁，下地劳动时被铁钉戳破

28、足底。1 1周后伤口化脓办全身乏力，张口困难，后出血颈项周后伤口化脓办全身乏力，张口困难，后出血颈项强直，发作性腿部肌肉痉挛强直，发作性腿部肌肉痉挛。1、诊断：破伤风感染。特异性，厌氧菌，急性感、诊断：破伤风感染。特异性，厌氧菌，急性感染。伤口为混合性感染。染。伤口为混合性感染。治疗：严格执行接触隔离制度；彻底清创、消除毒治疗：严格执行接触隔离制度；彻底清创、消除毒素来源；应用破伤风抗毒素；控制和解除痉挛；保素来源；应用破伤风抗毒素；控制和解除痉挛；保持呼吸道通畅；防治并发症持呼吸道通畅；防治并发症2、护理诊断：皮肤完整性受损；疼痛；清理呼吸道、护理诊断：皮肤完整性受损；疼痛；清理呼吸道无力；尿潴留；活动无耐力；营养失调；焦虑；有受无力；尿潴留；活动无耐力；营养失调；焦虑；有受伤危险；有体液不足危险；有窒息危险；有体温改变伤危险；有体液不足危险；有窒息危险；有体温改变的危险的危险 护理措施：隔离；护理措施：隔离；生命体征观察生命体征观察；观察伤口；中；观察伤口；中和游离毒素；抽搐护理；呼吸道护理；应用抗生素；和游离毒素；抽搐护理；呼吸道护理；应用抗生素；补充营养，维持平衡；补充营养，维持平衡；留置导尿；防止受伤留置导尿；防止受伤；终末处；终末处理；健康教育理；健康教育