医学专题一感染.ppt

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1、 复杂性腹腔感染复杂性腹腔感染(gnrn)(gnrn)及及 喹诺酮类抗菌药物的地位喹诺酮类抗菌药物的地位 中山大学中山大学(zhn shn d xu)附属第三医院附属第三医院第一页，共四十七页。主要主要主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容内容内容复杂性腹腔复杂性腹腔(fqing)感染（感染（CIAI）概念）概念1病人的诊断病人的诊断(zhndun)问题问题2抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用3FQ药物治疗药物治疗CIAI的作用的作用4第二页，共四十七页。复杂性腹腔复杂性腹腔复杂性腹腔复杂性腹腔(fqing)(fqing)(fqing)(fqing)(fqing)(fqing)内感染（内感

2、染（内感染（内感染（CIAICIAICIAICIAI）定义）定义）定义）定义从中空的内脏从中空的内脏(nizng)(nizng)蔓延至腹腔蔓延至腹腔表现表现表现表现(bioxin)(bioxin)为脓肿形成或腹膜炎为脓肿形成或腹膜炎为脓肿形成或腹膜炎为脓肿形成或腹膜炎多需手术或经皮介入治疗多需手术或经皮介入治疗 CIAI第三页，共四十七页。复杂性腹腔复杂性腹腔复杂性腹腔复杂性腹腔(fqing)(fqing)(fqing)(fqing)感染（感染（感染（感染（CIAICIAICIAICIAI）Complicated Intra-abdominal Infections范畴范畴 腹腔中空脏器穿孔、

3、损伤腹腔中空脏器穿孔、损伤 脓肿形成脓肿形成 腹膜炎腹膜炎 原发性原发性 自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎 继发性继发性 肠道细菌经穿孔或坏死肠肠道细菌经穿孔或坏死肠 壁引起壁引起(ynq)第三级第三级 原发或继发原发或继发48h治疗后治疗后持持 续发展的重症腹膜炎续发展的重症腹膜炎第四页，共四十七页。腹腔内感染腹腔内感染(gnrn)的常见病原体的常见病原体兼性和需氧的革兰阴性菌兼性和需氧的革兰阴性菌大肠杆菌克雷伯菌 绿脓杆菌变形杆菌 肠杆菌属某些种其他革兰阴性菌71.3%14.3%14.1%5.2%5.1%12.3%革兰阳性菌革兰阳性菌 链球菌粪肠球菌屎肠球菌肠球菌某些种金黄色葡萄球菌

4、38.0%11.6%3.4%7.8%3.5%Solomkin JS,Wittmann DW,West MA,et al:Intra-abdominal infections.In:Schwartz SI,Shires GT,Spencer FC,et al:Principles of Surgery,7th ed.New York:McGraw-Hill Book Co.,1999:1541-42.厌氧菌厌氧菌脆弱拟杆菌 其他拟杆菌属梭菌属普雷沃菌属消化链球菌属梭形杆菌属真杆菌属其他34.5%71.0%29.2%12.0%16.7%8.6%16.5%19.4%702例腹腔内感染例腹腔内感染(g

5、nrn)患者不同细菌患者不同细菌的发病率的发病率第五页，共四十七页。肠球菌肠球菌 单独致病性很小单独致病性很小 社区感染经验治疗不必覆盖社区感染经验治疗不必覆盖 仅医院内感染时覆盖仅医院内感染时覆盖肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 大肠菌素（大肠菌素（coliform）致病作用）致病作用需氧菌和厌氧菌结合需氧菌和厌氧菌结合脓肿形成脓肿形成厌氧菌厌氧菌 单独致病性很小单独致病性很小真菌真菌 穿孔培养出真菌不必治疗穿孔培养出真菌不必治疗 仅免疫仅免疫(miny)低下宿主术后感染时治疗低下宿主术后感染时治疗 第六页，共四十七页。术后腹腔内感染术后腹腔内感染(gnrn)：不同的感染：不同的感染(gnrn)菌群

6、菌群术前长时间住院或术前抗生素治疗超过两天通常(tngchng)有更多的耐药菌群假单胞菌属，肠道菌属，变形菌属，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌，肠球菌，念珠菌属掌握当地的抗生素敏感资料至关重要Solomkin et al.IDSA Guidelines Clin Infect Dis.2003 Oct 15;37(8):997-1005.第七页，共四十七页。第八页，共四十七页。第九页，共四十七页。第十页，共四十七页。第十一页，共四十七页。高病死率的原因高病死率的原因(yunyn)(yunyn)宿主相宿主相关关(xinggun)的危险的危险因素因素 CIAI死亡率高死亡率高疾病疾病(jbng)和治疗

7、相和治疗相关危险的关危险的因素因素第十二页，共四十七页。移植移植 肿瘤肿瘤使用使用(shyng)免免疫抑制药物疫抑制药物APACHEII评分评分(png fn)高高营养营养不良不良严重严重(ynzhng)心血管心血管病病感染控制感染控制措施不利措施不利预后差预后差预后差预后差识别高危病人识别高危病人与宿主相关因素与宿主相关因素第十三页，共四十七页。APACHE II VariablesAPACHE II Variables年龄年龄慢性健康慢性健康(jinkng)(jinkng)评估评估平均动脉压平均动脉压呼吸频率呼吸频率体温体温Glasgow Glasgow 昏迷评分昏迷评分动脉血动脉血pHp

8、HPaO2PaO2血清血清(xuqng)(xuqng)NANA血清血清K K血清血清CrCrHctHctWBCWBC第十四页，共四十七页。与疾病和治疗相关与疾病和治疗相关(xinggun)(xinggun)危险的因素危险的因素治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)时机时机时机时机感染感染(gnrn)程程度度危重病人危重病人诊断困难诊断困难（意识障碍）（意识障碍）感染控制感染控制措施措施院内感染院内感染耐药株耐药株起始抗菌起始抗菌药物的效药物的效果果第十五页，共四十七页。病人病人(bngrn)(bngrn)的诊断问题的诊断问题是否是否(sh fu)CIAI？可能的病原菌？可能的病原菌？第十

9、六页，共四十七页。临床诊断临床诊断(zhndun)(zhndun)线索线索感染感染(gnrn)全身表现全身表现 T、WBC腹部术后腹部术后3-4d内出现不可解释的气短、室上速，近内出现不可解释的气短、室上速，近期肾功能期肾功能、胆红素胆红素、转氨酶转氨酶 AXR 游离气体、肠梗阻或小肠缺血征、造影剂游离气体、肠梗阻或小肠缺血征、造影剂超声超声 脓腔、腹水脓腔、腹水CT+强化强化诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺无菌拭子或手套探察手术伤口脓性分泌物无菌拭子或手套探察手术伤口脓性分泌物第十七页，共四十七页。CIAI CIAI 微生物诊断微生物诊断(zhndun)(zhndun)血培养不推荐血培养不推荐送

10、液体送液体(yt)，不送拭子（，不送拭子（0.5ml）不需多次样本不需多次样本怀疑医院感染或耐药，需怀疑医院感染或耐药，需G染色染色,除外除外MRSA药敏试验药敏试验 社区感染社区感染 仅需氧仅需氧G-鉴定和药敏鉴定和药敏 厌氧药敏厌氧药敏 限于持续培养（限于持续培养（+）或菌血症）或菌血症 第十八页，共四十七页。外科术后感染外科术后感染(gnrn)(gnrn)预告因素预告因素1消化道消化道手术手术(shush)3污染污染(wrn)手手术术2手术时手术时间间2h第十九页，共四十七页。SSISSI的预防的预防(yfng)(yfng)注意事项推荐推荐(tujin)脱脱毛剂或电刀毛剂或电刀避免避免(

11、bmin)剃刀剃刀抗生素不能替代抗生素不能替代无菌操作无菌操作用外科敷料用外科敷料封闭伤口封闭伤口术前皮肤消毒术前皮肤消毒筛查筛查MRSA第二十页，共四十七页。复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染(gnrn)(gnrn)的管理的管理复苏适度复苏适度手术手术(shush)+干预干预+支持支持抗生素治疗抗生素治疗 覆盖覆盖G+、G-、需氧、厌氧、需氧、厌氧第二十一页，共四十七页。抗菌药物抗菌药物(yow)(yow)的合理应用的合理应用第二十二页，共四十七页。对策对策对策对策(duc)(duc)了解易感因素了解易感因素(yn s)做好流行病学调查做好流行病学调查发现发现CIAI感染特点感染特点认识抗生素

12、的抗菌谱认识抗生素的抗菌谱知己知己(zhj)知彼知彼 严重感染严重感染（降阶梯疗法）（降阶梯疗法）菌群明确菌群明确靶向治疗靶向治疗重权重权出击出击发现易感人群发现易感人群探索新的预防方法探索新的预防方法防患于防患于未燃未燃第二十三页，共四十七页。合理合理(hl)(hl)应用抗生素的关键应用抗生素的关键怀疑感染应立即用药，最好在外科干预前怀疑感染应立即用药，最好在外科干预前（减少污染手术的感染）（减少污染手术的感染）起始经验治疗起始经验治疗(zhlio)评价病原菌及耐药性评价病原菌及耐药性病情分级病情分级抗菌药物的选择抗菌药物的选择抗菌药物的疗程抗菌药物的疗程第二十四页，共四十七页。经验性治疗经

13、验性治疗经验性治疗经验性治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)虽属无奈虽属无奈虽属无奈虽属无奈,但绝对是必但绝对是必但绝对是必但绝对是必须的须的须的须的临床微生物诊断技术发展滞后临床微生物诊断技术发展滞后非创伤性手段难以获得某些部位的感染标本非创伤性手段难以获得某些部位的感染标本临床感染本身的复杂性和某些不确定性临床感染本身的复杂性和某些不确定性任何感染特别中、重症感染都必须及早抗任何感染特别中、重症感染都必须及早抗 菌治疗菌治疗 经验性治疗要求广谱覆盖不等于(dngy)“大万能”第二十五页，共四十七页。经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗(zhlio)(zhlio)

14、向靶向治疗向靶向治疗向靶向治疗向靶向治疗(zhlio)(zhlio)转换转换转换转换的意义的意义的意义的意义及时经验性治疗以改善预后及时经验性治疗以改善预后 靶向治疗则避免选择性耐药靶向治疗则避免选择性耐药一个目标两步走！同一治疗两步实施！一个目标两步走！同一治疗两步实施！是对传统处方原则与习惯的重大是对传统处方原则与习惯的重大(zhngd)修正修正有助于澄清目前抗菌治疗的诸多混乱有助于澄清目前抗菌治疗的诸多混乱第二十六页，共四十七页。复杂性腹腔感染（复杂性腹腔感染（复杂性腹腔感染（复杂性腹腔感染（CIAICIAICIAICIAI）抗生素治疗）抗生素治疗）抗生素治疗）抗生素治疗(zhlio)(

15、zhlio)(zhlio)(zhlio)目目目目标标标标充分控制感染源的辅助治疗措施根除采取控制措施后残留的病原菌保护伤口和导管插入部位不发生感染根据不同的感染部位和采取的控制措施确定最佳(zu ji)治疗方案第二十七页，共四十七页。2003 2003 美国美国(mi u)(mi u)感染病协会感染病协会CIAICIAI抗生素应用指南抗生素应用指南在抗生素治疗前需首选进行液体复苏，以确保充分的内脏灌注和药物(yow)分布 怀疑为CIAI时即开始经验性治疗治疗应持续到临床感染体征消失：发热消退白细胞计数正常胃肠功能恢复如果感染持续5-7天以上：进行CT或超声检查和/或其它介入治疗以控制感染源确保

16、抗生素可以充分覆盖病原体Solomkin et al.IDSA Guidelines Clin Infect Dis.2003 Oct 15;37(8):997-1005.第二十八页，共四十七页。推荐抗生素疗法推荐抗生素疗法(lio f)(lio f)2003 2003 美国感染病协会美国感染病协会CIAICIAI指南指南Adapted from Solomkin et al.IDSA Guidelines.Clin Infect Dis.2003 Oct 15;37(8):997-1005.轻-中度感染重度感染单药疗法氨苄西林/舒巴坦a替卡西林/克拉维酸厄他培南 哌拉西林/三唑巴坦亚胺培南/

17、西司他丁美罗培南联合疗法头孢唑啉 或头孢呋新+甲硝唑氟喹诺酮(FQ)-为基础治疗+甲硝唑头孢噻肟,头孢三嗪,头孢唑肟,头孢他定,头孢吡肟+甲硝唑氨曲南+甲硝唑氟喹诺酮(FQ)+甲硝唑因为大肠埃希菌对氨苄西林和氨苄西林因为大肠埃希菌对氨苄西林和氨苄西林/舒巴坦耐药增加舒巴坦耐药增加(zngji)，使用前应参，使用前应参考当地药物敏感性资料。考当地药物敏感性资料。第二十九页，共四十七页。优秀优秀抗菌药物抗菌药物(yow)(yow)的选择标准的选择标准临床试验结果临床试验结果 等效等效临床疗效临床疗效 细菌清除细菌清除 组织分布组织分布 症状症状(zhngzhung)缓解缓解 起效时间起效时间 IV

18、时间时间 依从性依从性效价比效价比第三十页，共四十七页。氟喹诺酮类治疗氟喹诺酮类治疗(zhlio)(zhlio)CIAICIAI的作用的作用第三十一页，共四十七页。新型氟喹诺酮类药物具有双重功效新型氟喹诺酮类药物具有双重功效(gngxio)(gngxio)作用于两个靶位作用于两个靶位环丙沙星左氧氟沙星诺氟沙星曲氟沙星培氟沙星作用作用作用作用(zuyng)(zuyng)于拓扑异构于拓扑异构于拓扑异构于拓扑异构酶酶酶酶加替沙星莫西沙星莫西沙星吉米沙星同时作用同时作用同时作用同时作用(zuyng)(zuyng)于拓扑异构酶于拓扑异构酶于拓扑异构酶于拓扑异构酶和和和和DNADNA旋转酶旋转酶旋转酶旋转

19、酶Masaya Takei，et al.Antimicrob Agents Chemother.2001 December;45(12):35443547.Garrison MW，et al.Diagn Microbiol Infect Dis.2003 Dec;47(4):587-93.第三十二页，共四十七页。Fluoroquinolone structure and functionFluoroquinolone structure and function第三十三页，共四十七页。FQFQ药物药物(yow)(yow)的抗菌活性比较的抗菌活性比较 G-PA G+非典型非典型 厌氧厌氧Nali

20、 1963 +Nor 1980 +CIP 1987 +Levo 1991 +Moxi 2001 +Gati 2001 +第三十四页，共四十七页。第三十五页，共四十七页。第三十六页，共四十七页。第三十七页，共四十七页。第三十八页，共四十七页。第三十九页，共四十七页。第四十页，共四十七页。第四十一页，共四十七页。第四十二页，共四十七页。第四十三页，共四十七页。小结小结小结小结(xioji)(xioji)腹腔感染是临床医生面临的严峻腹腔感染是临床医生面临的严峻(ynjn)挑战挑战,有较有较 高的发病率和病死率高的发病率和病死率 提高初始治疗成功率，是治疗成功的关键提高初始治疗成功率，是治疗成功的关键

21、第四十四页，共四十七页。提高初始治疗成功率，需要提高初始治疗成功率，需要提高初始治疗成功率，需要提高初始治疗成功率，需要(xyo)(xyo)从下述几个方面着手：从下述几个方面着手：从下述几个方面着手：从下述几个方面着手：诊断诊断(zhndun)正确正确 宿主宿主(szh)因素因素正确的抗正确的抗感染治疗感染治疗 辅助治辅助治疗疗诊断正确诊断正确是是治疗的前提治疗的前提 贯穿贯穿 始终的问始终的问 题，并不题，并不 断修正断修正充分评估充分评估宿主因素宿主因素 矫正矫正不利感染不利感染控制的因控制的因素素选择选择正确的正确的抗感染治疗抗感染治疗方案方案 病原病原 体与抗菌体与抗菌 药物药物恰当应用恰当应用非抗菌药非抗菌药物治疗手物治疗手段段第四十五页，共四十七页。第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结复杂性腹腔感染及 喹诺酮类抗菌药物的地位。复杂性腹腔感染及 喹诺酮类抗菌药物的地位。范畴 腹腔中空脏器穿孔、损伤。术前长时间住院或术前抗生素治疗超过两天。腹部术后3-4d内出现不可解释的气短、室上速，近期肾功能、胆红素、转氨酶。手术+干预+支持。覆盖(fgi)G+、G-、需氧、厌氧。进行CT或超声检查和/或其它介入治疗以控制感染源。氟喹诺酮(FQ)-为基础治疗+甲硝唑。氟喹诺酮(FQ)+甲硝唑第四十七页，共四十七页。