医学专题一感染性休克液体复.ppt

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1、感染性休克的液体(yt)(yt)复苏 第一页，共四十五页。感染性休克的液体(yt)(yt)复苏n n定义(dngy)(dngy)n n病因n n发病机理n n诊断n n分类n n临床表现n n治疗第二页，共四十五页。感染性休克(xik)(xik)定义n感染性休克是指由病原(bngyun)(bngyun)微生物及其毒素引起的全身炎性反应综合征（SIRS）并发组织灌注不足及多器官功能衰竭。n n休克的本质是有效循环血量减少氧代谢紊乱多器官功能障碍综合症。第三页，共四十五页。感染性休克(xik)(xik)的液体复苏n n定义n n病因n n发病机理(j l)(j l)n n诊断n n分类n n临床表

2、现n n治疗第四页，共四十五页。病因(bngyn)(bngyn)n n病原菌：败血症、爆发型流行性脑脊髓膜炎、肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染和幼儿细菌性痢疾n n病毒：流行性出血热n n其它：肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤(xng zhng li)xng zhng li)、烧伤及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂治疗第五页，共四十五页。感染性休克(xik)(xik)的液体复苏n n定义n n病因(bngyn)(bngyn)n n发病机理n n诊断n n分类n n临床表现n n治疗第六页，共四十五页。发病(f bng)(f bng)机理n n一、当机体内大量繁殖的病原体,释放毒性产物,并激活体液和细胞介

3、导的反应(fnyng)(fnyng)系统,产生各种生物活性物质(脂多糖、磷壁酸、肽糖苷和酵母多糖)和细胞因子(白细胞介素21、肿瘤坏死因子),强烈损害血管,引起发热、血管扩张，心血管衰竭和乳酸中毒，导致感染性休克及多器官衰竭。第七页，共四十五页。n n二、静脉血管扩张使容量血管的容积明显增加，毛细血管通透性增加使大量的血管内液体渗漏到血管外和第三间隙，使有效循环血量急剧降低，加重(jizhng)(jizhng)血管床血液灌注不足和组织缺血缺氧最终导致DIC和MODS。第八页，共四十五页。感染性休克(xik)(xik)的液体复苏n n定义n n病因n n发病机理n n诊断n n分类(fn li)

4、(fn li)n n临床表现n n治疗第九页，共四十五页。诊断(zhndun)(zhndun)n n有明确的感染灶n n有全身炎症反应存在n n收缩压90mmHg,或较基础值下降40mmHg，经积极液体复苏后血压无反应或需血管活性药维持n n有组织(zzh)(zzh)灌注不足：尿量0.5ml/(kg.h)n n中心静脉或混合静脉血氧饱和度70%第二十六页，共四十五页。6小时(xiosh)(xiosh)内复苏目标n n若若CVPCVP达标达标(d bio)(d bio)而而ScvO2ScvO2未达标，应输未达标，应输红细胞悬液使红细胞悬液使Hct 30%Hct 30%。或给予多巴酚丁。或给予多巴

5、酚丁胺最大剂量胺最大剂量20g/(kgmin)20g/(kgmin)。第二十七页，共四十五页。乳酸(r sun)(r sun)的测定n n乳酸是糖无氧氧化（糖酵解）的代谢产物，当组织缺氧导致无氧代谢时，使血乳酸水平增高，高乳酸血症严重影响内环境的稳定，对心功能和机体氧代谢有不利影响，加重组织缺氧。因此血乳酸测定可作为(zuwi)(zuwi)反映细胞缺氧及组织低灌注的指标。第二十八页，共四十五页。混合(hnh)(hnh)静脉血氧饱和度测定n nSvO2反映组织器官氧供与氧耗的平衡，SvO2变化趋势反映组织灌注状态，正常值65%-75%。n n当氧供不能满足组织氧需要时SvO2下降，感染性休克时可

6、因血流分布不均或组织氧利用(lyng)(lyng)障碍使SvO2升高，所以SvO2值需与其他血流动力学指标相结合。第二十九页，共四十五页。n nSvO2的检测(jin c)(jin c)需要肺动脉漂浮 导管（SwanGanz 导管），这不但降低了临床的可操作性，更 有研究显示SwanGanz 导管会增加病人的并发症，使病死率升高。n nScvO2被认为与SvO2有一定的相关性，且临床上更具操作性，测量值比SvO2高5%-15%。第三十页，共四十五页。二、液体复苏(f s)(f s)的方法第三十一页，共四十五页。液体(yt)(yt)复苏观察要点n n液体(yt)(yt)复苏时观察病人指标：包括血

7、压、心率、尿量、精神状态、皮肤灌注、CVP、中心静脉血氧饱和度、乳酸、胃黏膜pH值、DO2、VO2、O2ER第三十二页，共四十五页。n n血压血压血压血压：休克代偿期剧烈血管收缩，血压可：休克代偿期剧烈血管收缩，血压可保持正常或偏高，抑制期血压逐渐下降，保持正常或偏高，抑制期血压逐渐下降，收缩压收缩压90mmHg,90mmHg,脉压脉压20mmHg20mmHg；血压回升，；血压回升，脉压增加表明休克好转。脉压增加表明休克好转。n n心率或脉搏心率或脉搏心率或脉搏心率或脉搏：休克时脉搏细速出现在血压下：休克时脉搏细速出现在血压下降之前，休克指数是临床常用的观察休克进程降之前，休克指数是临床常用的

8、观察休克进程(jnchng)(jnchng)的指标，休克指数是脉率与收缩压之比，的指标，休克指数是脉率与收缩压之比，休克指数为休克指数为0.50.5表示无休克，表示无休克，1.0-1.51.0-1.5表示存表示存在休克，在在休克，在2 2以上表示休克严重以上表示休克严重第三十三页，共四十五页。n n尿量尿量尿量尿量：反映肾脏灌注情况，尿量：反映肾脏灌注情况，尿量25ml25mlh,h,比比重增加，灌注不足，如血压正常，尿量少，重增加，灌注不足，如血压正常，尿量少，比重高，仍说明灌注不足，如血压正常，尿比重高，仍说明灌注不足，如血压正常，尿量少，比重低，可能发生急性肾功能衰竭，量少，比重低，可能

9、发生急性肾功能衰竭，尿量尿量 30ml 30mlh h，表明休克好转。，表明休克好转。n n精神状态精神状态精神状态精神状态：反映脑组织灌注情况，患者神志：反映脑组织灌注情况，患者神志淡漠淡漠(dnm)(dnm)或烦躁、头晕、眼花或从卧位改为或烦躁、头晕、眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足，休坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足，休克依然存在。克依然存在。第三十四页，共四十五页。n n肢体温度、色泽肢体温度、色泽肢体温度、色泽肢体温度、色泽：反映体表末梢灌注情况。四：反映体表末梢灌注情况。四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而后

10、迅速转为红润，表示外周循环已有时苍白而后迅速转为红润，表示外周循环已有改善，四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或口唇改善，四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而后恢复红润缓慢，表示末梢时局部暂时苍白而后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休克依然存在。循环不良，休克依然存在。n nCVPCVP：在低血压的情况下，：在低血压的情况下，CVPCVP5cmH5cmH2 2O O表表示血容量不足，示血容量不足，15cmH15cmH2 2O O表示心功能不全，表示心功能不全，静脉血管过度收缩或肺循环阻力增加静脉血管过度收缩或肺循环阻力增加(zngji)(zngji)，20cmH20cmH2 20 0，

11、表示充血性心力衰竭。，表示充血性心力衰竭。第三十五页，共四十五页。CVP与BP的关系(gun x)(gun x)CVPBP可能原因可能原因处理原则处理原则低低血容量不足补液低正常血容量相对不足适当补液高正常容量血管过度收缩扩血管高低心功能不全心包填塞强心利尿扩血管正常低心功能不全容量过多或不足补液试验第三十六页，共四十五页。n n中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度：反映上半身包括脑循环的氧平衡情况(qngkung)(qngkung)，经过液体复苏后若ScvO270%，证明氧供与氧耗达到了平衡n n血乳酸血乳酸:组织氧供和氧需失衡的间接反应，反映低灌注和休克的严重程度，正常值1-1.5mmol

12、/L。n n若6小时乳酸清除率10%，病死率明显下降，24小时内乳酸浓度恢复正常，存活率100%。第三十七页，共四十五页。n n胃肠粘膜胃肠粘膜pHpH值（值（pHipHi）：）：用特殊的导管间接测量胃肠腔内的二氧化碳分压。n n是目前(mqin)(mqin)唯一应用于临床、直接监测胃肠道粘膜灌注及氧代谢的技术，是反映休克引起胃肠道低灌注的敏感指标。n n正常值：7.35 7.45第三十八页，共四十五页。n n组织氧输送（组织氧输送（DODO2 2）：单位时间内心脏泵血提供(tgng)(tgng)给组织细胞的氧量。正常值：500-600 ml/minm2n n氧耗量（氧耗量（VOVO2 2)：

13、单位时间内组织器官所消耗的氧量，也称为氧摄取或氧利用。正常值：160-220ml/minm2n n摄取率氧（摄取率氧（O O2 2ERER）：单位时间内组织的氧耗量占氧输送的比值。正常值：20%-30%第三十九页，共四十五页。三、液体(yt)(yt)性质n n液体主要分为晶体(jngt)(jngt)液和胶体液n n晶体液：生理盐水、林格液和乳酸钠溶液等。n n胶体液：白蛋白、血浆、明胶类、羟乙基淀粉类和右旋糖苷等。第四十页，共四十五页。n n1、等渗晶体(jngt)(jngt)：可快速提高血压，但大部分液体转移至细胞内及组织间隙，大量易导致组织水肿和肺水肿n n2、胶体：在血管内半衰期比晶体长

14、，可用更少药在更短时间内完成目标，但价格昂贵。白蛋白需有指证，万纹有用量限制（20ml/kg.d)第四十一页，共四十五页。n n3、血液和血制品：Hb70g/L时输浓缩红细胞，急性出血量30%血容量可输全血，血小板计数(j sh)(j sh)5 109/L，输血小板。n n4、电解质和酸碱平衡：补液时要注意钙钾镁等电解质平衡，高钾血症需限钾，输血者需补钙。还要注意酸碱平衡：如大量林格可导致高碳酸氢盐性代谢性碱中毒。第四十二页，共四十五页。n n目前为止，没有一种理想的溶液适用于所有危重症。没有证据证明一种液体(yt)(yt)优于另一种，临床需根据疾病生理特点选择。第四十三页，共四十五页。n 谢 谢！第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结感染性休克的液体复苏。收缩压90mmHg,或较基础值下降40mmHg，经积极液体复苏后血压(xuy)无反应或需血管活性药维持。有组织灌注不足：尿量30mlh,毛细血管再充盈时间延长或皮肤有花斑。肾脏：休克时为保证心脑的血供，血流量重新分配而肾小动脉收缩,肾脏灌注不足,可造成肾小管坏死、间质水肿,发展为急性肾功能衰竭。胃肠：胃肠黏膜在休克各期也同样存在微循环的变化缺血的粘膜损伤形成溃疡，病人表现为呕吐或血便第四十五页，共四十五页。