医学专题一抑郁症的识别与处理.ppt

《医学专题一抑郁症的识别与处理.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题一抑郁症的识别与处理.ppt（55页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、抑郁症的识别(shbi)与处理燕殿学燕殿学电话电话(dinhu)：13837467127 QQ：378415944 微信微信:燕医生燕医生 doctortyandx第一页，共五十五页。简介(jinji)n燕殿学，精神科副主任医师。原许昌市建安医院业务(yw)院长，现任许昌万荣医院失眠抑郁科主任。81年新乡医学院毕业，84年中南大学精神卫生研究所进修，一直从事精神卫生临床。n获许昌市“专业技术拔尖人才”，“许昌市优秀学术技术带头人”称号，“许昌市首届青年科技奖”获得者。n河南省医学会1-4届精神科学会委员；河南省1-5届心理卫生协会理事；河南省劳动能力鉴定专家组成员；许昌市心理咨询师协会副会长。

2、第二页，共五十五页。抑郁症的识别(shbi)与处理n提纲提纲n一、什么是抑郁症？（概念）一、什么是抑郁症？（概念）n三、人群三、人群(rnqn)(rnqn)中有多少抑郁症患者？流行病学情况中有多少抑郁症患者？流行病学情况n四、抑郁症是怎么得的？（病因及发病机理）四、抑郁症是怎么得的？（病因及发病机理）n三、抑郁症都有哪些表现？三、抑郁症都有哪些表现？n五、如何诊断和鉴别抑郁症？五、如何诊断和鉴别抑郁症？n六、抑郁症的治疗？抑郁症的治疗？第三页，共五十五页。抑郁症的概念(ginin)n抑郁抑郁抑郁症抑郁症n1、抑郁：说得直白些就是不开心(kixn)、不快乐，就是一种忧伤、悲哀或沮丧情绪的体验。n

3、2、抑郁症是一种常见的情绪性心理障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征。从情绪的轻度不佳到严重的抑郁，主要表现为情绪低落，兴趣减低，悲观，思维迟缓，缺乏主动性，自责自罪，饮食、睡眠差，担心自己患有各种疾病，感到全身多处不适，严重者可出现自杀念头和行为。第四页，共五十五页。抑郁症的流行病学(lixnbnxu)n(一)患病率。根据有关研究表明，约13%-20%的人一生中曾有过抑郁的体验，其终身患病率为6.1%-9.5%。资料表明，每10位男性中就有一位可能患有抑郁症;而女性每5位中就有一位患有抑郁症。全世界大概有1亿2 000万-2亿人受此疾病的困扰。而在中国，估计(gj)有2000万一500

4、0万的抑郁症患者。第五页，共五十五页。抑郁症的流行病学(lixnbnxu)n抑郁症是精神科自杀率最高的疾病。抑郁症发病率很高，几乎每10个成年人中就有2个抑郁症患者，因此它被称为精神病学中的感冒。抑郁症目前已成为全球疾病中给人类造成严重负担(fdn)的第二位重要疾病，对患者及其家属造成的痛苦，对社会造成的损失是其他疾病所无法比拟的。第六页，共五十五页。抑郁症的流行病学(lixnbnxu)n预计到2020年重性抑郁所致功能残疾将升至疾病总类的第2位，仅次于缺血性心脏病。n女性(nxng)的抑郁症患病率通常是男性的两倍。据报道,女性(nxng)抑郁症的终身患病率是25%.而男性估计为16%。抑郁症

5、的性别差别在青少年早期显现出来。第七页，共五十五页。抑郁症的病因抑郁症的病因(bngyn)及发病机理及发病机理n五、抑郁症是怎么得的？五、抑郁症是怎么得的？n在没有任何诱发事件或疾病的情况下，抑郁症也可以发作。所以,一般(ybn)认为抑郁症是多种复杂因素相互作用的结果。n第八页，共五十五页。抑郁症的病因抑郁症的病因(bngyn)及发病机理及发病机理n一）生物化学异常:1、单胺神经递质：抑郁症患者大脑中常有某些神经递质的异常：5羟色胺和去甲肾上腺素都是大脑中的小分子的单胺，但它对人的大脑具有至关重要的影响。研究表明，如果大脑中5羟色胺含量过低，这种人就容易患上抑郁症；反之，如果5羟色胺含量过高，

6、这样的人就易对他人(trn)愤怒，有强烈的攻击倾向。第九页，共五十五页。抑郁症的病因抑郁症的病因(bngyn)及发病机理及发病机理n（二）遗传因素:抑郁症往往(wngwng)有家族史,若父母一方患有抑郁症，孩子患该病的机会将增加10%13%；在一卵双胎的孪生子中，这个数值更大。如果孪生子之一人患抑郁症，那么另一个孪子一生中患抑郁症的机遇是70%。然而，也有例外,即有抑郁症家族史不一定发病，反之，有些患抑郁症的人根本无家族史。第十页，共五十五页。抑郁症的病因抑郁症的病因(bngyn)及发病机理及发病机理n（三）大脑结构异常：n（四）社会与心理因素：研究提示，不良生活事件可导致抑郁症。过分的日常压

7、力(yl)身体有着看不见的不良影响，可以促成抑郁症的发生。对于抑郁症的易患人群，如果持续处于暴力、忽视、虐待或贫穷之中，更可加速患上这种病。n第十一页，共五十五页。抑郁症的病因及发病抑郁症的病因及发病(f bng)机理机理n继发性抑郁症：1、躯体疾病性抑郁：甲状腺功能减退：此种病人可有继发性抑郁症，病人行动迟缓、语流不畅、精力不足，同时原发病的症状与体征较为突出。癌症：癌症病人伴发抑郁常见，约25以上的住院癌症病人有抑郁症状。癌症的确诊(quzhn)，对患者是突然的灾难性生活事件，因绝望、疼痛、因长期治疗的经济困难和家庭矛盾等复杂的心理因素，使病人产生抑郁症。第十二页，共五十五页。抑郁症的病因

8、抑郁症的病因(bngyn)及发病机理及发病机理n流感：流感病人在发热期或恢复期，可出现抑郁症状，病人有头痛、失眠、头晕、疲乏、嗜睡，同时伴有抑郁寡言、情感反应迟钝及精神运动性迟滞。n脑动脉硬化：约有三分之一的患者在不同阶段出现抑郁发作。初期人格完整、智能无损。随着病情的发展，有510的患者呈现比较严重(ynzhng)和持久的抑郁状态，并伴有意识混浊、情绪不稳，严重(ynzhng)时可有自责、自罪的表现，部分患者有自杀行为。第十三页，共五十五页。抑郁症的病因抑郁症的病因(bngyn)及发病机理及发病机理n脑卒后抑郁：脑卒中后抑郁分为两类，一类是轻度抑郁，仅有悲伤(bishng)、乏力、睡眠障碍、

9、注意力下降、兴趣减退、思虑过度、情绪易激惹等；另一类是重度抑郁，除有轻度抑郁的症状外，还有紧张、焦虑、早醒、兴趣丧失、思维迟缓、食欲减退、体重减轻、有濒死感及自杀意念。n癫痫性抑郁：在癫痫发作的间隙期出现，称间发性抑郁，可无诱因而突然出现抑郁，陷入愁苦之中，常伴焦虑。常有自杀或他杀行为。在心境恶劣的情况下，如有发作性持续饮酒，称之为“间发性酒狂”。第十四页，共五十五页。抑郁症的病因抑郁症的病因(bngyn)及发病机理及发病机理n震颤(zhnchn)麻痹抑郁：可在发病前或同时出现抑郁症状，主要表现为苦闷、悲观、焦虑、易激惹及自杀观念，少有内疚、自责、失败感及被惩罚感。病人有较高的自杀意念，但自杀

10、率很低。要注意用三环类抗抑郁药治疗可以加重震颤(zhnchn)。n精神分裂症后抑郁：可同时或在精神分裂症在缓解期出现抑郁主要表现为幻觉、妄想、现实心理反映和精神分裂症的基本症状。心脏病发作。糖尿病、慢性疼痛、内分泌激素紊乱、多种晚期疾病。第十五页，共五十五页。抑郁症的病因抑郁症的病因(bngyn)及发病机理及发病机理n2、药源性抑郁：多种药物均可引起(ynq)药源性抑郁。如：利血平、氯丙嗪、氟哌啶醇、长效氟奋乃静、甲基多巴、普萘洛尔、口服避孕药、激素、阿的平等。第十六页，共五十五页。抑郁症的病因及发病抑郁症的病因及发病(f bng)机理机理n二、外源性抑郁症：（一）反应性抑郁症:通常认为未被解

11、决的心理冲突是发病的基础。突发的生活事件如交通事故、离婚、丧偶、失业、自然灾害等可以使人患反应性抑郁症。慢性的应激也可使人发病，如社会发展进程中，生活节奏加快，激烈的竞争(jngzhng)形成持久的精神紧张，也可以使人患上反应性抑郁症。（二）更年期抑郁症：更年期人的生理上变化较大，抵抗疾病的免疫功能降低，神经内分泌系统的功能逐渐衰退，激素水平降低，同时承受着工作、学习、家庭、婚姻以及社会各方面的压力，如果超过一定的承受能力，心理就会发生了明显的抑郁性变化。第十七页，共五十五页。抑郁症的病因抑郁症的病因(bngyn)及发病机理及发病机理n（三）产后抑郁症：产后发生抑郁症前，产妇常有产后心理适应不

12、良、睡眠不足、过于疲劳等情况。一般在产后6周内发病，如不治疗，约有10%20%的产妇会发生产后抑郁。n（四）下岗抑郁症:在经济生活中，有许多人可能下岗。如果下岗者多年来吃的是大锅饭，端的是铁饭碗，当这种稳定优越的模式被打破(dp),而无法接受和适应这一变化了的现实,便可产生沮丧、焦虑、紧张、抑郁的心理状态，久而久之，便可产生了抑郁症。第十八页，共五十五页。抑郁症的病因抑郁症的病因(bngyn)及发病机理及发病机理n（五）老年性抑郁症:老年期大脑发生退行性变，如脑重量由于萎缩而减轻，脑室扩大，脑沟增宽，脑回扁平，神经细胞皱缩，神经纤维(shnjnxinwi)能力减弱，脑血流量减少，摄氧不足，代谢

13、缓慢，从而导致神经功能衰退，以致对社会各种要求逐渐不适应,因而学习及工作能力、思考能力减退，兴趣狭窄，主动性差，不愿改变现状，性情固执，行动缓慢，如再有不良的社会诱发因素,确即可发生老年性抑郁症。第十九页，共五十五页。抑郁症的临床表现抑郁症的临床表现抑郁症的基本症状抑郁症的基本症状n“三低”：情绪低落，思维迟缓，动作减少n“三无”：无用，无助，无望n“三自(snz)”：自责、自罪、自杀第二十页，共五十五页。抑郁症的临床表现抑郁症的临床表现n抑郁的伴发症状抑郁的伴发症状n睡眠障碍：入睡困难(knnn)、早醒、多梦、嗜睡等n食欲下降n性欲下降n体重减轻第二十一页，共五十五页。抑郁症的临床表现抑郁症

14、的临床表现n焦虑：与现实不符的紧张、恐惧n躯体不适感：可涉及各个脏器n精神病性症状：罪恶妄想、被害(bihi)妄想n躯体症状重或焦虑症状重时可能掩盖抑郁症状第二十二页，共五十五页。抑郁症的临床表现抑郁症的临床表现n常见抑郁心情的表述：n心情不好 高兴不起来(q li)压抑 懒散 没力气 不想做事 绝望 很郁闷 沮丧 想哭 连累家人 喜怒无常 很伤心 没有笑容 难过 很无助 效率下降 记性不好 对什么都没兴趣 愤世嫉俗 空虚 消极悲观 活着没意思 不想活第二十三页，共五十五页。抑郁症的临床表现抑郁症的临床表现n例1：07年1月30日首诊，n男性，18岁，正在读高三，近半年来学习注意力不能集中，做

15、题时平时很容易地却做不出来，终日脑子(nozi)像被一层膜罩住一样，感到不清晰。有时脑子(nozi)不停地回忆某句话、某件事。第二十四页，共五十五页。抑郁症的临床表现抑郁症的临床表现n整天感到无精神、无意思，无乐趣，全身乏困无力、眼胀、瞌睡大，耳鸣，头懵、头似箍住一样，白天似梦游似地，有时感到出气都有些费劲，腰困。记忆力下降，思维迟钝、兴趣下降，不想(bxin)上学。第二十五页，共五十五页。抑郁症的临床表现抑郁症的临床表现n例2、某干休所老赵，自去年老伴去世后，心情长期苦闷，逐渐出现头昏胸闷、心悸失眠、上腹饱胀、食欲下降，自疑患胃癌，经胃镜检查排除后上腹痛逐渐减轻(jinqng)；继后出现下腹

16、痛和便秘，他又怀疑患肠癌，经检查后排除肿瘤；最近又因吞咽不畅而怀疑食道癌，要求做食道镜检查。家属及医生多次劝告，患者仍不能听从，终日忧心忡忡。后去看了心理医生，被诊断为“老年性抑郁症”。第二十六页，共五十五页。抑郁症的临床表现抑郁症的临床表现情绪低落,心情压抑(yy)兴趣丧失,缺乏乐趣基本症状(zhngzhung)不突出躯体(qt)症状头痛、颈痛、脊背痛、肌肉痉挛、恶心、呕吐、咽喉肿胀、口干、胸闷心慌，胸胁肋痛胃部烧灼感、消化不良、打嗝、吃不下饭肠胃胀气、腹泻便秘视力模糊，不想睁眼以及排尿疼痛等等第二十七页，共五十五页。抑郁症的临床表现抑郁症的临床表现n3、某局退休干部老刘，61岁，自去年从岗

17、位上退下来以后，有一种失落感，食欲下降，以后出现阵发性腹痛、自疑患胃癌，经胃镜检查排除后，上腹痛未见减轻；但总感觉腹部(fb)有个肿块，经查超、64排，仍未发现异常，后转到省人民医院，多次专家会诊，最后行剖腹探查，未发现有肿块。在门诊使用抗抑郁治疗2周后好转，一个月后治愈。第二十八页，共五十五页。抑郁症的临床表现抑郁症的临床表现抑郁症自杀的危险因素抑郁症自杀的危险因素n严重的抑郁情绪，顽固(wng)而持久的睡眠障碍n伴有自罪妄想、严重自责及紧张激越n家庭支持系统差n有抑郁和自杀家族史n有强烈的自杀观念，或曾经有过自杀史第二十九页，共五十五页。抑郁症的临床表现抑郁症的临床表现自杀迹象自杀迹象n写

18、遗书n整理旧物n突然关心他人(trn)n了断社会关系n收藏药品、刀、绳等第三十页，共五十五页。抑郁症的诊断抑郁症的诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)n（一）相关心理测评(cpn)n常用的有：n（1）SCL-90(90项自觉症状）;n(2)HAHD（汉密顿抑郁量表）；n（3）BDI（贝克抑郁自评量表）；n（4）SDS（抑郁自评量表）；n（5）CED-S（流调用抑郁自评量表）；n（6）（医院焦虑抑郁量表）n（7）GDS（老年抑郁量表）第三十一页，共五十五页。抑郁症的诊断抑郁症的诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)n抑郁症不是普遍意义上的心情不好，一个人情绪

19、低落，但过两天就好了，这就不是抑郁症。抑郁症有九个主要症状，只要(zhyo)以下这些症状至少存在四项，而且持续了两周还不能缓解，并且影响到了平时的正常生活，就需要考虑是否患上了抑郁症，第三十二页，共五十五页。抑郁症的诊断抑郁症的诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)n兴趣丧失，没有愉快感；n精力减退，常有无缘无故的疲乏感；n反应变慢，迟钝，或者(huzh)情绪容易激动、亢奋，也容易被激怒；n自我评价过低，时常自责或有内疚感，这也是导致患者自杀的主要原因；n联想困难或自觉思考能力下降，对一些日常生活小事也难以决断；第三十三页，共五十五页。抑郁症的诊断抑郁症的诊断(zhndun)

20、与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)n反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为。n睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多（据研究，80%抑郁症患者具有睡眠障碍）。n食欲降低或体重明显减轻(jinqng)。n性欲减退。第三十四页，共五十五页。抑郁症的诊断抑郁症的诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)抑郁症的其它表现形式抑郁症的其它表现形式n神经衰弱n躯体疾病伴发的抑郁n精神分裂症后抑郁n药源性抑郁n心境恶劣(慢性疲劳综合症)n隐匿性抑郁：反复多次内科检查(jinch)、治疗无效者第三十五页，共五十五页。抑郁症的诊断抑郁症的诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)n鉴别诊断

21、1、神经衰弱神经衰弱。轻性抑郁常有头晕、头痛、无力(wl)或失眠等主诉，易误诊为神经衰弱。第三十六页，共五十五页。抑郁症的诊断抑郁症的诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)但神经衰弱起病前有一定心理因素，如长期紧张、用脑过度，情感以焦虑、脆弱(curu)为主，易兴奋、易疲劳及肌肉紧张性疼痛。神经衰弱患者自知力良好，症状波动大，求治心切。第三十七页，共五十五页。抑郁症的诊断抑郁症的诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)n2、焦虑症、焦虑症 n焦虑症是脑功能(gngnng)警觉性增高的心理疾病，临床总的特点是惊恐、紧张植物性神经系统功能不稳定，导致病人焦虑不安第

22、三十八页，共五十五页。抑郁症的诊断抑郁症的诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)第三十九页，共五十五页。抑郁症的诊断抑郁症的诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)n抑郁症总的临床表现为心理活动阻抑、功能低下、迟缓不敏、体力、精力、脑力(nol)全面性下降n典型焦虑症病人具有不宁、不适、不安三A征-莫名其妙紧张不宁、全身不适和精神性不安，n典型抑郁症病人具有“懒、呆、变、忧、虑”“五D征”特征，加上顽固性失眠和躯体不适；可资鉴别。第四十页，共五十五页。n3、精神分裂症。、精神分裂症。n精神分裂症的情感不是抑郁n而是平淡或淡漠(dnm)为主，表情n呆板，情感活动

23、与内心体验n及周围环境不协调。另外，n其妄想内容较荒谬，多与心情无关。n抑郁症的诊断抑郁症的诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)第四十一页，共五十五页。抑郁症的诊断抑郁症的诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)n紧张型精神分裂症与抑郁性木僵相似，但当深入反复接触抑郁症患者仍有可能得到某些应答(yngd)反应，患者可流露抑郁情绪。第四十二页，共五十五页。抑郁症的诊断抑郁症的诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)n4、反应性抑郁反应性抑郁(yy)。n虽表现情绪抑郁、意志消n沉等，但其情绪起源有较具体n确切的对象、事件，心因体验n强烈，常反复向

24、别人哭诉自己n遭受的不幸，改变环境症状可减轻，病程较短，一般不复发。第四十三页，共五十五页。抑郁症的诊断抑郁症的诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)n5、老年痴呆症老年痴呆症n 在老年人中，抑郁症和老年痴呆（阿尔茨海默病）的患病率、共病以及症状重叠的比例均很高，使鉴别(jinbi)诊断特别困难。第四十四页，共五十五页。抑郁症的诊断抑郁症的诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)n而且，很多老年患者有假性痴呆，一种暂时性的认知缺损（如记忆问题、注意力不集中以及定向障碍）。这是由于潜在的抑郁障碍或躯体(qt)疾病及其治疗所致。第四十五页，共五十五页。抑郁症的诊断

25、抑郁症的诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)n阿尔次海默氏病的早期症状是呈缓慢起病，而归于抑郁(yy)障碍的假性痴呆倾向于进展迅速，在抑郁(yy)障碍中，病人常主诉认知缺陷，而老年痴呆病人可能企图掩盖这些缺陷或没有意识到这些症状。真性痴呆的病人在简单认知筛选过程中可能积极尝试着回答问题，而抑郁(yy)症病人对这种评价进程表示冷漠，并且几乎不尝试回答问题。第四十六页，共五十五页。抑郁症的诊断抑郁症的诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)n6、其它继发的抑郁其它继发的抑郁n（1）药物引起的抑郁：患者可能找到使用药物病史。n（2）器质性疾病或躯体伴发的抑郁状态(

26、zhungti)：可找到器质性病变。n（3）精神分裂症伴发的抑郁：第四十七页，共五十五页。抑郁症的治疗抑郁症的治疗(zhlio)n抑郁症的当代治疗主要两大类：n一、药物治疗n治疗抑郁症的药物主要采用抗抑郁剂,常用的有：n1、三环类：如多虑平、阿米替林、氯丙咪嗪等；n2、选择性5-羟色胺回收阻滞剂等。常用的目前(mqin)有氟西汀、舍曲林、帕罗西汀，西酞普兰、氟伏沙明（习称5朵金花）第四十八页，共五十五页。抑郁症的治疗抑郁症的治疗(zhlio)n3、NE/5-HT双重回收阻滞剂，文拉法辛、度罗西汀等；n4、其它：黛立新等n治疗方法n治疗时间要充分，首次治疗要求9-12个月。一般(ybn)1-2周

27、起效；1-2个月治愈，巩固3-4个月，减药维持4-6个月。n复发3次以上，主张长期用药。第四十九页，共五十五页。抑郁症的治疗抑郁症的治疗(zhlio)n心理治疗：国际上抑郁症的治疗短程以认知行为治疗为主.产生抑郁症的心理原因很多，学习压力(yl)，人际关系，事业的不顺利，爱情婚姻关系等。第五十页，共五十五页。抑郁症的心理治疗抑郁症的心理治疗(xn l zh lio)n对待抑郁患者“六不要”1、不要要求患者振作起来抑郁是病理性的，身不由己的。患者竭力振作但不能自拔，外人要求只能使他更绝望。2、不要说“你的痛苦都是你想出来的”3、不要埋怨和批评患者4、不要说“你应当为你的病负责”5、不要强迫(qi

28、ngp)患者做他不愿做的事情6、不要轻信患者“绝不自杀”的承诺第五十一页，共五十五页。抑郁症的心理治疗抑郁症的心理治疗(xn l zh lio)n心理治疗心理治疗n1,在需要的时候寻求帮助,不要默默承受.n2,凡事(fnsh)循序渐进.将大事分割成小块,一次只做一件.n4,多参加有益的活动.多和朋友聚会.聊天.n5.注意找出你抑郁的主题（例如,寻求赞同,羞3耻,不幸福的人际关系,不现实的理想,完美主义）,找到后向它们提出挑战.n第五十二页，共五十五页。抑郁症的心理治疗抑郁症的心理治疗(xn l zh lio)n6.使用理性/同情性思维方式挑战自己的观念,要同情自己,建立自信,建立自己社会价值观

29、!上帝之所以会给你这么沉重的十字架,是因为相信(xingxn)你负的起他.n7.挑战消极观念,建立新的行为模式.对挫折与失败做好充分的心理准备.n第五十三页，共五十五页。第五十四页，共五十五页。内容(nirng)总结抑郁症的识别与处理。2、抑郁症是一种常见的情绪性心理障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征。女性的抑郁症患病率通常是男性的两倍。过分的日常压力身体有着(yu zhe)看不见的不良影响，可以促成抑郁症的发生。（四）下岗抑郁症:在经济生活中，有许多人可能下岗。严重的抑郁情绪，顽固而持久的睡眠障碍。治疗抑郁症的药物主要采用抗抑郁剂,常用的有：。抑郁是病理性的，身不由己的。Thank you第五十五页，共五十五页。