医学专题一手术补液与肠外营养支持.ppt

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1、外科补液与外科补液与肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)支持支持第一页，共三十六页。每日补液量每日补液量v生理需要量生理需要量v额外额外(wi)丧失量丧失量v已丧失量已丧失量外科外科(wik)补液补液第二页，共三十六页。每日补液总量每日补液总量:生理需要量、已丧失生理需要量、已丧失(sngsh)量和额外丧失量和额外丧失(sngsh)量三个部分。量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤的还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。根和能量等。补液方案补

2、液方案(fngn)的制定的制定第三页，共三十六页。生理需要量（全补）：生理需要量（全补）：补液量补液量2000ml，其，其中生理盐水或平衡盐溶液中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常，排尿正常者每日补者每日补10%KCl30ml。额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。发热、出汗、非显性失水和多尿等。已损失量（先补一半已损失量（先补一半(ybn)）：）：有无缺水、低钠有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。血症及其程度，根据前述方法补充。如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予

3、纠正。乱，应先给予纠正。第四页，共三十六页。营养支持营养支持(zhch)(zhch)近近3030年一大医学进展年一大医学进展第五页，共三十六页。热卡需求量增加热卡需求量增加(zngji)(zngji)10%10%30%30%氮需求量增加氮需求量增加50%50%100%100%腹部腹部(f(f b b)手术手术第六页，共三十六页。正常正常(zhngchng)中度增加中度增加大量大量增加增加能量能量（kCal/kg）2530-3540？氮量氮量（g/kg）0.150.2-0.30.4？每天总能量每天总能量(nngling)和氮需要量和氮需要量第七页，共三十六页。几类腹部手术几类腹部手术(shush

4、)(shush)后的氮丢后的氮丢失失平均平均(pngjn)氮丢失（氮丢失（g）腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术18阑尾炎腹腔感染阑尾炎腹腔感染49胃次全切除术胃次全切除术54复杂胆囊切除术复杂胆囊切除术114溃疡病穿孔修补术溃疡病穿孔修补术136全胃切除术全胃切除术175第八页，共三十六页。4减轻术后负氮平衡减轻术后负氮平衡4氮供给量为氮供给量为0.250.250.30g/kg/day0.30g/kg/day4热氮比为：热氮比为：100100150kcal150kcal：1g1g4氨基酸一般不作为能量物质氨基酸一般不作为能量物质(wzh)(wzh)来考虑来考虑氮源（氨基酸）氮源（氨基酸）第九页，共

5、三十六页。4100g100g葡萄糖已有较理想的节氮效应葡萄糖已有较理想的节氮效应4200g200g稍微进一步减少术后氮排出稍微进一步减少术后氮排出4一般不超过一般不超过300g/d300g/d41g1g葡萄糖代谢产生热卡葡萄糖代谢产生热卡4kcal4kcal4必要必要(byo)(byo)时加用胰岛素时加用胰岛素（5 510g10g：1 1单位）单位）糖的供给糖的供给(gngj)(gngj)第十页，共三十六页。手术手术(shush)(shush)应应激激神经神经(shnjng)(shnjng)内分泌系统内分泌系统儿茶酚胺、糖皮质激素儿茶酚胺、糖皮质激素生长激素生长激素(shn chn j s)(

6、shn chn j s)、胰高血糖素、胰高血糖素抗利尿激素抗利尿激素糖利用率、糖耐量糖利用率、糖耐量 糖异生糖异生胰岛素抵抗胰岛素抵抗高血糖高血糖糖代谢紊乱糖代谢紊乱第十一页，共三十六页。能量能量(nngling)(nngling)密度较高密度较高(9kcal/g)(9kcal/g)是较理想的术后能源是较理想的术后能源有有10%10%、20%20%、30%30%LCTLCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCTMCT/LCT：肝病、危重病等肝病、危重病等脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)乳剂乳剂第十二页，共三十六页。术后脂肪术后脂肪(zhfng)(zhfng)代谢代

7、谢4脂肪氧化增加脂肪氧化增加4脂肪廓清脂肪廓清(kuqng)(kuqng)加快加快4加速利用脂肪加速利用脂肪第十三页，共三十六页。葡萄糖注射液提供基本的能量(nngling)复方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳剂提供了高的能量双能源能量供应更合理营养支持营养支持(zhch)效果明显提高效果明显提高!第十四页，共三十六页。营养营养(yngyng)(yngyng)支持方支持方法法 肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)（ENEN）肠外营养（肠外营养（PNPN）PN+EN PN+EN第十五页，共三十六页。v不能或不宜进食不能或不宜进食(jnsh)5-7天天v消化吸收功能障碍消化吸收功能障碍尤其是

8、已存在营养不良者尤其是已存在营养不良者PN的适应症的适应症第十六页，共三十六页。(1)大手术的围手术期大手术的围手术期(2)消化道外瘘：消化道外瘘：增加营养，瘘出增加营养，瘘出(3)短肠综合征：短肠综合征：小肠切除小肠切除70%早期需早期需TPN，TPNEN(4)胃肠道梗阻：胃肠道梗阻：食道食道(shdo)、贲门、幽门梗阻、贲门、幽门梗阻(5)严重创伤：严重创伤：严重感染、严重烧伤严重感染、严重烧伤多发创伤多发创伤PNPN常用常用(chn yn)(chn yn)适应证适应证(1)(1)第十七页，共三十六页。(6)慢性严重腹泻慢性严重腹泻(7)中重度急性胰腺炎中重度急性胰腺炎(8)肿瘤大剂量肿瘤

9、大剂量(jling)化疗或放疗，胃肠反应重者化疗或放疗，胃肠反应重者(9)炎性肠道疾病炎性肠道疾病(10)严重的妊娠反应或神经性厌食严重的妊娠反应或神经性厌食PNPN常用常用(chn yn)(chn yn)适应证适应证(2)(2)第十八页，共三十六页。4能量的供应要适当能量的供应要适当4“静脉静脉(jngmi)(jngmi)高营养高营养”的提法已不合理的提法已不合理4术后营养总能量供给一般为术后营养总能量供给一般为 30 3035kcal/kg/day35kcal/kg/day非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC)25(NPC)2530kcal/kg/day30kcal/kg/day总能量总能量(nn

10、gling)(nngling)供给供给第十九页，共三十六页。PN中的热量分配中的热量分配(fnpi)v非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC):占占85%v碳水化合物（糖）：碳水化合物（糖）：占占NPC50-70%（200-300g/d）v脂肪（乳化脂肪）：脂肪（乳化脂肪）：占占NPC30-50%（50-100g/d）v蛋白质（氨基酸）：蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）v热氮比：热氮比：100-150kCal：1gNv糖脂比：糖脂比：7：35：5第二十页，共三十六页。Ca、Mg、P多种维生素多种维生素水溶性、脂溶性水溶性、脂溶性微量元素微量元素其它其它(qt)营养物质营养物质第二十一页，共三

11、十六页。全营养全营养(yngyng)混合液（混合液（TNA）输注）输注4是目前医院内或家庭肠外营养治疗的是目前医院内或家庭肠外营养治疗的 一种非常成功的方法一种非常成功的方法4又称又称“全合一全合一”（all in oneall in one）是是“三合一三合一”（three in onethree in one）的发展）的发展4TNATNA含有含有(hn yu)(hn yu)PNPN所需的大多数营养素所需的大多数营养素4可按患者的个体化需要量配制可按患者的个体化需要量配制4既可经中心静脉又可经外周静脉输注既可经中心静脉又可经外周静脉输注第二十二页，共三十六页。vPN时要增加时要增加(zngj

12、i)钾的补充，钾的补充，尤其是应用胰岛素者尤其是应用胰岛素者v一般每供给热卡一般每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾增加补氯化钾1g第二十三页，共三十六页。病病例例1女性，女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第岁。胃癌行全胃切除术后第2天天消瘦，体重消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量昨天尿量1500ml，胃管引出肠液，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体，腹腔引出淡红色液体200mlT38，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol

13、/L,Glu6.5mmol/L问题问题:请制定本病例的请制定本病例的24小时小时(xiosh)补液方案补液方案第二十四页，共三十六页。病例病例(bngl)1的补液方案的补液方案?总液体量：总液体量：?5%糖盐水：糖盐水：?10%糖水：糖水：?10%KCl：?复合氨基酸溶液复合氨基酸溶液(rngy):?脂肪乳剂：脂肪乳剂：?其它液体：其它液体：?第二十五页，共三十六页。生理生理(shngl)需要需要量量总液体量总液体量2000ml氯化钠氯化钠4.5克克5%GNS或平衡或平衡(pnghng)盐溶液盐溶液500ml10%KCl30ml余用其它液体余用其它液体:糖糖+其它其它第二十六页，共三十六页。额

14、外额外(wi)丧失丧失量量v胃肠液：胃肠液：2/3补盐，每补盐，每1000ml补补10%KCl10mlv胆汁：胆汁：参照上述，注意补碱参照上述，注意补碱v引流引流(ynli)液：液：参照上述，注意补胶体物质参照上述，注意补胶体物质v发热：发热：每升高每升高1度补生理量的度补生理量的10%，糖盐各半，糖盐各半v出汗：出汗：中度补中度补500ml，糖盐各半，糖盐各半v气管切开：气管切开：每天每天1000ml糖水糖水第二十七页，共三十六页。已丧失已丧失(sngsh)量量v有无失水有无失水轻度（体重轻度（体重4%）中度（体重中度（体重6%）重度（体重重度（体重7%）v补什么液体补什么液体等渗性：补糖盐

15、各半等渗性：补糖盐各半高渗性：暂不补盐水高渗性：暂不补盐水低渗性：按缺钠程度低渗性：按缺钠程度(chngd)计算计算v当天只补当天只补1/2量量第二十八页，共三十六页。特殊特殊(tsh)的已丧失量的已丧失量v有无有无(yuw)低血钾：低血钾：要按照补钾原则要按照补钾原则v有无代谢性酸中毒：有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱中度以上才补碱v也是先补也是先补1/2量量第二十九页，共三十六页。病例病例(bngl)1女性女性(nxng)，42岁。胃癌行全胃切除术后第岁。胃癌行全胃切除术后第3天天消瘦，体重消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量昨天尿量1

16、500ml，胃管引出肠液，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体，腹腔引出淡红色液体200mlT38，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L问题问题:请制定本病例的请制定本病例的24小时补液方案小时补液方案第三十页，共三十六页。病例病例(bngl)1的补液方案的补液方案1.生理量生理量2000ml（其中（其中5%GNS500ml）2.已丧失量已丧失量:中度等渗性失水中度等渗性失水45kg4%10001/2=900ml（其中（其中5%GNS450ml）3.额

17、外丧失量额外丧失量：700ml+200ml=900ml胃液、引流液共胃液、引流液共700ml（其中（其中5%GNS460ml）体温升高体温升高(shno)1:200010%=200ml（其中（其中5%GNS100ml）总液体量：总液体量：2000ml+900ml+900ml=3800ml其中其中5%GNS:500+450+460+100=1510ml1500ml葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸+脂肪乳剂脂肪乳剂+其它其它=3800-1500=2300ml第三十一页，共三十六页。总热卡：总热卡：45kg30=1350kcal葡萄糖葡萄糖：1350kcal60%=810kcal200克克其中其中5%GN

18、S1500ml75克克余余125克糖可用克糖可用25%GS300ml+10%GS500ml=800ml脂肪乳剂：脂肪乳剂：1350kcal40%=540kcal60克克10%脂肪乳脂肪乳500ml氨基酸：氨基酸：450.25=11.25克氮克氮11.256.25=70克氨基酸克氨基酸7%氨基酸氨基酸1000ml(10%AAco700ml)10%KCl:30ml（生理）（生理）+7ml（引流）（引流）+13ml（PN）=50ml其它其它(qt):胰岛素（胰岛素（2040单位）、多种维生素等单位）、多种维生素等葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸+脂肪乳剂脂肪乳剂+其它其它=800+7001000+5002

19、300ml病例病例(bngl)1的补液方案的补液方案第三十二页，共三十六页。病例病例(bngl)2男性，男性，49岁。直肠癌行岁。直肠癌行Miles手手术后第术后第2天天体重体重60kg昨天尿量昨天尿量2100ml，引出胃液，引出胃液100ml，腹腔，腹腔(fqing)引流液引流液200mlT38，P84bpm，Bp正常正常血生化：血生化：Na+135mmol/L，K+4.3mmol/L,Cl-106mmol/L,Tco24mmol/L,Glu13.5mmol/L5%GNS1000ml10%GS1000ml25%GS300ml8.5%氨基酸氨基酸250ml20%脂肪乳脂肪乳250ml10%KC

20、l40ml力肽力肽100mlInsulin46u0.5%Flagyl300ml5%GS500ml+抗菌素抗菌素摘要摘要(zhiyo)医生当天的医嘱医生当天的医嘱加加入入三三升升袋袋?总液体量总液体量ml?总热卡总热卡kcal第三十三页，共三十六页。总结(zngji)：1、体温升高一度，多补液生理需要量10%。2、引流管液体量在补液中算额外损失量，并且按引流量的10%补钾。3、每1kcal能量需补钾10ml（10%氯化钾）。4、注意氮的需要量，一般手术每日每千克体重需0.25g氮，即0.256.25g氨基酸/kg.d。氨基酸不作为能量供应。5、补液时，先算补液总量，再算能量分配（糖占60%，脂肪占40%6、补钾：生理需要量+引流液补钾量+能量补钾量。第三十四页，共三十六页。谢谢谢谢(xi xie)大家！大家！第三十五页，共三十六页。内容(nirng)总结外科补液与肠外营养支持(zhch)。氮供给量为0.250.30g/kg/day。(5)严重创伤：严重感染、严重烧伤。非蛋白热卡(NPC)2530kcal/kg/day。蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）。既可经中心静脉又可经外周静脉输注。余用其它液体:糖+其它。葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=800+7001000+5002300ml。6、补钾：生理需要量+引流液补钾量+能量补钾量。谢谢大家第三十六页，共三十六页。