医学专题一抗心绞痛药2.ppt

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1、第第九九章章 抗抗心心绞绞痛痛药药第一页，共四十五页。第九章第九章 抗心绞痛药抗心绞痛药一、心绞痛概述一、心绞痛概述 心绞痛定义、特点、分型心绞痛定义、特点、分型 影响影响(yngxing)心肌耗氧因素心肌耗氧因素二、常见抗心绞痛药二、常见抗心绞痛药 硝酸酯类：硝酸甘油硝酸酯类：硝酸甘油 受体阻断受体阻断药药：普：普萘萘洛洛尔尔 钙钙通道阻滞通道阻滞药药：硝苯地平：硝苯地平第二页，共四十五页。一、概述一、概述1.1.定义定义:心绞痛是心绞痛是冠冠A A供供血不足血不足，引起，引起血氧供需失血氧供需失衡衡心肌急剧的、暂时心肌急剧的、暂时性缺血缺氧性缺血缺氧(qu yn)(qu yn)代谢代谢产物

2、蓄积产物蓄积发作性胸痛发作性胸痛。是冠状动脉粥样硬化性是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）最为心脏病（冠心病）最为多见的症状。多见的症状。第三页，共四十五页。2.2.典型典型(dinxng)心绞痛特点：心绞痛特点：（1）突然发作的胸痛，可从胸部(xin b)放射到下颌、颈部及左上肢；（2）疼痛性质为阵发性绞痛，闷痛或压榨性疼痛。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动；（3）常有一定的诱因；（4）历时1-5min，很少超过10-15min；（5）休息或含用硝酸甘油片后，1-3min缓解。第四页，共四十五页。3.3.影响心肌耗氧的因素影响心肌耗氧的因素(yn s)(yn s)：(1)(1)心心率率

3、和和收收缩缩力力：心心率率，心心力力，耗耗氧氧增增加。加。(2)(2)心心室室壁壁肌肌张张力力：影影响响最最大大。与与心心室室容容积积和和室室腔腔内内压压力力成成正正比比，张张力力越越高高耗耗氧氧越越大大。与与心心室壁厚度成反比。室壁厚度成反比。(3)(3)射射血血时时间间：是是每每搏搏射射血血时时间间与与心心率率的的乘乘积积，射射血血时时室室壁壁张张力力越越高高，射射血血时时间间越越久久，耗耗氧越多。氧越多。第五页，共四十五页。血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心

4、绞痛治疗的药理药理(yol)(yol)基础。基础。凡具有下列作用的药物，均具有抗心绞痛的作用。凡具有下列作用的药物，均具有抗心绞痛的作用。(1)(1)舒张冠舒张冠A A或促进侧枝循环形成而增加供血。或促进侧枝循环形成而增加供血。(2)(2)舒舒张张动动静静脉脉，降降低低心心脏脏前前后后负负荷荷，降降低低室室壁壁张张力力(zhngl)(zhngl)。(3)(3)减慢心率和减弱收缩力。减慢心率和减弱收缩力。(4)(4)抑制血小板聚积和抗血栓形成。抑制血小板聚积和抗血栓形成。第六页，共四十五页。4.4.分型：分型：根据世界卫生组织根据世界卫生组织“缺血性心脏缺血性心脏病的命名及诊断标准病的命名及诊断

5、标准”，目前临床将心绞痛目前临床将心绞痛分为分为(fn wi)(fn wi)以下三类：以下三类：(1)(1)劳累型心绞痛劳累型心绞痛：多在体力活动时发病，：多在体力活动时发病，有明显诱因，如过劳、激烈运动、情绪激有明显诱因，如过劳、激烈运动、情绪激动及其他增加心肌需氧量的因素诱发的心动及其他增加心肌需氧量的因素诱发的心绞痛。绞痛。包括包括稳定型心绞痛稳定型心绞痛、初发型心绞痛初发型心绞痛及及恶化型恶化型心绞痛心绞痛。第七页，共四十五页。稳定型心绞痛稳定型心绞痛 即即稳稳定定劳劳力力型型心心绞绞痛痛，病病程程稳稳定定在在一一个个月月以以上上。这这是是一一种种需需氧氧型型心心绞绞痛痛，常常因因氧氧

6、需需要要量量增增加加的的因因素素(yn(yn s)s)，如如情情绪绪激激动动、体体力力活活动动所所诱诱发发。造造成成心心肌肌供供需需氧氧不不平平衡衡的的原原因因，主主要要是是冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化斑斑块块造造成成的的狭狭窄窄，致致使使冠冠状状动动脉脉血血流流量量不能按需要量相应地增加。不能按需要量相应地增加。第八页，共四十五页。初发型心绞痛初发型心绞痛：是是指指以以往往(ywng)(ywng)从从未未发发生生过过心心绞绞痛痛，新新近近一个月内由心肌缺血而发生心绞痛；一个月内由心肌缺血而发生心绞痛；恶化型心绞痛恶化型心绞痛：是是指指在在原原有有稳稳定定劳劳力力型型心心绞绞痛痛基基础础上

7、上，新新近近发发作作逐逐渐渐频频繁繁且且加加重重，持持续续时时间间延延长长，稍稍加加活动即发作，且服用硝酸甘油也不易绶解；活动即发作，且服用硝酸甘油也不易绶解；第九页，共四十五页。(2)自发性心绞痛：这是一种休息时的心绞痛，发生于静息状态，常在熟睡或休息时发作。特点是：心绞痛发作与心肌需氧的增加无明显关系，而与冠脉血流量减少(jinsho)有关，是冠状动脉痉挛所致，疼痛时间长而且重。包括卧位型（休息或熟睡时发生）、变异型（冠脉痉挛所诱发）、中间综合征和梗死后心绞痛。第十页，共四十五页。中间中间(zhngjin)综合征综合征（intermediate syndrome）中中间间综综合合征征(in

8、termediate(intermediate syndrome)syndrome)也也称称冠冠状状动动脉脉功功能能不不全全(coronary(coronary insufficiency)insufficiency)。指指心心肌肌缺缺血血引引起起的的心心绞绞痛痛发发作作历历时时较较长长，达达3030分分针针到到1 1小小时时以以上上(yshng)(yshng)，发发作作常常在在休休息息时时或或睡睡眠眠中中发发生生，但但心心电电图图、放放射射性性核核素素和和血血清清学学检检查查无无心心肌肌坏坏死死的的表表现现。中中间间综综合合征征疼疼痛痛其其性性质质是是介介于于心心绞绞痛痛与心肌梗塞之间，常是

9、心肌梗塞的前奏。与心肌梗塞之间，常是心肌梗塞的前奏。第十一页，共四十五页。（3 3）混和性心绞痛）混和性心绞痛：为劳累：为劳累(loli)(loli)型和自发型和自发性心绞痛混合出现。特点是在心肌耗氧量性心绞痛混合出现。特点是在心肌耗氧量增加或无明显增加时都有可能发生。增加或无明显增加时都有可能发生。第十二页，共四十五页。临临床床上上常常将将初初发发型型、恶恶化化型型和和自自发发性性心心绞绞痛痛称为不稳定型心绞痛。称为不稳定型心绞痛。不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛可可导导致致心心肌肌梗梗死死或或猝猝死死。发发病病与与冠冠A A粥粥样样硬硬化化斑斑块块改改变变，冠冠A A张张力力增增加加和血栓和血

10、栓(xushun)(xushun)形成有关。形成有关。第十三页，共四十五页。5.5.药物药物(yow)(yow)分类：分类：（1 1）硝酸酯类：硝酸甘油）硝酸酯类：硝酸甘油（2）受体阻断药：普萘洛尔受体阻断药：普萘洛尔（3）钙拮抗药：硝苯地平）钙拮抗药：硝苯地平第十四页，共四十五页。二二、常常见见(chn(chn(chn(chn jin)jin)jin)jin)抗抗心心绞绞痛痛的的药药物物（一）（一）硝酸硝酸(xio sun)(xio sun)酯类酯类药物：药物：硝酸甘油硝酸甘油（Nitroglycerin）、硝酸异山梨、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、单硝酸异山梨酯。作用相似，醇酯（消心痛）、单硝

11、酸异山梨酯。作用相似，但作用但作用快慢和维持时间不同，其中以快慢和维持时间不同，其中以硝酸甘油硝酸甘油最最为常用。硝酸甘油是第一个用于心绞痛治疗的为常用。硝酸甘油是第一个用于心绞痛治疗的药物，迄今已有药物，迄今已有130130多年的历史，因其起效快、多年的历史，因其起效快、疗效确切、使用方便、经济，目前仍是防治心绞疗效确切、使用方便、经济，目前仍是防治心绞痛的常用药物。痛的常用药物。第十五页，共四十五页。【药动学药动学】口服首关消除大，生物利用度仅有口服首关消除大，生物利用度仅有8%8%。舌下。舌下含服含服易经口腔易经口腔粘粘膜迅速膜迅速(xn s)(xn s)吸收，吸收，2-3min2-3m

12、in起效，起效，维持维持20-30min20-30min。也可经皮肤吸收，主要用于预。也可经皮肤吸收，主要用于预防，通常将防，通常将2%2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前壁皮肤或贴在胸部皮肤上，可持续较长时间的前壁皮肤或贴在胸部皮肤上，可持续较长时间的药效。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿药效。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。排出。硝酸甘油硝酸甘油第十六页，共四十五页。【药理作用】硝酸甘油抗心绞痛机制主要与其舒张血管作用硝酸甘油抗心绞痛机制主要与其舒张血管作用有关。对全身有关。对全身(qun shn)(qun shn)不同节段血管的舒张作用具有不同

13、节段血管的舒张作用具有不同的量效关系：不同的量效关系：小剂量可明显扩张静脉血管；小剂量可明显扩张静脉血管；稍大剂量可明显舒张较大的外周动脉，心外膜冠状动稍大剂量可明显舒张较大的外周动脉，心外膜冠状动脉和较大的冠状小动脉（直径大于脉和较大的冠状小动脉（直径大于100nm100nm）；）；较大剂量可致小动脉扩张，但对微血管（毛细血较大剂量可致小动脉扩张，但对微血管（毛细血管前阻力血管）扩张作用弱。管前阻力血管）扩张作用弱。第十七页，共四十五页。【药理作用】1.扩张扩张(kuzhng)动、静脉，降低心肌耗氧量动、静脉，降低心肌耗氧量扩张静脉扩张静脉回心血量回心血量心室容积心室容积 心室内压心室内压

14、心室壁张力心室壁张力 心肌耗氧量心肌耗氧量 ；扩张动脉扩张动脉射血阻力射血阻力心脏后负荷心脏后负荷心室壁心室壁张力张力，从而降低心肌耗氧量从而降低心肌耗氧量。第十八页，共四十五页。优点优点(yudin)(yudin)：缩小心室容积缩小心室容积降低左室内压降低左室内压缩短射血时间缩短射血时间减少心肌耗氧量减少心肌耗氧量减低左室舒张末期减低左室舒张末期(mq)(mq)压压改善心内膜下缺血区灌注改善心内膜下缺血区灌注增加侧支循环量增加侧支循环量改善改善(gishn)(gishn)心肌缺血区灌注心肌缺血区灌注扩张心外膜冠状动脉扩张心外膜冠状动脉解除冠状动脉痉挛解除冠状动脉痉挛第十九页，共四十五页。扩张

15、血管，血压下降，反射性引起交感扩张血管，血压下降，反射性引起交感N N兴兴奋，心肌收缩力奋，心肌收缩力，心率，心率，心肌耗氧量，心肌耗氧量，缩短心舒张期，减少冠脉灌注量，加重心，缩短心舒张期，减少冠脉灌注量，加重心绞痛发作，故需合用绞痛发作，故需合用(hyng)(hyng)受体阻断药（普萘受体阻断药（普萘洛尔）加以克服。洛尔）加以克服。但在治疗剂量下，用药后的总效应仍是心但在治疗剂量下，用药后的总效应仍是心肌耗氧量明显降低。肌耗氧量明显降低。缺点缺点(qudin)(qudin)：第二十页，共四十五页。2.2.改善缺血心肌的供血改善缺血心肌的供血增加心内膜下的血液供应。通过增加心内膜下的血液供应

16、。通过降低左心室降低左心室舒张末期压力舒张末期压力。选择性扩张心外膜较大的输送选择性扩张心外膜较大的输送(sh sn)(sh sn)血管，血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。区的血液供应。第二十一页，共四十五页。冠冠脉脉自自身身调调节节机机制制增增加加(zngji)(zngji)非非缺缺血血区区血血管管阻阻力力，缺缺血血区区血血管管因因代代谢谢产产物物堆堆积积已已处处于于完完全全舒舒张张状状态态，从从而而促促使使侧侧支支循循环环开开放放，使使非非缺缺血血区区血血液液顺

17、顺压压力力差差经经侧侧支支血血管管流流向向缺缺血血区区，增增加加(zngji)(zngji)缺血区的血液灌注。缺血区的血液灌注。第二十二页，共四十五页。3.保护缺血的心肌细胞保护缺血的心肌细胞:硝酸酯类释放的硝酸酯类释放的NO促促进内源性前列腺素进内源性前列腺素E E和前列环素和前列环素PGI2、降钙素、降钙素基因相关肽（基因相关肽（CGRP）等舒张）等舒张(shzhng)(shzhng)血管物质的血管物质的生成和释放，减少心肌缺血性损伤，缩小心肌生成和释放，减少心肌缺血性损伤，缩小心肌梗死面积。梗死面积。4.4.抗抗血血栓栓形形成成:NONO还还能能抑抑制制血血小小板板聚聚集集和和黏黏附附(

18、ninf)(ninf)，具具有有抗抗血血栓栓形形成成的的作作用用，有有利利于于动动脉脉粥粥样样硬化（硬化（ASAS）引起的心绞痛的治疗。）引起的心绞痛的治疗。第二十三页，共四十五页。舒血管机理舒血管机理 硝酸甘油是硝酸甘油是NO的供体，在平滑肌细胞的供体，在平滑肌细胞(xbo)可降解产可降解产生生NO，NONO与与Fe2+结合，激活鸟苷酸环化酶，增加环磷酸鸟结合，激活鸟苷酸环化酶，增加环磷酸鸟苷（苷（cGMP）的含量，进而激活）的含量，进而激活cGMP依赖性蛋白激酶，引依赖性蛋白激酶，引发生物学效应：减少细胞内发生物学效应：减少细胞内Ca 2+释放和细胞外释放和细胞外Ca 2+内流，内流，从而

19、降低细胞内从而降低细胞内Ca 2+浓度，使肌球蛋白轻链去磷酸化浓度，使肌球蛋白轻链去磷酸化而松弛血管平滑肌。而松弛血管平滑肌。硝酸甘油的舒张血管作用与内源性血管内皮舒张因子硝酸甘油的舒张血管作用与内源性血管内皮舒张因子（EDRF，即，即NO）的舒张血管作用机制相同，但又不依赖于）的舒张血管作用机制相同，但又不依赖于血管内皮。因此无论血管内皮损伤还是不完整，都可发挥扩血管内皮。因此无论血管内皮损伤还是不完整，都可发挥扩张血管的作用。张血管的作用。第二十四页，共四十五页。1.用于各型心绞痛的预防和治疗用于各型心绞痛的预防和治疗预防发作预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。：用硝酸异山梨酯或硝酸

20、甘油贴剂等。控制急性发作：控制急性发作：舌下含服或气雾吸人，如需多次含服可舌下含服或气雾吸人，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。制剂。重症心绞痛重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状：首选硝酸甘油静滴，症状(zhngzhung)减轻减轻后改为口服给药。后改为口服给药。【临床临床(ln chun)(ln chun)应用应用】第二十五页，共四十五页。2.2.急性心肌梗死：急性心肌梗死：早期应用可降低心肌耗氧量、缩小心室早期应用可降低心肌耗氧量、缩小心室容积，增加缺血区的血流量，同时抑制血小板聚集和粘附容积，增加缺血区

21、的血流量，同时抑制血小板聚集和粘附(zhn f)(zhn f)，防止血栓形成，从而缩小梗塞面积。，防止血栓形成，从而缩小梗塞面积。3.3.心功能不全心功能不全：扩张血管，减轻心脏的前、后负荷。急：扩张血管，减轻心脏的前、后负荷。急性左心衰性左心衰i.vi.v，充血性心力衰竭（，充血性心力衰竭（CHFCHF）需与强心苷合用。）需与强心苷合用。4.4.控制血压控制血压：硝酸甘油与硝普钠常合用于外科手术过程的：硝酸甘油与硝普钠常合用于外科手术过程的血压控制，以减少术中失血量。血压控制，以减少术中失血量。第二十六页，共四十五页。速效类：舌下含服，静脉注射。要采用速效类：舌下含服，静脉注射。要采用坐位坐

22、位。卧卧位位：回回心心血血量量增增加加，前前负负荷荷增增加加，心心肌肌(xnj)(xnj)耗耗氧氧量量增增加；加；站站位位：扩扩张张静静脉脉，出出现现直直立立性性低低血血压压，反反射射性性兴兴奋奋交交感感N,N,心脏兴奋。心脏兴奋。长效类：软膏，贴皮（预防）长效类：软膏，贴皮（预防）注注 意意第二十七页，共四十五页。【不良反应不良反应】1.血管扩张效应血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压颅内压、眼内压、直立性低血压 。2.加重心绞痛发作加重心绞痛发作 （剂量大反射性心率（剂量大反射性心率）3.高铁血红蛋白血症（超剂量高铁血

23、红蛋白血症（超剂量）：硝酸甘油代谢后产生亚硝）：硝酸甘油代谢后产生亚硝酸根离子酸根离子(NO2-)能迅速使血红蛋白氧化成高铁红蛋白，能迅速使血红蛋白氧化成高铁红蛋白，而出现而出现(chxin)高铁血红蛋白血症，致使组织细胞氧高铁血红蛋白血症，致使组织细胞氧供应不足。因此静脉点滴硝酸甘油剂量不可过大，供应不足。因此静脉点滴硝酸甘油剂量不可过大，时间不可过长，应监测血中高铁血红蛋白浓度，达时间不可过长，应监测血中高铁血红蛋白浓度，达3%时为中毒，应立即停药。轻度者只需休息。重者给时为中毒，应立即停药。轻度者只需休息。重者给予美兰，缓慢静脉注射。予美兰，缓慢静脉注射。第二十八页，共四十五页。4.4.

24、连续用药产生耐受性连续用药产生耐受性 可能的机制如下：可能的机制如下：A.A.巯巯基基耗耗竭竭：硝硝酸酸甘甘油油与与-SH-SH结结合合生生成成亚亚硝硝基基硫硫醇醇后后生成生成NONO，连续用药致，连续用药致-SH-SH耗竭，外源性耗竭，外源性NONO生成减少。生成减少。B.B.神神经经激激素素激激活活：持持续续的的扩扩张张(kuzhng)(kuzhng)血血管管致致交交感感神神经经反反射射性性兴兴奋奋和和RASRAS激激活活，使使心心率率加加快快，心心肌肌收收缩缩力力加加强强，缩缩血管物质增加及水钠潴留等。血管物质增加及水钠潴留等。C.C.自自由由基基生生成成：长长期期反反复复使使用用硝硝酸

25、酸甘甘油油可可促促进进血血管管组组织织中中的的超超氧氧阴阴离离子子生生成成增增加加，超超氧氧阴阴离离子子是是一一种种经经典典的的NONO灭活物。灭活物。第二十九页，共四十五页。注：克服硝酸甘油耐受性的措施：注：克服硝酸甘油耐受性的措施：A.A.避免大剂量给药，减少用药次数避免大剂量给药，减少用药次数(csh)(csh)；B.B.采采用用间间歇歇给给药药法法,每每天天不不用用药药的的间间歇歇期期应应在在6-86-8小时以上；小时以上；C.C.补补充充-SH-SH供供体体（卡卡托托普普利利）和和抗抗氧氧化化剂剂（VCVC、VEVE）；）；D.D.联联合合用用用用卡卡托托普普利利或或利利尿尿药药，抑

26、抑制制机机体体代代偿偿性性交感神经兴奋和交感神经兴奋和RASRAS激活、水钠潴留；激活、水钠潴留；E.E.合理膳食：肉类和蛋白质含大量的合理膳食：肉类和蛋白质含大量的-SH-SH。第三十页，共四十五页。药物药物(yow)：普萘洛尔：普萘洛尔（心得安）（心得安）、美托洛美托洛尔尔、阿替洛尔等、阿替洛尔等（二）（二）受体阻断受体阻断(z dun)药药【药理作用药理作用】心心绞绞痛痛时时，交交感感神神经经活活性性增增强强，心心肌肌局局部部和和血血中中儿儿茶茶酚酚胺胺释释放放增增多多，激激动动1 1受受体体，使使心心力力，心心率率；又又激激动动血血管管受受体体，收收缩缩血血管管，使使左左心心室室后后负

27、负荷荷增增加加，故故心心肌肌耗耗氧氧量量；同同时时因因心心率率加加快快(ji kui)，舒舒张张期期相相对对缩缩短短，冠冠脉脉灌灌注注时时间间减减少而致冠脉血流量减少，加重了心肌缺血缺氧。少而致冠脉血流量减少，加重了心肌缺血缺氧。第三十一页，共四十五页。1.降低心肌降低心肌(xnj)耗氧量：耗氧量：阻断心肌阻断心肌1R 心肌收缩力心肌收缩力心率心率心肌心肌耗氧量耗氧量；2.2.改善心肌代谢：改善心肌代谢：阻断阻断受体，可抑制脂肪受体，可抑制脂肪分解酶的活性，减少脂肪分解产生分解酶的活性，减少脂肪分解产生(chnshng)(chnshng)的游的游离脂肪酸，减少脂肪酸代谢消耗的氧量，使心离脂肪酸

28、，减少脂肪酸代谢消耗的氧量，使心肌耗氧量降低。肌耗氧量降低。第三十二页，共四十五页。3.改善心肌缺血区供血：改善心肌缺血区供血：因心率减慢，使心因心率减慢，使心脏的舒张期相对延长，从而增加心肌缺血区脏的舒张期相对延长，从而增加心肌缺血区的血液灌注时间的血液灌注时间(shjin)(shjin)，有利于血液从心外，有利于血液从心外膜血管流入缺血的心内膜区。另外，降低心膜血管流入缺血的心内膜区。另外，降低心肌耗氧量，使非缺血区冠脉阻力增高，促使肌耗氧量，使非缺血区冠脉阻力增高，促使血液流向已代偿性舒张的缺血区，进而改善缺血血液流向已代偿性舒张的缺血区，进而改善缺血区的血供。区的血供。4.促进氧合血红

29、蛋白解离，增加促进氧合血红蛋白解离，增加(zngji)心肌供心肌供氧。氧。第三十三页，共四十五页。优点优点(yudin)：减慢心率减慢心率 缺点：缺点：心室容积增大，增加前负荷。心室容积增大，增加前负荷。硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因 两药均可降低心肌耗氧量；两药均可降低心肌耗氧量；普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快；普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快；硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大；硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大；两药合用可减少各药使用量，降低不良反应。两药合用可减少各药使用量，降低不良反应。第三十四页，共四十五页。【

30、临床应用临床应用】1.稳稳定定型型心心绞绞痛痛：疗疗效效确确切切(quqi)，对对伴伴高高血血压及心律失常者更适用。压及心律失常者更适用。2.不不适适用用于于变变异异型型心心绞绞痛痛：因因冠冠A-R阻阻断断，能能使使R占占优优势势，易易致致冠冠A痉痉挛挛，从从而而加加重重变变异型心绞痛的心肌缺血症状。异型心绞痛的心肌缺血症状。3.心心肌肌梗梗死死：改改善善缺缺血血区区的的血血液液供供应应，应应用用(yngyng)后后能能缩缩小小梗梗死死范范围围，但但抑抑制制心心力力应慎用，宜从小剂量使用。应慎用，宜从小剂量使用。第三十五页，共四十五页。【不良反应及注意事项不良反应及注意事项】注注意意对对心心血

31、血管管方方面面的的抑抑制制作作用用。本本药药个个体体差差异异大大，宜宜从从小小剂剂量量开开始始，不不宜宜(by)(by)突突然然停停药药。心心动动过过缓缓、严严重重心心功功能能不不全全、低低血血压压、血血脂脂异异常常、房房室室传传导导阻阻滞滞和和支支气气管管哮喘者禁用。哮喘者禁用。第三十六页，共四十五页。诱诱发发哮哮喘喘：由由于于普普萘萘洛洛尔尔除除对对心心脏脏的的1 1受受体体具具有有阻阻断断作作用用外外，对对支支气气管管平平滑滑肌肌上上的的2 2受受体体也也有有阻阻断断作作用用，故故可可使使支支气气管管平平滑滑肌肌痉痉挛挛和和鼻鼻粘粘膜膜微微血血管管收收缩缩，从从而而增增加加呼呼吸吸道道阻

32、阻力力，使使原原有有哮哮喘喘的的病病人人哮哮喘喘发发作作或或使使呼呼吸吸困困难难加加重重。因因此此(ync)(ync)，凡凡有有支支气气管管哮哮喘喘、喘喘息息性性支支气气管管炎炎及及过过敏敏性性鼻鼻炎炎等等病病史的人要禁用普萘洛尔。史的人要禁用普萘洛尔。普萘洛尔与氨茶碱是否可以(ky)合用？第三十七页，共四十五页。普普萘萘洛洛尔尔不不宜宜与与氨氨茶茶碱碱合合用用，因因普普萘萘洛洛尔尔的的受受体体阻阻断断作作用用，可可引引起起支支气气管管平平滑滑肌肌痉痉挛挛，并并可可降降低低氨氨茶茶碱碱的的疗疗效效(lioxio)(lioxio)；同同时时，氨氨茶茶碱碱亦亦减减弱弱普普萘萘洛洛尔尔对对心心脏脏的

33、的作作用用，氨氨茶茶碱碱片片剂剂可可加加速心率。速心率。氨茶碱：是平喘药，对呼吸道平滑肌有直氨茶碱：是平喘药，对呼吸道平滑肌有直接松弛接松弛(sn ch)(sn ch)作用。作用。第三十八页，共四十五页。（三）钙通道阻滞（三）钙通道阻滞(z zh)(z zh)药（钙拮抗药）药（钙拮抗药）药物：药物：维拉帕米、硝苯地平、维拉帕米、硝苯地平、地地尔尔硫卓硫卓、普尼、普尼拉明、哌克昔林等。拉明、哌克昔林等。【药理作用药理作用】1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：机理：抑制机理：抑制CaCa2+2+内流内流 心肌心肌CaCa2+2+心收缩力心收缩力；血管血管(xugun)(xugun)平滑肌平滑肌

34、CaCa2+2+血管扩张血管扩张心负荷心负荷。第三十九页，共四十五页。2.舒张冠脉，增加舒张冠脉，增加(zngji)心肌的血液供应：心肌的血液供应：冠脉冠脉CaCa2+2+冠脉扩张冠脉扩张冠脉流量冠脉流量缺血缺血区供血区供血、供氧、供氧。3.3.保护缺血的心肌细胞：保护缺血的心肌细胞：心肌缺血时，细胞膜对心肌缺血时，细胞膜对Ca2+通透性增加，通透性增加，胞外胞外Ca2+内流增多，使细胞内内流增多，使细胞内Ca2+超负荷，超负荷，线粒体线粒体Ca2+过多可妨碍过多可妨碍ATPATP产生，导致细胞死产生，导致细胞死亡。钙通道阻滞药能阻止亡。钙通道阻滞药能阻止Ca2+内流而减轻胞内内流而减轻胞内“

35、钙超载钙超载”，进而保护缺血的心肌细胞。，进而保护缺血的心肌细胞。第四十页，共四十五页。4.抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：血小板的黏附和聚集血小板的黏附和聚集以及冠状动脉血流减少与不稳定型心绞痛以及冠状动脉血流减少与不稳定型心绞痛有关，大多数的急性心肌梗死也是动脉粥有关，大多数的急性心肌梗死也是动脉粥样硬化斑块破裂，局部形成血栓突然阻塞样硬化斑块破裂，局部形成血栓突然阻塞冠脉所致。钙通道阻滞药可阻止冠脉所致。钙通道阻滞药可阻止Ca2+内流，内流，降低降低(jingd)血小板内血小板内Ca2+浓度，抑制血小浓度，抑制血小板黏附与聚集。板黏附与聚集。第四十一页，共四十五页。【临床临床(ln ch

36、un)(ln chun)应用应用】变异型心绞痛、稳定型心绞痛。变异型心绞痛、稳定型心绞痛。第四十二页，共四十五页。钙通道阻滞药相对钙通道阻滞药相对(xingdu)(xingdu)于于 受体阻断药的优点：受体阻断药的优点：1.1.有有强强大大的的扩扩张张冠冠脉脉作作用用，是是治治疗疗变变异异型型心心绞绞痛痛的的首首选药物；选药物；2.2.扩张外周血管，适用于伴有外周血管痉挛性疾病；扩张外周血管，适用于伴有外周血管痉挛性疾病；3.3.抑抑制制心心肌肌作作用用较较弱弱，因因而而心心功功能能不不全全患患者者的的用用药药安安全全性性相对相对(xingdu)(xingdu)增加；增加；4.4.松弛支气管平

37、滑肌，可用于伴有支气管哮喘的患者。松弛支气管平滑肌，可用于伴有支气管哮喘的患者。第四十三页，共四十五页。临床上钙拮抗临床上钙拮抗(ji kn)药与药与 受体阻断药合用可以受体阻断药合用可以治疗心绞痛，特别是治疗心绞痛，特别是硝苯地平与普萘洛尔合用更为硝苯地平与普萘洛尔合用更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。安全，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。原因是：原因是：1.两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用(zuyng)；2.普普萘洛尔可消除硝苯地平降压作用引起的反射性萘洛尔可消除硝苯地平降压作用引起的反射性心动过速；心动过速；3.硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管（收缩鼻粘膜硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管（收缩鼻粘膜血管）的作用。血管）的作用。第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结第九章 抗心绞痛药。（2）疼痛性质为阵发性绞痛，闷痛或压榨性疼痛。即稳定劳力型心绞痛，病程稳定在一个月以上。选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。4.控制血压：硝酸甘油与硝普钠常合用于外科手术过程的血压控制，以减少术中失血量。D.联合用用卡托普利或利尿药，抑制机体代偿性交感神经兴奋和RAS激活、水钠潴留。2.普萘洛尔可消除(xioch)硝苯地平降压作用引起的反射性心动过速第四十五页，共四十五页。