PiCCO参数解读 阜外医院教案.pptx

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1、会计学1PiCCO参数解读参数解读 阜外医院阜外医院2PiCCO 连接示意图中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管 注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0温度测量电缆 压力电缆第1页/共37页3PiCCOPiCCO测得参数：测得参数：测得参数：测得参数：容量/前负荷参数：胸腔内血容积 ITBV 全心舒张末期容积 GEDV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 中心静脉压CVP 流量/后负荷参数：心输出量 CO 每搏量 SV 系统血管阻力 SVR 动脉压 AP 心率 HR心肌收缩力参数：全心射血分数 GEF 心功能指数

2、 CFI 左心室收缩力指数 dPmx 心输出力CPO肺相关参数：血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI氧饱和参数：中心静脉氧饱和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO2第2页/共37页4前负荷压力指标CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量指标 GEDV/ITBVPiCCO前负荷参数解读：PiCCO参数第3页/共37页5中心静脉压和每搏输出量的关联：Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699 第4页/共37页6Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699肺动脉嵌压和每搏输出量的关联：第5页/共37页7压

3、力容量 CVP、PCWP评价前负荷，不但受到血管充盈情况的影响，还受到 胸腔腹腔内压力、心室血管顺应性和心脏收缩力，机械通气等影响。大量文献研究得出结论：用CVP评价感染性休克患者容量反应性有指 导作用，但CVP大于11mmhg时患者对容量负荷试验有反应的可能性 较小。压力反应前负荷，并没有显示出优越性，不能正确评估前负荷。第6页/共37页8前负荷的容量指标：全心舒张末期容积GEDV:指数正常值 680-800ml/m2GEDV Global End-diastolic VolumeGEDI Global End-diastolic Volume Index心脏四个腔室内血液的总量前负荷是充足

4、CO的必要前提GEDI is indexed to“理想体表面积”第7页/共37页9GEDV 和SV之间有良好的关联性：Michard et al.,Chest 2003;124(5):1900-1908第8页/共37页10ITBV Intrathoracic Blood VolumeITBI Intrathoracic Blood Volume Index心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和Preload volume is necessary for an adequate COITBV is indexed to“Predicted Body Surface Area”ITBV 900

5、ml/m胸腔内血容积ITBV:指数正常值 850-1000ml/m2第9页/共37页11压力和容量反映前负荷 ITBV(and thus GEDV)seems to be a better indicator of left ventricular preload than PCWPHoeft A,Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine,199511第10页/共37页12压力和容量反映前负荷压力和容量反映前负荷压力和容量反映前负荷压力和容量反映前负荷 急性呼吸衰竭采用机械通气病人 ichtwarck-Aschoff et al,Int

6、ensive Care Med 18:142-147,1992 CVPITBVIPCWP第11页/共37页13n n胸胸腔腔内内血血容容积积ITBVITBV和和全全心心舒舒张张末末期期容容积积GEDVGEDV在在反反映映心心脏脏前前负负荷荷的的敏敏感感性性和和特特异异性性方方面面，已已经经被被证证实实不不但但远远比比心心脏脏充充盈盈压压CVP+PCWPCVP+PCWP强，也比右心室舒张末期容积更强。强，也比右心室舒张末期容积更强。n nITBVITBV和和GEDVGEDV最最主主要要的的优优点点是是它它们们不不会会受受机机械械通通气气的的影影响响而而产产生生错错误误，因因此此能能够够在在任任何

7、何情情况况下下给给出出前前负负荷荷情情况况的的正正确确信信息。息。容量优于压力！第12页/共37页141400200400600800100012002.55.07.5GEDI(ml/m2)CI(l/min/m2)Preload increased/Volume recruitmentInotropic drugsFrank-Starling curve容量最优化使心输出最大化容量达到最优以后，心输出量进一步提升需给予正性肌力药物容量前负荷指标和CO之间直接关联：第13页/共37页15前负荷的容量反映值:动态指标过去30秒内,最大SV减去最小SV,再除以平均SV所得的值吸呼气过程回心血液量改变

8、造成前负荷的改变容量反映值可以用来预测液体管理SVmaxSVminPPminPPmax每博量变异SVV：正常值10%脉压变异PPV：正常值 10%第14页/共37页16 SVV SVV/PPV PPV 限制要求：限制要求：限制要求：限制要求：为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点:病人是否完全机械通气病人是否完全机械通气?病人是否窦性心律而无心律失常病人是否窦性心律而无心律失常?动脉压力波形是否正常，有没有收到外界因素干扰动脉压力波形是否正常，有没有收到外界因素干扰

9、?第15页/共37页1717Crit Care Med 2006 Vol.34,No.5PLR as a“reversible volume challenge”容量反应性方法：第16页/共37页18前负荷是CO的必要前提，心肌收缩力则是CO的必须补充 左心室收缩力指数：dPmx 全心射血分数：GEF 心功能指数：CFI 心输出力：CPOPiCCO心肌收缩力参数：第17页/共37页19心肌收缩力参数：是p/t max的缩写，动脉压力波形上升支的最大斜率和速率也就是收缩期大动脉压上升速度的快慢它是左心室收缩力的近似值，和左心收缩时的最大收缩压力有绝佳关联左心室收缩力指数:dpmx 正常值：100

10、0-2000 mmHg/s 第18页/共37页20心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：dpmx临床意义：反映了左心室最大压力增加的速度。在前负荷、后负荷以及心率稳定的前提下，直接反应左心室功能情况。第19页/共37页21全心射血分数（GEF）（经肺热稀释导管）GEF=GEDV4 x SVRVEF=RVEDVSVLVEF=LVEDVSV右室射血分数RVEF（肺动脉热稀释导管）左室射血分数LVEF（心脏超声）12&3射血分数：每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。用于评价心肌泵功能的最基本指标。心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：第20页/

11、共37页22反应左右心室的收缩力，可以用于判断左右心室的功能是否发生衰竭。Global Stroke Volume divided by Global End-diastolic Volume全心射血分数：GEF 正常值：25-35%GEF=4 x SV/GEDV心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：第21页/共37页23在前负荷充足的情况下，心衰病人需进一步给予强心治疗，CFI能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：心功能指数 CFI 正常值：4.5-6.5 l/min CFI=CI/G

12、EDI第22页/共37页24它表明血管血液流速与其遇到的反作用阻力有关它是评价全心状况表现的指标 预测心源性休克病人死亡率的最佳指数心肌收缩力参数：心输出力CPO=MAP x CO指数正常值：0.5-0.7 W/m2 第23页/共37页25后负荷SVRI 全身血管阻力 指数正常值：1700-2400Flow(CO)=血管收缩:Flow(CO)血管舒张:Flow(CO)压力 阻力在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小第24页/共37页26肺相关参数：肺血管外面的水。包括细胞内液，间质液以及肺泡内液(不受胸腔积液的影响)床边直接量化肺水肿程度计算理想体重的ELWI：肺

13、水仅出现在肺脏中，肺的体积最有意义EVLW 指数正常值：3-7 ml/kg第25页/共37页27EVLW和胸部X光片的对比严重肺水肿ELWI 21 ml/kg中度肺水肿ELWI 11 ml/kg没有发生肺水肿ELWI 5 ml/kg胸部X光片常受到胸腔内渗出的影响受床旁拍摄X光片技术方面的限制第26页/共37页28肺相关参数：PVPI 肺血管通透性指数 正常值：1-3肺水与肺血管中的血液比值 临床意义：判断肺水肿的类型 AlveolusAlveolus wallAlveolus wallCapillaryCapillary通透性肺水肿 感染 ARDS静水压性肺水肿：心衰 液体过负荷第27页/共

14、37页29Preload1.前负荷不足应当施以扩容2.优化前负荷使得CO最大化3.进一步扩容将会导致肺水增加 同时CO无法获得提高参数 容量管理时的相互关联7COEVLW353第28页/共37页30利尿减少肺水也可能会影响前负荷从而影响CO的值容量管理的目标是获得平衡充分的前负荷，足够的CO并且尽可能的降低肺水量7COEVLW353参数 容量管理时的相互关联第29页/共37页31血流动力容量管理决策树CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)ELWI*(ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI(m

15、l/kg)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)CFI(1/min)or GEF(%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-100010101010V-V+=增加容量(!=慎重)V-=减少容量Cat=儿茶酚胺心血管药物*SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人700850 10Optimise to SVV*(%)101010测量结果目标治疗1.2.不承诺完

16、全合乎您的临床实践10101010第30页/共37页32 CeVOX光学模块：通过放置在中心静脉导管主腔的专用光纤探头和CeVOX光学 模块相连接，持续的监测中心静脉血氧饱和度。不依赖PiCCO动脉导管，可以独立监测氧合参数第31页/共37页33测量原理：测量原理：测量原理：测量原理：n n 采用分光光度测定法n n 二极管(LED)发出不同波长的红光和红外光传送到血液n n 血红蛋白血红蛋白和氧合血红蛋白氧合血红蛋白的不同吸收特性，波长被分选出来 设备 光学模块 光纤探头第32页/共37页34氧合参数：ScvO270-80%O2 DeliveryO2 ConsumptionScvO2 中心静

17、脉氧饱和度 (70-80%)临床意义：判断组织氧不足的指征SvO2:混合静脉氧饱和度(65-75%)SvO2只能通过右心导管获得 ScvO2 和SvO2之间有良好的相关性第33页/共37页35氧合参数：DO2I 氧供(400-650 ml/min/m2)指每秒提供给组织的氧的总量S(c)vO2CO,HbOxygen intakeOxygen transportOxygen deliveryOxygen consumptionVO2I=CI x Hb x 1,34 x(SaO2 S(c)vO2)DO2I=CI x Hb x 1,34 x SaO2 SaO2VO2I 氧耗(125-175 ml/min/m2)指每秒钟被组织消耗的氧的总量第34页/共37页36-+36O2 消耗O2 摄取O2 输送O2 摄入PiCCO监测优化组织氧合CeVOX监测-+容量?血管活性药?正性肌力药?浓缩红细胞?选择最佳的治疗方案 机械通气？-+-+第35页/共37页37 谢谢谢谢 谢谢谢谢第36页/共37页