医学专题一新一轮医院评审评价方法.ppt

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1、新一轮医院评审评价方法与PDCA质量(zhling)管理运行体系扫盲二级综合医院二级综合医院(yyun)等级复审领导小组办公室等级复审领导小组办公室 第一页，共八十六页。新一轮评审评价培训(pixn)目录v卫计委医院等级评审（复审卫计委医院等级评审（复审(fshn)）历程）历程vPDCA质量管理体系原理量管理体系原理简介介 v新一轮等级医院评审评价核心内容新一轮等级医院评审评价核心内容 v新一新一轮等等级医院医院评审评价价执行行标准准v医院等级评审（复审）程序医院等级评审（复审）程序v现场评审（复（复审）程序及方法）程序及方法 v评审（复（复审）存在的主要）存在的主要问题v医院医院评审（复（复

2、审）准）准备要点要点 v医院医院评审（复（复审）其它事）其它事项 Logo第二页，共八十六页。国家等级(dngj)医院评审复审历程v1989年年11月月29日日卫生部生部发布了关于布了关于实施施(shsh)医院分医院分级管理的管理的通知（通知（卫医字医字(89)第第25号）。号）。目的是目的是调整与健全三整与健全三级医医疗预防体系，以增防体系，以增强其整体功其整体功 能，充分合理地利用我国有限的能，充分合理地利用我国有限的卫生生资源，提高医院管理水源，提高医院管理水 平和医平和医疗质量，更好地量，更好地为人民健康服人民健康服务。v1994年年2月国月国务院以第院以第149号令号令发布了布了 1

3、989年年11月月卫生部生部发布的布的卫医字医字(89)第第25号关于号关于实施医院分施医院分级管理的通知。管理的通知。v1996年开始准年开始准备，我院，我院1997年通年通过了了陕西省西省卫生生厅二二级甲等甲等综合医合医院的院的评定。定。工程空前浩大，要求三年医院所有运行工程空前浩大，要求三年医院所有运行资料和数据，改病料和数据，改病 历、补资料，加班加点，思想高度集中，精神极度疲料，加班加点，思想高度集中，精神极度疲惫，的，的 确是一次人生的确是一次人生的历练。 Logo第三页，共八十六页。国家等级医院评审复审(fshn)历程v认定结束后认定结束后卫生部生部认真真总结和和检讨了第一了第一

4、轮医院分医院分级管理管理评审过程：程：v 正面正面评价：价：医院医院评审工作工作历时十年，取得了十年，取得了阶段性成果：促段性成果：促进了医院建了医院建设；培培训了大批医院管理人了大批医院管理人员，提高了医院的科学管理水平；促，提高了医院的科学管理水平；促进了医了医疗质量的提高；量的提高；增增强了医院的凝聚力；在一定程度上加了医院的凝聚力；在一定程度上加强了医德医了医德医风的建的建设。v 负面面评价：价：由于由于评审结构模式构模式(msh)存在存在较多的缺多的缺馅与不足，第一与不足，第一周期医院周期医院评审工作出工作出现了一些了一些问题，主要表，主要表现在：医院方面弄虚作假、在：医院方面弄虚作

5、假、形式主形式主义，有的工作不扎，有的工作不扎实，修改病，修改病历，提供虚假，提供虚假资料，料，评审后滑坡；后滑坡；重重“硬硬”轻“软”、盲目、盲目扩大大规模、争相添模、争相添购设备；评审标准和方法缺乏准和方法缺乏规范化和科学性；政府主范化和科学性；政府主导评审缺乏公平性和公正性；没有形成医院缺乏公平性和公正性；没有形成医院长效效监管机制等。管机制等。传统医院医院评审出出现的另一个突出的另一个突出问题是是评价方法存价方法存在缺陷，由于在在缺陷，由于在评审过程中主要采取听程中主要采取听汇报、资料料审核和核和现场查看等看等方法，方法，评审者不能在者不能在评审期期现场准确判断医院提供准确判断医院提供

6、资料的真料的真实性和有性和有效性，因此效性，因此给被被评医院提供了弄虚作假的机会，最医院提供了弄虚作假的机会，最终导致致评审结果不果不准确、不公平。其次，采取准确、不公平。其次，采取传统的的结构式构式评审忽略了以病人忽略了以病人为中心而中心而是以是以评审者、管理者者、管理者为导向，向，评审难以以发现管理系管理系统与管理流程中的与管理流程中的疏失及疏失及风险。 Logo第四页，共八十六页。国家等级(dngj)医院评审复审历程v1998年年8月月11日日卫生部生部发出关于医院出关于医院评审工作的通知（工作的通知（卫医医发1998第第21号），号），暂停开展第二周期医院停开展第二周期医院评审工作工作

7、，以便以便“实事求是事求是地地认真真总结经验，肯定成，肯定成绩，切，切实纠正正错误”。至。至1998年底全国年底全国大大规模的医院模的医院评审工作工作暂时停止。停止。v1999年年3月月卫生部批准开展我国医院生部批准开展我国医院评审工作工作评估估课题研研究，中究，中华医院管理学会医院管理学会组成成课题研究研究组历时一年一年，做，做出了我出了我国医院国医院评审工作研究工作研究报告告，得到得到卫生部生部领导(ln do)的的认可可v卫生部于生部于2005年年发起在全国起在全国组织开展了开展了“以病人以病人为中心，以提高医中心，以提高医疗服服务质量量为主主题”的医院管理年活的医院管理年活动，实际上是

8、医院上是医院评审的延的延续或或暂停停阶段段的替代方式。的替代方式。v2011年年9月月卫生部修生部修订了医院了医院评审暂行行办法。法。 Logo第五页，共八十六页。国家等级医院评审复审(fshn)历程v2012年年3月月12日日卫计委卫计委办公公厅关于做好医院关于做好医院评审工作的通知工作的通知（卫办医管函医管函2012196号）号）。v2012年年3月卫计委批准成立了医院评审评价项目办公室（简称月卫计委批准成立了医院评审评价项目办公室（简称“评评审评价办审评价办”），办公室设在卫计委医院管理研究所。至此），办公室设在卫计委医院管理研究所。至此(zhc)，新，新一轮等级医院评审评价重新启动。一

9、轮等级医院评审评价重新启动。v2013年卫计委逐步建立年卫计委逐步建立“服务监管信息网络直报系统服务监管信息网络直报系统HQMS（医院质（医院质量监测系统）量监测系统）”，探索基于信息化网络平台加强医院日常监管与评价的方，探索基于信息化网络平台加强医院日常监管与评价的方法，通过监测医院直报数据，及时分析和发现医院质量方面的突出问题，法，通过监测医院直报数据，及时分析和发现医院质量方面的突出问题，针对问题进行根因分析、有效指导医院医疗质量持续改进。针对问题进行根因分析、有效指导医院医疗质量持续改进。 Logo第六页，共八十六页。PDCA管理(gunl)循环简介vPDCA循循环(xnhun)作作为

10、全面全面质量管理体系运量管理体系运转的基本方法，它的的基本方法，它的实施施需要搜集大量数据需要搜集大量数据资料，并料，并综合运用各种管理技合运用各种管理技术和方法，完成和方法，完成对全面全面质量管理体系的客量管理体系的客观评价。价。v 一、一、四个四个阶段：段：Plan:计划：划：发现问题，查找原因，制定改找原因，制定改进计划，提出划，提出 目目标（P）Do：执行：行：实施改施改进计划（划（D）Check：检查：督：督导、评估估计划的划的实施效果（施效果（C）Action：处理：理：总结优化，肯定成化，肯定成绩，再提出改，再提出改进计划（划（A） Logo第七页，共八十六页。PDCA管理循环(

11、xnhun)简介 Logo第八页，共八十六页。促进促进(cjn)(cjn)医院持续改进的进程医院持续改进的进程计划：计划：PlanPlan分析现状分析现状提出问题提出问题诊断诊断(zhndun)(zhndun)原原因因改进计划改进计划执行执行DoDo：成立组织成立组织(zzh)(zzh)明确分工明确分工运行程序运行程序记录记录检查检查CheckCheck：收集资料收集资料满意程度满意程度检查评价检查评价纠正措施纠正措施预防措施预防措施处理处理ActAct：积累经验积累经验全面推广全面推广持续改进持续改进 PDCA管理循环简介管理循环简介 Logo第九页，共八十六页。PDCA管理(gunl)循环

12、简介v二、八个步骤：二、八个步骤：1、分析现状，找出问题、分析现状，找出问题 2、分析产生问题的原因、分析产生问题的原因 3、要因确认、要因确认 4、拟定措施、制定计划、拟定措施、制定计划 5、执行措施、执行计划、执行措施、执行计划 6、检查验证、评估、检查验证、评估(pn )效果效果 7、标准化，固定成绩、标准化，固定成绩 8、处理遗留问题、做出计划，进入下一循环、处理遗留问题、做出计划，进入下一循环 Logo第十页，共八十六页。PDCA管理(gunl)循环简介v三、三、PDCA的作用：的作用：1、PDCA循循环是能使任何一是能使任何一项医医疗活活动有效有效进行的一种合乎行的一种合乎逻 辑的

13、工作程序，特的工作程序，特别是在医是在医疗质量管理中得到了广泛的量管理中得到了广泛的应用。用。PDCA循循环是开展所有是开展所有质量活量活动的科学方法。如的科学方法。如国际国际ISO质 量管理体系量管理体系认证认证。2、改改进与解决与解决质量量问题，赶超先，赶超先进水平的各水平的各项工作，都要运工作，都要运 用用PDCA循循环的科学程序。不的科学程序。不论提高医提高医疗质量，量，还是保障是保障 患者安全，都要先提出目患者安全，都要先提出目标，即医，即医疗质量提高到什么程量提高到什么程 度，患者安全度，患者安全风险降低多少降低多少?就要有个就要有个计划；划；这个个计划不划不 仅包括目包括目标，而

14、且也包括，而且也包括实现这个目个目标需要采取的措施；需要采取的措施；计划开始划开始实施后，就要按照施后，就要按照计划划进行行检查，查看是否看是否实现 了了预期效果，是否达到期效果，是否达到预期的目期的目标；通；通过检查找出找出问题和原和原 因；最后就要因；最后就要进行改行改进，将，将经验(jngyn)和教和教训制定成制定成标准、形成准、形成 制度。根据水桶短板理制度。根据水桶短板理论，只有修复最短板，才能，只有修复最短板，才能发挥水水 桶最大效益。桶最大效益。 Logo第十一页，共八十六页。新一轮评审(pn shn)评价核心内容v一、工作方针：一、工作方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内

15、涵。以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。v二、工作原则：二、工作原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。v三、重三、重 点：点：新的新的评审方法注重用方法注重用“病人病人为中心中心”的服的服务理理念。从念。从“病人病人”实际感受感受诊疗服服务的的经历，了解与，了解与评价医院整体的服价医院整体的服务品品质。通。通过追踪追踪病人在医院医病人在医院医疗护理理(hl)系系统中的中的经历与感受，与感受，评价医院服价医院服务整体的整体的连贯性性，评价病人接受价病人接受诊疗过程中的服程中的服务品品质、环境境设施。注重施。注重病人的安全、病人的安全、权益及益及

16、隐私的保私的保护、医院感染控制医院感染控制；评价医院价医院对医医院院评审标准与要点的遵从程度，准与要点的遵从程度，即即评价医院价医院对规章、制度、流程、章、制度、流程、诊疗常常规与操作与操作规程的程的执行力。行力。 Logo第十二页，共八十六页。新一轮评审(pn shn)评价核心内容vv查查看：看：看：看：v医院整体医院整体管理管理系系统/组织v病人的整个病人的整个医疗医疗过程程：审查诊疗决策决策过程及程及诊疗中涉及的人中涉及的人员、物品、物品、环境安全性的系境安全性的系统保障保障vv重点：重点：重点：重点：v医疗护理医疗护理(hl)(hl)品质品质v病人安全病人安全v以病人为中心以病人为中心

17、v持续性、整体性、连贯性医疗持续性、整体性、连贯性医疗v追踪常态化管理追踪常态化管理v鼓励医院发展特色医疗鼓励医院发展特色医疗 Logo第十三页，共八十六页。新一轮评审(pn shn)评价核心内容患者安全目标十大要素患者安全目标十大要素v1.确立查对制度识别患者身份确立查对制度识别患者身份v2.医务人员之间有效沟通医务人员之间有效沟通v3.确立手术安全核查制度确立手术安全核查制度v4.执行手卫生执行手卫生(wishng)规范规范v5.规范特殊药物管理规范特殊药物管理v6.建立建立“危急值危急值”报告制度报告制度v7.防范患者意外事件发生防范患者意外事件发生v8.防范患者压疮发生防范患者压疮发生

18、v9.妥善处理医疗安全不良事件妥善处理医疗安全不良事件v10.患者参与医疗安全患者参与医疗安全 Logo第十四页，共八十六页。新一轮评审(pn shn)评价核心内容v四、四、新一新一轮医院医院评审标准和准和评审结果的表达引入果的表达引入PDCA管理理管理理论。PDCA涉及到灾害脆弱性分析、根本原因分析、项目计划、结果与预定目标对比涉及到灾害脆弱性分析、根本原因分析、项目计划、结果与预定目标对比分析、总结、优化项目计划进入下一循环，逐步固定成绩、标准化管理，周而复始，分析、总结、优化项目计划进入下一循环，逐步固定成绩、标准化管理，周而复始，螺旋上升螺旋上升(shngshng)、达到持续改进的目的

19、。、达到持续改进的目的。二二级综合医院合医院评审标准准实施施细则（2012012 2年版）年版）“风险”一词在标准中出现148次“预案”一词在标准中出现135次“突发”一词在标准中出现61次“应急”一词在标准中出现190次有有灾害脆弱性分析灾害脆弱性分析，才能做好周密计划。，才能做好周密计划。 Logo第十五页，共八十六页。新一轮评审(pn shn)评价核心内容v飞行行(fixng)安全的安全的“海恩法海恩法则”一起重大飞行一起重大飞行(fixng)(fixng)安全事故背安全事故背后有后有2929个事故征兆，每个征兆背后个事故征兆，每个征兆背后有有300300个事故苗头，每个苗头背后个事故苗

20、头，每个苗头背后有有10001000个事故隐患。个事故隐患。= Logo第十六页，共八十六页。新一轮评审(pn shn)评价核心内容v海恩法则海恩法则是德国是德国飞机机涡轮机的机的发明者德国人明者德国人帕布斯帕布斯海恩海恩提出一个在航提出一个在航空界关于空界关于飞行安全的法行安全的法则，海恩法，海恩法则指出：指出：每一起每一起(yq)严重事故的背后，必然有重事故的背后，必然有29次次轻微事故和微事故和300起起 未遂先兆以及未遂先兆以及1000起事故起事故隐患。患。海恩法则精髓：海恩法则精髓：一是事故的一是事故的发生是量的生是量的积累的累的结果；二果；二 是再好的技是再好的技术，再完美的，再完

21、美的规章，在章，在实际操作操作层面，也无法取面，也无法取 代人自身的素代人自身的素质和和责任心任心.v医疗质量与患者安全同样适应海恩法则！医疗质量与患者安全同样适应海恩法则！ Logo第十七页，共八十六页。新一轮评审(pn shn)评价核心内容v五、追踪检查方法五、追踪检查方法 实施追踪施追踪检查是医院是医院评审评价模式的首次重要价模式的首次重要创新新。除了查验评价医院提供的结果外，重点是以追踪的方除了查验评价医院提供的结果外，重点是以追踪的方 式，查看是如何取得这个式，查看是如何取得这个(zh ge)结果的。结果的。一个虚假记录或结果，往往需要成百上千的虚假记录来一个虚假记录或结果，往往需要

22、成百上千的虚假记录来 弥补是难以实现的。弥补是难以实现的。 Logo第十八页，共八十六页。新一轮评审(pn shn)评价核心内容方法方法(fngf)(fngf)(fngf)(fngf)追追踪：踪：个案追踪个案追踪(zhuzng)(zhuzng)系系统追踪追踪全面全面访谈：管理者管理者医医务人人员患者患者质量工具量工具应用用:PDCAPDCA戴明环戴明环根本原因分析根本原因分析 Logo第十九页，共八十六页。新一轮评审(pn shn)评价核心内容Ask问问See看看Follow up跟进跟进住院病人一住院病人一览表表选择病人病人回回顾病病历访问追踪追踪评判判(pngpn)访问(fngwn)追踪追

23、踪 Logo第二十页，共八十六页。新一轮评审(pn shn)评价核心内容 “个案追踪个案追踪”体体现“以病人以病人为中心中心”的理念的理念 （一）以病人（一）以病人为线索，从索，从“病人病人”实际感受感受诊疗服服务的体的体验，了解与了解与评价医院整体价医院整体(zhngt)的服的服务质量。量。（二）通（二）通过追踪病人，了解其在医追踪病人，了解其在医疗护理服理服务中的中的经历评价价 医院服医院服务的的贯连性。性。（三）追踪病人接受（三）追踪病人接受诊疗的服的服务过程、察看程、察看环境境设施，病人施，病人 的安全、的安全、权益、益、隐私的保私的保护及医院感染控制及医院感染控制。 Logo第二十一

24、页，共八十六页。新一轮评审(pn shn)评价核心内容 “系统追踪系统追踪”体体现系系统管理的思想管理的思想 通通过资料料查阅、现场探探查(tn ch)(tn ch)、员工工访谈、追踪、追踪检查、评价价医院医院对评审标准、准、环节要点的遵从程度。要点的遵从程度。评价医院价医院对规章制度、管理流章制度、管理流程、程、诊疗常常规与操作与操作规范的范的执行力。考察医院的管理系行力。考察医院的管理系统是否健全、配是否健全、配套、周密、有无疏漏。套、周密、有无疏漏。评价医院各个系价医院各个系统的完整性；系的完整性；系统功能的状功能的状态：正常：正常 、失控，弱化、失控，弱化、优化化 Logo第二十二页，

25、共八十六页。新一轮评审(pn shn)评价核心内容v六、持续性改进六、持续性改进 质量质量 管理管理质量量安全、效率、合理费用、患者满意度 医医疗(ylio)质量量诊断是否正确、全面、及时；治疗是否有效、及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。 Logo第二十三页，共八十六页。新一轮评审(pn shn)评价核心内容关于关于持续改进持续改进，涵盖整个标准条款。其要义为：，涵盖整个标准条款。其要义为：在在计划、划、执行、行、监管、管、协调、总结、分析、反、分析、反馈、评价等工作中价等工作中：发现问题(wnt)+查找原因找原因+解决解决问题(wnt

26、)+富有成效富有成效+提出新目提出新目标=持持续改改进质量指量指标数据数据验证改改进(gijn)(gijn)成效成效质量量检查结果果验证改改进成效成效运用运用质量管理工具和方法开展量管理工具和方法开展CQICQI（持（持续质量改量改进）项目目PDCAPDCA Logo第二十四页，共八十六页。新一轮评审(pn shn)评价核心内容医疗医疗(ylio)(ylio)质量评价体质量评价体系系指指标基准比基准比较纵向与横向向与横向系系统质量缺陷量缺陷个人个人质量缺陷量缺陷共同原因与根本原因共同原因与根本原因改改进空空间干干预评价价设计临床路径床路径节点要素管理点要素管理指指标领导数据数据(shj)(sh

27、j)数据源与数据路径数据源与数据路径路径授路径授权与路径学与路径学习路径依路径依赖干干预控制控制和和谐社会与社会与GDP健康健康持续改进简化公式 Logo第二十五页，共八十六页。新一轮评审(pn shn)评价核心内容v七、评审方法创新七、评审方法创新v以病人以病人为中心的中心的“基准比基准比较”的的追踪追踪检查法法，专家以家以现场探探查的方式的方式观察医院察医院(yyun)(yyun)为病人服病人服务的的连贯性性与医院服与医院服务的的整体整体水平，医院管理的水平，医院管理的科学性科学性。现场检查（1 1）必）必查项目目（2 2）考核抽）考核抽查（3 3）访谈法法（院院长、职工、患者、职工、患者

28、及相关人及相关人员访谈）（4 4）个案追踪法）个案追踪法（数据分析）（数据分析）（5 5）系）系统追踪法追踪法（“围评价期价期”医院医院评价价）（6 6）PDCAPDCA法法（7 7）常）常规打分法打分法（8 8）明察暗访）明察暗访 Logo第二十六页，共八十六页。新一轮评审(pn shn)评价核心内容体体现PDCAPDCA循循环、持、持续改改进、螺旋上升的管、螺旋上升的管理理(gunl)(gunl)要求、体要求、体现岗位位职责与与职能能协调协作情作情况：况：注注 意：意：凡事都应有：凡事都应有：制度、流程、制度、流程、计划、培划、培训、执行、行、记录、检查、总结、评价、反价、反馈、整改、整改

29、、落落实、成效、下一个目、成效、下一个目标 Logo第二十七页，共八十六页。新一轮评审(pn shn)评价核心内容 凡事都应有凡事都应有(yn yu)(yn yu)：负责人、人、责任部任部门、责任人、部任人、部门之之间和人与人之和人与人之间的的协调和和协作，及其作，及其联席会席会议的完整与的完整与规范范性性记录资料料安全安全质量管理的缺陷重在从体制、机制、系量管理的缺陷重在从体制、机制、系统上找上找问题。 Logo第二十八页，共八十六页。新一轮评审(pn shn)评价核心内容周期性周期性评审(pn(pnshn)shn)4年年/周期周期70%1.书面面评审2.医医疗信息信息(xnx)统 计评价价

30、3.现场评价价4.社会社会评价价不定期不定期重点重点检查30%1.大型医院巡大型医院巡查2.质量万里行量万里行3.抗菌抗菌药物物专项 治理治理3.三好一三好一满意意4.专科科质量中心量中心 质控控检查 等等等等 Logo第二十九页，共八十六页。新一轮评审(pn shn)评价核心内容v八、医院评审的目的及作用八、医院评审的目的及作用v其意义在于：其意义在于：科学科学处理理硬件硬件建建设与与软件件建建设、评价价过程程与与评价价结果果、内涵建内涵建设与与外延外延发展展的关系，科学合理地确立医院的的关系，科学合理地确立医院的发展展规模模和和发展展速度速度，引引导医院健康医院健康发展。展。医院评审是一个

31、动态和循证过程，包括医院评审是一个动态和循证过程，包括医院评审是一个动态和循证过程，包括医院评审是一个动态和循证过程，包括 （1 1）建立建立评审制度；确定制度；确定评审周期；制周期；制订评审标准准 （2 2）政府主）政府主导(zhdo)(zhdo)，社会参与。社会参与。（3 3）方式：）方式：同行同行评审审评价价 （4 4）内容：）内容：（1 1）结构构质量量 （2 2）过程程质量量 （3 3）结果果质量量 Logo第三十页，共八十六页。新一轮评审(pn shn)评价核心内容 对医院对医院:（1 1）判断医院对评审标准的满足程度判断医院对评审标准的满足程度 （2 2）考核医院的整体服务能力与

32、绩效）考核医院的整体服务能力与绩效 对政府对政府:（1 1）奠定分级管理基础奠定分级管理基础 （2 2）合理调配医疗资源合理调配医疗资源 （3 3）贯彻各项政策规范）贯彻各项政策规范 对患者对患者:（1 1）确保确保质量与安全量与安全 （2 2）获得得优质服服务 （3 3）得到尊重和保）得到尊重和保护 对员工对员工(yungng)(yungng):（1 1）增加培）增加培训机会机会 （2 2）完善）完善诊疗规范范 （3 3）提高）提高专业技能技能 Logo第三十一页，共八十六页。新一轮评审(pn shn)评价核心内容强迫医迫医疗机构改机构改变(gibin)医院管理医院管理观念念优质医院医院发展

33、方式展方式管理模式管理模式投投资方向方向服服务效率效率医医疗质量量人人员待遇待遇三个三个转变(zhunbin)三个提高三个提高 Logo第三十二页，共八十六页。新一轮评审(pn shn)评价核心内容v新一新一轮医院医院评审评价方法，是医院价方法，是医院质量质量管理的一次革命、一次管理的一次革命、一次检阅、一次挑、一次挑战、一次契机、一次震撼、一次慎重思考！、一次契机、一次震撼、一次慎重思考！v 评审理念：理念：强调强调以病人以病人为中心中心 患者患者视角角v 评审体制：建立体制：建立(jinl)评审评价价专家家库，逐步第三方，逐步第三方评价价 杜杜绝虚假虚假v 评审标准：准：63节321条条5

34、83款款（核心（核心33条），全面条），全面 纵横交叉横交叉v 评审方法：科学化，国方法：科学化，国际化化，PDCA 还原真原真实v 评审队伍：遴伍：遴选，培，培训，考核，考核 专业同同质v 强调信息化数据信息化数据为支撑的支撑的监管措施管措施 实时干干预 Logo第三十三页，共八十六页。新一轮评审(pn shn)评价执行标准 执行行(zhxng)国家国家卫计委医政医管局二委医政医管局二级综合医院合医院评审标准（准（2012版）版）实施施细则，指，指标分布如下：分布如下：名名 称称 节节 条条 款款核心条款核心条款第一章 医院功能任务 6 27 29 3第二章 医院服务 8 37 48 3第三

35、章 患者安全 10 25 26 6第四章 医疗质量安全管理与持续改进 23 141322 13第五章 护理管理与质量持续改进 5 31 53 1第六章 医院管理 11 60 105 7合 计 63 321 583 Logo第三十四页，共八十六页。新一轮评审(pn shn)评价执行标准v标准标准(biozhn)条款的性质结条款的性质结果：果：A B C D 优秀优秀 良好良好 合格合格 不合格不合格 有持续改进 成效良好 有监管 有结果 有机制 且能有效执行仅有制度或规章 未执行 PDCA PDC PD 仅仅P或全无或全无 Logo第三十五页，共八十六页。新一轮评审(pn shn)评价执行标准v

36、评审(pn shn)结果：果：项目项目类别类别 第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准 核心条款核心条款 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲等 90%60%20%100%70%20%乙等 80%50%10%1O0%60%l0% Logo第三十六页，共八十六页。心肌梗死(xn j n s)心力衰竭(xn l shui ji)住院(zh yun)肺炎关节置换单病种质量指标重症监护（ICU）指标 合理使用抗菌药指标肾性高血压脑梗死医院功能与任务病人的服务患者安全目标医疗质量管理与持续改进护理管理医院管理质量安全质量安全评价指标评价指标 2012版医院评价标准框架住院患者医疗质量

37、指标急诊指标 医院感染指标血液透析指标指标 Logo第三十七页，共八十六页。评审(pn shn)(复审)的内容和程序v申申请：医院在等医院在等级证书有效期有效期满前前3个月可以向有个月可以向有评审权的的卫生行政部生行政部门提出提出评审申申请，提交，提交评审申申请材料：材料：（一）医院（一）医院评审申申请书；（二）医院自（二）医院自评报告；告；（三）（三）评审周期内接受周期内接受卫生行政部生行政部门及其他有关部及其他有关部门检查、指、指导结果果及整改情况；及整改情况；（四）（四）评审周期内各年度出院周期内各年度出院(ch yun)患者病案首患者病案首页信息及其他反映医信息及其他反映医疗质量量安全

38、、医院效率及安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；水平等的数据信息；（五）省（五）省级卫生行政部生行政部门规定提交的其他材料。定提交的其他材料。医院在提交医院在提交评审申申请材料前，材料前，应当开展不少于当开展不少于6 个月的自个月的自评工作。工作。 Logo第三十八页，共八十六页。评审(复审)的内容(nirng)和程序v复审：复审：医院周期性医院周期性评审包括包括(boku)对医院的医院的书面面评价、医价、医疗信息信息统计评价、价、现场评价、社会价、社会评价、不定期价、不定期评价等方面的价等方面的综合合评审。v书面面评价的内容和价的内容和项目包括：目包括：（一）（一）评审申申请材料；材料；（

39、二）不定期重点（二）不定期重点评价价结果及整改情况果及整改情况报告；告；（三）接受省（三）接受省级以上以上卫生部生部门组织的的专科科评价、技价、技术评估等的估等的评价价结果；果；（四）接受地市（四）接受地市级以上以上卫生行政部生行政部门设立的医立的医疗质量量评价控制价控制组织检查评价价结果及整改情况；果及整改情况；（五）省（五）省级卫生行政部生行政部门规定的其他内容和定的其他内容和项目。目。v医医疗信息信息统计评价的内容和价的内容和项目包括：目包括：（一）各年度出院患者病案首（一）各年度出院患者病案首页等等诊疗信息；信息；（二）医院运行、患者安全、医（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用量

40、及合理用药等等监测指指标；（三）利用疾病（三）利用疾病诊断相关分断相关分组（DRGs）等方法）等方法评价医院价医院绩效；效；（四）省（四）省级卫生行政部生行政部门规定的其他内容和定的其他内容和项目。目。 Logo第三十九页，共八十六页。评审(复审(fshn)的内容和程序v现场评价的主要内容包括：价的主要内容包括：（一）医院基本（一）医院基本标准符合情况；准符合情况；（二）医院（二）医院评审标准符合情况；准符合情况；（三）医院（三）医院围绕以病人以病人为中心开展各中心开展各项工作的情况；工作的情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况；（五）省（五）省级卫生

41、生(wishng)行政部行政部门规定的其他内容。定的其他内容。v社会社会评价的主要内容和价的主要内容和项目包括：目包括：（一）地方政府开展的医（一）地方政府开展的医疗机构行机构行风评议结果；果；（二）（二）卫生行政部生行政部门开展或者委托第三方社会开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者机构开展的患者满意度意度调查结果；果；（三）省（三）省级卫生行政部生行政部门规定的其他内容和定的其他内容和项目。目。v不定期不定期评价：价：评审周期内，周期内，卫生行政部生行政部门应当当组织对医院的管理、医院的管理、专科技科技术水平等水平等进行不定期重行不定期重点点评价，分价，分值应当不低于下次周期性当不低于下

42、次周期性评审总分的分的30%。 Logo第四十页，共八十六页。评审(复审)的内容(nirng)和程序v监督管理：督管理：v医院在医院在评审过程中有下列情形之一的，程中有下列情形之一的，应中止中止评审：（一）有群众来信、来（一）有群众来信、来访反映医院重大反映医院重大违法、法、违规、违纪行行为，并提供明确，并提供明确线索，索，评审期期间无法无法调查核核实的；的；（二）（二）违反反评审纪律，采取不律，采取不规范行范行为，影响，影响评审专家的公正公平性，干家的公正公平性，干扰(gnro)评审专家工作的；家工作的；（三）省（三）省级卫生行政部生行政部门规定的其他情形。定的其他情形。（四（四)医院在医院

43、在评审过程中有下列情形之一的，程中有下列情形之一的，应终止止评审，并直接判定，并直接判定评审结论为不合格：不合格：1、提供虚假、提供虚假评审资料，有料，有伪造、涂改病造、涂改病历及有关档案及有关档案资料等弄虚作假行料等弄虚作假行为的；的；2、有群众来信、来、有群众来信、来访反映医院重大反映医院重大违法、法、违规、违纪行行为，并提供明确，并提供明确线索，索，已已经查实的；的；3、借、借评审盲目盲目扩大大规模，模，滥购设备，浪，浪费资源的；源的；4、存在医院、存在医院评审标准中准中规定的定的“一票否决一票否决”情况的；情况的；5、省、省级卫生行政部生行政部门规定的其他情形。定的其他情形。 Logo

44、第四十一页，共八十六页。评审(pn shn)(复审)的内容和程序v时间安排：时间安排：v1、实施过程：（、实施过程：（2015年年7月月1日至日至2016年年6月月30日）日）v新一轮复审需要提供复审前一年的一般性日常工作统计数据和资料。新一轮复审需要提供复审前一年的一般性日常工作统计数据和资料。各部门、各科室着手制定内容相关的医院及科内应急预案，医院审定后汇各部门、各科室着手制定内容相关的医院及科内应急预案，医院审定后汇编乾县人民医院突发性公共卫生事件应急预案管理手册，应急管理委员编乾县人民医院突发性公共卫生事件应急预案管理手册，应急管理委员会制定培训计划，安排全员培训及演练。会制定培训计划

45、，安排全员培训及演练。建立建立(jinl)良好的学习氛围，实施培训及考评考核计划，安排经常性科内学习，良好的学习氛围，实施培训及考评考核计划，安排经常性科内学习，包括医疗相关法律法规、行风建设、职业道德、各级各类人员职责、规章制度、包括医疗相关法律法规、行风建设、职业道德、各级各类人员职责、规章制度、继续教育以及日常素质教育和业务技能学习等。继续教育以及日常素质教育和业务技能学习等。2、自我评审：（、自我评审：（2015年年7月月1日至日至2016年年4月月30日）日）等级复审工作程序启动后，至少经历等级复审工作程序启动后，至少经历10个月的运行，采用日常督导与个月的运行，采用日常督导与评价及

46、不定期重点评价和不少于三次的完整自我评审相结合，形成评审评价及不定期重点评价和不少于三次的完整自我评审相结合，形成评审结果及改进报告，做到医疗质量与服务不断提高与持续改进。结果及改进报告，做到医疗质量与服务不断提高与持续改进。 Logo第四十二页，共八十六页。评审(复审(fshn)的内容和程序v时间安排时间安排：v3、复审申报：（复审申报：（2016年年4月月15日至日至4月月30日）日）经过自我评审，医院各项管理工作已经达到标准的要求，医院下发陕西经过自我评审，医院各项管理工作已经达到标准的要求，医院下发陕西省医院等级评审（复审）申请书，由各个质量管理委员会和科室负责人认真仔省医院等级评审（

47、复审）申请书，由各个质量管理委员会和科室负责人认真仔细、实事求是的填写一年来医院或科室运行数据及资料，连同其它申报材料于细、实事求是的填写一年来医院或科室运行数据及资料，连同其它申报材料于2016年年4月月30日以前日以前(yqin)向咸阳市卫生局申报。向咸阳市卫生局申报。4、迎接复审：（、迎接复审：（2016年年5月月1日至日至2016年年7月月31日）日）根据申报及复审程序，咸阳市卫生局书面通知现场评审时间。医院召开迎评工根据申报及复审程序，咸阳市卫生局书面通知现场评审时间。医院召开迎评工作专题会，详尽安排医院等级评审工作事项；按要求收集整理、再次审核评审所作专题会，详尽安排医院等级评审工

48、作事项；按要求收集整理、再次审核评审所需提供资料；全院职工以良好的精神面貌、优质的医疗服务迎接专家组评审，力需提供资料；全院职工以良好的精神面貌、优质的医疗服务迎接专家组评审，力求以最佳状态一次通过现场复审。求以最佳状态一次通过现场复审。 Logo第四十三页，共八十六页。现场评审(复审)的要领(yolng)和程序专家专家分组分组v综合管理合管理组22名名专家家 应急管理、患者权益、投诉、服务、消防、应急管理、患者权益、投诉、服务、消防、危险品、质量与安全管理持续危险品、质量与安全管理持续(chx)改进改进v医医疗药事事组22名名专家家 二三类技术、新技术、临床试验、授权、输血、二三类技术、新技

49、术、临床试验、授权、输血、不良事件、高危药品、抗生素、临床路径不良事件、高危药品、抗生素、临床路径v院感院感护理理组22名名专家家 重点部门、重点人员院感防控、多重耐药菌、重点部门、重点人员院感防控、多重耐药菌、安全目标、患者评估、危重病人、资质、医技安全目标、患者评估、危重病人、资质、医技 Logo第四十四页，共八十六页。现场评审(pn shn)(复审)的要领和程序 必必须准准备(zhnbi)好的重点材料好的重点材料v医院医院评审申申请书v医院自医院自评报告告v评审前三年医院病案首前三年医院病案首页电子版子版v医院制度医院制度汇编v重点重点检查指指标如重症医学（如重症医学（ICU）质量量监测

50、指指标v合理用合理用药监测指指标v感染感染监测指指标等等 Logo第四十五页，共八十六页。现场评审(复审(fshn)的要领和程序 访谈与追踪内容访谈与追踪内容 院院长访谈：1、医、医疗质量和患者安全管理持量和患者安全管理持续改改进 2、管理与、管理与绩效效 个案追踪：个案追踪：1、住院、住院(zh yun)患者患者 2、特定病种、特定病种 管理系管理系统追踪：追踪：1、医院感染管理、医院感染管理 2、药事和事和药物物临床床应用用 3、危重症管理、危重症管理 4、病理管理、病理管理 Logo第四十六页，共八十六页。现场评审(复审(fshn)的要领和程序 对持续改进成效的判断对持续改进成效的判断v