医学专题一新生儿合理用药.pptx

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1、 新生儿合理新生儿合理(hl)用药用药 第一页，共二十页。新生儿与药物(yow)u（一）药物的吸收u 1.口服：新生儿胃酸水平低，吸收功能因药物而不同。如：口服氨苄青霉素新生儿比成人快1倍，但对苯巴比妥、核黄素、磺胺类则吸收慢。u 2.肌注(j zh)：新生儿臀部小，肌肉量少，吸收不充分。u 3.皮肤粘膜薄：真皮层薄，体表面积与体重之比较成人大，因此皮肤吸收较快，特别是发炎或烫伤的皮肤。如：新霉素治疗烫伤，可致听力减退。u4.静脉注射：透皮静脉吸收最好，但应控制速度。第二页，共二十页。（二）药物分布（二）药物分布 1.1.膜膜的的通通透透性性：新新生生儿儿血血-脑脑屏屏障障通通透透性性强强，故

2、故脑脑脊液血药浓度比成人高。脊液血药浓度比成人高。2.2.蛋蛋白白结结合合率率低低，使使游游离离药药物物浓浓度度升升高高，易易导导致致中毒。如：苯妥英钠在新生儿中游离占中毒。如：苯妥英钠在新生儿中游离占11%11%，而成人占，而成人占7%7%。3.3.较高的细胞较高的细胞(xbo)(xbo)外液：新生儿体内水分占外液：新生儿体内水分占80%80%（成（成人占人占60%60%）；新生儿细胞外液占）；新生儿细胞外液占40%40%（成人（成人20%20%）。故：新）。故：新生儿细胞外液中药物浓度低，不易进入靶细胞。生儿细胞外液中药物浓度低，不易进入靶细胞。第三页，共二十页。（三）药物代谢和排泄（三）

3、药物代谢和排泄 1.1.肝肝脏脏(gnzng)(gnzng)微微粒粒体体酶酶发发育育不不完完全全，故故药药物物代代谢谢慢慢，游游离离型型浓浓度度高高。如如：给给新新生生儿儿氯氯霉霉素素100mg/d100mg/d，可可致致Gray-syndromeGray-syndrome（葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸转转移移酶酶缺缺乏乏）：呼呼吸吸、进进食食困困难难、腹腹胀胀、肌肌肉肉松松弛弛，体体重重减减轻轻，体体温温低低、灰灰色色紫紫绀绀，24-4824-48小时内即可死亡。小时内即可死亡。2.2.肾小球滤过率低，肾小管重吸收功能低，对酸碱肾小球滤过率低，肾小管重吸收功能低，对酸碱平衡调节功能较差。平衡调节功能

4、较差。第四页，共二十页。药物(yow)从乳汁中排泄 u （一）乳汁转运机制被动扩散u 与药物分子量大小、脂溶性、解离度、血浆和乳汁中浓度梯度以及乳腺血流量和乳汁中脂肪含量等因素有关。u （二）转运到乳汁的药物对婴儿(yng r)的影响u 1.从母体血液排入乳汁中的药量小于婴儿当天的治疗量，故一般无影响。u2.乳汁中药物基本与母体药物浓度一致，排药量一般为母亲用药量的1%，一般对婴儿无太大影响，但与婴儿饮奶量和药物酸碱性有关：乳汁pH=7，碱性药物易转运到乳汁，使其浓度高于母体几倍，如吗啡，故要注意成瘾性药物。第五页，共二十页。从乳汁中排泄足以影响婴儿的药物：从乳汁中排泄足以影响婴儿的药物：成瘾

5、性镇痛药，如吗啡成瘾性镇痛药，如吗啡(ma fi)(ma fi)。硫硫氧氧嘧嘧啶啶类类抗抗甲甲状状腺腺药药及及放放射射性性碘碘，可可致致婴婴儿儿甲甲低。低。抗抗凝凝血血药药苯苯茚茚二二酮酮因因蛋蛋白白结结合合率率低低，故故易易进进入入乳乳汁汁，引引起起婴婴儿儿严严重重的的皮皮下下出出血血，而而肝肝素素、华华法法林林不不易易进进入入乳汁，故不属于禁用之列。乳汁，故不属于禁用之列。第六页，共二十页。抗生素：易引起婴儿过敏及耐药性。抗生素：易引起婴儿过敏及耐药性。母母体体(mt)(mt)缺缺乏乏VitBVitB1 1时时，乳乳汁汁对对于于婴婴儿儿是是有有毒毒的的，可可致致婴婴儿儿呼呼吸吸中中有有丙丙

6、酮酮酸酸的的气气味味，因因为为缺缺乏乏VitBVitB1 1，碳碳水水化合物氧化不完全，中间产物堆积。化合物氧化不完全，中间产物堆积。VitBVitB1 1（硫胺素）在肝脏中与磷酸形成（硫胺素）在肝脏中与磷酸形成TPPTPP（硫胺素焦（硫胺素焦磷酸酯），它是磷酸酯），它是-酮酸氧化脱羧酶的辅酶。酮酸氧化脱羧酶的辅酶。第七页，共二十页。新生儿用药的特有(t yu)反应 u如上述新生儿的药代动力学过程与大龄儿或大人有很大差别，用药后可产生某些新生儿特有的反应。常见的有如下：u（一）对药物有超敏反应u新生儿中枢神经系统尚未健全(jin qun)，对中枢神经系统的药物敏感，用吗啡可引起呼吸抑制；常规量

7、的洋地黄即可出现中毒。u对酸、碱和水、电解质平衡的调节能力差，过量的水杨酸盐可致酸中毒，应用氯丙嗪易诱发麻痹性肠梗阻，使用糖皮质激素时间长即可诱发胰腺炎。第八页，共二十页。（二）药物所致新生儿溶血、黄疽和核黄疽（二）药物所致新生儿溶血、黄疽和核黄疽胎胎儿儿出出生生后后2 23d3d出出现现生生理理性性黄黄疽疽，大大约约(dyu)(dyu)2 2周周自自然然消消退退。新新生生儿儿应应用用某某些些药药物物可可使使血血中中游游离离胆胆红红素素升升高高，加加重黄疸，甚或诱发胆红素脑病或核黄疽。重黄疸，甚或诱发胆红素脑病或核黄疽。1.1.易引起新生儿溶血或黄疸的药物易引起新生儿溶血或黄疸的药物 见表见表

8、8 8。药物引起黄疽或溶血的途径可能有如下几个方面：药物引起黄疽或溶血的途径可能有如下几个方面：(1)(1)溶溶血血：红红细细胞胞6 6磷磷酸酸葡葡萄萄糖糖脱脱氢氢酶酶缺缺乏乏的的新新生生儿儿发发生生溶溶血血的的机机率率高高。此此类类新新生生儿儿应应用用水水溶溶性性维维生生素素K K、磺磺胺胺类类、萘萘啶啶酸酸、呋呋喃喃唑唑酮酮和和噻噻嗪嗪类类利利尿尿药药后后，因因还还原原型型辅辅酶酶缺缺乏乏，致致红红细细胞胞还还原原型型谷谷胱胱甘甘肽肽水水平平低低，因因而而红红细细胞胞膜膜和和血血红红蛋蛋白白的的硫硫基基及及含含硫硫基基的的酶酶受受上上述述药药物物的的氧氧化化性性损损害害所所致致。而而新新生

9、生儿儿维维生生素素E E缺缺乏乏也也可可使使用用维维生生素素K K制制剂剂、磺磺胺胺类药物后易导致溶血性贫血，而加重黄疽。类药物后易导致溶血性贫血，而加重黄疽。第九页，共二十页。(2)(2)影响肝细胞处理胆红素的能力：影响肝细胞处理胆红素的能力：胆胆红红素素代代谢谢过过程程中中肝肝细细胞胞膜膜上上特特异异受受体体能能摄摄取取未未结结合合胆胆红红素素，并并由由载载体体蛋蛋白白将将其其转转运运至至内内网网质质，在在葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸转转移移酶酶催催化化下下与与葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸结结合合成成结结合合型型胆胆红红素素。利利福福平平竞竞争争肝肝细细胞胞膜膜特特异异受受体体，新新生生霉霉素素有有抑抑制

10、制葡葡萄萄糠糠醛醛酸酸转转移酶的作用，两者均可使游离胆红素增高。移酶的作用，两者均可使游离胆红素增高。(3)(3)增加胆红素自肠道再吸收：增加胆红素自肠道再吸收：应用减少肠蠕动的药物或杀灭肠道菌群的药物，一应用减少肠蠕动的药物或杀灭肠道菌群的药物，一方面使胆红素在肠内吸收量增多，另一方面使胆红素不能方面使胆红素在肠内吸收量增多，另一方面使胆红素不能正常地被正常菌群还原为尿胆原，结合胆红素又被正常地被正常菌群还原为尿胆原，结合胆红素又被-葡葡萄糖醛酸酶水解，再吸收人血。另外肝功能损害用依托红萄糖醛酸酶水解，再吸收人血。另外肝功能损害用依托红霉素）可引起处理胆红素能力下降。这些均可造成血清胆霉素）

11、可引起处理胆红素能力下降。这些均可造成血清胆红素水平红素水平(shupng)(shupng)上升。上升。第十页，共二十页。2.2.胆红素脑病发病机理胆红素脑病发病机理迄今对其发病机制未阐明，但是多数研究提示血清游离胆红素升高或血脑屏障迄今对其发病机制未阐明，但是多数研究提示血清游离胆红素升高或血脑屏障通透性降低与发病有关。因而能影响这两个因素的药物，有可能促使胆红素脑病的通透性降低与发病有关。因而能影响这两个因素的药物，有可能促使胆红素脑病的发生。如头孢美唑、头孢曲松钠和头孢哌酮钠等药物在体内竟争白蛋白结合位点，发生。如头孢美唑、头孢曲松钠和头孢哌酮钠等药物在体内竟争白蛋白结合位点，可致血清游

12、离胆红素增高；又如静脉滴注脂肪制剂，体内游离脂肪酸增多，而游离可致血清游离胆红素增高；又如静脉滴注脂肪制剂，体内游离脂肪酸增多，而游离脂肪酸也有竞争白蛋自位点的能力，故对上述药物在新生儿时期要慎用，最好选用脂肪酸也有竞争白蛋自位点的能力，故对上述药物在新生儿时期要慎用，最好选用无竞争力的药物，如头孢唑林、头抱噻肟、头孢唑肟以及头孢他啶等较为安全；既无竞争力的药物，如头孢唑林、头抱噻肟、头孢唑肟以及头孢他啶等较为安全；既往在试验动物中发现有不少药物具有和胆红素竞争白蛋白的作用，但在临床用药的往在试验动物中发现有不少药物具有和胆红素竞争白蛋白的作用，但在临床用药的资料表明较肯定在体内有竞争能力的药

13、并不多。资料表明较肯定在体内有竞争能力的药并不多。近年研究说明羧苄西林、异恶唑西林、哌拉西林钠、萘夫西林等也无与胆红素近年研究说明羧苄西林、异恶唑西林、哌拉西林钠、萘夫西林等也无与胆红素竟争白蛋白的能力。竟争白蛋白的能力。BrodcrsonBrodcrson曾提出氨苄西林快速推注可产生曾提出氨苄西林快速推注可产生(chnshng)(chnshng)与白蛋白与白蛋白结合位点竞争性夺位作用，但有的学者不同意这一观点。结合位点竞争性夺位作用，但有的学者不同意这一观点。第十一页，共二十页。此此外外快快速速滴滴注注高高渗渗葡葡萄萄糖糖或或碳碳酸酸氢氢钠钠可可使使患患者者血血浆浆渗渗透透压压达达到到或或超

14、超过过345mmol345mmolL L，而而动动物物实实验验表表明明此此数数值值的的血血浆浆渗渗透透压压可可致致胆胆红红素素沉沉积积于于脑脑组组织织诱诱发发胆胆红红素素脑脑病病。因因此此，临床用药常以临床用药常以5 5葡萄糖作为稀释液。葡萄糖作为稀释液。某某些些药药物物孕孕妇妇用用后后可可通通过过胎胎盘盘进进人人胎胎儿儿体体内内产产生生不不同同影影响响。有有文文章章报报道道分分娩娩时时孕孕妇妇用用地地西西伴伴，其其娩娩出出的的新新生生儿儿胆胆红红素素水水平平超超过过 205.2mol/L205.2mol/L者者达达2020，机机理理不不清清楚楚。硬硬膜膜外外麻麻醉醉注注射射丁丁呱呱卡卡因因者

15、者其其娩娩出出的的新新生生儿儿胆胆红红素素水水平平高高，可能与该药使红细胞变形性低下，红细胞膜破坏有关。可能与该药使红细胞变形性低下，红细胞膜破坏有关。孕孕妇妇应应用用头头孢孢噻噻啶啶、头头孢孢噻噻吩吩钠钠、氨氨苄苄西西林林、异异烟烟肼肼、利利福福平平、苯苯妥妥英英钠钠等等具具有有(jyu)(jyu)引引起起免免疫疫性性溶溶血血的的药药物物，并并产产生生IgGIgG抗抗体体，该该抗抗体体可可经经胎胎盘盘进进人人胎胎体体内内使使胎胎儿儿红红细细胞胞致致敏敏，出出生生后后新新生生儿儿，如如也也用用相相同同药药物物则则可可能能发发生生药药物物免免疫性溶血，使黄疽加深加重。疫性溶血，使黄疽加深加重。第

16、十二页，共二十页。3.3.新生儿黄疸的药物治疗新生儿黄疸的药物治疗(1)(1)酶酶诱诱导导剂剂：因因新新生生儿儿肝肝微微粒粒酶酶仅仅为为成成人人的的1 1一一2 2，故故未未结结合合的的胆胆红红素素不不能能有有效效地地与与葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸结结合合，而而致致高高胆胆红红素素血血症症。酶酶诱诱导导剂剂可可诱诱导导肝肝细细胞胞微微粒粒体体，增增加加葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸转转移移酶酶的的合合成成(hchng)(hchng)，使使未未结结合合的的胆胆红红素素与与葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸的的结结合合力力增增加加。肝肝清清除除胆胆红红素素的的能能力力提提高高，其其结结果果是是血血清清游游离离胆胆红红素素水水平

17、平下下降降，一一般般须须用用药药2 23d3d才才开开始始显显效效。常常用用药药物物为为苯苯巴巴比比妥妥和和尼尼可可刹刹米米，单单独独应应用用苯苯巴巴比比妥妥疗效比单用尼可刹米好，两药联合应用可提高效果。疗效比单用尼可刹米好，两药联合应用可提高效果。苯苯巴巴比比妥妥还还可可增增加加肝肝细细胞胞内内蛋蛋白白含含量量，使使肝肝细细胞胞膜膜的的通通透透性性提提高高，从从而而增增加加肝肝细细胞胞膜膜摄摄取取未未结结合合胆胆红红素素的的能能力。力。第十三页，共二十页。(2)(2)抑抑制制溶溶血血过过程程 常常用用的的药药物物为为泼泼尼尼松松或或氢氢化化可可的的松松，但但有有人人认认为为无无效效。用用量量

18、如如下下：泼泼尼尼松松2 25mg/5mg/次次，2 23 3次次d d；氢化可的松；氢化可的松101020mg20mgd d，静滴。，静滴。(3)(3)减减少少胆胆红红素素形形成成 近近年年发发现现锡锡原原叶叶琳琳与与胆胆红红素素结结构构相相似似，能能抑抑制制微微粒粒体体血血红红素素加加氧氧酶酶，降降低低血血清清(xuqng)(xuqng)胆胆红红素素水水平平，用用于于新新生生儿儿ABOABO溶溶血血也也有有效效。用用量量如如下下：锡锡原原卟卟啉啉 0.5mol0.5molkg(kg(相相当当于于0.25ml/kg)0.25ml/kg)一一般般用用 1 1次次。-球蛋白球蛋白 lg/kglg

19、/kg，6 68h8h内静脉滴注。内静脉滴注。为减少游离的未结合胆红素，还可输注白蛋白。据为减少游离的未结合胆红素，还可输注白蛋白。据研究研究impimp的白蛋白可与的白蛋白可与1010吧胆红素联结，因而用白蛋白可吧胆红素联结，因而用白蛋白可减轻游离未结合胆红素对脑细胞损伤，预防核黄疽发生，减轻游离未结合胆红素对脑细胞损伤，预防核黄疽发生，但有的白蛋白制剂含防腐剂，而防腐剂本身就可能具夺但有的白蛋白制剂含防腐剂，而防腐剂本身就可能具夺位作用伯苯甲酸钠人近来生产的白蛋白制剂中有不含防位作用伯苯甲酸钠人近来生产的白蛋白制剂中有不含防腐剂者，则无此弊病。用量：白蛋白腐剂者，则无此弊病。用量：白蛋白1

20、g/kg1g/kg加加101020ml20ml葡葡萄糖滴注，心衰者禁用，如无白蛋白可用血浆萄糖滴注，心衰者禁用，如无白蛋白可用血浆25ml/25ml/次滴次滴注，注，l l2 2次次d d。第十四页，共二十页。（三）高铁血红蛋白症（三）高铁血红蛋白症新生儿对导致高铁血红蛋白症的药物极敏感，其主要新生儿对导致高铁血红蛋白症的药物极敏感，其主要原因原因(yunyn)(yunyn)有：有：一是新生儿红细胞内的一是新生儿红细胞内的6 6磷酸葡萄糖脱氢酶和谷胱磷酸葡萄糖脱氢酶和谷胱甘肽还原酶不足，致使亚铁血红蛋白易被氧化成高铁血红甘肽还原酶不足，致使亚铁血红蛋白易被氧化成高铁血红蛋白；蛋白；其二是由于红

21、细胞内高铁血红蛋白还原酶和促酶活性其二是由于红细胞内高铁血红蛋白还原酶和促酶活性低，不能使高铁血红蛋白还原逆转，若服用具有氧化作用低，不能使高铁血红蛋白还原逆转，若服用具有氧化作用的药物，往往可引起高铁血红蛋白症；因此，新生儿应用的药物，往往可引起高铁血红蛋白症；因此，新生儿应用非那西丁、长效磺胺、亚甲蓝、苯佐卡因以及与其类似的非那西丁、长效磺胺、亚甲蓝、苯佐卡因以及与其类似的局麻药。硝酸盐、次硝酸铋和经皮吸收的含苯胺或氯苯胺局麻药。硝酸盐、次硝酸铋和经皮吸收的含苯胺或氯苯胺化合物等具有氧化作用的药物有诱发高铁血红蛋白症的可化合物等具有氧化作用的药物有诱发高铁血红蛋白症的可能，应慎重。此外，因

22、新生儿体内的胃酸含量低，使还原能，应慎重。此外，因新生儿体内的胃酸含量低，使还原硝酸盐的微生物能在上胃肠道迅速生长，而使硝酸盐转化硝酸盐的微生物能在上胃肠道迅速生长，而使硝酸盐转化为可引起变性血红蛋白症的亚硝酸盐。为可引起变性血红蛋白症的亚硝酸盐。第十五页，共二十页。（四）出血（四）出血新生儿肝功能未完善，其凝血功能也不健全，故用药新生儿肝功能未完善，其凝血功能也不健全，故用药稍不当即可引起出血，如服用阿司匹林等非甾体抗炎药、稍不当即可引起出血，如服用阿司匹林等非甾体抗炎药、抗凝血药等可引起消化道出血，应用抗凝血药等可引起消化道出血，应用(yngyng)(yngyng)保泰松、皮保泰松、皮质激

23、素类，三氟拉嚷质激素类，三氟拉嚷 氯丙嗪、庆大霉素、卡那霉素、多氯丙嗪、庆大霉素、卡那霉素、多粘菌素、青霉素、磺胺类药、环磷酰胺、秋水仙碱、肝粘菌素、青霉素、磺胺类药、环磷酰胺、秋水仙碱、肝素等，甚至静脉输注高渗溶液均有可能导致颅内出血、素等，甚至静脉输注高渗溶液均有可能导致颅内出血、出血性坏死性肠炎。出血性坏死性肠炎。第十六页，共二十页。（五）神经系统毒性反应（五）神经系统毒性反应新生儿的神经系统仍在发育阶段，且血脑屏障发育新生儿的神经系统仍在发育阶段，且血脑屏障发育尚未成熟，药物易透过血脑屏障并直接作用尚未成熟，药物易透过血脑屏障并直接作用(zuyng)(zuyng)于较脆于较脆弱的中枢神

24、经系统产生不良反应，如吗啡类药物易引起弱的中枢神经系统产生不良反应，如吗啡类药物易引起呼吸抑制；抗组胺药、苯丙胺、氨茶碱。阿托品可致昏呼吸抑制；抗组胺药、苯丙胺、氨茶碱。阿托品可致昏迷或惊厥；皮质激素易引起手足搐；卡那霉素、庆大霉迷或惊厥；皮质激素易引起手足搐；卡那霉素、庆大霉素等氨基糖昔类药物易致听神经损害；呋喃妥因不但引素等氨基糖昔类药物易致听神经损害；呋喃妥因不但引起前额疼痛而且可能引起多发性神经根炎；四环类致颅起前额疼痛而且可能引起多发性神经根炎；四环类致颅压增高，囱门隆起。压增高，囱门隆起。第十七页，共二十页。（六）灰婴综合征（六）灰婴综合征氯霉素应用于新生儿，可能出现厌食、呕吐、腹

25、胀、氯霉素应用于新生儿，可能出现厌食、呕吐、腹胀、进而发展为循环衰竭，全身呈灰色称为进而发展为循环衰竭，全身呈灰色称为“灰婴综合征灰婴综合征”，其死亡率很高，尤其剂量超过，其死亡率很高，尤其剂量超过(chogu)(chogu)100g/d100g/d）时发生此）时发生此症机会更高；故一度曾被禁用于新生儿。近年来由于耐症机会更高；故一度曾被禁用于新生儿。近年来由于耐氨苄西林的流感嗜血杆菌出现，氯霉素在新生儿中再度氨苄西林的流感嗜血杆菌出现，氯霉素在新生儿中再度被启用，但强调必须进行血药浓度监测，其治疗药物范被启用，但强调必须进行血药浓度监测，其治疗药物范围为围为101025mg25mgL L。如

26、无血药浓度监测条件，除非无其他。如无血药浓度监测条件，除非无其他抗生素可供替代与选择时绝不可应用氯霉素。抗生素可供替代与选择时绝不可应用氯霉素。第十八页，共二十页。谢谢(xi xie)！第十九页，共二十页。内容(nirng)总结新生儿合理用药。胎儿出生后23d出现生理性黄疽，大约2周自然消退。此外快速滴注高渗葡萄糖或碳酸氢钠可使患者血浆渗透压达到或超过345mmolL，而动物实验表明(biomng)此数值的血浆渗透压可致胆红素沉积于脑组织诱发胆红素脑病。苯巴比妥还可增加肝细胞内蛋白含量，使肝细胞膜的通透性提高，从而增加肝细胞膜摄取未结合胆红素的能力。用量如下：泼尼松25mg/次，23次d第二十页，共二十页。