医院LC─054：卫生部控制单病种质量管理实施方案【中文版】.doc

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1、类别 临床管理 编号 LC0542题目 卫生部控制单病种质量管理实施方案 页数 4/4 生效日期 2012.4 修改日期 2014.9单病种质量管理是规范临床诊疗行为，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知（卫办医政函2009757号）、关于开展单病种质量管理信息上报工作的通知（鲁卫函2009103号），结合医院实际，特制定本实施方案。本实施方案适用于卫生部公布的急性心肌梗死、心力衰竭、住院社区获得性肺炎、缺血性卒中/脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、小儿肺炎、围

2、手术期预防感染质量控制指标8个病种。1 指导思想进一步加强单病种质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。2 工作目标通过学习和实践急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋（膝）关节置换术、冠状动脉旁路移植术、小儿肺炎、外科围手术期预防感染与深静脉栓塞等八个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，及时正确按规定报告卫生部信息，规范单病种的临床医疗行为。3 组织领导为做好我院单病种管理和质量控制工作，按相关文件要求，成立单病种质量管理领导小组、单病种质量管理专家组和科室

3、单病种质量管理实施小组。3.1 单病种质量管理领导小组，组长由业务副院长担任，成员由医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理人员等组成。主要负责制定本院单病种质量管理方案并组织实施，定期检查全院单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。3.2 单病种质量管理专家组受领导小组的领导，为单病种实施中出现的问题提供技术指导，培训并监督各科室开展工作。制定单病种的评价指标和评价程序；根据评价分析结果提出管理的改进措施并参与改进措施的评估。3.3 科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人员、临床药师和其他相关责任人。主要负责本科室单病种质量管理的具

4、体实施和相关资料的收集整理、分析评估及持续改进工作。4 具体工作流程4.1 单病种质量管理实施小组要组织科室相关人员进行单病种质量管理相关知识的培训，并进行考核，考核合格后上岗。培训内容应当包括：a 单病种质量管理基本理论、管理方法和相关制度。b 单病种质量管理主要内容、实施方法和评价制度。4.2 对于符合准入标准的单病种，严格按照以下流程进行具体实施工作：a 经治医师完成患者的检诊工作，会同科室单病种质量管理实施小组其他成员对住院患者进行单病种管理的准入评估。进入单病种管理的患者应满足以下条件：1） 诊断明确的单一疾病，ICD-10编码为第一诊断的病种。2） 没有严重的合并症。3） 能够按卫

5、生部单病种管理质量控制指标要求和预计时间完成诊疗项目。b 按照卫生部单病种管理质量控制要求实施诊疗工作，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。c 相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容。d 经治医师根据当天单病种管理质量控制指标完成情况以及病情的变化，对当日的情况进行分析、处理，并在病历中做好记录。4.3 实施单病种质量管理的科室建立单病种管理登记本，详细记录患者单病种管理的相关信息。4.4 文件夹目录内容为：a 科室单病种管理实施方案。b 科室单病种管理培训、考核计划资料。c 科室

6、单病种工作流程。d 科室单病种管理实施小组职责、人员组成。e 科室单病种管理制度。f 满意度调查表。g 病种质量管理措施评价调研（试行）简表。h 每月单病种汇总分析报告与整改记录。i 单病种各项监控指标。j 季度单病种汇总分析报告与整改记录。k 联席会议记录。l 单病种上报记录。4.5 实施完毕后，各实施小组设定专人负责网络信息上报，使用卫生部统一分配的用户名和密码，登录“单病种质量管理控制系统”（http：/www、cha、org、cn/quality）上报相应病种信息，并由本小组副高以上职称的医师最后对网上直报的信息进行审核确认。4.6 病人出院时主管医师在病历首页选择单病种标注，并在单病

7、种登记表上登记。5 单病种质量控制指标5.1 诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。5.2 治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。5.3 效率指标：平均住院日、术前平均住院日。5.4 经济指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用、耗材费用等。6 评价与改进6.1 临床科室的单病种质量管理实施小组每月常规统计单病种质量控制指标的相关数据并进行评价，形成书面材料，由科主任签字后上报院单病种质量管理领导小组；单病种质量管理领导小组每季度对各科室实施情况进行评估分析，并将结果及时反馈给各单病

8、种质量管理实施小组，督促整改落实，保证质量持续改进。6.2 单病种质量管理实施小组对每个纳入单病种管理的患者进行满意度调查，每季度汇总分析，并上报单病种质量管理领导小组；单病种质量管理领导小组每季度对实施单病种管理的相关卫生工作人员进行满意度调查，结合实施小组上报的患者满意度调查结果，综合分析，提出改进措施并督促科室落实。6.3 单病种质量管理实施小组定期对患者进行单病种管理依从性检查；单病种质量管理领导小组定期对卫生工作人员进行实施单病种管理的依从性检查，每个季度分析评价依从性检查结果，提出改进措施并督促落实。7 奖励与处罚7.1 我院将单病种质量考评结果纳入医疗质量检查考评体系，对于实施单病种有缺陷的科室按照评估标准予以扣分处理，并与绩效工资直接挂钩。对于在病种质量管理中不按照卫生部要求进行操作，导致乱诊乱治、费用严重超标的科室，医院将在绩效工资中直接扣罚。 7.2 设立年度单病种管理奖，对于有效实施单病种，病种管理效益突出的科室上报院党委，给予一定物质奖励及科室评优优先考虑。每按照标准及时、准确完整上报一例给予一定奖励。获经批准院长 日期