护士-完整病历-模板(共8页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上护理完整病历姓名 学历层次 届次 病人入院评估表科别 床号 住院号 一、 一般资料姓名 性别 年龄 名族 职业 籍贯 婚姻状况 文化程度 医疗费用支付方式 家庭住址 入院时间： 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车入院诊断： 最后诊断：入院原因（主诉+简要现病史）：既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）：家族史：过敏史：无 有（药物 食物 其他 ）二、生活状况及自理程度1、饮食：基本膳食：普食 软饭 半流 全流 禁食 特殊饮食食欲：正常 增加 亢进 下降 厌食近期体重变化：无 增加 下降2、睡眠/休息型态： 睡眠：正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 其他 辅助睡眠：无 药物

2、其他方法 3、排泄型态：大便：正常 异常 造瘘 小便：正常 异常 4、饮酒嗜好：吸烟：无 偶尔 经常 吸烟 年 支/天 已戒 年饮酒：无 偶尔 经常 饮酒 年 两/天 已戒 年5、活动：自理：全部 障碍（进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 入厕）辅助工具：无 轮椅 拐杖 假肢 其他 三、体格检查：T ，P 次/分，R 次/分，BP mmHg，身高 cm，体重 kg1、神经系统意识状态： 清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷定向力： 准确 障碍（自我 时间 地点 人物）语言表达： 清楚 含糊 语言困难 失语2、皮肤黏膜皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 皮肤湿度：正常 潮湿 干燥 多汗完整性：正

3、常 皮疹 出血点 瘢痕 压疮 （ 位/范围 ）其他 口腔黏膜：正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疱疹 白斑3、呼吸系统呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸节律：规则 异常 呼吸困难：无 轻度 中度 重度咳痰：无 有（色 量 粘稠度 ）4、循环系统心律：规则 不齐 水肿：无 有（部位/程度 ）5、消化系统胃肠道症状：恶心 呕吐（颜色 性质 次数 总量 ）暖气 反酸 烧灼感 腹痛（部位/性质 ）腹部： 软 肌紧张 压痛/反跳痛 可触及包块（部位/性质 ）肠鸣音： 次/分 正常 亢进 减弱 消失引流管：无 类型 引流液（颜色 性质 量 ml）造瘘口：无 类型 6、生殖系统月经：正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经

4、其他： 7、认知/感受型态疼痛：无 有（部位/性质 ）视力：正常 异常 听力：正常 异常 触觉：正常 异常 嗅觉： 正常 异常 思维过程：正常 注意力分散布 记忆力下降 思维混乱四、心理社会方面1、情绪状态： 镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应2、家庭关系： 和睦 冷淡 紧张 3、遇到困难最愿向谁倾诉：父母 子女 其他 4、住院顾虑： 无 经济问题 自理能力 其他 5、对疾病了解程度 五、专科特点和专科情况护理计划单（可续页）日期/时间 护理诊断/问题预期结果（护理目标）护理措施评价（时间/效果）护理记录单（可续页）日期记 录 内 容签名健康教育计划单日期宣教项目宣教内容实施方式评价签名讲

5、解演示其他能接受能讲述能演示行为改变病人出院指导一、休息和功能锻炼二、饮食三、自我检测和护理（药物治疗/伤口处理/病情观察等）四、复查五、其他六、护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题） 护士签名： 带教老师阅批意见（用红笔写）：评价要求：1.一般资料（准确、完整，10分 ） 2.生活状况自理程度（准确、完整、规范，5分 ） 3.体格检查（准确、完整、规范，10分）4.心理社会方面（准确、完整、规范，3分）5.护理诊断（规范、准确、原因正确，15分 ）6.护理目标（可及、准确，7分 ）7.护理措施（可操作、有效，20分 ）8.护理评价（准确，3分）9.护理记录单（准确、完整、规范，10分）10.健康指导（科学、实用、具体，7分 ）11.病人出院指导（科学、完整、具体，7分）12.条理清晰、字迹清楚，无错别字，3分 ）综合评分：批阅老师签名：批阅时间：专心-专注-专业