医学专题一早产儿动脉导管开放.ppt

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1、早产儿动脉导管早产儿动脉导管(dogun)(dogun)开放开放李守卫李守卫(shuwi)第一页，共四十四页。DA是胎儿时期(shq)降主动脉和肺动脉之间的正常通道第二页，共四十四页。出生后正常(zhngchng)血流动力学改变 肺血管阻力(zl)动脉导管关闭 右室负荷 左室输出Prenatal第三页，共四十四页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)的导管关闭的导管关闭生后10 15 小时功能性关闭没有杂音不能作为(zuwi)导管关闭的证据第四页，共四十四页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)的导管关闭的导管关闭72 hPDA发病率 胎龄越小，发病率越高，尤其(yuq

2、)是生后早期足月儿 57/100,000活产婴出生体重5011500 g 45%出生体重 1000 g中55%为症状性PDA是新生儿最常见的先天性心脏异常第七页，共四十四页。hsPDA导管(dogun)水平持续分流血流动力学明显异常（hemodynamicsignificant PDA,hsPDA）hsPDA定义生后48 96h内符合以下任意1项条件导管直径 1.5mm左心房内径/主动脉内径 1.5舒张末期降主动脉反流是PDA分流量大的最好临床标志有PDA的临床症状且合并心功能不全表现：心脏杂音(zyn)、心率增快、心前区搏动增强、脉压差增大及呼吸困难等发生率 40%是导致早产儿发病和死亡的常

3、见原因第八页，共四十四页。发发 病病 率率 早产儿中：20 与胎龄负相关：1750g 45 1500g 37 1.3 导管直径1.5mm 主肺动脉舒张期血流紊乱 评估心功能、心脏大小 排除其它先心第二十页，共四十四页。处处 理理1.呼吸支持(zhch)：机械通气、调整参数、PEEP呼吸支持：PEEP肺血管阻力 肺血流 PDA分流2.限制液量 分流 肺水肿：生后数周3.利尿剂4.HCT：40 45 分流 、杂音消失 5.纠正酸碱失衡第二十一页，共四十四页。处理处理(chl)(chl)6.非选择性环氧化酶（COX-1、2）抑制剂 抑制(yzh)前列腺素合成 疗效随生后日龄的增加而降低 生后3 4w

4、 后药物的作用有限第二十二页，共四十四页。消炎痛消炎痛1.预防性使用 生后1 6 d，伴RDS；BW 1250g 或 1000g 0.1 mg/kg.次，qd 结果：PDA 症状，永久性关闭率，IVH，手术(shush)远期预后无证据，且40 患儿可能不需治疗 心超预示PDA致心肺功能不全时可预防性用药第二十三页，共四十四页。消炎痛消炎痛2.早期症状出现时用 出现任何(rnh)临床体征（杂音），未心衰时 生后2 4 d 首剂 0.2 mg/kg，12h、36h 后给第2、3 剂 日龄7d 且 BW7d 或 BW1250g 0.2 mg/kg.次第二十四页，共四十四页。消炎痛消炎痛3.晚期症状(

5、zhngzhung)出现时用 充血性心衰时 生后7 10 d 0.2 mg/kg.次 存在的问题：再次用药成功率小，可能需手术第二十五页，共四十四页。消炎痛消炎痛4.导管再开放和消炎痛无效时 消炎痛治疗后20 30 可再次开放 原因：胎龄极低(1.7 mg/dL明显肾脏或胃肠道出血全身(qun shn)凝血功能障碍NEC败血症：控制后可用1次第二十七页，共四十四页。布洛芬布洛芬1、优点：关闭PDA 的作用与消炎痛相当 不降低肠系膜血流，可能对肠道有细胞保护作用，降低NEC 对肾血流影响小，少尿 对脑血流影响小：ICH 2、缺点(qudin)：可能会导致高胆红素血症 3、剂量：第一天 10 mg

6、/kg.d，第二、三天 5 mg/kg.d 2d第二十八页，共四十四页。口服(kuf)布洛芬有效、安全第二十九页，共四十四页。处理处理(chl)(chl)7、扑热息痛（对乙酰氨基酚）直接抑制前列腺素合成酶活性作用于前列腺素合成酶的过氧化物酶区域降低局部氢过氧化物水平(shupng)而发挥抑制作用避免COX 抑制剂可能的副作用第三十页，共四十四页。对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚（扑热息痛）另一种(y zhn)非选择性环氧酶抑制剂，作用于环氧化物酶上的POX位点。与环氧酶抑制剂有同样的疗效(lioxio)且不良反应较少，是一种很有前景的治疗PDA药物第三十一页，共四十四页。口服扑热息痛和布洛芬疗效观察

7、 Oncel关于(guny)口服扑热息痛和布洛芬对早产儿PDA疗效和安全性研究 方法前瞻性、随机对照研究共纳入90例胎龄30周、出生体重(tzhng)1250g的早产儿生后4896h超声心动图证实hsPDA分别给予口服扑热息痛(15 mg/kg，q6h，共3d）或口服布洛芬（初次10 mg/kg,24h和48h分别(fnbi)为5mg/kg）结果2组总的自然关闭率为54%第1个疗程后，PDA关闭：布洛芬组31例(77.5%)扑热息痛组29例(72.5%)(P=.6)再开放率：扑热息痛组24.1%（29例中7）vs 布洛芬组16.1%（31中5）扑热息痛组高于布洛芬组，但2组无统计学意义（P=.

8、43).2组第2疗程累计关闭率均高，扑热息痛组仅2例(2.5%)、布洛芬组仅3例(5%)需手术结扎。第三十二页，共四十四页。结论(jiln)扑热息痛与布洛芬治疗PDA疗效(lioxio)相同口服患儿能很好耐受、安全2种药物的副作用：肝、肾功能、高胆红素血症、消化道出血、NEC、IVH、CLD、ROP等无显著性差异扑热息痛可作为另一种治疗PDA药物应用于临床Oncel M Y.et al.OralParacetamol versus Oral Ibuprofen in the Management of PatentDuctus Arteriosus in Preterm Infants:A R

9、andomized Controlled Trial.J Pediatr2014;164:510-4).第三十三页，共四十四页。处理处理(chl)(chl)7.手术结扎：药物治疗(zhlio)失败或禁忌 并发症（1）开胸术、气胸、乳糜胸、脊柱侧突、感染 （2）增加BPD、ROP、感觉神经受损第三十四页，共四十四页。手术治疗时机北京(bi jn)八一儿童医院目的(md)探讨(tnto)手术结扎动脉导管的最佳时间 对象 2011年2月 2013年1月，共纳入353例胎龄32周伴PDA的早产儿 方法 其中出生48 h，心血管灌注评分系统(CVD)评分 3分者，给予13个疗程布洛芬，药物使用禁忌或治疗

10、失败者，进行手术结扎。结果PDA患儿生后CVD评分持续 3分，随时间的延长，布洛芬关闭PDA的效率降低，PDA与BPD(OR=3.163，P=0.002)、ROP(OR=2.557，P=0.007)发生率显著相关，需手术的可能性增高。CVD评分 3分，经2疗程布洛芬治疗有效者共221例；44例药物治疗失败后行手术治疗。手术组较药物治疗组胎龄小(2942.4)周vs(30.71.4)周，P0.0001，体质量低(1450 577)g vs(1750 508)g，P=0.004。第三十五页，共四十四页。动脉导管(dogun)未闭的心血管灌注评分系统评分第三十六页，共四十四页。结论(jiln)早产儿

11、PDA持续时间越长(yu chn)，发生IVH、ROP、BPD可能性越高。使用2个疗程的布洛芬治疗后，若CVD评分仍 3分，应行手术结扎PDA以改善临床症状，减少BPD及ROP的发生。PDA手术结扎是安全有效的。封志纯等，中华实用儿科临床杂志2015年30卷11期第三十七页，共四十四页。PDA PDA 的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)策略策略 预防性应用消炎痛 IVH、药物无效需手术 不改善神经和肺的长期预后(yhu)，不必要的治疗.早期治疗性用药：消炎痛、布洛芬 关闭70 PDA 消炎痛：肾功、NEC、胃肠道出血 布洛芬：对肾功影响小手术结扎：药物治疗无效或禁忌症第三十八页，共四十四

12、页。理想理想(lxing)(lxing)的治疗策略的治疗策略早期治疗新生儿PDA 可以减少体循环低灌注后的 不良后果和肺水肿生后第三天仔细观察临床表现，并行心超检查，有利于发现PDA根据超声来指导用药剂量和间隔期，可减少药物(yow)副作用持续存在的PDA 要进行结扎手术第三十九页，共四十四页。结结 论论 要强调PDA 对 ELBWI 产生的全身反应 早期诊断的重要性 常规第三天行心超检查 早期短疗程(liochng)应用消炎痛 保守治疗失败时，要手术结扎第四十页，共四十四页。导管导管(dogun)(dogun)依赖的先心依赖的先心 体循环血流 肺循环血流 1.主动脉瓣狭窄 1.肺动脉狭窄 2

13、.主动脉缩窄 2.肺动脉闭锁伴室间 隔完整(wnzhng)3.主动脉弓离断 3.三尖瓣闭锁（T）4.左心室发育不良 4.TOF 5.Ebstein 畸形 6.TAPVD、TGA、动脉单干第四十一页，共四十四页。结语 PDA的治疗仍面临挑战。对于存在PDA发病的高风险人群不主张预防治疗，治疗的重点是针对症状性PDA，但治疗的时间、策略仍存争议。大多数治疗措施并未证明改善了预后，因此临床医生倾向保守策略。然而，保守策略的益处和风险尚不确定。消炎痛和布洛芬仍是非手术治疗PDA的主要药物，但扑热息痛由于其较少的副作用脱颖而出。手术治疗是最后的选择。更新的治疗手段(shudun)，如经导管结扎、视频荧光

14、镜结扎等疗效需进一步验证。仍需进一步开展前瞻性、多中心RCT研究，评估：不治疗；预防性；早期无症状治疗；症状性治疗及不同策略或药物的利或弊及对患儿近期或远期影响进行评估。第四十二页，共四十四页。感谢大家感谢大家(dji)(dji)的聆听！的聆听！第四十三页，共四十四页。内容(nirng)总结早产儿动脉导管开放。30 周伴严重呼吸窘迫者，生后4 天以后导管持续开放的发生率达65%。出生体重 1000 g中55%为症状性PDA。6.非选择性环氧化酶（COX-1、2）抑制剂。消炎痛第一疗程后 复ECHO：预示(ysh)再开放。另一种非选择性环氧酶抑制剂，作用于环氧化物酶上的POX位点。与环氧酶抑制剂有同样的疗效且不良反应较少，是一种很有前景。共纳入90例胎龄30周、出生体重1250g的早产儿第四十四页，共四十四页。