急诊与灾难医学第四章呼吸困难.ppt

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1、 第四章第四章 呼吸困难呼吸困难 郑州大学第五附属医院郑州大学第五附属医院 急诊科急诊科 张玉华张玉华 概念概念v呼吸困难是指患者自觉呼吸困难是指患者自觉“空气不足空气不足”，“气急气急”，“呼吸费呼吸费力力”，胸闷，临床表现为呼吸频率，幅度和节律的改变，胸闷，临床表现为呼吸频率，幅度和节律的改变，用力呼吸可见辅助呼吸用力呼吸可见辅助呼吸肌肌参与呼吸运动，严重者表现为参与呼吸运动，严重者表现为端坐呼吸，发绀等端坐呼吸，发绀等。主要教学内容主要教学内容 呼吸困难分类呼吸困难分类 1 临床特点临床特点 2 鉴别诊断鉴别诊断 34 治疗原则治疗原则 急诊快速评估与处理流程急诊快速评估与处理流程 5v

2、重点：重点：呼吸困难的分类和临床特点呼吸困难的分类和临床特点v难点：难点：急诊快速评估与处理流程急诊快速评估与处理流程v肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难v心源性呼吸困难心源性呼吸困难v中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难v神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难 呼吸困难分类呼吸困难分类 临床特点（临床特点（1 1）临临 床床 表表 现现 呼吸困难类型呼吸困难类型 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 混合性呼吸困混合性呼吸困难难潮式呼吸和间停潮式呼吸和间停呼吸呼吸体位改变体位改变 端坐呼吸端坐呼吸平卧呼吸平卧呼吸端坐或前倾位症端坐或前倾位症状减轻状减轻 起病方式起病方式 伴随症状伴随症

3、状 临床特点（临床特点（2 2）X线胸片线胸片 动脉血气分析动脉血气分析 血常规、生化检查血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查 肺功能检查肺功能检查 辅辅 助助检检 查查 胸胸 片片正 常左侧胸腔积液右侧气胸心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查 肺功能检查肺功能检查保持呼吸保持呼吸道通畅道通畅 支持疗法支持疗法 纠正缺氧纠正缺氧 病因治疗病因治疗 治疗原则治疗原则 流程图呼吸系统疾病？（呼吸24次分或8次分），辅助呼吸肌用力，异常胸部运动血氧饱和度检测吸氧询问病史和体格检查否 是吸氧，监测氧饱和度，建立静脉通道，心电监护自主呼吸通畅是胸片否辅助透气评估呼吸音微

4、弱胸部创伤低血压、休克、气管移位，颈静脉怒张评估呼吸音询问病史和体格检查立即胸腔减压气管插管环甲膜穿刺机械通气胸片否是评估呼吸音询问病史和体格检查立即胸腔减压气管插管环甲膜穿刺机械通气胸片细湿啰音，胸片：肺间质改变，考虑急性肺水肿哮鸣音，正常胸片，考虑过敏，气道痉挛呼吸不规则，创伤：严重气胸、血胸呼吸音清，似有胸痛，考虑肺栓塞、心绞痛，神经肌肉性或中枢神经源性疾病鼾音，胸片渗出灶，考虑肺炎、胸水心电图吗啡、利尿剂、硝酸脂类、ACEI药物治疗。应用CPAP或BiPAP支气管舒张剂、肾上腺素、激素、抗组胺药抗生素血培养心电图ABG胸腔手术缺血：心脏检查与治疗S1QmTm，右心高负荷，窦性心动过速，

5、非特异性ST段改变考虑肺栓塞A-a斜度异常抗凝治疗，VQ筛查，肺血管造影，螺旋CT第二节第二节 支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作 第第四四章章 呼吸困难呼吸困难哮喘哮喘-全球性疾病全球性疾病世界上有世界上有1.5亿亿 哮喘病人哮喘病人用于治疗哮喘病的费用已经超用于治疗哮喘病的费用已经超过过肺结核肺结核和和艾滋病艾滋病的总和的总和全世界每年死于哮喘的病人有全世界每年死于哮喘的病人有1818万万之多之多我国哮喘患者我国哮喘患者20002000万万，发病率逐年增加发病率逐年增加 支气管哮喘支气管哮喘 是由多种炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、是由多种炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T淋

6、巴细胞、嗜中性粒细胞等）淋巴细胞、嗜中性粒细胞等）及其产生的及其产生的 细胞组分细胞组分 参与的、以气道变应性炎症和气道高反应性为特征的参与的、以气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复反复发作性发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作，通常出现广泛多变的和（或）清晨发作，通常出现广泛多变的可逆性可逆性气流气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。环境因素环境因素炎症介质炎症介质气道狭窄气道狭窄主要内

7、容主要内容一、病因与诱因一、病因与诱因 二、临床特点二、临床特点 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 四、治疗四、治疗 病因及诱因病因及诱因环境因素环境因素临床特点临床特点喘喘 鸣鸣 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位病情加重则喜坐位或前倾位 可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷 临临临临 床床床床 特特特特 点点点点 哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(1)1 1既往病史既往病史 2 2症状与体征症状与体征 3 3排除诊断排除诊断 4 4重度或危重哮喘重度或危重哮喘 支气管哮喘支气管哮喘

8、有哮喘病史有哮喘病史突然发作喘息、咳突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难嗽、胸闷、呼吸困难双肺可闻及散在或双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长呼气相延长气胸气胸急性左心衰急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重呼吸困难加重氧合指数下降氧合指数下降心率心率120120次次/分；只言片语或不分；只言片语或不能说话能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍障碍PaCO2PaCO2转为正常，或转为正常，或45mmHg45mmHg诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(2)v（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 诊断与鉴别诊断诊断

9、与鉴别诊断实验室检查实验室检查 胸胸 片片 病情监护病情监护 （三）辅助检查（三）辅助检查 （1）血液检查）血液检查 （2）血茶碱水平测定）血茶碱水平测定 （3）脉搏氧饱和度监）脉搏氧饱和度监 测测 （4）动脉血气分析）动脉血气分析常显示：常显示：“条索状条索状浸浸 润，双肺过度充润，双肺过度充气气”征象征象 可以除外气胸及纵可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有隔气肿，尤其在有皮下气肿时皮下气肿时心电监护心电监护 气道狭窄气道狭窄 纤支镜下对比纤支镜下对比 正常人正常人哮喘病人哮喘病人治治 疗疗 迅速控制迅速控制哮哮 喘喘 22受体激动剂受体激动剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物 给给 氧氧 控制哮喘控

10、制哮喘 症症 状状 急诊处理急诊处理 鼻导管鼻导管 面罩面罩一般吸入氧浓度一般吸入氧浓度30305050，并应注意湿化。并应注意湿化。有有COCO2 2潴留时潴留时 低流量低流量持续吸氧（持续吸氧（吸入气中的氧浓吸入气中的氧浓度分数度分数FiOFiO2 23030 ）吸氧吸氧药物治疗药物治疗糖皮质激素糖皮质激素 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 茶碱类茶碱类 胃肠道外使用胃肠道外使用肾上腺素能药物肾上腺素能药物 药物治疗药物治疗 糖皮质激素糖皮质激素抑制气道炎症反应，降低气道高反应性抑制气道炎症反应，降低气道高反应性对气道炎性损伤组织的修复。对气道炎性损伤组织的修复。减轻气道粘膜水肿和充血。减轻气道粘

11、膜水肿和充血。抑制气道粘液腺的分泌。抑制气道粘液腺的分泌。气道的间接解痉作用。气道的间接解痉作用。抗胆碱药抗胆碱药 M M受体拮抗剂受体拮抗剂迷走神经张力降低迷走神经张力降低松弛平滑肌松弛平滑肌 。异丙托溴胺异丙托溴胺(爱喘乐、可必特爱喘乐、可必特)可定量吸入（可定量吸入（18ug/18ug/喷）或雾化吸入（喷）或雾化吸入（0.5mg0.5mg溶于生理盐水）。溶于生理盐水）。窄角性青光眼、前列腺肥大、膀胱颈梗阻患者慎用窄角性青光眼、前列腺肥大、膀胱颈梗阻患者慎用 茶碱（黄嘌呤）类药物茶碱（黄嘌呤）类药物 增加细胞内增加细胞内cAMPcAMP浓度，细胞内钙离子减少浓度，细胞内钙离子减少支气管舒张

12、支气管舒张（1 1）2424小时内未使用过茶碱类药物的患者小时内未使用过茶碱类药物的患者:氨茶碱的负荷氨茶碱的负荷剂量剂量5-6mg/kg5-6mg/kg，静注，静注10-2010-20分钟，继以分钟，继以0.5mg-0.5mg-1.0mg/1.0mg/（kg/hkg/h）静滴维持。成人每日氨茶碱总量一般不超）静滴维持。成人每日氨茶碱总量一般不超过过1.5g1.5g。（2 2）若患者正在使用茶碱类药物，首先查氨茶碱的血药浓）若患者正在使用茶碱类药物，首先查氨茶碱的血药浓度，氨茶碱适宜的血药浓度为度，氨茶碱适宜的血药浓度为5-15ug/ml5-15ug/ml，此浓度为治疗，此浓度为治疗浓度且副作

13、用小。浓度且副作用小。第三节第三节 自发性气胸自发性气胸第第四四章章 呼吸困难呼吸困难概念胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸。最常见的气胸是因肺组织及脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸主要内容主要内容 概述概述 1 临床特点临床特点 2 诊断要点诊断要点 3 急诊处理急诊处理 4概概 述述无创伤或医源性损伤因素，无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔自行发生的气体进入胸膜腔内内 开放性气胸开放性气胸 闭合性气胸闭合性气胸 张力性气胸张力性气胸 分 类

14、临床特点临床特点 起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克 患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失 X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失 临临临临 床床床床 特特特特 点点点点 临床特点临床特点诊断要点诊断要点v1既往既往X线胸片检查无明显病变或有线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变肺结核、哮喘等肺部基础病变v2突

15、发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失v3发病时发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法靠的方法 因病情危重不能立即行因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺诊断要点诊断要点 既往病史既往病史 临床表现临床表现 X X线线 1X线胸片检查无明线胸片检查无明显病变显病变COPD肺结核肺结核哮喘等

16、哮喘等3发病时发病时X X线胸片检查线胸片检查是诊断气胸最准确和是诊断气胸最准确和可靠的方法可靠的方法因病情危重不能立即因病情危重不能立即行行X X线检查时，可在线检查时，可在胸腔积气体征最明显胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊叩诊鼓音，肝肺浊音界消失音界消失听诊呼吸音减弱，听诊呼吸音减弱，甚至消失甚至消失 急急 诊诊 处处 理理 胸腔排气胸腔排气（1）胸腔穿）胸腔穿刺抽气刺抽气（2）胸腔闭）胸腔闭式引流式引流复张后肺水复张后肺水肿处理：肿处理：

17、停止抽气停止抽气患者取半卧患者取半卧位位吸氧吸氧应用利尿剂应用利尿剂给给 氧氧 其他治疗其他治疗 急诊处理第第四四节节 急性左心衰急性左心衰第第四四章章 呼吸困难呼吸困难急性左心衰急性左心衰 概念概念 急性心脏病变引起急性心脏病变引起心排血量心排血量在在短时间内短时间内急剧下降，急剧下降，甚至完全丧失甚至完全丧失了心排血功能，导致了心排血功能，导致组织、器官灌组织、器官灌注不足和急性瘀血注不足和急性瘀血的综合征。的综合征。主要内容主要内容 概述概述 1 临床特点临床特点 2 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 3 急诊处理急诊处理 4概概 述述急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于急性心血是指由于急性心血

18、管病变引起心排血管病变引起心排血量急骤降低，导致量急骤降低，导致组织器官灌注不足组织器官灌注不足和急性肺淤血综合和急性肺淤血综合征征 慢性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿 急性心急性心源性肺源性肺水水 肿肿 心心源源性性休休克克 症状症状 1呼吸困难呼吸困难 （1）端坐呼吸）端坐呼吸 （2）夜间阵发性呼）夜间阵发性呼吸困难吸困难 （3）急性肺水肿）急性肺水肿2交感神经兴奋表现交感神经兴奋表现心力衰竭心力衰竭 体征体征1.两肺湿性啰音和两肺湿性啰音和（或）哮鸣音（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔心尖部有舒张期奔马律、马律、P亢进、心亢进、心率增快率增快3.心衰加重时，可在心衰加重时，可在周围动脉触

19、及交替脉周围动脉触及交替脉临床特点临床特点（一）症状（一）症状（一）症状（一）症状1.1.1.1.表情恐惧。表情恐惧。表情恐惧。表情恐惧。2.2.2.2.突发极度呼吸困难突发极度呼吸困难突发极度呼吸困难突发极度呼吸困难 常被迫取端坐位。常被迫取端坐位。常被迫取端坐位。常被迫取端坐位。3.3.3.3.频繁咳嗽、咳大量白色或粉红频繁咳嗽、咳大量白色或粉红频繁咳嗽、咳大量白色或粉红频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰。色泡沫样痰。色泡沫样痰。色泡沫样痰。（二）体征（二）体征 1.1.两肺布满湿啰音、哮鸣音两肺布满湿啰音、哮鸣音2.2.心脏体征：心脏体征：心率快，心率快，有舒张期奔有舒张期奔马律。马律

20、。辅助检查辅助检查X线检查线检查 漂浮导管漂浮导管 心电图心电图 超声心动图超声心动图 辅助检查辅助检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断急急 性性左心衰左心衰 原有心脏基础疾原有心脏基础疾病，也可不伴基病，也可不伴基础心脏病础心脏病 突发呼吸困难，突发呼吸困难，呈端坐呼吸呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次次/min心尖区可闻及舒张期心尖区可闻及舒张期奔马律奔马律X线胸片显示肺间线胸片显示肺间质水肿质水肿排除支气排除支气管哮喘管哮喘 120120到达现场，发现一位到达

21、现场，发现一位7272岁男病岁男病人端坐，气喘、呼吸困难、大汗淋漓、人端坐，气喘、呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。烦躁不安、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。检查：两肺布满湿啰音、哮鸣音，房颤检查：两肺布满湿啰音、哮鸣音，房颤心室率心室率136136次次/分，呼吸分，呼吸3434次次/分，心尖部分，心尖部闻及舒张期奔马律。闻及舒张期奔马律。结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1 1、出现了什么情况？出现了什么情况？2 2、怎样急救？、怎样急救？急性左急性左心衰竭心衰竭抢救抢救 急性左心衰急性左心衰急性左心衰急性左心衰.紧急处理紧急处理遵医嘱用药遵医嘱用药监测监测其他

22、其他1 1体位：体位：体位：体位：端坐位端坐位，双脚下垂，双脚下垂2给氧：高流量给给氧：高流量给氧或面罩给氧，氧或面罩给氧，酒精湿化酒精湿化3迅速建立静脉通迅速建立静脉通道道4 备好抢救器械备好抢救器械及物品及物品5 心电监护心电监护6 安抚患者安抚患者1 镇静药镇静药2 利尿药利尿药3 正性肌力药正性肌力药4 氨茶碱氨茶碱5血管扩张剂血管扩张剂6激素激素7 合并低血压合并低血压时：多巴胺时：多巴胺或多巴酚丁或多巴酚丁胺胺1 生命体征：生命体征：血压、呼吸、血压、呼吸、心律、心率心律、心率2 面色、皮温面色、皮温3 进出量进出量4 肺部罗音肺部罗音5 痰色、痰量痰色、痰量6 药物的效果药物的效

23、果及副作用及副作用1 保暖保暖2 环境安静环境安静3 稳定情绪稳定情绪4 限制钠盐的限制钠盐的摄入摄入5 避免用力排避免用力排便便6 心理护理心理护理急诊处理急诊处理 体位体位 改善氧供，减轻心肌缺血改善氧供，减轻心肌缺血 建立静脉通道建立静脉通道 吗啡吗啡 利尿剂利尿剂 急诊处理急诊处理 血管扩张剂血管扩张剂 氨茶碱氨茶碱 正性肌力药正性肌力药 血流动力学监测血流动力学监测 其他措施其他措施 急性呼吸困难急性呼吸困难处理流程处理流程呼吸困难呼吸困难急性肺水肿急性肺水肿治疗流程治疗流程大动脉搏动急性呼吸困难如果有条件行动脉血气分析给氧、哈姆立克急救法Heimlich手法，如失败，行直接喉镜检查

24、有无昏迷或木僵伴浅表呼吸？痛觉反射差或消失，呕吐反射或咳嗽反射消失气道异物？气管狭窄？气管插管、给氧接触梗阻如无法气管插管可行环甲软骨切开术或气管切开术张力性气胸（单侧胸部叩诊鼓音、呼吸音减弱消失、气管移位等）？如无法气管插管可行环甲软骨切开术或气管切开术大量误吸（呼吸时咕噜声、口腔内有食物或呕吐物、咳嗽）？有心肺复苏无有无有无是否否是大量误吸（呼吸时咕噜声、口腔内有食物或呕吐物、咳嗽）？是给氧、负压吸引清理呼吸道，如可能气管内插管否严重肺水肿（端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰）？否严重哮喘、慢性阻塞性肺部疾病性加重、肺间质否给氧、吗啡、呋塞米，如可能气管内插管给氧、拟交感神经药物、氨茶碱、糖皮质激素

25、动脉血气分析、简明扼要询问病史、记录生命体征、检查心脏、和肺、胸片、给氧是是胸廓异常外伤后连枷胸、肌肉无力肺萎陷 气胸、胸腔积液、肺不张肺实质减少、肺水肿、肺炎、肺间质病变肺血管病变 急性肺栓塞、慢性肺血管阻塞气道病变 气道阻塞、哮喘、COPD、囊性纤维化其他胸磨炎、代谢性酸中毒、过度通气综合症急性呼吸困难肺部啰音急性肺水肿处理：坐位或版卧位、给氧、静脉通路、利尿、可舌下含服硝酸甘油和静脉注射吗啡给氧不充分给氧充分面罩给氧（Venturi或储气囊）、正压通气、气管插管利尿反应好利尿反应不佳考虑：更积极利尿、减轻后负荷、静脉正性肌力药物、肺动脉导管置入气管插管、有条件置入肺动脉导管反应好反应不佳

26、气管插管明确病因明确病因ECG示心肌缺血、AMI心律失常心肌病变瓣膜杂音非心源性肺水肿（PCWP正常）处理急性冠脉缺血事件急性持续室速、室上速度心动过缓、心脏传导阻滞一过性心律失常ECHO、Holter、激发实验ECHO相应处理（药物、手术？）ARDS处理ARDS病例分析病例分析v患者：男，患者：男，28岁，以岁，以“胸闷，气促胸闷，气促2小时小时”为主为主诉来院。查体：诉来院。查体：BP130/70mmhg，神志清，神志清，憋喘貌，双肺可闻及哮鸣音，心率憋喘貌，双肺可闻及哮鸣音，心率103次次/分，分，律齐。律齐。v患者：男，患者：男，65岁，以岁，以“胸闷，气促胸闷，气促1小时小时”为主为

27、主诉来院。查体：诉来院。查体：BP180/100mmhg，神志清，神志清，大汗，口唇紫绀，双肺可闻及干湿罗音，心率大汗，口唇紫绀，双肺可闻及干湿罗音，心率112次次/分，心律不齐，心音不等。分，心律不齐，心音不等。v患者：男，患者：男，19岁，以岁，以左胸痛，胸闷半天左胸痛，胸闷半天”为主为主诉来院。查体：血压诉来院。查体：血压120/70mmhg，神志清，神志清，精神差，左侧肺部呼吸音消失，心律精神差，左侧肺部呼吸音消失，心律96次次/分，分，律齐。律齐。作业作业v吸气性呼吸困难有何特点？吸气性呼吸困难有何特点？v急性心源性呼吸困难有何特点？急性心源性呼吸困难有何特点？v临床上有哪些疾病可以引起呼吸困难？临床上有哪些疾病可以引起呼吸困难？v预习急性肺栓塞急性呼吸窘迫综合征预习急性肺栓塞急性呼吸窘迫综合征谢谢！谢谢！