医学专题一新生儿酸碱平衡特点与血气监测.ppt

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1、新生儿酸碱平衡新生儿酸碱平衡(pnghng)特点特点n 新生儿特别是早产儿多种疾病常伴有酸碱平衡紊乱，加重(jizhng)原发病情，甚至威胁生命。n 所以了解机体酸碱平衡的调节机制、酸碱平衡的特点，对于早期发现酸碱平衡紊乱和适当治疗极为重要。第一页，共六十一页。人体在代谢过程中不断产生酸性和碱性物质（主要是前者）。在一定范围内，通过体内调节机构（缓冲系统和肺、肾）的代偿(di chn)调节作用，使体液pH经常保持在相对恒定的正常范围内，以保证正常代谢和生理功能。新生儿酸碱平衡新生儿酸碱平衡(pnghng)特点特点第二页，共六十一页。n（一）酸碱平衡的调节 n 体内产生或摄入的酸性或碱性物质(w

2、zh)，在缓冲系统和肺、肾的代偿调节作用下，使体液pH保持在正常范围内。n 若体内酸性或碱性物质过多，或者酸碱平衡的调节机能失常，使体液pH发生变化，导致酸中毒或碱中毒。新生儿酸碱平衡新生儿酸碱平衡(pnghng)特点特点第三页，共六十一页。n1体液的缓冲系统 n 缓冲物质是指在溶液中能够吸收或提供H+的物质，当向溶液中加酸或碱时，具有减轻(jinqng)pH变化程度的作用。n 体液缓冲系统是由弱酸及其强碱盐（缓冲对）组成，包括细胞内外液中的碳酸氢盐（HCO3）及非碳酸氢盐缓冲系统。新生儿酸碱平衡新生儿酸碱平衡(pnghng)特点特点第四页，共六十一页。n2肺的调节作用 n 人体每日产生的大量

3、CO2需从肺排出体外。n 当体内CO2产生增加(zngji)，PaCO2增高，刺激外周（颈动脉体和主动脉体）及中枢化学感受器，和动脉血H+增高（pH 降低）刺激外周化学感受器，使呼吸增强，CO2排出增多，PaCO2下降；反之，则呼吸减弱，CO2排出减少，PaCO2增高。新生儿酸碱平衡新生儿酸碱平衡(pnghng)特点特点第五页，共六十一页。n 因此，肺脏通过改变通气量以增减CO2排出量，控制PaCO2和H2CO3的水平，维持正常的HCO3/H2CO3比值(bzh)和血液pH。n n 新生儿出生时外周和中枢化学感受器的功能已经发育成熟。新生儿酸碱平衡新生儿酸碱平衡(pnghng)特点特点第六页，

4、共六十一页。n 3肾脏(shnzng)的调节作用n HCO3 是细胞外液中对酸性物质进行缓冲的最重要的缓冲盐。n 肾脏通过调节HCO3的再吸收和重新生成，以维持HCO3浓度和酸碱平衡。新生儿酸碱平衡新生儿酸碱平衡(pnghng)特点特点第七页，共六十一页。n新生儿HCO3再吸收和重新生成方面(fngmin)的发育：n 泌H+在妊娠晚期，胎儿的净酸排出能力已经成熟（净酸排出量(NH4+NaH2PO4)HCO3）。n足月儿生后一个月内对NH4Cl负荷试验的反应良好。n但早产儿(胎龄2936周)在出生周后才达足月儿水平。新生儿酸碱平衡新生儿酸碱平衡(pnghng)特点特点第八页，共六十一页。n 再吸

5、收HCO3n正常成人血浆HCO3为2426mmol/L，n足月儿为1921mmol/L，n早产儿为1618mmol/L。n足月儿和早产儿的肾脏排出HCO3的阈值亦低于成人，可能(knng)是新生儿血浆HCO3偏低和尿偏碱的原因。新生儿酸碱平衡新生儿酸碱平衡(pnghng)特点特点第九页，共六十一页。n新生儿血浆HCO3偏低可能是一种生理现象。n因为胎儿和刚出生的新生儿的细胞外液(ECF)占体重的4060，生后降到小于30。n胎儿和新生儿ECF扩张(kuzhng)导致近曲小管再吸收HCO3降低，进入远曲小管的HCO3增多，乃出现碱性尿。n生后发生利尿，ECF减少，肾小管再吸收HCO3即增加，尿液

6、也变得偏酸。新生儿酸碱平衡新生儿酸碱平衡(pnghng)特特点点第十页，共六十一页。n（二）酸碱平衡紊乱的代偿 n代酸和代碱由HCO3及非HCO3缓冲系统和呼吸代偿。n呼吸代偿于几分钟内即发生(fshng)，1224小时达最大代偿。新生儿与成人相似。n呼酸和呼碱由非HCO3缓冲系统和肾脏代偿。呼酸和呼碱根据肾脏代偿开始起主要作用的时间划分为急性和慢性期。新生儿酸碱平衡新生儿酸碱平衡(pnghng)特点特点第十一页，共六十一页。n急性期主要(zhyo)由非HCO3缓冲系统进行缓冲，1015 分钟内达到最大代偿，稳定约数小时。n以后肾脏代偿变得更强更明显，进入慢性期，呼酸和呼碱分别于35天及12天

7、达到最大代偿即新的稳定状态。新生儿酸碱平衡新生儿酸碱平衡(pnghng)特特点点第十二页，共六十一页。n适应证 n通气(tng q)的小儿。n全部早产儿，出生后立刻检测。n吸氧的小儿。n长期通气撤除呼吸机时。PO2和和PCO2监测监测(jin c)第十三页，共六十一页。n基础 n氧分压(PO2)和二氧化碳(r yng hu tn)分压(PCO2。)的金标准是动脉导管前(preductal)动脉血的数据。n此数据只能从右侧桡动脉插管采血测得。主动脉血的数据已可有偏差（如若动脉插管插在动脉导管后）。PO2和和PCO2监测监测(jin c)第十四页，共六十一页。n动脉导管(dogun)前的理想值是：

8、n动脉氧分压(PaO2)=(6)6.679.33kPa=(45)5070mmHg。n动脉二氧化碳分压(PaCO2)=5.336.67kPa-=4050mmHg。PO2和和PCO2监测监测(jin c)第十五页，共六十一页。n经皮测量 n采用PO2-PCO2联合电极(dinj)时，皮肤表面加热到43 44，n使充血后，测经皮氧分压(tcPO2)和经皮二氧化碳分压(tcPCO2)。n若在同一动脉供应处测试，则tcPO2和PaO2的数据相当一致。因此，如若不能排除动脉导管未闭(PDA)，则电极应黏 贴在动脉导管前的供血区（右臂或右胸廓）。PO2和和PCO2监测监测(jin c)第十六页，共六十一页。

9、n 测量方法：n 固定电极和校准（参见产品用户手册）。n 在小儿(xio r)方面：尽可能用右上胸或背部。若无PDA（右向左分流）也可用腹部和大腿(至于tcPCO2在导管前或后并无明显差别）。n每4小时更换测试点，以免烧伤皮肤。皮肤灌注不良者，更要常换(每23h)。n测试的监控：在机械通气的小儿，特别血压不稳定者，每(6)-1224h用动脉血核对一次。PO2和和PCO2监测监测(jin c)第十七页，共六十一页。n两者相关不良的情况见于：n 微循环不良（败血症、低血压）。在休克和代 谢性酸毒时，tcPCO2值不正常地增高。n 先天性心脏衰竭时。n 明显的水肿（特别在胎儿水肿）。n 体温过低。n

10、 严重(ynzhng)贫血。PO2和和PCO2监测监测(jin c)第十八页，共六十一页。n支气管肺发育不良和第2月龄后的其他肺部疾病。n 用扩血管药(例如妥拉唑林Tolazoline)治疗时。n tcPCO2对血压过低不像tcPO2那样敏感；但在皮肤温度43测定的数据和PaCO2值，却令人满意(ln rn mn y)地相关。PO2和和PCO2监测监测(jin c)第十九页，共六十一页。n报警界限（前提是要与动脉值一致）：n-tcPO2的下界：n 约为6.67kPa(50mmHg)。n 在极不成熟早产儿，tcPO2值虽然到6.0kPa(45mmHg)也是可以接受的。n此数据对胎儿血红蛋白讲来，

11、说明(shumng)已有足够的动脉血O2含量（先决条件：血细胞比容不小于0.45，pH和器官灌注正常）。PO2和和PCO2监测监测(jin c)第二十页，共六十一页。n-tcPO2的上界：n 通气的早产儿约为9.33kPa(70mmHg)。n 并不需用更高的PO2值。给以更高的氧所换取的是，不必要地提高发生(fshng)BPD的风险。n 12.0kPa(90mmHg)的tcPO2对通气的早产儿有发 生视网膜病的风险，必须绝对避免。特别同时PCO26.0kPa(45mmHg)者更危险。PO2和和PCO2监测监测(jin c)第二十一页，共六十一页。n-tcPCO2的下界：n4.67kPa(35m

12、mHg)的值所换来的是不必要的肺气 压伤。nPCO2值7.33kPa(55mmHg)（脑出血和视网膜病风险）。n 通气小儿的理想值是：4.676.0kPa(3545mmHg)。6.67kPa(50mmHg)巳经是上界。PO2和和PCO2监测监测(jin c)第二十三页，共六十一页。n 例外：n 1长期通气后，撤离呼吸机时(BPD)：PCO2高到8.0kPa(60mmHg)是允许的。更高则不利。n 2有意识地过度换气（脑水肿）：力争PCO2达到4kPa(30mmHg)（关于这点，现在有争论）。n 3必须经常考虑(kol)，以那种“代价”达到此值。n 在个别病例，倘使因此可以降低肺的气压伤或减少通

13、气对循环的影响，则PCO2不妨超越这些界限。PO2和和PCO2监测监测(jin c)第二十四页，共六十一页。n氧饱和度 n测量氧饱和度的方法很简单。但它有系统内在的缺点。n实际措施：n 探头（特别在产房内和在出生后首先数日）先置于右手（导管前值）。以后可根据(gnj)需要置于足部，足趾等处。n 注意探头与皮肤接触良好。PO2和和PCO2监测监测(jin c)第二十五页，共六十一页。n优点：n 操作方便，不必校准。n 非入侵性。n 皮肤加温不高。主要(zhyo)在低血压、皮肤灌注不良时（败血症），偶见烧伤水泡。n 立刻提供相当稳定的测量数据（对产房和运送有利）。n 对诊断低氧血症相当敏感。PO2

14、和和PCO2监测监测(jin c)第二十六页，共六十一页。n缺点：n 小儿肢体活动时有人为差错（太多的假警报）。n 环境光线（光疗）可干扰信号（探头和皮肤必须接触良 好）。n 皮肤灌注不良时（低血压），妨碍测量。n 正铁血红蛋白或一氧化碳中毒时正常值太高。n 相关不良，不宜用以识别(shbi)高氧血症（原因：氧离曲线不成直线）。PO2和和PCO2监测监测(jin c)第二十七页，共六十一页。n报警界线：n 下界：n 有视网膜病风险的早产儿85%。n 持续肺动脉高压90%。n 上界：n 95%。n 有自主呼吸，无其他(qt)氧的需要者可高达100%。PO2和和PCO2监测监测(jin c)第二十

15、八页，共六十一页。血气血气(xuq)异常异常-即刻分析即刻分析n A血气(xuq)中哪项指标异常？n公认的动脉血气的正常值为pH值在7.357.45nPaCO2：在35 45 mmHgnPaO2在吸入室内空气时为5565 mmHg。n 请记住血气的pH、PaCO2、PaO2的值是直接测定的，而血气的其他成分（碱缺失和碳酸氢盐等）都是根据这三项值计算的。如果测定值中的某一项降低（例如PaCO2因误差使测 定值偏低），将会错误地导致碱缺失相应地升高。第二十九页，共六十一页。n B血气测定与患儿以前的血气差别是很大吗？这是个很重要的问题。n 如果 患儿前几次血气都是代谢性酸中毒，而现在是代谢性碱中毒

16、，最好在治疗前重新复查血气。不要仅根据这一次异常的血气即作处理，尤其是在新生儿的临床状况(zhungkung)没有改变时。血气异常血气异常-即刻即刻(jk)分析分析第三十页，共六十一页。血气异常血气异常-即刻即刻(jk)分析分析n C血气样本是怎样采集的？n可以通过动脉、静脉和毛细血管样本测定血气 值。n动脉血样测得的pH值，PaCO2，和PaO2最可靠。n静脉血样测得的pH值偏低、PCO2值偏高。n毛细血管样本可大致评估(pn)新生儿的pH值和PaCO2，其测定值介于动脉血样和静脉血样的测定值之间。n低血压或休克的新生儿不得使用毛细血管血样。第三十一页，共六十一页。血气异常血气异常(ychn

17、g)-即刻分析即刻分析n D.新生儿是否接受了机械通气治疗？n处理气管插管的新生儿的异常血气(xuq)与呼吸室内空气的新生儿的方法不同。第三十二页，共六十一页。血气异常血气异常(ychng)-鉴别诊鉴别诊断断 nA.代谢性酸中毒n pH值7.307.35，PaCO2正常，碱剩余7.45，碱剩余5。并不常见，通常是医源性的。n 1常见原因n a摄入过多的碱（如碳酸氢钠，枸橼酸盐，醋酸盐或乳酸盐输注）。n b失钾。n c长期行鼻饲管抽吸。n d利尿治疗（例如支气管肺发育不良的儿）。n 2少见原因n a幽门狭窄(xizhi)（吐出物为高酸度的胃液）。n bBartter综合征。n c原发性醛固酮增多

18、症。第三十六页，共六十一页。血气异常血气异常-鉴别鉴别(jinbi)诊诊断断nC低PaCO2，高PaO2n 1换气过度。n 2采血的注射器有气泡。n 3高通气治疗，如持续(chx)肺动脉高压时。第三十七页，共六十一页。血气异常血气异常-鉴别鉴别(jinbi)诊诊断断nD高PaCO2，正常或高PaO2n 1气管内堵塞（如黏液栓）。n 2气管内插管插至右主支气管内或气管隆凸 处。n 3气胸。n 4PDA。如果新生儿出现收缩期杂音，心前 区搏动明显，洪脉和脉压(mi y)差增高应怀疑是 否存在PDA。n 其他临床表现和症状还包括充血性心力衰竭，呼吸机参数上调而血气恶化，以及胸片可能出现心脏增大和肺血

19、管增多。第三十八页，共六十一页。血气血气(xuq)异常异常-鉴别诊断鉴别诊断n 5呼吸机故障。n 6允许性高碳酸血症 研究证实低PCO2与慢性肺疾患的发展和囊性 脑室周围白质软化有关。研究表明保持PaCO2 52 mmHg的允许性高碳酸血症能降低发生(fshng)慢性肺疾患的危险。在推荐这个方法前还需要更多的研究。第三十九页，共六十一页。血气异常血气异常(ychng)-鉴别诊断鉴别诊断nE高PaCO2，低PaO2n 1气胸。n 2气管插管位置不正确。气管插管在口咽部 可以引起这种血气结果。n 3逐渐加重的呼吸衰竭。n 4PDA。n 5辅助呼吸不力。n 6肺不张。n 7肺部疾病(jbng)（肺内

20、分流）。第四十页，共六十一页。血气异常血气异常-鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断n F正常PaCO2，低PaO2n 1烦躁不安。n 2气胸(q xin)。n 3气管插管位置不正确。n 4肺不张。n 5肺动脉高压。n 6肺水肿。第四十一页，共六十一页。血气异常血气异常-临床临床(ln chun)资资料料 n A体格检查n评估败血症的表现（如低血压或低灌注）。n检查呼吸音是否对称，呼吸音不对称提示气胸。n观察胸壁运动。n对比胸壁和上腹部的呼吸音，有助于判定插管位置是否正确。n听诊心脏有无杂音(zyn)，触诊心脏有 否移位。第四十二页，共六十一页。血气血气(xuq)异常异常-临床资料临床资料nB实验室

21、检查n 1重复血气检查尤其是结果与预期的不符 时，或者进行重要的临床决定时，不宜用静脉或毛细血管的血样，需用动脉血样复测血气值。n 2怀疑(huiy)败血症，有必要做全血细胞计数和分类。n 3血清钾水平。严重的碱中毒可引起低钾血症。第四十三页，共六十一页。血气异常血气异常-临床临床(ln chun)资料资料n C放射影像学和其他检查n 1肺动力学现在很多呼吸机可提供潮气量(TV)通气。正常的TV是56 mlkg。如果TV低，可能(knng)表示所给的压力不足或气管插管有堵塞。n 2胸腔透照如果怀疑气胸应该做这一检查。第四十四页，共六十一页。血气异常血气异常-临床临床(ln chun)资资料料n

22、 3胸部X线检查如果实验室回报的血气值异常，除非有明显的病因，需要进行胸部X线检查。应该进行后前位片以检查气管插管的位置，除外气漏（如气胸(q xin)），检查心脏大小和肺血管影（增加或减少），并确定新生儿是处于通气不足还是过度通气状态。n 4腹部X线检查如果怀疑患儿坏死性小肠结肠炎伴有严重代谢性酸中毒应作腹部X线检查。n 5头颅超声有助于诊断可能存在的脑室内出血。n 6超声心动图可发现PDA或其他心脏畸形。第四十五页，共六十一页。血气异常血气异常(ychng)-处理处理方案方案 n A整体处理n核对血气结果，找到引起问题的原因并对特殊的原因给予相应的处理。首先是检查新生儿。n如果新生儿的临床

23、情况无改变，重复血气检查以核对报告。n如果临床情况有变化，异常的报告可能是准确(zhnqu)的；可重复血气测定，但需进一步评估新生儿。第四十六页，共六十一页。血气血气(xuq)异常异常-处理方案处理方案n B特殊处理n 1代谢性酸中毒n a一般治疗当碱剩余小于-5或pH值7.25时，大多数医疗机构通过输注碱性液治疗酸中毒。碱性液可一次性于2030分钟内注入，或在812小时内连续滴入进行纠正。n如果酸中毒是轻度 的，通常只需一次性给药后复查(fch)血气；n如果酸中毒是重度的，可 在一次性给药的同时开始进行连续滴入。通常使用下述3种药物 之一。第四十七页，共六十一页。血气异常血气异常-处理处理(

24、chl)方案方案n i碳酸氢钠n如果新生儿血清钠和PaCO2不高，可使用碳酸氢钠。如果一次性给药，剂量为12 mmol/kg，用无菌水1：1稀释。除非新生儿病情不稳定，一般可静脉注射，在2030分钟内注入，速度为1ml/min。n纠正碱缺失(qu sh)需要的总量为：碳酸氢钠(mmol)体重(kg)0.3可加入静脉液体，应当在812小时内纠正酸中毒。第四十八页，共六十一页。血气异常血气异常(ychng)-处理方案处理方案n II氨基(nj)丁三醇（Tromethamine，THAM）n 伴有代谢性酸中毒但血清钠高（150 mmol/L）或PaCO2高(65 mmHg)的新生儿可应用THAM。只

25、能用于尿量多的新生儿:n负荷量：35 ml/kg未稀释溶液注射1小时，或剂量=体重(kg)1.1碱缺失（mmol/L）n维持量：3ml/kg.h（未稀释溶液）连续输注。通过频繁血气监测滴定剂量已达到所需反应。第四十九页，共六十一页。血气异常血气异常(ychng)-处理方处理方案案n iii多聚枸橼酸盐(Polycitrate)。n 此碱性液对接受乙酰唑胺的患儿尤其(yuq)有效。它含有1 mmol的钠，1 mmol钾和2 mmol枸橼酸根。每1 mmol的枸橼酸盐相当于1 mmol的碳酸氢盐。n剂量为每天23 mmol/kg，分3或4次应用。调整剂量以维持正常的pH值。第五十页，共六十一页。血

26、气异常血气异常-处理处理(chl)方方案案n b治疗可能的病因(bngyn)n i败血症开始败血症的检查并考虑广谱抗生素治疗。n II坏死性小肠结肠炎。n III.低体温或寒冷应激。n IV脑室周围一脑室内出血需要每周进行头颅超声检查和每天测量头围。监测新生儿颅内压增高的表现（惊厥，呕吐，低血压）。n V.PDA有临床症状的PDA的新生儿需要治疗。治疗包括呋塞米，减少液体入量和吲哚美辛治疗。第五十一页，共六十一页。血气异常血气异常-处理处理(chl)方方案案n Vi 肾小管性酸中毒 治疗(zhlio)包括碳氢钠疗法n vii 先天性代谢障碍n Viii，母亲使用水杨酸盐酸中毒通常不需治疗会好转

27、。n IX 肾衰竭n X.先天性乳酸酸中毒需要纠正代谢性酸中毒，和大剂量维生素治疗。第五十二页，共六十一页。血气异常血气异常(ychng)-处理处理方案方案n2代谢性碱中毒。代谢性碱中毒的治疗取决于病因。n a碱过多 减量或停用THAM、碳酸氢钠或多聚枸橼酸盐。n b低血钾 钾缺失时氢离子向细胞内移动而发生代谢性碱中毒。新生儿的低钾血症应该被纠正。n c长期鼻胃管抽吸者应通过静脉(jngmi)补充液体，通常用含20 mmol的氯化钾1/2张生理盐水，与抽吸液等量补给。n d利尿剂有时可导致轻度碱中毒。通常不需特殊治疗。n eBartter综合征应用吲哚美辛和补钾治疗。n f原发性醛固酮增多症应

28、用地塞米松治疗。第五十三页，共六十一页。血气异常血气异常(ychng)-处理方处理方案案n 3其他引起血气异常的原因n a气胸。n b黏液栓如果新生儿的双肺呼吸音减低并有三凹征，可能与气管插管内堵塞有关。应进行呼吸道冲洗及吸痰，临床症状平稳后应复查血气。n如果新生儿极度的呼吸窘迫(jingp)，应该换管。第五十四页，共六十一页。血气异常血气异常-处理处理(chl)方案方案nc换气过度 n如果血气提示换气过度，应该调整 呼吸机参数。n氧分压高，应该降低(jingd)以下参数：氧浓度，呼吸末正压(PEEP)，吸气峰压(PIP)，或吸气时间。n 二氧化碳分压低，应该降低以下参数：频率，PIP，或呼气

29、时间。n确定调节哪个参数取决于新生儿的肺部疾病和此疾病的病因。第五十五页，共六十一页。血气异常血气异常(ychng)-处理方处理方案案第五十六页，共六十一页。血气异常血气异常(ychng)-处理方处理方案案n d易激惹n一个易激惹的新生儿可能有氧的减低，可能需要镇静或调节呼吸机参数。应该有人坐在床边并试用不同(b tn)的频率观察新生儿是否抵抗。n如果选择镇静药，可使用苯巴比妥、地西泮、劳拉西泮、咪达唑仑、芬太尼、水合氯醛或吗啡。n 应使用你所在的医疗机构有使用经验的药物。n注意：易激惹可能是低氧血症的一个表现，在使用镇静药物前应该检查血气。如果已证实有低氧血症，应该设法提高氧饱和度。第五十七

30、页，共六十一页。血气异常血气异常-处理处理(chl)方案方案ne与气管插管位置(wi zhi)有关的问题n新生儿的气管插管在右主支气管下可能只听到右侧呼吸音。n新生儿气管插管脱管或堵管时肺部听诊可有呼吸音减低或消失。需要重新插管。n在气管插管上做特殊标记有助于了解插管深度，在调整插管位置时可知道是将管拔出还是推进。第五十八页，共六十一页。血气异常血气异常(ychng)-处理处理方案方案nf 呼吸机故障 应该通知呼吸机维修部门检查呼吸机，如果必要并更换呼吸机。ng渐增型呼吸衰竭需要调整呼吸机设置。nh辅助呼吸不足(bz)如果新生儿胸部不动，PIP不够高，需要调整呼吸机设置。还应检查潮气量，如果太

31、低，提示给予的压力不够。第五十九页，共六十一页。血气异常血气异常(ychng)-处理方处理方案案ni肺膨胀不全 治疗包括拍背和体位性引流，提高PIP或PEEP。对早产儿拍背时应小心。有研究表明(biomng)拍背与极早早产儿的脑穿通畸形有关。nj肺水肿需要使用利尿剂和机械通气。nk肺动脉高压。第六十页，共六十一页。内容(nirng)总结新生儿酸碱平衡特点。主动脉血的数据已可有偏差（如若动脉插管插在动脉导管后）。如果测定值中的某一项降低（例如PaCO2因误差使测 定值偏低），将会错误地导致碱缺失相应地升高。c母亲使用水杨酸盐或母亲酸中毒。pH值7.45，碱剩余5。听诊心脏有无(yu w)杂音，触诊心脏有 否移位。负荷量：35 ml/kg未稀释溶液注射1小时，或剂量=体重(kg)1.1碱缺失（mmol/L）。k肺动脉高压第六十一页，共六十一页。