医学专题一昏迷(社区).ppt

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1、昏 迷第一页，共五十三页。要要 求求n n了解昏迷的病因和发病机理；n n熟悉昏迷的概念及临床表现；n n掌握(zh(zh ngw)ngw)昏迷病人的识别、急救、转诊和注意事项。第二页，共五十三页。【概念(ginin)(ginin)】昏迷昏迷各种病因引起中枢神经系统各种病因引起中枢神经系统(xt(xt ng)ng)发发生高度抑制的病理状态。生高度抑制的病理状态。第三页，共五十三页。特特 征征 严重的意识障碍严重的意识障碍 随意运动随意运动(yndng)(yndng)丧失丧失对外界刺激失去正常反应对外界刺激失去正常反应运动、感觉和反射功能障碍运动、感觉和反射功能障碍第四页，共五十三页。【发病【发

2、病(f bng)(f bng)机理】机理】n n意识意识中枢神经系统对内、外环境中的刺中枢神经系统对内、外环境中的刺激所作出的有意义的应答能力。激所作出的有意义的应答能力。包括：认知内容、觉醒包括：认知内容、觉醒(jux(jux ng)ng)状态。状态。第五页，共五十三页。【发病(f bng)(f bng)机理】认认知知(rn zh)内内容容觉觉醒醒(juxng)状状态态大脑皮质功能活动大脑皮质功能活动 记忆、思维、定向力、情感、记忆、思维、定向力、情感、视、听、语言和复杂运动视、听、语言和复杂运动脑干网状上行激活系统脑干网状上行激活系统 维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持维持大脑皮层的兴奋性，

3、使机体保持觉醒状态觉醒状态第六页，共五十三页。n反射弧：【发病(f bng)(f bng)机理】实现反射活动的神经结构；由感受器、传入神经、神经中枢(shn jn zhn sh)、传出神经、效应器组成。第七页，共五十三页。临床特点临床特点(tdi(tdi n)n)与识别与识别第八页，共五十三页。第九页，共五十三页。觉醒觉醒(juxng)(juxng)障碍障碍识知内容识知内容(nirng)的障碍的障碍嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷意识混浊意识混浊精神错乱精神错乱谵妄状态谵妄状态第十页，共五十三页。嗜睡嗜睡昏睡昏睡(hn shu)昏迷昏迷(hnm)轻度轻

4、度(qn d)昏迷昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷病理性睡眠过多过深病理性睡眠过多过深各种刺激能被唤醒各种刺激能被唤醒能正确回答和做出各种反应能正确回答和做出各种反应刺激停止后即入睡刺激停止后即入睡处于熟睡状态，不易唤醒处于熟睡状态，不易唤醒持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避可作简短而模糊的回答可作简短而模糊的回答很快又再入睡。很快又再入睡。第十一页，共五十三页。轻度轻度(qn d)昏迷昏迷中度中度(zhn d)昏迷昏迷 深度深度(shnd)昏迷昏迷意识大部分丧失，无自主运动；意识大部分丧失，无自主运动；对声、光刺激无反应；对声、光刺激无反应；对疼痛刺激尚可

5、出现痛苦的表情或肢对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；体退缩等防御反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在。动、吞咽反射等存在。对周围事物及各种刺激均无反应对周围事物及各种刺激均无反应对于剧烈刺激或可出现防御反射对于剧烈刺激或可出现防御反射角膜反射减弱角膜反射减弱瞳孔对光反射迟钝瞳孔对光反射迟钝眼球无运动眼球无运动全身肌肉松弛全身肌肉松弛对各种刺激全无反应对各种刺激全无反应深、浅反射均消失深、浅反射均消失第十二页，共五十三页。【识 别】一、病史病史(bn sh)二、昏迷昏迷(hnm)程度的判断程度的判断三、病因病因(bngyn)诊断诊断

6、四、鉴别诊断、鉴别诊断第十三页，共五十三页。一、病史(bn(bn sh sh)详细详细(xingx)(xingx)了解病史了解病史起病形式首发症状伴随症状现场环境(hunjng)调查工作生活情况过去史第十四页，共五十三页。(1).突然发生，进行性加剧突然发生，进行性加剧(jij)，并持续昏迷，并持续昏迷者者 ACVD、外伤等、外伤等(2).缓慢起病缓慢起病(q bn)，逐渐加重：，逐渐加重：颅内占位性病变、代谢性脑病等颅内占位性病变、代谢性脑病等第十五页，共五十三页。以剧烈头痛以剧烈头痛(tutng)起病者：起病者：以高热以高热(gor)起病者：起病者：以早期表现以早期表现(bioxin)为精

7、神症状者：为精神症状者：以眩晕或头晕为首发症状者：以眩晕或头晕为首发症状者：第十六页，共五十三页。伴伴 随随 症症 状状n n脑膜刺激征：n n抽搐(chuch)(chuch)：n n偏瘫：n n呕吐：n n早期伴随精神症状：第十七页，共五十三页。现场环境现场环境(hunjng)调查调查第十八页，共五十三页。了解患者了解患者(hunzh)的职业、工作、思想、的职业、工作、思想、家庭、婚姻情况家庭、婚姻情况工作工作(gngzu)生活情况生活情况第十九页，共五十三页。高血压病高血压病(o xu y bn)、糖尿病、阻、糖尿病、阻塞性肺部疾病（塞性肺部疾病（COPD）、心、）、心、肝、肾等方面疾病。

8、肝、肾等方面疾病。过去过去(guq)史：史：第二十页，共五十三页。n n按临床表现分级按临床表现分级(fn j)(fn j)n n格拉斯哥（格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法）昏迷计分法二、昏迷二、昏迷(hnm)(hnm)程度的判断程度的判断对指导抢救，判断预后具有重要意义对指导抢救，判断预后具有重要意义第二十一页，共五十三页。第二十二页，共五十三页。第二十三页，共五十三页。局限性神经局限性神经(shnjng)体征：体征：颅神经损害，肢体瘫痪、颅神经损害，肢体瘫痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等局限性抽搐、偏侧锥体束征等常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和血常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和血栓）、颅

9、脑外伤、颅内占位性病等栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等脑膜脑膜(nom)刺激征：刺激征：常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等第二十四页，共五十三页。n n 原发病变在颅外的脏器原发病变在颅外的脏器n n 继发性脑弥散性损害继发性脑弥散性损害(s(s nhi)nhi)n n 脑损害为非特异性脑损害为非特异性n n 无局限性神经体征，无脑膜刺激征无局限性神经体征，无脑膜刺激征第二十五页，共五十三页。n主要见于：主要见于：n n内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍n n严重严重(ynzhng)(ynzhng)的感染性中毒的感染性中毒n n外源性中毒外源性中毒n n心血管疾病心血管疾

10、病n n物理及缺氧性损害物理及缺氧性损害第二十六页，共五十三页。病因(bngyn)(bngyn)诊断n病史病史(bn(bn sh sh)n体检体检n辅助检查辅助检查第二十七页，共五十三页。体格检查n n血压血压n n呼吸呼吸n n循环（心脏、末梢）循环（心脏、末梢）n n头部情况头部情况n n瞳孔瞳孔n n眼球位置眼球位置n n皮肤、粘膜皮肤、粘膜(zhn m)(zhn m)n n躯体运动功能躯体运动功能n n有否病理神经反射、脑膜刺激症等有否病理神经反射、脑膜刺激症等第二十八页，共五十三页。辅助辅助(f(f zh)zh)检查检查n n实验室检查：实验室检查：三大常规(chnggu)(chng

11、gu)、血糖等n n影像学检查：影像学检查：心电图、X线、CT、MR等第二十九页，共五十三页。第三十页，共五十三页。精神精神(jngshn)抑制状态：抑制状态：癔病癔病精神病性木僵精神病性木僵：精神分裂症精神分裂症闭锁综合征：闭锁综合征：桥脑腹侧局限性病变桥脑腹侧局限性病变第三十一页，共五十三页。对已作出初步诊断的昏迷(hnm)(hnm)病人仍需严密观察，以修正或补充诊断。第三十二页，共五十三页。急救急救(jji)(jji)与处理与处理第三十三页，共五十三页。n及时生命支持措施及时生命支持措施;n及时病因及时病因(bngyn)(bngyn)治疗；治疗；n恢复脑功能恢复脑功能;n防治并发症。防治

12、并发症。第三十四页，共五十三页。维持维持(wich)(wich)基础生命功能基础生命功能 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅(tngchng)(tngchng)n n打开气道：如呼吸停止按打开气道：如呼吸停止按CPR处理处理n 充分充分(chngfn)吸痰吸痰第三十五页，共五十三页。供氧，维持呼吸供氧，维持呼吸(hx)(hx)功能功能n n监测监测(jin c)(jin c)血氧饱和度血氧饱和度n n鼻导管给氧鼻导管给氧第三十六页，共五十三页。面罩面罩(minzho)(minzho)气囊供氧气囊供氧第三十七页，共五十三页。气管气管(qgu(qgu n)n)内插管内插管 人工呼吸机人工呼吸机第三十八页

13、，共五十三页。判断循环判断循环(xnhun)情况情况大动脉搏动、末梢循环大动脉搏动、末梢循环(xnhun)情况、情况、SaO2、血压血压第三十九页，共五十三页。处理各种(zh zh n n)危象昏迷昏迷(hnm)(hnm)病人常规检查快速血糖病人常规检查快速血糖低血糖昏迷低血糖昏迷-50%GS 40-80ml,iv糖糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷尿病酮症酸中毒或高渗昏迷 -输液及胰岛素治疗输液及胰岛素治疗第四十页，共五十三页。高度怀疑急性脑血管意外高度怀疑急性脑血管意外(ywi)脑出血，脑出血，并出现颅内高压危象并出现颅内高压危象20%甘露醇甘露醇125250毫升，毫升，2030分分钟内静滴。钟内

14、静滴。处理(chl)各种危象第四十一页，共五十三页。如有休克，注意外伤如有休克，注意外伤(wishng)：头颅、颈、胸、腹部、四肢等头颅、颈、胸、腹部、四肢等第四十二页，共五十三页。n院前抢救院前抢救:分秒必争，边采集分秒必争，边采集(c(c ij)ij)病史病史边抢救，及时予以生命支持措施边抢救，及时予以生命支持措施。n院内抢救：院内抢救：维护呼吸、循环功能，及维护呼吸、循环功能，及时病因治疗；恢复脑功能，防治并发时病因治疗；恢复脑功能，防治并发症。症。第四十三页，共五十三页。患者基础生命功能相对稳定患者基础生命功能相对稳定(wndng)及时运回医院抢救及时运回医院抢救院院 前前 抢抢 救救

15、第四十四页，共五十三页。院内抢救院内抢救 一般处理：一般处理：抢救室或监护室抢救室或监护室 监测生命监测生命(shngmng)(shngmng)体征体征 护理：护理：预防褥疮、口腔炎、预防褥疮、口腔炎、呼吸道、尿路感染等。呼吸道、尿路感染等。第四十五页，共五十三页。加强支持加强支持(zhch)(zhch)治疗治疗n n在监测生命在监测生命(shngmng)(shngmng)体征的基础上做必要的体征的基础上做必要的脏器功能支持；脏器功能支持；n n维持营养和热量；维持营养和热量；n n注意水、电介质平衡。注意水、电介质平衡。第四十六页，共五十三页。脑水肿和脑疝的处理脑水肿和脑疝的处理(ch(ch

16、 l l)n 高渗脱水剂高渗脱水剂n 利尿剂利尿剂n 胶体脱水剂胶体脱水剂n 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素第四十七页，共五十三页。病因治疗病因治疗n n低血糖：低血糖：低血糖：低血糖：n n颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术；颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术；n n大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂；大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂；n n脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎:足量有效的抗生素；足量有效的抗生素；足量有效的抗生素；足量有效的抗生素；n n癫痫持续状态：癫痫持续状态：癫痫持续状态：癫痫持续状态：n n全身性病因：如化学药物或其他毒物急性全身性病因：如化学药物或其他毒物急性(jxng)

17、(jxng)中毒者，中毒者，按急性按急性(jxng)(jxng)中毒抢救原则处理；中毒抢救原则处理；第四十八页，共五十三页。n n降低脑代谢降低脑代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)，减少脑耗氧量减少脑耗氧量、改善脑缺氧改善脑缺氧:可采用头部降温法可采用头部降温法可采用头部降温法可采用头部降温法n n促进脑细胞代谢药物的应用促进脑细胞代谢药物的应用：能量合剂、脑活素、脑复康等能量合剂、脑活素、脑复康等n n中枢神经系统苏醒剂的应用中枢神经系统苏醒剂的应用：纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静促进脑功能促进脑功能(gngnng)恢复恢复第四十九页，共五十三页。转诊

18、转诊(zhu(zhu n zhn)n zhn)及注意事项及注意事项n n病人生命体征相对稳定，但需进一步治疗；n n病情复杂社区医院(yyun)(yyun)无法诊疗者；第五十页，共五十三页。注意事项注意事项n n转运设施：120救护车；n n保持呼吸道通畅，维持呼吸循环功能；n n避免长途搬运和颠簸；n n密切监测生命体征；n n防止各种管道脱落(tulu)(tulu)；n n加强通讯联系；n n途中抢救；第五十一页，共五十三页。谢谢 谢谢！广州医学广州医学(yxu)(yxu)院急诊医学院急诊医学(yxu)(yxu)教研室（附教研室（附一）一）林俊敏林俊敏 编号：编号：10316031031603E-第五十二页，共五十三页。内容(nirng)总结昏 迷。昏迷(hnm)各种病因引起中枢神经系统发生高度抑制的病理状态。意识中枢神经系统对内、外环境中的刺激所作出的有意义的应答能力。(1).突然发生，进行性加剧，并持续昏迷(hnm)者。有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹及受伤的物证等。二、昏迷(hnm)程度的判断对指导抢救，判断预后具有重要意义。无局限性神经体征，无脑膜刺激征。对已作出初步诊断的昏迷(hnm)病人仍需严密观察，以修正或补充诊断。气管内插管 人工呼吸机。谢 谢第五十三页，共五十三页。