医院LC─029：非计划再次手术管理制度【中文版】.doc

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1、类别 临床管理 编号 LC0291题目 非计划再次手术管理制度 页数 3/3生效日期 2012.4 修改日期 2012.91 定义非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。2 范围包括急症再次手术和择期再次手术。3 基本要求3.1 各临床手术科室需严格执行围手术期管理制度、威海市立医院医师手术分级准入管理办法。3.2 各手术科室要严格监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。3.3 由主管医师按照要求填写非计划再次手术申报表一式两份，科主任签字确认后，在再次手术之前一份上报医务科，一份科室存档。3.4 对急症再次手术可先电话上报，术后

2、再填写申报表，并在术后24小时内上报医务科。申报表要求项目填写齐全。3.5 再次手术前，手术方案必须由科室讨论通过，科主任在术前讨论记录或术前小结处签字。科内讨论意见不统一者，要在第一时间内上报医务科，由医务科负责组织全院会诊，必要时向分管院长汇报以确认手术方案。3.6 无论急症再手术还是择期再手术，都要求在术后再次进行讨论，并在病历中详细记载。3.7 再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由主管医师在科室质控手册和围手术期管理文件夹相应一栏做详细登记。3.8 每季度末，科室就非计划再次手术监测情况在科室质控手册中“非计划二次手术与术后并发症季度监测表”上做

3、详细点评。4 监督与管理4.1 非计划再次手术监控工作由医务科总负责，手术科室及手术室、病案科共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。4.2 医务科负责监管整个实施过程，保证制度的落实；设置专人收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例。4.3 手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行再次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务科；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。4.4 病案科终末病案质控组负责非计划再次手术病历的质 控工作，每月检索当月出院患者中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。将质检

4、结果以书面反馈的形式下发到主管医师，督导其进行改正。同时将结果上报医务科。4.5 医务科运行病历质控组通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。4.6 在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重：当发现科室未按规定上报时，医务科要查找原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录；发现手术室未按规定上报，也需进行记录。如科室或手术室未按规定上报，每漏报一例，扣罚科室或手术室当月围手术期分数10分，并院内网通报。4.7 医务科把控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标；把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。a 对因科室、病区工作人员过错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务科负责监督整改情况。b 对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照威海市立医院医疗纠纷防范与处理办法等有关规定严肃处理。c 已取得该项手术准入资格的医师连续发生两起非计划再次手术，将限制其主刀做该项手术，如需主刀做该项手术须按规定程序到医务科审批，待成功手术例数达到规定例数后，再按准入程序重新确立该项手术的资格。4.8 定期组织相关科室主任、手术医师进行“非计划再次手术”原因分析，提出整改措施，并追踪科室整改成效。获经批准院长 日期