(72)--异常子宫出血妇产科学.ppt

《(72)--异常子宫出血妇产科学.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《(72)--异常子宫出血妇产科学.ppt（33页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、异常子宫出血【案例】李某,女，16岁。主诉：月经紊乱2年,阴道大量流血2周现病史：患者14岁初潮,初潮至今月经不规则，月经周期不固定，在2090天范围内，经期1220余天不等，量时多时少。LMP：2018-6-1(两周前)，开始出血量少，近3天出血量明显增加,昨天至今每24小时更换一次尿不湿。自觉头晕、乏力一周，加重3天。导课2【案例】否认外伤史、手术史、性生活史，否认其他系统疾病。体格检查：T 36.5C，P 105bpm，R 18bpm，BP 90/65mmHg。贫血貌，心律齐，两肺呼吸音清，腹部平坦，肝脾未触及，腹部无压痛，移动性浊音阴性。妇科检查：外阴血染，发育正常，无裂伤。实验室检查

2、:妊娠试验(-);B超检查:子宫内膜 13mm，回声均匀，余无异常血常规:Hb 65g/L,PLT218109/L.凝血项:正常。导课3提问你考虑：1、该患者是何种疾病？2、是什么原因导致的该种疾病？3、需要和哪些临床常见疾病鉴别？4、应该选择何种治疗方案？导课4“夫医者，非仁爱之士不可托也。”随着医疗水平的提高，越来越多的医学难题得以攻克。然而，就是在这样的大环境下，医患矛盾进一步升级。医患冲突已屡见不鲜，有的医患矛盾甚至演化为刑事案件。一个医生医术再高明，只要他对患者态度冷漠，给他们以低人一等的感觉，那么即使他医治好患者，患者心理可能会对此不以为然，甚至仇视，这在一定程度上也会加大医患矛盾

3、。医者人文精神培育能让医者理智和深远地看待医患矛盾，真诚地为患者服务，长期遵循“所谓医者，仁字当先”的原则，让患者对医疗事业给予充分的信任，对不可避免的医疗事故能给予谅解，医患矛盾得以改善。人文精神异常子宫出血（abnormal uterine bleeding,AUB）6教学大纲输入文字*掌握：异常子宫出血的定义；无排卵性异常子宫出血的病因、子宫内膜的病理改变、临床表现、诊断方法（辅助诊断）、鉴别诊断、治疗原则；排卵性异常子宫出血的分类、临床表现、诊断、治疗原则。*了解：异常子宫出血的治疗措施；异常子宫出血的发病机制。7主要内容一、异常子宫出血的定义、分类二、无排卵性异常子宫出血三、排卵性异

4、常子宫出血一、定义及分类*（一）定义与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中的任何一项不符源自子宫腔的异常出血本节内容仅限生育期非妊娠妇女，不包括妊娠期、产褥期、青春期前和绝经期后出血。9一、定义及分类（二）分类（二）分类按病因分类：PALM-COEINPALM存在结构性改变：子宫内膜息肉（子宫内膜息肉（AUB-PAUB-P）子宫腺肌病（子宫腺肌病（AUB-AAUB-A）子宫平滑肌瘤（子宫平滑肌瘤（AUB-LAUB-L）子宫内膜恶变和不典型增生（子宫内膜恶变和不典型增生（AUB-MAUB-M）10一、定义及分类（二）分类（二）分类按病因分类：PALM-COEINCOEIN无子宫结构

5、改变：全身凝血相关疾病（全身凝血相关疾病（AUB-CAUB-C）排卵障碍相关排卵障碍相关(AUB-O)(AUB-O)子宫内膜局部异常子宫内膜局部异常(AUB-E)(AUB-E)医源性出血医源性出血(AUB-I)(AUB-I)未分类的未分类的(AUB-N)(AUB-N)11二、无排卵性异常子宫出血12*（一）病因当机体受内部和外界各种因素影响时，可通过大脑皮层和中枢神经系统引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能代谢调节异常而导致月经失调青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节机制尚未成熟，下丘脑-垂体对卵巢分泌的雌激素的正反馈反应存在缺陷，无促排卵性LH高峰形成，卵泡虽有成批生长，却不排卵。绝经过渡期

6、：卵巢功能衰退，卵巢对垂体促性腺激素的反应低下，致使卵泡在发育过程中夭折而不能排卵。生育期：一向排卵正常的生育期妇女有时因应激等因素干扰排卵而发生无排卵性异常子宫出血。二、无排卵性异常子宫出血13（二）病理生理2.1 雌激素突破性出血 低水平雌激素维持在阈值水平，可发生间断性少量出血，内膜修复缓慢，出血时间延长，淋漓不净；高水平雌激素且维持在有效浓度，无孕激素作用，内膜增厚但不牢固，临床表现为少量出血淋漓不断或一段时间闭经后大量出血。二、无排卵性异常子宫出血14（二）病理生理2.2 雌激素撤退性出血 子宫内膜在单一雌激素的刺激下持续增生，此时可因一批卵泡闭锁导致雌激素水平下降，内膜失去激素支持

7、而剥脱出血。与外源性雌激素撤药所引起的出血相似。二、无排卵性异常子宫出血15（二）病理生理2.3 异常子宫出血与子宫内膜出血自限机制缺陷有关1.组织脆性增加2.子宫内膜脱落不完全致修复困难3.血管结构与功能异常4.凝血与纤溶异常5.血管舒张因子异常二、无排卵性异常子宫出血16*（三）子宫内膜病理改变3.1 增殖期子宫内膜3.2子宫内膜增生 （1）不伴有不典型的增生：既往分为单纯型增生和复杂型增生 （2）不典型增生（约1/3可发展为子宫内膜腺癌，不属于功血范畴）3.3 萎缩性子宫内膜二、无排卵性异常子宫出血17*（四）临床表现失去正常月经的周期性和出血自限性临床表现多样最常见的症状是子宫不规则出

8、血特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血二、无排卵性异常子宫出血18*（五）诊断排除生殖道或全身器质性疾病5.1 病史：详细了解异常子宫出血的类型、发病时间、病程经过、流血前有无停经史及以往治疗过程。注意患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史及全身及生殖系统有无相关疾病。5.2 体格检查：包括妇科检查和全身检查5.3 辅助诊断：全血细胞计数、凝血功能、HCG检测、超声检查、BBT、生殖内分泌测定、刮宫或子宫内膜活组织检查、宫腔镜检查等。二、无排卵性异常子宫出血19*（六）鉴别诊断1.异常妊娠或妊娠并发症：如流产、异位妊娠、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留等

9、；2.生殖器官肿瘤：如子宫内膜癌、宫颈癌、滋养细胞肿瘤、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等；3.生殖器官感染：如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎；4.生殖道损伤：如阴道裂伤出血等；5.性激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血；6.全身性疾病：如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等。提问导课中病例考虑：1、该患者是何种疾病？病因是什么？该患者处于青春期，考虑下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节机制尚未成熟，下丘脑-垂体对卵巢分泌的雌激素的正反馈反应存在缺陷，无促排卵性LH高峰形成，卵泡虽有成批生长，却不排卵。考虑诊断：无排卵性异常子宫出血导课二、无排卵性异常子宫出血21（七）治疗药物治

10、疗：*治疗原则:止血，纠正贫血；调整月经周期，预防复发；有生育要求者促排卵。青春期-止血、调整周期；生育期-止血、调整周期，促排卵；绝经过渡期-止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变治疗方案 止血：首选性激素，最低有效剂量止血：首选性激素，最低有效剂量 *1.1.子宫内膜脱落法（药物性刮宫）：孕激素子宫内膜脱落法（药物性刮宫）：孕激素 适用于体内有一定的雌激素水平；适用于体内有一定的雌激素水平；Hb Hb 80g/L80g/L 2.2.子宫内膜修复法子宫内膜修复法(大剂量雌激素递减法大剂量雌激素递减法):):适用于适用于Hb Hb 80g/L80g/L的的 2 2mg tidmg tid血

11、止血止3 3天后天后戊酸雌二醇戊酸雌二醇2 2mg mg b bid id 3 3天天 1 1mg bidmg bid 3 3天天 1 1mg tidmg tid 3 3天天 1mg 1mg q qd d 3 3天天 MPA 10-12mg MPA 10-12mg(Hb(Hb：80-90g/L)80-90g/L)10 10天天 治疗方案 止血止血3.3.（大剂量孕激素）子宫内膜萎缩法：不适用于青春期患者（大剂量孕激素）子宫内膜萎缩法：不适用于青春期患者 炔诺酮炔诺酮4.4.复方短效口服避孕药：适用于长期而严重的无排卵出血复方短效口服避孕药：适用于长期而严重的无排卵出血5.5.雄激素雄激素6.G

12、nRHa6.GnRHa5 5mg tidmg tid血止血止3 3天后天后 5 5mg mg b bid id 3 3天天 2.52.5mg bidmg bid 3 3天天 2.52.5mg tidmg tid 3 3天天 2.52.5mg mg q qd d 9 9天天 止血止血 *刮宫术刮宫术 适用于适用于 大量出血且药物治疗无效，需要立即止血者；大量出血且药物治疗无效，需要立即止血者；需要子宫内膜组织学检查以明确病理诊断者需要子宫内膜组织学检查以明确病理诊断者治疗方案：调节周期调节周期 1.1.孕激素孕激素 适用于体内有一定的雌激素水平的各年龄段患者适用于体内有一定的雌激素水平的各年龄段

13、患者 2.2.口服避孕药口服避孕药 适用于有避孕需求的患者适用于有避孕需求的患者 3.3.雌孕激素序贯法雌孕激素序贯法 常用于青春期患者常用于青春期患者 4.4.左炔诺孕酮宫内缓释系统（左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUSLNG-IUS）适用于生育期或围绝经期，无生育需求的患者适用于生育期或围绝经期，无生育需求的患者 治疗方案：促排卵促排卵 1.1.氯米芬氯米芬 2.2.人绒毛膜促性腺激素（人绒毛膜促性腺激素（hCGhCG）3.3.尿促性素（尿促性素（hMGhMG）手术治疗手术治疗 1.1.子宫内膜去除术子宫内膜去除术 2.2.子宫切除术子宫切除术治疗方案：提问导课中病例考虑：该患者应该选择

14、何种治疗方案？1.止血：补佳乐（戊酸雌二醇）2mg每8小时口服一次,血止3天后减量，每3天减1/3量直至维持量1mg,维持量治疗一般至血止后20天，与地屈孕酮同时停药血红蛋白提高至80-90g/L以上，同时口服地屈孕酮10mgbid,10日同时输血，补充铁剂以纠正贫血2.调整周期:雌孕激素序贯疗法导课三、排卵性异常子宫出血*分类：（一）黄体功能不足（二）子宫内膜不规则脱落（三）子宫内膜局部异常所致异常子宫出血（AUB-E）28三、排卵性异常子宫出血（一）黄体功能不足1.定义：黄体期黄体分泌孕酮不足或黄体过早衰退，致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短（11日）。2.病理：分泌期内膜腺体呈分泌不良，

15、间质水肿不明显或腺体与间质发育不同步，内膜活检显示分泌反应落后2日。3.临床表现：月经周期缩短。4.诊断：病史；基础体温双相型；子宫内膜活检分泌反应至少落后2日。29三、排卵性异常子宫出血（一）黄体功能不足5.治疗促进卵泡发育：卵泡期低剂量雌激素；氯米芬促进月经中期LH峰形成：hCG（大剂量1-2次）黄体功能刺激疗法：hCG（小剂量5次）黄体功能补充疗法：天然黄体酮口服避孕药30三、排卵性异常子宫出血（二）子宫内膜不规则脱落1.定义 月经周期有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。2.病理 月经期第5、6天仍能见到分泌反应的子宫内膜，常为混合型，即残留的分泌期内膜与出血坏

16、死组织及新增生的内膜混杂共存。3.临床表现 月经周期正常，但经期延长，长达910日，出血多。4.诊断 经期延长；基础体温双相型，但下降缓慢；（月经5-7日）诊断性刮宫（确诊依据）5.治疗 孕激素；绒促激素；复方短效口服避孕药。31三、排卵性异常子宫出血（三）子宫内膜局部异常所致异常子宫出血（AUB-E）1.定义 原发于子宫内膜局部异常引起的异常子宫出血。尤其当AUB发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时。2.临床表现 月经过多（80ml）、经间期出血或经期延长等3.诊断 尚无特异方法，主要基于排卵基础上排除其他明确异常后。4.治疗 建议先行药物治疗。32课堂小结一、异常子宫出血的定义、分类；二、无排卵性异常子宫出血的病因、子宫内膜的病理改变、临床表现、诊断方法（辅助诊断）、鉴别诊断、治疗原则；三、排卵性异常子宫出血的分类、病理特点、临床表现、诊断、治疗原则。