呼吸系统病例讨论蔚蓝.ppt

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1、病例摘要病例摘要n患者男，37岁。n1996年1月22日无诱因发生右下肢静脉血栓，在当地医院行取栓术。n术后2周再次出现左下肢深静脉血栓n2月6日，入哈医大附属二院普外科行取栓皮肤切开减张术n2月11日出现胸闷，胸片示左胸积液，量较多胸片示左胸积液，量较多。经多次大量排胸多次大量排胸液、抗结核及抗炎治疗液、抗结核及抗炎治疗。胸液初始为草绿色，继而变为血性胸液初始为草绿色，继而变为血性。因增长速度快而行胸腔闭式引流。n2月23日患者突然发生呼吸困难、紫绀，呼吸频率快达35次/分，意识模糊，经吸氧、喘定治疗2天后症状改善。n于3月11日转入呼吸内科。1月22日无诱因发生右下肢静脉血栓2月6日再次出

2、现左下肢深静脉血栓2月11日胸闷排胸液抗结核抗炎治疗2月23日呼吸困难紫绀意识模糊吸氧症状改善3月11日转入呼吸内科病例摘要病例摘要体检：n消耗病容n体温37.9，呼吸22次/分，脉搏100次/分，血压12/9.7kPan左胸引流管流出液为血性，内混有脓性渗出物。经细菌培养为金黄色葡萄球菌和普通变形杆菌。n左肺呼吸音减弱，双肺散在干性啰音n心脏、腹部无异常体征。n左下肢肿胀伴大面积皮肤感染。右下肢肿胀。体检要点1：T:体温37.9，R:呼吸22次/分，P:脉搏100次/分，BP:血压12/9.7kPa低热低热正常呼吸频率是正常呼吸频率是16-20次次/分分正常的血压范围：正常的血压范围：收缩压

3、收缩压90到到140mmHg（12到到18.6kPa）舒张压舒张压60到到90mmHg（8到到12kPa）正常成人的脉搏范围在正常成人的脉搏范围在60-100次次体检要点2：n消耗病容n左胸引流管流出液为血性，内混有脓性渗出物。经细菌培养为金黄色葡萄球菌和普通变形金黄色葡萄球菌和普通变形杆菌杆菌n左肺呼吸音减弱，双肺散在干性啰音n左下肢肿胀伴大面积皮肤感染。右下肢肿胀原发病灶：右下肢静脉血栓原发病灶：右下肢静脉血栓恶性肿瘤病人多呈慢性消耗病容恶性肿瘤病人多呈慢性消耗病容胸腔积液性质与有关病因n血性：损伤、肿瘤损伤、肿瘤、出血性疾病、肺梗死、结核、出血性疾病、肺梗死、结核、病毒感染。病毒感染。实

4、验室检查：n血红蛋白120140g/Ln红细胞(4.015)1012/Ln白细胞(18.239.8)109/Ln血钾4.75.3mmol/Ln血钠116126mmol/Ln肌酐71116mol/Ln血氮84.198.1mmol/Ln尿素氮7.014.8mmol/Ln碱性磷酸酶（ALP）165U/Ln谷甘酸转肽酶（GGTP）79U/Ln胸部X线示左胸大量积液（引流前）及右肺斑片状阴影，心电示窦性心动过速，ST段改变。n骨穿结果示粒系统呈反应性增生，胞浆内可见少量中毒颗粒。实验室检查要点1：n血红蛋白120140g/L(120-160)n红细胞(4.015)1012/L(4-5.5)n白细胞(18

5、.239.8)109/L(4-10)n血钾4.75.3mmol/L()n血钠116126mmol/L(135-145)n肌酐71116mol/L(88.4-176mol/L)n血氮84.198.1mmol/L()n尿素氮7.014.8mmol/L()n碱性磷酸酶（ALP）165U/L(40-150u/L)n谷甘酸转肽酶（GGTP）79U/L(50u/L)实验室检查要点2：n胸部X线示左胸大量积液（引流前）及右肺斑片状阴影，心电示窦性心动过速，ST段改变。n骨穿结果示粒系统呈反应性增生，胞浆内可见少量中毒颗粒。感染表现感染表现体检中左肺呼吸音减弱体检中左肺呼吸音减弱1月22日无诱因发生右下肢静脉

6、血栓2月6日再次出现左下肢深静脉血栓2月11日胸闷排胸液抗结核抗炎治疗2月23日呼吸困难紫绀意识模糊吸氧症状改善3月11日转入呼吸内科胸液初始为草胸液初始为草绿色，继而变绿色，继而变为血性为血性转科治疗前的病情变化转科治疗前的病情变化左下肢肿胀伴大面积皮肤感染左下肢肿胀伴大面积皮肤感染比较病例比较病例患者：体温37.9左胸膜脏、壁层粘连，胸膜肥厚突发呼吸困难胸部X线示左胸大量积液及右肺斑片状阴影X线胸片示左下肺团块状影（后）胸液初始为草绿色，继而变为血性左胸积液内混有少量脓液。结核性胸膜炎：有中低度发热等结核中毒症状胸膜纤维素渗出逐渐加重的呼吸困难X线胸片除显示有胸液外，肺内结核病灶可有可无胸

7、液多为草绿色微浊，少数可呈血性极少数胸液为脓性n经抗炎（西力欣、灭滴灵、丁胺卡那霉素）经抗炎（西力欣、灭滴灵、丁胺卡那霉素）n抗结核（利福平、异烟肼、吡嗪酰胺）抗结核（利福平、异烟肼、吡嗪酰胺）n输血及白蛋白等营养支持治疗，患者病情一度较平稳输血及白蛋白等营养支持治疗，患者病情一度较平稳。3月18日患者再次突发呼吸困难。即时查体肺部体征无明显改变。X线胸片示左下肺团块状影。3月21日胸腔引流液呈血液样，每日量约每日量约1000ml。患者静脉穿刺部位皮下静脉穿刺部位皮下大片瘀斑大片瘀斑。3月23日穿刺针孔流血不止，加压外敷，局部敷用云南白药、止血无效。急检弥漫性血管内凝血（DIC）指标3月24日

8、晚患者神志不清，烦躁不安、尿少、腹胀、昏迷、呼吸表浅，节律不规则，病情急剧恶化，经抢救无效死亡。转科后的治疗转科后的治疗3月18日患者再次突发呼吸困难；查体肺部体征无明显改变；X线胸片示左下肺团块状影3月21日胸腔引流液呈血液样，每日量约1000ml；静脉穿刺部位皮下大片瘀斑3月23日穿刺针孔流血不止，加压外敷，局部敷用云南白药、止血无效3月24日晚患者神志不清，烦躁不安、尿少、腹胀、昏迷、呼吸表浅，节律不规则，病情急剧恶化，经抢救无效死亡。急检弥漫性血管内凝血（急检弥漫性血管内凝血（DIC）指标）指标转科治疗后的病情变化转科治疗后的病情变化静脉穿刺部位皮下大片瘀斑静脉穿刺部位皮下大片瘀斑急检

9、弥漫性血管内凝血（DIC）指标示：1.凝血酶原时间（PT）47.3秒，normal:11-13s，应有正常对照，超过对照3s为延长2.白陶土部分凝血时间（APTT）77.0秒，normal:32-43s，超过正常对照10s为延长3.凝血酶时间（TT）17.4秒，normal:16-18s，超过正常对照3s为延长4.血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验（3P）阴性，阴性：正常人、晚期DIC或原发性纤溶5.纤维蛋白原（Fbg）3.1g/L，正常值24gL静脉点滴凝血酶原复合物、凝血因子复合物后，针孔流血停止。同时胸腔引流液明显减少静脉穿刺部位皮下大片瘀斑静脉穿刺部位皮下大片瘀斑意义意义主要检测外凝途径凝血因子

10、缺陷PT延长见于:1遗传性VII缺乏2.遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏等1.内源性途径的凝血因子缺陷（、）2.共同途径凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原等意义：意义：主要检测内凝途径凝血因子缺陷APTT延长见于：3月18日患者再次突发呼吸困难；查体肺部体征无明显改变；X线胸片示左下肺团块状影3月21日胸腔引流液呈血液样，每日量约1000ml；静脉穿刺部位皮下大片瘀斑3月23日穿刺针孔流血不止，加压外敷，局部敷用云南白药、止血无效3月月24日日晚患者神志不清，烦晚患者神志不清，烦躁不安、尿少、腹胀、躁不安、尿少、腹胀、昏迷、呼吸表浅，节昏迷、呼吸表浅，节律不规则，病情急剧

11、律不规则，病情急剧恶化，经抢救无效死恶化，经抢救无效死亡。亡。转科治疗后的病情变化转科治疗后的病情变化临床诊断：n左胸腔积液、脓胸n双下肢静脉血栓形成合并左下肢皮肤化脓性感染、败血症n肺栓塞、支气管肺炎支持证据：n胸部X线示左胸大量积液n左肺呼吸音减弱n左胸引流管流出液为血性，内混有脓性渗出物1.左胸腔积液、脓胸n1月22日无诱因发生右下肢静脉血栓n再次出现左下肢深静脉血栓n左下肢肿胀伴大面积皮肤感染n左胸引流管流出液为血性，内混有脓性渗出物。经细菌培养为金黄色葡萄球菌和普通变形杆菌金黄色葡萄球菌和普通变形杆菌支持证据：2.双下肢静脉血栓形成合并左下肢皮肤化脓性感染、败血症败血症n金黄色葡萄球

12、菌n变形杆菌各种致病菌都可引起败血症。常见者有金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、脑膜炎双球菌、绿脓杆菌、变形杆变形杆菌菌、沙门菌属、克雷白菌属等。当机体抵抗力降低时，致病力较弱的细菌或条件致病菌，如表皮葡萄球菌等也可引起败血症。（二）常见败血症的临床特点金葡菌败血症金葡菌败血症1.原发病灶常为原发病灶常为疖、痈、皲裂等皮肤及伤口感染皮肤及伤口感染。从口腔粘膜及呼吸道入侵者多数为机体防御功能低下者的医院内感染。2.迁徙性损害是金葡菌败血症的特点迁徙性损害是金葡菌败血症的特点，常见多发性肺部浸润常见多发性肺部浸润，甚至形成脓肿甚至形成脓肿，其次有肝脓肿、骨髓炎、关节

13、炎、皮下脓肿等。如发热不退，有进行性贫血、反复出现皮肤瘀点反复出现皮肤瘀点、有内脏血管栓塞、血培养持续阳性等，应考虑心内膜炎的存在。须进一步做超声心动图等检查以明确诊断。3.由于甲氧西林耐药菌株及医院内感染逐年增多，80年代末期以来，金葡菌败金葡菌败血症的发病率升高血症的发病率升高。n左胸引流管流出液为血性，内混有脓性渗出物。经细菌培养为金黄色葡萄球菌和普金黄色葡萄球菌和普通变形杆菌通变形杆菌支持证据：3.肺栓塞、支气管肺炎肺动脉栓塞n原因：栓子95%以上来自下肢膝以上的深部静脉，特别是腘静脉、股静脉和髂静脉下肢：双下肢肿胀下肢：双下肢肿胀血管：髂总动脉及左右髂静脉均有白色血栓血管：髂总动脉及

14、左右髂静脉均有白色血栓小叶性肺炎n是以肺小叶为单位的灶状急性化脓性炎症，多以细支气管为中心。又称支气管肺炎。n病因：多种细菌混合感染n临床表现：发热、咳嗽、咳痰病理诊断n1.左肺下叶周边型肺癌n2.浅静脉血栓，术后深静脉血栓形成，并发感染n3.支气管肺炎n4.胸腔积液，化脓性，血性n5.败血症、脓毒败血症n6.急性肺动脉栓塞n7.休克病理检查摘要病理检查摘要n肺：左肺表面可见粘连，上叶后段变硬，切面表现为暗红色的出血性梗死，血管内可见血栓，左肺动脉主干见一长5.5cm1cm的暗红色血栓。左肺背段实变，切面灰白。左肺下叶见一鸡卵大小、质地较硬的肿块，其余部分可见明显肺水肿，下叶膈面可见一脓肿，大

15、小为3cm2.3cm。病灶内可见真菌菌丝，粗细不均，壁厚，无分隔，并呈直角病灶内可见真菌菌丝，粗细不均，壁厚，无分隔，并呈直角分支分支。左肺下叶见一鸡卵大小、质地较硬的肿块左肺下叶见一鸡卵大小、质地较硬的肿块左肺背段实变，切面灰白左肺背段实变，切面灰白肺出血性梗死肺出血性梗死梗死处肺组织坏死，细胞核溶解消失，肺泡腔梗死处肺组织坏死，细胞核溶解消失，肺泡腔中可见大量红细胞，肺组织轮廓依稀可见。中可见大量红细胞，肺组织轮廓依稀可见。血管内可见血栓血管内可见血栓左肺动脉主干见一长左肺动脉主干见一长5.5cm1cm的暗红色血栓的暗红色血栓肺梗死是如何形成的？肺梗死是如何形成的？肿瘤压迫造成肺内静脉淤血

16、肿瘤压迫造成肺内静脉淤血肺出血性梗死肺出血性梗死+肺动脉栓塞肺动脉栓塞总结回顾总结回顾2左肺下叶膈面脓肿左肺下叶膈面脓肿脓肿处肺组织坏死脓肿处肺组织坏死肺内肿物由体积较大、异型性明显的癌细胞构成，癌细胞大小、形态呈肺内肿物由体积较大、异型性明显的癌细胞构成，癌细胞大小、形态呈明显的多形性，可见瘤巨细胞及多核瘤巨细胞，癌细胞散在分布，无明明显的多形性，可见瘤巨细胞及多核瘤巨细胞，癌细胞散在分布，无明显癌巢，肿瘤内可见明显的出血坏死显癌巢，肿瘤内可见明显的出血坏死扩散途径扩散途径1.直接蔓延直接蔓延中央型肺癌常直接侵入纵隔、中央型肺癌常直接侵入纵隔、心包及周围血管，沿支气管同心包及周围血管，沿支气

17、管同侧甚至对侧肺组织蔓延侧甚至对侧肺组织蔓延周边型肺癌可直接侵犯胸膜、周边型肺癌可直接侵犯胸膜、胸壁胸壁2.转移转移淋巴道转移：肺门淋巴结淋巴道转移：肺门淋巴结支气管淋巴结支气管淋巴结纵隔、锁骨上、腋窝、颈部淋巴结纵隔、锁骨上、腋窝、颈部淋巴结血道转移：常见于脑、肾上腺、骨、肝血道转移：常见于脑、肾上腺、骨、肝种植性转移种植性转移胸腔：n左右胸腔均有血性血性液体，左胸积液内混有少量脓液。n左胸膜脏、壁层粘连，胸膜肥厚。左胸壁层胸膜及膈面上满布大小不等大小不等的灰白色结节，质地较硬。n纵隔有多个肿大的淋巴结。肺癌淋巴道转移肺癌淋巴道转移n下肢：双下肢肿胀。n血管：髂总动脉及左右髂静脉均有白色血栓

18、。n脾：体积(10.5124.5)cm3，重300g。质地较软，被膜皱缩，刀刮切面可刮出果酱样物。被膜下可见一灰白色梗死灶，1.5cm1.5cm，梗死灶周围可见充血出血带n脑：重1400g，脑沟变浅，脑回增宽，未见脑疝，脑室无扩张。脑积水脑积水脓毒败血症脓毒败血症其他组织和器官：n皮肤粘膜见瘀斑、瘀点瘀斑、瘀点；n右肺、左心室外膜、肾上腺、甲状腺、肠浆膜、脑血管及组织间隙可见少量散在的癌细胞。n纵隔淋巴结内可见大量的肿瘤细胞浸润。出血表现出血表现4直接蔓延直接蔓延血道转移血道转移淋巴道转移淋巴道转移3月18日患者再次突发呼吸困难；查体肺部体征无明显改变；X线胸片示左下肺团块状影3月21日胸腔引

19、流液呈血液样，每日量约1000ml；静脉穿刺部位皮下大片瘀斑3月23日穿刺针孔流血不止，加压外敷，局部敷用云南白药、止血无效3月24日晚患者神志不清，烦躁不安、尿少、腹胀、昏迷、呼吸表浅，节律不规则，病情急剧恶化，经抢救无效死亡。病程回顾病程回顾1月月22日日无诱因发无诱因发生右下肢生右下肢静脉血栓静脉血栓2月6日再次出现左下肢深静脉血栓2月23日呼吸困难紫绀意识模糊吸氧症状改善3月11日转入呼吸内科2月11日胸闷排胸液抗结核抗炎治疗血栓形成的原因一、血液的高凝状态促凝物质进入血液循环促凝物质进入血液循环组织损伤组织损伤（手术）、感染、过敏毒素、肿瘤细胞肿瘤细胞、免疫复合物、内毒素血症、炎症都

20、可促组织因子释入入血液循环都可促组织因子释入入血液循环，导致血栓形成导致血栓形成。二、血管因素血管受损是引起血栓的重要原因血管受损是引起血栓的重要原因血管在下列因素下可发生受损：1.物理因素如高血压、放射线；2.化学因素一氧化碳中毒、血糖增高、血乳酸增高、儿茶酚胺增高；3.生物因素病毒、细菌、内毒素、凝血酶、肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子等；4.免疫因素免疫复合物、补体激活的产物、白介素等。血管受损后血管内皮细胞下组织可暴露，引起血小板黏附、聚集、形成血小板血栓。三.血流因素血流速度变慢、淤滞和血凝是血栓形成的重要血流速度变慢、淤滞和血凝是血栓形成的重要机制。机制。心力衰竭、静脉受压、长期卧床易引起

21、下肢静脉血栓形成。血管因动脉粥样硬化等因素而狭窄、受压而弯曲、血管分叉、瓣膜等原因导致血流紊乱造成涡流时，血细胞在涡流内滞留时间长，促进血栓形成。瘤栓瘤栓病理诊断n1.左肺下叶周边型肺癌n2.浅静脉血栓，术后深静脉血栓形成，并发感染n3.支气管肺炎n4.胸腔积液，化脓性，血性n5.败血症、脓毒败血症n6.急性肺动脉栓塞n7.休克总结回顾总结回顾1什么是休克？什么是休克？3月月21日日胸腔引流液呈血液样，胸腔引流液呈血液样，每日量约每日量约1000ml；静脉；静脉穿刺部位皮下大片瘀斑穿刺部位皮下大片瘀斑休克是机体在严重失血失液、感染、创伤严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下，有效循环血量

22、急剧减少，组织血液灌流量严重不足，导致各重要生命器官和细胞的功能代谢障碍及导致各重要生命器官和细胞的功能代谢障碍及结构损害的全身性病理过程。结构损害的全身性病理过程。其主要临床表现为烦躁烦躁，神态淡漠或昏迷昏迷，皮肤苍白或出现花纹，四肢湿冷，尿量减少尿量减少或无尿，脉搏细数，脉压变小和（或）血压降低总结回顾总结回顾3：死因分析：死因分析休克休克1、休克早期：这时中枢神经系统的反应是兴奋性提高中枢神经系统的反应是兴奋性提高，患者表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安烦躁不安。血容量减少的症状还不是很明显血容量减少的症状还不是很明显，患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸心跳呼吸加快加快、尿量减少尿量减少等症状。2、休克期：这时病人出现出冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、尿少尿少或根本无尿、口唇肢端发青，严重时全身皮肤粘膜都明显发青等症状。神经系统由兴奋转为抑制神经系统由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊意识模糊、昏迷昏迷。如果出现消化道出血或皮肤、粘膜出现瘀斑皮肤、粘膜出现瘀斑，则提示病情已经发展至弥散性血管内凝血的阶段则提示病情已经发展至弥散性血管内凝血的阶段。如果病人呼吸困难、烦躁呼吸困难、烦躁、皮肤青紫越来越厉害，而且通过吸氧也不能改善症状，就应考虑病人出现了急性呼吸窘迫综合征。总结回顾总结回顾3：死因分析：死因分析休克休克