房颤患者抗凝药物的护理.ppt

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1、房颤患者抗凝药物的护理 心内一科王国玉心内一科王国玉前前 言言普通人群的发生率普通人群的发生率0.77%0.77%(30-85(30-85岁岁)8080岁岁 7.5%7.5%致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中脑卒中非瓣膜性房颤患者缺血性卒中每年发生率（约非瓣膜性房颤患者缺血性卒中每年发生率（约5%）是非房颤患者的是非房颤患者的2-7倍倍心房颤动的定义心房颤动(atrialfibrillation，Af)简称房颤，是最常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。它几乎见于所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病也可发生。引起严重的并

2、发症，如心力衰竭和动脉栓塞，严重威胁人类健康。房颤病因 病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢、心包炎等等，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关；此外还可以合并有其他类型心律失常。房颤分类房颤分类初发初发 AF首次发现，首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。不论其有无症状和能否自行复律。阵发性阵发性AF持续持续7d7d，常，常48h7d7d，一般，一般不能自行复律不能自行复律，药物复律的成功率较低，药物复律的成功率较低，常需电复律。常需电复律。永久性永久性AF复律失败复律失败或复律后或复律后24h24h内

3、内又复发又复发的房颤；的房颤；对于持续性房颤其持续对于持续性房颤其持续11年年。临床表现症状取决于心室率的快慢，当心室率150次/分时可有相应的症状，甚至发生左心衰，心绞痛或心源性休克。（1）心悸：感到心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳累；（2）眩晕：头晕眼花或者昏倒；（3）胸部不适：心前区感到疼痛、压迫感；（4）气短：在轻度体力活动或者休息 时感觉呼吸困难；此外有些病人可能没有任何症状。抗凝治疗抗凝治疗n房颤抗凝治疗：房颤抗凝治疗：CHADSCHADS2 2评分评分n房颤转复抗凝：房颤转复抗凝：升级升级（48h48h肝素化）肝素化）危险分层危险分层-CHADS2评分新拓展评分新拓展老新

4、22分口服抗凝药治疗分口服抗凝药治疗抗抗凝凝药药的的选选择择pCHADS2CHADS2评分评分0 0分：分：一般无需抗凝治疗一般无需抗凝治疗pCHADS2CHADS2评分评分11分：分：ASA 100-300mgASA 100-300mg或华法林或华法林pCHADS2CHADS2评分评分22分分:华法林华法林华华法法林林通过减少凝血因子通过减少凝血因子IIII、VIIVII、IXIX与与X X的合成等环节的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K K的凝血因的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林

5、的最大疗效多于连续服药华法林的最大疗效多于连续服药4-54-5天后达到，停天后达到，停药药5-75-7天后其抗凝作用才完全消失。天后其抗凝作用才完全消失。开始治疗给予，使开始治疗给予，使INRINR值持续稳定，每值持续稳定，每4 4周监测周监测1 1次次INRINR即时检测技术（即时检测技术（point-of-care test,POCTpoint-of-care test,POCT）影响影响INRINR的因素的因素Vit K、利福平、泻、利福平、泻药、苯妥英钠、苯药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参

6、等汀类、丹参等药物药物水肿、华法林耐药、水肿、华法林耐药、甲低等甲低等肝脏疾病、心衰、甲肝脏疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素INRINR增高或发生出血性并发症的处理增高或发生出血性并发症的处理不良反应(1)(1)出血出血：主要不良反应是出血，最常见为鼻：主要不良反应是出血，最常见为鼻衄、齿龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、衄、齿龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等。服用华法林患便血、伤口及溃疡处出血等。服用华法林患者的出血风险与抗凝强度有关，还与患者是者的出血风险与抗凝强度有关，还与患者是否为初始用药还是长期抗凝以及是否监测凝否为初始用药

7、还是长期抗凝以及是否监测凝血有关。目前有多种评估方法应用于临床，血有关。目前有多种评估方法应用于临床，其中其中HAS-BLEDHAS-BLED评分系统被推荐用于房颤患者。评分系统被推荐用于房颤患者。HAS-BLEDHAS-BLED出血风险积分出血风险积分积分积分33分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分积分0-20-2分，出血低风险分，出血低风险华华法法林林禁禁忌忌围手术期或外伤围手术期或外伤明显肝肾功能损害明显肝肾功能损害中重度高血压（血压中重度高血压（血压160/100mmHg160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向凝血功能障碍伴有出血倾向

8、活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡妊娠妊娠其他出血性疾病其他出血性疾病口服抗凝药物 国内适合患者用的口服抗凝药物有：华法林、达比加群酯、利伐沙班等。其中，华法林是一种经典抗凝药，临床使用超过60年。达比加群酯及利伐沙班作为新型口服抗凝药物，分别于2013年及2009年在中国大陆上市。三种药物各自有各自的优势和服用注意事项，下面表格内是三者之间的比较。华法林是目前国内外最常用的口服抗凝药，人工瓣膜置换术后、房颤、肺栓塞、深静脉血栓等疾病患者多需要长期口服华法林抗凝治疗，以预防血栓形成。口服前体药物，转化为达比加群起效口服前体药物，转化为达比加群起效强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂强效、可逆性、直接凝

9、血酶抑制剂(DTI)半衰期为半衰期为14-17 h,85%经由肾脏排泄经由肾脏排泄生物利用度为生物利用度为6.5%起效迅速起效迅速可预测的稳定的抗凝效果可预测的稳定的抗凝效果较少发生药物相互作用，较少发生药物相互作用，无药物食物相互作用无药物食物相互作用无需进行常规凝血监测无需进行常规凝血监测 通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素是血栓形成过程中的关键因素2010 ESC指南推荐：指南推荐：当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗当需要口服抗凝治

10、疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗2012中国共识：中国共识：在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者新型口服抗凝剂新型口服抗凝剂：达比加群酯：达比加群酯Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation利伐沙班利伐沙班可分掰，甚至碾碎服用，目前存在：10mg/片15mg/片两种规格，用于房颤抗凝的推荐

11、剂量是15mg，每日服用一次即可。三种抗凝药物的对比增强抗凝（出血风险增加）增强抗凝（出血风险增加）大蒜、生姜大蒜、生姜、葡萄柚葡萄柚、芒果芒果、鱼油等鱼油等减弱抗凝（栓塞风险增加）减弱抗凝（栓塞风险增加）富含富含VitK VitK 的食物（如的食物（如叶蔬菜、甘蓝、胡叶蔬菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶）、）、鳄梨鳄梨、豆奶、豆奶、海藻海藻、人参人参影响华法林抗凝效果的药物因素影响华法林抗凝效果的药物因素增强抗凝（出血风险增加）增强抗凝（出血风险增加）胺碘酮、奥美拉唑、氧氟沙星、甲硝唑等胺碘酮、奥美拉唑、氧氟沙星、甲硝唑等胺碘酮、奥美拉唑、氧氟沙星、甲硝唑等胺碘酮、奥

12、美拉唑、氧氟沙星、甲硝唑等 减弱抗凝（栓塞风险增加）减弱抗凝（栓塞风险增加）巴比妥酸盐、利福平、环孢素巴比妥酸盐、利福平、环孢素巴比妥酸盐、利福平、环孢素巴比妥酸盐、利福平、环孢素 常见食物中常见食物中VitKVitK含量含量 华法林服用注意事项每天服用一次，饭前饭后均可，最好下午或晚上固定同一时间服用，不可漏服；忘记服药之后 4 小时内请当时补上，超过 4 小时请勿补服，第 2 天继续正常用药，不能因为忘记服药而在第 2 天加倍用药。如果连续两天漏服，需按照重新开始服药处理。应该按医生建议的剂量来服用，不能随便停药或进行剂量调整；除了适当加大前几天的剂量外，最重要的是立刻复查 INR（国际标准化比值），并在其后的几天内每天复查，直至 INR 达到适当范围。为了方便监测，每次检测 INR、调整华法林剂量、增减药物时，请在华法林抗凝记录表中进行记录。