(2.2)--临床病人的营养评估及营养干预方案制定.ppt

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1、临床病人营养状况评价及治疗方案的制定流程营养风险筛查营养状况评估营养诊断营养治疗案例-临床诊疗经过 相关检验检查化验项目化验项目结果结果血常规血常规中性粒细胞相对值：中性粒细胞相对值：81.4%()血清白蛋白血清白蛋白29.0g/l()肝肝功功能能、肾肾功功能能、血糖血糖AST：981.0U/L()，ALT：378.2U/L()；肌肌酐酐43.1mmol/l()；血糖；血糖10.85mmol/l()。血脂血脂正常正常心肌酶谱心肌酶谱肌肌钙钙蛋蛋白白7.409ng/ml，肌肌酸酸激激酶酶同同工工酶酶31.04ng/ml()，乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶3427U/L()凝血凝血PT：14.5秒秒()心心

2、脏脏彩彩色色多多普普勒勒超超声声+左心功能测定左心功能测定EF:28.02%()案例-临床诊疗经过治疗 治疗治疗途径治疗途径药品名称药品名称用法用量用法用量静脉静脉重重酒酒石石酸酸去去甲甲肾肾上上腺腺素素注注射液射液2mg持持续续微微量量泵泵泵泵入入ALWAYS帕拉米韦氯化钠注射液帕拉米韦氯化钠注射液0.6g静脉滴注静脉滴注QD多烯磷脂酰胆碱注射液多烯磷脂酰胆碱注射液20ml静脉推注静脉推注QD注注射射用用头头孢孢哌哌酮酮钠钠舒舒巴巴坦坦钠钠1.5g静脉滴注静脉滴注Q12H注射用甲泼尼龙琥珀酸钠注射用甲泼尼龙琥珀酸钠T 200mg 静脉滴注静脉滴注QD盐酸多巴胺注射液盐酸多巴胺注射液150mg

3、 持持续续微微量量泵泵泵泵入入ALWAYS维生素维生素C注射液注射液3g静脉推注静脉推注BID人免疫球蛋白注射液人免疫球蛋白注射液20g静脉滴注静脉滴注QD口服口服磷酸奥司他韦胶囊磷酸奥司他韦胶囊75mg鼻饲鼻饲BID盐酸曲美他嗪胶囊盐酸曲美他嗪胶囊20mg鼻饲鼻饲TID辅酶辅酶Q101粒粒鼻饲鼻饲TID原发病治疗原发病治疗+对症治疗（抗病毒、抗感染、营养心肌、激素冲击、保肝护肾，对症治疗（抗病毒、抗感染、营养心肌、激素冲击、保肝护肾，ECMO治疗）治疗）ECOMECOM辅助循环治疗辅助循环治疗营养风险筛查的常用方法营养风险筛查的常用方法NRS-2002 MNASGA+BCA工具工具MNA适用

4、于适用于住院患者住院患者营养风险筛查营养风险筛查 SGANRS2002MUST是筛查不是评定，适用于住院患是筛查不是评定，适用于住院患者者营养不良风险营养不良风险筛查，缺少疾病筛查，缺少疾病因素对营养和结局的考量因素对营养和结局的考量 主要用于主要用于社区老年社区老年患者的营患者的营养不良筛查；养不良筛查；适用于社区人群的营养筛查，主要用于评定因功能受损所致的营养不良；NRS2002科室性别年龄岁1疾病严重程度评分：0分，营养需要量正常1分，营养需要量轻度增加2分，营养需要量中度增加3分，营养需要量重度增加1分:髋骨折慢性疾病有并发症者COPD血液透析肝硬化一般恶性肿瘤患者2分:腹部大手术脑卒

5、中重度肺炎血液恶性肿瘤3分:颅脑损伤骨髓移植大于APACHE10分的ICU患者2营养状态受损评分：0分，营养状态正常1分，营养状态轻度受损2分，营养状态中度受损3分，营养状态重度受损1.人体测量：身高cm，实际体重kg，BMIkg/m2（18.5,3分）(因严重胸水、腹水、水肿等得不到准确BMI值时用血清白蛋白替代：g/L（30g/L,3分）)2.近3个月体重是否下降？（是否）；若是,体重下降kg体重下降5%3个月内（1分）2个月内（2分）1个月内（3分）3.过去1周内进食量是否减少？（是否）；如果是，较从前减少25%50%（1分）50%75%（2分）75%100%（3分）三年龄评分：超过70

6、岁（1分），不超过70岁（0分）营养风险总评分：分NRS-2002包含了MUST的内容，并增加了疾病严重程度分级（涵盖所有可能的患者类别）；对营养状态与疾病引起的代谢紊乱共同评价；ESPEN和CSPEN推荐使用初筛Initialscreening终筛Finalscreeningstep 1：初筛（Initial screening）首次营养风险筛查（初筛）：What is the condition now?Is the condition stable?Will the condition get worse?Will the disease process accelerate nutri

7、tional deterioration?若以上任一问题回答“Yes”，则直接进入终筛，进行营养风险评分。若所有的问题回答“No”，应每周重复调查1次。1、是否BMI10分）年龄评分18-69岁70岁及以上-每项评分内容的最后得分为该项最高分分值；体重变化和进食变化需有经过培训的实施人员询问后判断step 2：终筛（final screening）筛查内容包括三部分评分，即三项评分相加为最后总分（0-7分）营养状况受损评分0-3分疾病严重程度评分0-3分年龄评分0-1分临床营养风险筛查（WS/T 427-2013）总分3分，表明有营养风险，应结合患者的临床状况，制定营养支持治疗计划；总分3分，

8、表明目前没有营养风险，应每周重复进行筛查；疾病严重程度评分依据对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。u1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。如糖尿病。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充来弥补；u2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；u3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。关于NRS2002的几点补充注意，许多住院病人的病情严重程度为0，因此住院治疗本身并不能

9、算进评分系统。有多种疾病时，要选择评分最高的疾病作为评分。比如肝硬化患者（1分），如果合并了严重的感染需要进ICU，则疾病严重程度得分应评为3分，而非1分；对于不能确切测量身高、体重的一小部分患者(如严重水肿、腹水等患者)，无法得到可靠的体质指数(BMI)数据，考虑应用白蛋白水平(30 g/L，无严重肝肾功能障碍)来评估这一小部分患者是否存在营养不良。关于NRS2002的几点补充对于缺少准确获得身高、体重变化或膳食变化数据而无法判断营养风险的患者，应该暂判为at-risk patient，直到能够确定患者本人有了足够的饮食摄入。某些临床科室患者具有较低的营养风险发生率，可先进行初筛，由初筛结果

10、判定是否需要终筛。对于入院时NRS20023的患者，建议考虑病人是否有可能在不久的将来发展成3分，例如，如果患者计划进行大手术，应考虑实施预防性营养保健计划以避免相关营养风险发生。营养评估营养风险筛查营养评估/干预NRS2002结合临床恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识J.临床肿瘤学杂志,2012,17(1):59-73.营养评估身高身高(cm)体重体重(kg)BMI(kg/m2)体型体型1554317.9偏瘦偏瘦体温体温()心率心率(次次/分分)呼吸呼吸血压血压(mmHg)37.280呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸60/501.患者一般生命体征患者一般生命体征营养评估会诊日期会诊日期膳食医嘱膳食医

11、嘱肠内营养肠内营养肠外营肠外营养养热量合计热量合计蛋白蛋白质质脂肪脂肪碳水化合碳水化合物物4.16禁饮食无单瓶输注209.6(109.6+100)25027.42.患者营养摄入情况患者营养摄入情况能量不能满足患者需要，且三大热占比不合理。能量不能满足患者需要，且三大热占比不合理。药品名称药品名称液体量液体量ml热量热量蛋白质蛋白质g脂肪脂肪碳水化合物碳水化合物5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液548109.60027.4复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液18AA-5001002500单瓶输注：单瓶输注：营养评估HB(g/l)4.58Cr(umol/l)43.1RBC(10*9/L)131.0AST(U

12、/L)981.0WBC(10*9/L)9.22ALT(U/L)378.2NEUT%81.4N端脑利钠肽前体(pg/ml)8183.7ALB(g/l)29.0CKMB(ng/ml)31.04GLU(mmol/l)10.85肌红蛋白(ng/ml)65.0BUN(mmol/l)3.69肌钙蛋白(ng/ml)7.4093.检验及检查结果（2019年4月16日）3.1检验结果：患者存在感染、低蛋白血症、肝损、心肌损3.2检查结果：EF:28.02%营养评估4.营养评定（SGA）（2019年4月16日）总评分：A(4)B(1)C(3)营养治疗时间时间临床科室申请会诊目的临床科室申请会诊目的临床科室营养治疗

13、方案临床科室营养治疗方案4月月16日日患者诊断病毒性心肌炎，ECOM治疗，请贵科会诊，给予肠内营养支持治疗，谢谢！肠内无营养支持，肠外仅给予209.6kcal的葡萄糖和氨基酸，总的能量不能满足患者需要，且三大热占比不合理1.会诊时情况会诊时情况营养治疗患患者者病病史史同同前前。昨昨日日未未进进食食。暂暂给给予予全全肠内营养。肠内营养。1.近近 期期 目目 标标 热热 量量 750kcal/d，蛋蛋 白白 质质0.6g/kg*d；饮食；饮食+ONS。2.饮饮食食（17kcal）:流流质质；每每日日大大米米5g，作作为营养粉冲调底物食用。为营养粉冲调底物食用。3.ONS（733kcal）:我我科科

14、暂暂给给予予营营养养粉粉，家家属属自自冲冲，与与饮饮食食混混合合食食用用，经经鼻鼻胃胃管管推推注注；130ml/餐餐，Q3H，6餐餐/天天，推推注注速速度度130ml/8分分钟钟。推推注注时时注注意意营营养养液液的的温温度度（40左左右右），观观察察患患者者有有无无腹腹泻泻、腹腹胀胀等等消消化化道道症症状状，视视患患者者胃胃肠肠道道适适应应情况，调整用量及配方。情况，调整用量及配方。4.定定期期监监测测血血糖糖、血血脂脂、电电解解质质及及血血清清前白蛋白水平。前白蛋白水平。会诊思路：会诊思路：1.患患者者目目前前处处于于急急性性期期，故故给给予予低低热热量量，即即15kcal/kg。2.患患者

15、者目目前前药药物物镇镇静静状状态态，完完全全卧卧床床,考考虑虑胃胃肠肠蠕蠕动动功功能能较较弱弱，且且禁禁食食，故故给给予予高高碳碳水水化化合合物物、中中等等蛋蛋白白、低低脂脂肪肪的的配配比比，并并且且给给予予预预消消化化的的营营养养制制剂剂短短肽肽型型，少少食食多多餐餐（130ml/餐餐，Q3H，6餐餐/天天），低低速速推推注注（130ml/8min），预预防防潴潴留留和和腹胀等并发症。腹胀等并发症。3.患患者者目目前前出出现现肝肝衰衰，故故给给予予支支链链氨氨基基酸酸型型的的制制剂剂，因因为为支支链链氨氨基基酸酸是是主主要要在在骨骼肌中代谢，以此减轻肝脏的负担。骨骼肌中代谢，以此减轻肝脏的负

16、担。4.患患者者目目前前禁禁食食，又又由由于于心心功功能能差差，限限制制液液体体量量，因因此此给给予予中中等等浓浓度度的的营营养养液液，即即1ml=1kcal。2.营养会诊建议（营养会诊建议（4月月16日）日）营养治疗4月16-18日鼻胃管4月19鼻胃管+经口4月20-27日经口营养治疗日期日期4.164.174.184.194.204.214.224.234.24-254.26-27进食方式进食方式鼻胃管鼻胃管鼻 胃管鼻胃管+经口经口经口经口经口经口经口目目标标液液体体量量ml/d10001000同18日1000同 19日这几日由于患者拒绝摄入ONS，故只能将之前剩余的营养粉少量掺入饭中食用

17、，等营养粉食用完后，再进行调整。肠内营养肠内营养ONS饮食+ONS（1:9）饮 食+ONS（1:2.9）饮 食+ONS（1.2:1）肠外营养肠外营养-合计合计能 量：15kcal/kg总热量：750kcalP：30gF：13gG：128g能量：20kcal/kg总热量：1000kcalP：40gF：22gG：160g能量：25kcal/kg总热量：1250kcalP：75gF：56gG：113g能量：30kcal/kg总热量：1500kcalP：90gF：67gG：135g氮热比氮热比1:1561:1561:1041:104供热比供热比P:F:G16:16:68P:F:G16:20:64P:F

18、:G24:40:36P:F:G24:40:36营养治疗日期日期4.164.174.184.194.204.214.224.234.24-254.26-27膳食医嘱膳食医嘱流质130ml/餐Q3h 6餐/天流质120ml/餐Q3h 6餐/天流质120ml/餐Q3h 6餐/天同19日这几日由于患者拒绝摄入ONS，故只能将之前剩余的营养粉少量掺入饭中食用，等营养粉食用完后，再进行调整。软食+流质200-300ml/餐Q3.5h6餐/天进食速度进食速度130ml/8min120ml/7min120ml/7min浓浓度度kcal/ml1.01.41.6实实际际液液体体量量ml总：960(营养液：780冲

19、管水：180)总：900(营养液：720冲管水：180)总：1020(营养液：720果汁：120冲管水：180)总：1300(营养液：400饮食：900随访随访胃肠道耐受良好，未排便胃肠道耐受良好，未排便胃肠道耐受良好，未排便胃肠道耐受良好，未排便胃肠道耐受良好，未排便胃肠道耐受良好，未排便胃肠道耐受良好，未排便胃肠道耐受良好，通便肠道耐受良好，未排便胃肠道耐受良好，未排便遵遵医医嘱嘱情情况况遵医嘱遵医嘱遵医嘱因患者经口进食后，拒 绝 ONS,故未遵医嘱未遵医嘱未遵医嘱未遵医嘱未遵医嘱未遵医嘱遵医嘱营养治疗日期日期4.164.174.184.194.204.214.224.234.24-254

20、.26-27神志神志药物镇静状态药物镇静状态清楚清楚清楚清楚清楚清楚清楚清楚精神状态精神状态-虚弱虚弱虚弱虚弱虚弱虚弱一般一般活动情况活动情况卧床卧床卧床卧床卧床卧床卧床卧床半卧位下地ECOM辅助体外循环辅助体外循环辅助体外循环辅助体外循环辅助体外循环辅助体外循环辅助体外循环撤离-气管插管气管插管辅助通气辅助通气辅助通气脱机-鼻胃管鼻胃管留置留置留置拔出-体温体温正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常血压血压mmHg60/5060/5090/6090/6096-103/69-75100-110/70-80104/56108/5795/60-心心率率（次次/分钟）分钟）80起博心率80起博心率

21、80自主窦律80自主窦律104-110，律齐70-80，心律齐808580126听诊听诊双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，未闻及杂音双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，未闻及杂音双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，未闻及杂音双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，未闻及杂音双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，未闻及杂音双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，未闻及杂音双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音略低，未闻及杂音双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音略低，未闻及杂音双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音略低，未闻及杂音双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音略低，未闻及杂音痰痰无无无无无无无无无无浮肿浮肿无无无无无无无无无无24小小时时出出入入量量（前前1

22、日）日）入：2089出：2550入：2207出：2200入：1776出：2120入：1580出：2230入：2331出：2610入：2022出：2340入：1803出：2880入：2002出：2640入：2600出：2750营养诊疗效果评价日期日期4.174.184.194.204.214.224.234.244.254.28WBC(10*9/L)9.357.477.547.687.267.127.4110.9113.177.22NEUT%87.887.271.780.580.883.482.388.296.760.5RBC(10*9/L)3.382.813.122.822.943.162.8

23、92.903.263.19HB(g/l)99.081.092.085.086.094.087.086.095.093.0Ca(mmol/l)2.092.362.392.272.252.442.232.062.252.21BUN(mmol/l)4.914.515.166.546.536.137.367.568.296.82Cr(umol/l)43.544.145.943.235.140.241.336.332.839.9GLU(mmol/l)6.656.385.426.497.286.215.806.1413.245.46ALB(g/l)24.732.433.534.534.630.532.14

24、3.739.3AST(U/L)374.4189.5167.2202.3100.849.631.427.442.425.7ALT(U/L)237.4179.1163.3201.0156.4111.087.671.865.742.7CK(U/L)194.3326.9224.0307.5166.482.1127.9147.1CKMB(ng/ml)5.193.331.561.120.640.891.73LDH(U/L)153311831225143811431051955929肌钙蛋白肌钙蛋白-0.2140.019N端脑利钠肽端脑利钠肽-2927.301789.53412.1-6243.4EF%23.

25、9119.4319.7923.48-27.07谢谢聆听！营养评估依据ESPEN教育委员会主编教材（第三版），营养评定包括以下6个方面：病史和检查（考虑所有可能导致营养不足的因素及患者自身情况）疾病状况（体格检查，生命体征检测，实验室检查，外伤，瘘等）功能评价（肌力强弱，运动耐受力，呼吸状况，精神状况等）实验室检查（炎症和疾病严重程度的量化指标，电解质等）体液平衡（体重变化，水肿或脱水，出入量等）人体组成（总体脂肪、总体水和瘦体组织测定等）总结营养风险不是营养不足的风险；推荐采用营养风险筛查工具NRS2002：适用于对住院病人的营养风险筛查，包括初筛和终筛；具有循证医学证据支持；对有营养不良或营养风险的患者进行临床营养支持大部分可改善其临床结局；有营养风险是营养支持的适应证；有营养风险的患者接受营养支持后，不是全部患者都得到改善结局的益处。营养支持五阶梯治疗模式营养支持方案的选择：“当下一阶梯不能满足60%目标能量需求35天时，应该选择上一阶梯。”TPNPEN+PPNTEN（口服及管饲）饮食ONS饮食营养教育