医学专题一如何正确使用呼吸机10---副本.ppt

《医学专题一如何正确使用呼吸机10---副本.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题一如何正确使用呼吸机10---副本.ppt（57页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、如何正确如何正确(zhngqu)(zhngqu)使用呼吸机使用呼吸机华中科技大学同济医学院附属华中科技大学同济医学院附属(fsh(fsh)同济医同济医院院赵建平赵建平第一页，共五十七页。一、呼吸机的工作一、呼吸机的工作(gngzu)(gngzu)原理原理（一）呼吸机的切换方式（一）呼吸机的切换方式 1、压力(yl)(yl)切换定压型呼吸机 2、容量切换定容型呼吸机 3、时间切换 4、流速切换 5、两种以上切换方式的结合 （容量+压力切换）第二页，共五十七页。（1）压力切换）压力切换 当机械送气压力达到预定值后，吸气终止，转为呼气，称为(chn(chn wi)wi)压力切换。因压力预先设定，当胸

2、肺弹性或气道阻力发生变化时，潮气量(Vt)、吸呼比、吸气流速等将随之改变。压力切换的缺点是不能保持稳定的潮气量。第三页，共五十七页。（2）容积）容积(rngj)(rngj)切换切换 将预定的气量(Vt)压入呼吸道后，吸气停止压入呼吸道后，吸气停止(tngzh(tngzh)，转为呼气，称为容积切换。，转为呼气，称为容积切换。容积切换的优点是可以保持通气量的稳定。但吸容积切换的优点是可以保持通气量的稳定。但吸气压力受气流阻力及胸肺弹性的影响，随之相应改变。气压力受气流阻力及胸肺弹性的影响，随之相应改变。为保持稳定的潮气量，可能产生过高的气道压力导致为保持稳定的潮气量，可能产生过高的气道压力导致气压

3、伤。为减少高压导致的气压伤，设有吸气压力安气压伤。为减少高压导致的气压伤，设有吸气压力安全阀，超过预定值，安全阀开放，气体从安全阀漏出，全阀，超过预定值，安全阀开放，气体从安全阀漏出，潮气量减少。潮气量减少。第四页，共五十七页。（二）常用（二）常用(chn yn)(chn yn)的机械通气模式的机械通气模式1、控制通气控制通气特点：无论患者自主呼吸如何，呼吸机总是按预先设置的频率，潮气量（压力），进行规律(gul(gul)的通气，适用于自主呼吸消失或很微弱的患者，应用于自主呼吸较强患者，则很难达到自主呼吸的协调。第五页，共五十七页。无吸气触发，压力(yl)(yl)上升前无反向的吸气触发波，各波

4、的形态基本一致。容量控制容量控制(kngzh)通气通气第六页，共五十七页。2、辅助通气、辅助通气 它与控制通气不同的是，机械通气的启动由患者自发吸气来触发(chf)(chf)。因而通气频率决定于患者的自主呼吸，潮气量则决定于预先设置的容积（或压力）的大小。对于自主呼吸频率稳定的患者，应尽量采用辅助通气而避免采用控制通气模式。第七页，共五十七页。1、增加辅助呼吸(hx)(hx)功能：如果病人的吸气努力达到了我们预先设置的触发阈值，呼吸(hx)(hx)机就送气。在压力-时间曲线上表现为，在呼吸(hx)(hx)机送气前有一个负向的触发波。注意：在这个模式呼吸(hx)(hx)机每次输送的潮气量或压力都

5、是固定的。辅助辅助-控制控制(kngzh)通气通气A-CV第八页，共五十七页。3、辅助、辅助/控制控制(kngzh)(kngzh)通气通气 是一种较先进的通气模式。它与单纯辅助通气不同的是，当自主呼吸频率过慢时，每分通气量小于设定量时，呼吸机本身可检知，并自动的控制通气方式来补充，以防止通气不足的发生。第九页，共五十七页。4、间歇、间歇(jin xi)(jin xi)指令通气（指令通气（IMV）同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）二者的共同特点是，在单位时间内既有机械通气，又有自主呼吸。IMV是控制通气与自主呼吸的结合，SIMV是辅助通气与自主呼吸的结合，当设定的呼吸频率16次/分时

6、，可达到辅助/控制通气的效果。第十页，共五十七页。IMVSIMV第十一页，共五十七页。n n特点：进行进行SIMVSIMV时，呼吸机往往设定一个触发窗，在时，呼吸机往往设定一个触发窗，在这个窗内，患者如果产生吸气动作，达到设定的吸气触这个窗内，患者如果产生吸气动作，达到设定的吸气触发阈值，呼吸机就按照设定的参数发阈值，呼吸机就按照设定的参数(容积或压力)进进行行SIMVSIMV ，如果患者在触发窗内，无吸气动作，触发，如果患者在触发窗内，无吸气动作，触发窗结束后，呼吸机就给予控制通气。窗结束后，呼吸机就给予控制通气。在其余时间，患者如果吸气达到触发阈值，呼吸机只是打开阀门(f(f mn)mn)

7、，不做功。第十二页，共五十七页。特点：进行特点：进行SIMVSIMV时，呼吸机往往设定时，呼吸机往往设定(sh dn(sh dn)一个一个触发窗触发窗，在这个，在这个窗内，患者如果产生吸气动作，达到设定的吸气触发阈值，呼吸机就窗内，患者如果产生吸气动作，达到设定的吸气触发阈值，呼吸机就按照设定的参数按照设定的参数(容积或压力容积或压力)进行进行SIMV SIMV，如果患者在，如果患者在触发窗触发窗内，内，无吸气动作，触发窗结束后，呼吸机就给予控制通气。在其余时间，无吸气动作，触发窗结束后，呼吸机就给予控制通气。在其余时间，患者如果吸气达到触发阈值，呼吸机只是打开阀门，不做功。患者如果吸气达到触

8、发阈值，呼吸机只是打开阀门，不做功。第十三页，共五十七页。优点：优点：不需要大量的镇静剂可减少因通气过度而发生碱中毒的机会(j hu)(j hu)长期通气治疗可防止呼吸肌萎缩的发生，有利于脱离机械通气降低平均气道压，减少机械通气对循环系统的不良影响。第十四页，共五十七页。缺点缺点(qudi(qudin)n)：对患者增加通气的要求反应不良，不适当应用会导致呼吸肌疲劳增加患者呼吸肌消耗，不适当应用会导致呼吸肌疲劳第十五页，共五十七页。5、压力支持通气（、压力支持通气（PSV）该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态。患者每次自发吸气(x q)(x q)，都自动接受预先设置的一定的压力支持。第十六

9、页，共五十七页。每次呼吸都由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，吸气时间(shjin)(shjin)和呼吸频率由患者自己决定，潮气量大小取决于设定的压力支持水平和患者吸气用力程度。第十七页，共五十七页。6、SIMV加加PSV 二种模式叠加在一起(yq(yq)，使SIMV中的自主呼吸变成了PSV方式，从而避免呼吸肌疲劳的发生。第十八页，共五十七页。特点：进行特点：进行SIMVSIMV时，呼吸机往往设定一个时，呼吸机往往设定一个触发窗触发窗，在这个窗内，在这个窗内，患者如果产生吸气动作，达到设定的吸气触发阈值，呼吸机就按患者如果产生吸气动作，达到设定的吸气触发阈值，呼吸机就按照照(nzho)

10、(nzho)设定的参数设定的参数(容积或压力容积或压力)进行进行SIMV SIMV，如果患者在，如果患者在触发窗触发窗内，无吸气动作，触发窗结束后，呼吸机就给予控制通气。在其余内，无吸气动作，触发窗结束后，呼吸机就给予控制通气。在其余时间，患者如果吸气达到触发阈值，呼吸机只是打开阀门，不做功。时间，患者如果吸气达到触发阈值，呼吸机只是打开阀门，不做功。第十九页，共五十七页。7、压力控制通气、压力控制通气（pcv）为一种预先设定呼吸频率，每次呼吸都得到预设的吸气压力的支持。在单一(dny)(dny)pcv中每次呼吸均有时间触发，患者自身不能触发呼吸，实际上每次呼吸都由呼吸机循环给予强制通气。第二

11、十页，共五十七页。PCV应用指征应用指征n nPCV可提供完全通气支持，尤其适用于肺顺应性较差和气道压力较高的患者。n n在ARDS治疗中，PCV相当有用。ARDS有肺顺应性的降低，肺内分流增加，如使用容量切换通气以及方形流速波形释出通气量，可能在ARDS患者中造成较高的吸气峰压，致肺内气体分布(fnb)(fnb)不均，可造成肺部气压伤。第二十一页，共五十七页。n nPCV通气模式常用减速波可使肺内气体分布较为均匀，同时也使气道阻力明显下降(xijing)(xijing)，肺顺应性改善，死腔通气减少，以及增加氧合。n nPCV通气模式在通气保障方面不如SIMV等模式。第二十二页，共五十七页。第

12、二十三页，共五十七页。第二十四页，共五十七页。容量支持通气（容量支持通气（VSV）n n其基本通气模式为PSV，为保证PSV时的潮气量稳定，呼吸机根据(gnj)(gnj)每次呼吸所测定的顺应性和压力容积关系，自动调节吸气压力水平。n n患者每次呼吸得到压力支持，而且每一预置的潮气量都得到保证，为一种容量为目标的通气，是一种自主通气模式，患者触发每一次呼吸。第二十五页，共五十七页。8、双气道正压通气双气道正压通气(tng q)(tng q)（BiPAP）第二十六页，共五十七页。n n该通气模式相当于PSV加CPAP，吸气支持压力与CPAP水平都可得到调节，可应用于经过选择的肺损伤与COPD患者。

13、BiPAP可通过面罩与患者连接，如应用得当可使部分患者避免(bmi(bmin)n)气管插管。凡同时具有PSV与PEEP的呼吸机，经适当调整都可得到BiPAP。也有BiPAP专用呼吸机，一般是通过面罩与患者连接。第二十七页，共五十七页。n n通气模式的选择常根据医院的习惯倾向、医生的熟悉程度，没有一个适用于所有患者和所有疾病的最好通气模式。机械通气开始时，最常应用高频率SIMV或者(huzh)(huzh)A/CV，以产生几乎完全的通气支持，让患者的呼吸肌休息。随着患者病情的改善，用一些让患者做部份通气功的模式，如SIMV、PSV或SIMVPSV。n n 第二十八页，共五十七页。n n20世纪70

14、年代，那时临床上用的大多是定压型呼吸机(如鸟牌)，为患者进行定压通气；到了80年代以后，医生们又普遍喜欢应用定容型通气；可是(ksh)(ksh)近10多年又提倡应用定压通气了，这是为什么？第二十九页，共五十七页。n n如果将定容型通气(tng q)(tng q)和定压通气(tng q)(tng q)这两大类通气(tng q)(tng q)，分别就通气(tng q)(tng q)/灌注比值、患者和通气机的协调性、气压伤的危险性和通气保障等四个方面进行比较，定压型通气在前三个方面占有明显优势，而定容型通气仅在通气保障方面处于有利地位，故现在通气治疗的临床应用趋势为定压型通气(如PSV)。当前更为理

15、想的通气方式是将两者结合起来，如VSV等。第三十页，共五十七页。二、呼吸机的连接二、呼吸机的连接(linji)(linji)1、无创通气连接、无创通气连接口鼻罩口鼻罩鼻罩注意面罩的密闭注意面罩的密闭(mb)(mb)2、有创通气连接、有创通气连接气管插管气管插管气管切开插管气管切开插管注意气囊充气 第三十一页，共五十七页。第三十二页，共五十七页。第三十三页，共五十七页。第三十四页，共五十七页。第三十五页，共五十七页。第三十六页，共五十七页。第三十七页，共五十七页。第三十八页，共五十七页。三、机械通气三、机械通气(tng q)(tng q)的适应证选择的适应证选择益处益处：维持适当的通气在一定程度

16、上改善交换功能减少少(ji(ji nshnsh o o)呼吸功的消耗第三十九页，共五十七页。1 1、神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭、神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭2 2、因镇静剂、中毒导致了呼吸衰竭、因镇静剂、中毒导致了呼吸衰竭3 3、心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼衰、心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼衰4 4、ARDSARDS或其他原因肺水肿及肺炎，支气管哮喘引起的呼或其他原因肺水肿及肺炎，支气管哮喘引起的呼吸衰竭吸衰竭5 5、COPDCOPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化患者慢性呼吸衰竭急性恶化6、用于预防目的(md)(md)的机械通气治疗 对于轻、中度，神志清醒，呼吸频率对于轻、中度，神志清醒，呼吸频率3

17、53535次次/分，张分，张口呼吸，不能配合面罩通气者，给予有创通气，先行气口呼吸，不能配合面罩通气者，给予有创通气，先行气管插管，必要时气管切开插管。管插管，必要时气管切开插管。第四十页，共五十七页。四、机械通气参数的调节四、机械通气参数的调节(tioji)(tioji)原则原则（一）有创通气（一）有创通气 1、吸氧浓度调节2、通气频度、潮气量、每分通气量3、吸、呼时间比4、吸气压力的调节5、呼吸(hx)(hx)末正压应用与调节（PEEP）第四十一页，共五十七页。1、吸氧浓度(nngd)(nngd)调节 长期吸入50%60%以上氧，有可能(knng)(knng)发生氧中毒，应尽量避免。如吸氧

18、浓度必需超过60%，才能维持PaO2大于60mmHg，可考虑应用呼气末正压（PEEP），增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂等来配合。第四十二页，共五十七页。5、呼吸(hx)(hx)末正压应用与调节（PEEP）PEEP压力调节应从低值开始，最初可设置5mmHg左右，以后根据血气指标逐步(zhb)(zhb)调节，每次增加23cmH2O，直至血氧分压达到目标值或PEEP达1015cmH2O，极个别可达20cmH2O。第四十三页，共五十七页。（二）无创通气（二）无创通气（1）吸气压力（2）呼气(h q)(h q)压力（3）呼吸频率（4）吸、呼比第四十四页，共五十七页。1、吸气压力 吸气压力常为820

19、cmH2O，压力愈大，通气(tng q)(tng q)效果愈好，但患者愈难耐受。通常1214 cmH2O为佳。有些患者初次使用时感觉气量过大不能耐受时，可将吸气压从68cmH2O开始，待患者适应后调到最佳值。第四十五页，共五十七页。2、呼气压力 呼气压力常为48cmH2O，压力太大，患者(hunzh)(hunzh)不易耐受。第四十六页，共五十七页。（三）机械通气与自主呼吸的协调（三）机械通气与自主呼吸的协调1、产生呼吸对抗的原因、产生呼吸对抗的原因机械通气治疗的早期机械通气治疗的早期治疗过程中的病情变化治疗过程中的病情变化患者的外部原因患者的外部原因a.a.同步功能的触发敏感度的调节不当同步功

20、能的触发敏感度的调节不当b.b.人工气道被分泌物填塞，回路管道积水过多人工气道被分泌物填塞，回路管道积水过多c.c.气管气管(qgu(qgun)n)导管套囊漏气或气道联接处密闭不严，使通导管套囊漏气或气道联接处密闭不严，使通气量减少，触发失灵。气量减少，触发失灵。第四十七页，共五十七页。2、对策、对策SIMV模式吸纯氧加大通气量，抑制自主呼吸(hx)(hx)镇静剂使用排除管道因素第四十八页，共五十七页。(四）常见呼吸机报警及处理四）常见呼吸机报警及处理（1 1）脱机）脱机（2 2）漏气（通气）漏气（通气(tng q)(tng q)不足，低压）不足，低压）检查气囊有无充气、破裂，湿化器漏气，接水

21、器漏检查气囊有无充气、破裂，湿化器漏气，接水器漏气气（3 3）气道压力过高）气道压力过高（4）通气量过大（5 5）呼吸频率过快）呼吸频率过快（6）电源脱落（7 7）氧浓度过低）氧浓度过低第四十九页，共五十七页。五、机械通气的撤离五、机械通气的撤离(chl)(chl)（一）撤离机械通气的生理指标（一）撤离机械通气的生理指标1 1、生命体征稳定、生命体征稳定2 2、神志清醒、神志清醒3、最大吸气压20cmH2O4 4、VC1015ml/kgVC1015ml/kg5、PaO2 300mmHg 300mmHg（FiFiOO2 2=1.0=1.0）6 6、PaPaOO2 60mmHg 60mmHg（FiFiO2 0.4 20mmHg20mmHg或舒张压或舒张压10mmHg10mmHg2、P110次/分或每分钟增加20次3、R30次/分或每分钟增加10次以上4 4、出现严重心律不齐、出现严重心律不齐5 5、PaPaOO2 2 60mmHg 55mmHg 55mmHg7、PH110次/分或每分钟增加20次。3、R30次/分或每分钟增加10次以上。5、管道消毒第五十七页，共五十七页。