医学专题一常见继发性高血压筛查.ppt

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1、继发性高血压的诊治继发性高血压的诊治(zhnzh)(zhnzh)流程流程第一页，共六十六页。难治性高血压定义难治性高血压定义(dngy)(dngy)难治性高血压，或称顽固性高血压，是指在改善生活方难治性高血压，或称顽固性高血压，是指在改善生活方式的基础上，使用了足量的式的基础上，使用了足量的利尿剂利尿剂和和其他其他(qt)(qt)两种不同两种不同类别的降压药物（但不一定包括醛固酮受体拮抗剂）类别的降压药物（但不一定包括醛固酮受体拮抗剂），仍不能使，仍不能使SBPSBP和和DBPDBP控制在目标水平，即控制在目标水平，即140/90mmHg140/90mmHg，糖尿病或肾病患者血压仍不能控制在，

2、糖尿病或肾病患者血压仍不能控制在130/80mmHg 130/80mmHg。血压达标，但已服用血压达标，但已服用4 4种或更多种降压药物，该情况也种或更多种降压药物，该情况也被列为顽固性高血压。被列为顽固性高血压。Hypertension.2013;51:1403-1419第二页，共六十六页。第三页，共六十六页。鉴别鉴别(jinbi)和逆转生活方式因素和逆转生活方式因素常见：肥胖（最常见原因）、高盐、低纤常见：肥胖（最常见原因）、高盐、低纤维素饮食、吸烟饮酒等维素饮食、吸烟饮酒等如果经过生活方式的改善（如限盐、高纤如果经过生活方式的改善（如限盐、高纤维素饮食、戒烟、限酒、控制体重、运动维素饮食

3、、戒烟、限酒、控制体重、运动(yndng)、心理放松等）血压得到控制则不必进、心理放松等）血压得到控制则不必进入下一个步骤。入下一个步骤。第四页，共六十六页。减少或终止可以引起血压升高的减少或终止可以引起血压升高的物质物质(wzh)和药物和药物升高血压：甘草、麻黄、口服升高血压：甘草、麻黄、口服(kuf)避孕药、避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他命、促红细胞生成素、环孢菌素和精神病命、促红细胞生成素、环孢菌素和精神病药物（抗抑郁三环类和单胺氧化酶抑制剂）药物（抗抑郁三环类和单胺氧化酶抑制剂）等。等。干扰降压：消胆胺等。干扰降压：消胆胺等。第五页，共

4、六十六页。寻找寻找(xnzho)继发性高血压（常见）继发性高血压（常见）一、肾实质性高血压一、肾实质性高血压二、肾血管性高血压二、肾血管性高血压三、原发性醛固酮增多症三、原发性醛固酮增多症四、神经精神四、神经精神(jngshn)因素因素五、大动脉疾病五、大动脉疾病六、库欣综合征六、库欣综合征七、嗜络细胞瘤七、嗜络细胞瘤八、睡眠呼吸暂停综合征八、睡眠呼吸暂停综合征九、药物性九、药物性十、十、Liddle综合征、综合征、Gordon综合征综合征十一、先天性肾上腺疾病十一、先天性肾上腺疾病其他其他第六页，共六十六页。继发性高血压的诊断继发性高血压的诊断(zhndun)(zhndun)线索线索肥胖体型

5、、颈部短粗、库欣外貌、多血质外貌肥胖体型、颈部短粗、库欣外貌、多血质外貌顽固性高血压顽固性高血压血压呈发作性升高，伴汗多、心悸血压呈发作性升高，伴汗多、心悸低血钾、高血钾低血钾、高血钾肌酐升高、血红蛋白异常肌酐升高、血红蛋白异常(ychng)(ychng)、蛋白尿、蛋白尿腹部有杂音或颈部有杂音或双上肢血压不对称腹部有杂音或颈部有杂音或双上肢血压不对称下肢血压低于上肢下肢血压低于上肢肾上腺影像学有异常肾上腺影像学有异常患者的性格特征、经历患者的性格特征、经历临床无任何特征临床无任何特征第七页，共六十六页。主要主要(zhyo)检查检查一、体格检查一、体格检查二、二、ABPM三、心理评估三、心理评估

6、四、尿液检查四、尿液检查(jinch)五、血液检查五、血液检查六、眼底检测六、眼底检测七、影像学检查七、影像学检查八、八、PSG九、动脉功能九、动脉功能十、基因检测十、基因检测第八页，共六十六页。体格检查体格检查视：皮肤色泽、形体视：皮肤色泽、形体(xngt)胖瘦、下颌、颈部、甲状腺是胖瘦、下颌、颈部、甲状腺是否肿大、库欣或多血质外貌、第二性征发育情况等否肿大、库欣或多血质外貌、第二性征发育情况等触：肿物、结节、足背动脉搏动等触：肿物、结节、足背动脉搏动等听：颈、腹部、下肢血管杂音等听：颈、腹部、下肢血管杂音等四肢血压测定：有无双上肢血压不对称或下肢血压低四肢血压测定：有无双上肢血压不对称或下

7、肢血压低于上肢血压于上肢血压第九页，共六十六页。腹部腹部(f b)血管杂音特征血管杂音特征第十页，共六十六页。ABPMABPM诊断高血压诊断高血压诊断及鉴别白大衣诊断及鉴别白大衣(dy)(dy)高血压高血压诊断隐匿性高血压诊断隐匿性高血压勺型或非勺型血压勺型或非勺型血压可靠评价降压疗效可靠评价降压疗效体位与血压波动的关系体位与血压波动的关系焦虑、抑郁高血压的焦虑、抑郁高血压的“测压反射测压反射”第十一页，共六十六页。第十二页，共六十六页。第十三页，共六十六页。心理心理(xnl)评估评估会谈会谈：评估情绪、情感最常用的方法：评估情绪、情感最常用的方法 观察观察(gunch)与医学检测与医学检测：

8、观察与测量病人情绪与情感的外：观察与测量病人情绪与情感的外 部表现与生理变化部表现与生理变化 评定量表测评评定量表测评：评估情绪与情感较客观的方法：评估情绪与情感较客观的方法 （焦虑、抑郁状态自评量表）（焦虑、抑郁状态自评量表）有助于精神因素的高血压诊断有助于精神因素的高血压诊断第十四页，共六十六页。尿液检查尿液检查(jinch)(jinch)尿常规、微量蛋白、钾、VMA、HVA、CA及尿肾上腺皮质激素中间及代谢产物，包括：尿17-羟皮质(pzh)类固醇（17-OHCS）、17-酮类固醇（17-KS）、17-生酮类固醇（17-KGS）及尿孕三醇测定等诊断肾性高血压、嗜络细胞瘤及其他内分泌高血压

9、等第十五页，共六十六页。血液血液(xuy)(xuy)检查检查血常规、电解质、肾功等各种激素(j s)测定（性激素(j s)、甲功、皮质激素(j s)等）FMN、FNMN、CA双体位RAS、盐水负荷等 诊断肾性高血压、内分泌高血压等第十六页，共六十六页。第十七页，共六十六页。原醛原醛肾血管性高血压肾血管性高血压JG细胞细胞(xbo)瘤瘤库欣库欣药物性（甘草片、复方甘草酸苷）药物性（甘草片、复方甘草酸苷）先天性肾上腺疾病先天性肾上腺疾病Liddle综合征综合征Gordon综合征综合征 可出现血钾异常(ychng)可见的情况第十八页，共六十六页。影像学检查影像学检查(jinch)(jinch)内容内

10、容(nirng)：彩超、：彩超、CT、MR、ECT、DSA、131131I-MIBG显像等显像等用于主动脉缩窄、肾动脉狭窄、肾上腺增生、肾上腺腺瘤、用于主动脉缩窄、肾动脉狭窄、肾上腺增生、肾上腺腺瘤、JG细胞瘤、嗜络细胞瘤等的诊断。细胞瘤、嗜络细胞瘤等的诊断。第十九页，共六十六页。第二十页，共六十六页。PSGPSG呼吸暂停低通气呼吸暂停低通气(tng q)指数（指数（AHI）：）：正常：正常：30低氧血症分度：低氧血症分度：正常：正常：90 轻度：轻度：85-90 中度：中度：80-85 重度：重度：80 第二十一页，共六十六页。动脉动脉(dngmi)(dngmi)功能功能 第二十二页，共六十

11、六页。动脉动脉(dngmi)(dngmi)功能功能 第二十三页，共六十六页。第二十四页，共六十六页。原原发性性醛固固酮增多增多(zn du)症症第二十五页，共六十六页。关于关于(guny)(guny)RASRAS检查检查 用于用于PA筛查，计算血浆醛固酮筛查，计算血浆醛固酮/肾素活性比值肾素活性比值（Aldo/Renin activity Ratio，ARR）-Hiramatsu et al.1981-各个医疗中心各个医疗中心ARR的切割值不同的切割值不同 人种人种 是否是否(sh fu)停用停用/换用降压药换用降压药 体位体位 实验室条件实验室条件第二十六页，共六十六页。ARR ARR测定测

12、定(cdng)(cdng)注意事项注意事项 开放饮食开放饮食 纠正低血钾（纠正低血钾（4.0mmol/l以上）以上）减少减少(jinsho)药物影响：药物影响：停用利尿剂及甘草提炼物停用利尿剂及甘草提炼物4 4周，醛固酮受体拮抗剂周，醛固酮受体拮抗剂6 6周周 停用停用-受体阻滞剂、受体阻滞剂、-甲基多巴、可乐定、双氢吡啶类甲基多巴、可乐定、双氢吡啶类CCBCCB、NSAIDNSAID、ACEIsACEIs、ARBsARBs 2周周 换药：缓释维拉帕米、换药：缓释维拉帕米、-受体阻滞剂受体阻滞剂 采血时间：采血时间：8-10am8-10am 体位：至少体位：至少2h2h立位立位/坐位后，坐位坐

13、位后，坐位5-10min5-10min采血采血 标本保存：室温标本保存：室温 第二十七页，共六十六页。第二十八页，共六十六页。第二十九页，共六十六页。第三十页，共六十六页。第三十一页，共六十六页。第三十二页，共六十六页。PA PA确定确定(qudng)(qudng)试验试验 第三十三页，共六十六页。第三十四页，共六十六页。嗜嗜铬细胞瘤胞瘤是一种起源于是一种起源于肾上腺嗜上腺嗜铬细胞的胞的肿瘤。可瘤。可以生成以生成(shn chn)一种或多种儿茶酚胺一种或多种儿茶酚胺类物物质，极少数情况下极少数情况下这种种肿瘤没有生物学活性。瘤没有生物学活性。副神副神经节瘤是一种起源于瘤是一种起源于肾上腺外的嗜

14、上腺外的嗜铬细胞瘤（脊柱旁交感神胞瘤（脊柱旁交感神经节，胸部、腹部、，胸部、腹部、骨盆）。骨盆）。大大约80-85%的嗜的嗜铬细胞胞肿瘤是嗜瘤是嗜铬细胞瘤，胞瘤，15-20%是副神是副神经节瘤。瘤。第三十五页，共六十六页。儿茶酚胺的合成(hchng)代谢途径第三十六页，共六十六页。第三十七页，共六十六页。第三十八页，共六十六页。第三十九页，共六十六页。库欣综合征库欣综合征库欣综合征（库欣综合征（Cushing syndromeCushing syndrome，CSCS）又称）又称皮质醇增多症，是由各种皮质醇增多症，是由各种(zhn)(zhn)病因导致病因导致的高皮质醇血症，作用于靶器官，引起的

15、的高皮质醇血症，作用于靶器官，引起的以向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低以向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松为典型表现的一组综合钾血症和骨质疏松为典型表现的一组综合征。征。第四十页，共六十六页。垂体性垂体性CSCS又称为库欣病（又称为库欣病（Cushings Cushings diseasedisease，CDCD），是），是CSCS中最常见的病因，占中最常见的病因，占患者总数患者总数(zngsh)(zngsh)的的70%70%左右。左右。第四十一页，共六十六页。疑诊疑诊CSCS的筛查试验的筛查试验(shyn)(shyn)（1 1）2424小时尿游离皮质小时尿游离皮质(pzh)

16、(pzh)（UFCUFC）:24hUFC 24hUFC测定的是游离皮质醇，故不测定的是游离皮质醇，故不受皮质醇结合球蛋白（受皮质醇结合球蛋白（CBGCBG）的浓度影响，）的浓度影响，超过正常上限判断为阳性，诊断超过正常上限判断为阳性，诊断CSCS的敏感的敏感性可达到性可达到91%-96%91%-96%，但至少测定，但至少测定2 2次。次。第四十二页，共六十六页。（2 2）午夜血清）午夜血清/唾液皮质醇测定：人体皮质唾液皮质醇测定：人体皮质醇分泌呈现明显的昼夜节律，血皮质醇水平醇分泌呈现明显的昼夜节律，血皮质醇水平在午夜达最低值。在午夜达最低值。CSCS患者血清午夜血皮质醇患者血清午夜血皮质醇低

17、谷会消失。诊断低谷会消失。诊断CSCS的午夜血清皮质醇值的午夜血清皮质醇值50nmol/L50nmol/L（1.8ug/dl1.8ug/dl）,敏感性达敏感性达100%100%、但、但特异性仅特异性仅20%20%。唾液中皮质醇呈游离状态，其浓度与血中游唾液中皮质醇呈游离状态，其浓度与血中游离皮质醇浓度平行离皮质醇浓度平行(pngxng)(pngxng)。各国文献报道，测。各国文献报道，测定午夜唾液皮质醇用于诊断定午夜唾液皮质醇用于诊断CSCS的敏感性为的敏感性为92%-100%92%-100%，特异性为，特异性为93%-100%93%-100%。第四十三页，共六十六页。第四十四页，共六十六页。

18、第四十五页，共六十六页。（3 3）1mg1mg过夜地塞米松抑制试验（过夜地塞米松抑制试验（ODST)ODST)：午夜午夜11-1211-12点口服地塞米松点口服地塞米松1mg1mg，次日晨，次日晨8:008:00采集服药后血皮质醇标本采集服药后血皮质醇标本(biobn)(biobn)。服药。服药后血清皮质醇值后血清皮质醇值50nmol/L50nmol/L（1.8ug/dl1.8ug/dl）为不抑制，诊断为不抑制，诊断CSCS的敏感性的敏感性95%95%、特异性、特异性约约80%80%；若提高切点至；若提高切点至140nmol/L140nmol/L（5ug/dl5ug/dl），其敏感性为），其敏

19、感性为91%91%，特异性可提高至特异性可提高至95%95%，但敏感性降低。，但敏感性降低。第四十六页，共六十六页。（4 4）经典）经典(jngdin)(jngdin)小剂量小剂量DSTDST（LDDST,2mg/dX48hLDDST,2mg/dX48h）：检查前留）：检查前留24hUFC24hUFC或清晨血皮质醇作对照，之后开始起口服地或清晨血皮质醇作对照，之后开始起口服地塞米松塞米松0.5mg0.5mg，每，每6h16h1次，连续次，连续2d2d，在服药后，在服药后的第的第2 2天再留天再留24hUFC24hUFC或服药或服药2d2d后测定清晨血皮后测定清晨血皮质醇水平，若质醇水平，若UF

20、CUFC未能下降到正常值下限以下未能下降到正常值下限以下或服药后血皮质醇或服药后血皮质醇50nmol/L50nmol/L（1,8ug/dl1,8ug/dl）为经典小剂量为经典小剂量DSTDST不被抑制。不被抑制。（3 3）和（）和（4 4）的敏感性和特异性相差不大，）的敏感性和特异性相差不大，均可达到敏感性均可达到敏感性95%95%。第四十七页，共六十六页。CSCS的定位实验室检查的定位实验室检查包括血包括血ACTHACTH的测定的测定(cdng)(cdng)和大剂量和大剂量DSTDST第四十八页，共六十六页。1.1.血血ACTHACTH测定测定：清晨：清晨8 8点采血，因点采血，因ACTHA

21、CTH的半衰的半衰期很短，取血后需要将血标本冰浴，并尽快期很短，取血后需要将血标本冰浴，并尽快低温离心低温离心(lxn)(lxn)测定。通常认为，如血测定。通常认为，如血ACTHACTH2.2pmol/L(10pg/ml)2.2pmol/L(10pg/ml)，则考虑，则考虑ACTHACTH非依赖性非依赖性CSCS，如，如ACTHACTH4.44.4pmol/L(20pg/ml)pmol/L(20pg/ml)则考虑为则考虑为ACTHACTH依赖性依赖性CSCS。第四十九页，共六十六页。2.2.经典大剂量经典大剂量DSTDST（HDDSTHDDST，8mg/dx48h8mg/dx48h）：）：检检

22、查前留查前留24hUFC24hUFC或血皮质醇作为对照，之后口或血皮质醇作为对照，之后口服地塞米松服地塞米松2.0mg2.0mg，q6hq6h，连续，连续(linx)(linx)两天，在两天，在服药的第服药的第2 2天再留天再留24hUFC24hUFC或服药或服药2d2d后测定清晨后测定清晨血皮质醇，若血皮质醇，若UFCUFC或者血皮质醇下降到对照值或者血皮质醇下降到对照值的的50%50%以下为经典大剂量以下为经典大剂量DSTDST被抑制，支持库被抑制，支持库欣病的诊断。该试验鉴别库欣病与异位欣病的诊断。该试验鉴别库欣病与异位ACTHACTH综合征的敏感性为综合征的敏感性为60%-80%60%

23、-80%，特异性，特异性80%-80%-90%90%。第五十页，共六十六页。影像学检查影像学检查 鞍区鞍区MRIMRI检查：检查：库欣病多为垂体微腺瘤，常库欣病多为垂体微腺瘤，常需要进行鞍区动态增强需要进行鞍区动态增强MRIMRI，以提高肿瘤检出，以提高肿瘤检出率。当鞍区动态增强率。当鞍区动态增强MRIMRI阴性时，要考虑到肿阴性时，要考虑到肿瘤极其微小，未达到目前瘤极其微小，未达到目前MRIMRI的空间分辨率的的空间分辨率的可能。因此，进一步可行双侧岩下窦静脉取可能。因此，进一步可行双侧岩下窦静脉取血明确诊断血明确诊断(zhndun)(zhndun)。同时，还应考虑异位。同时，还应考虑异位A

24、CTHACTH综合征的可能，可能全身其他部位。故还需综合征的可能，可能全身其他部位。故还需要进一步行胸部要进一步行胸部CTCT、腹盆部、腹盆部CTCT检查等。检查等。第五十一页，共六十六页。大动脉炎与高血压大动脉炎与高血压 主主动动脉脉及及其其主主要要分分支支的的慢慢性性进进行行性性非非特特异异性性炎炎变变，引引起起(ynq)不不同同部部位位的的狭狭窄窄或或闭闭塞塞，少少数数病病人人因因炎炎症症破破坏坏动动脉脉壁壁的的中中层层而而致致动动脉脉扩扩张张或或动动脉脉瘤瘤。因因病病变部位不同，其临床表现各异。变部位不同，其临床表现各异。第五十二页，共六十六页。大动脉炎分型大动脉炎分型1977年年Lu

25、piHerrea等提出的分型简单实等提出的分型简单实用用(shyng)，符合中国国情，目前仍广泛使用。，符合中国国情，目前仍广泛使用。根据病变部位分为根据病变部位分为型（头臂动脉型）型（头臂动脉型）型（胸、腹主动脉型）型（胸、腹主动脉型）型（广泛型）型（广泛型）型（肺动脉型）型（肺动脉型）第五十三页，共六十六页。大动脉炎大动脉炎实验室检查：血沉增快：反映病变活动的重要指标。病情趋于稳定后恢复正常。血沉增快：反映病变活动的重要指标。病情趋于稳定后恢复正常。CRPCRP：临床意义、阳性率与血沉相似。：临床意义、阳性率与血沉相似。血清抗主动脉抗体测定：滴度血清抗主动脉抗体测定：滴度1:32(+)，1

26、:16(-)大动脉炎患者阳性率可达大动脉炎患者阳性率可达91.5%,假阴性占假阴性占8.5%其他：其他：ASOASO，仅说明，仅说明(shumng)(shumng)近期曾有溶血性链球菌感染；近期曾有溶血性链球菌感染；血常规、血清蛋白电泳球蛋白增加、白蛋白下降血常规、血清蛋白电泳球蛋白增加、白蛋白下降第五十四页，共六十六页。第五十五页，共六十六页。肾性高血压病肾性高血压病(o xu y bn)(o xu y bn)第五十六页，共六十六页。第五十七页，共六十六页。第五十八页，共六十六页。几种几种(j zhn)少少见的的继发性高血性高血压JG细胞胞(xbo)瘤瘤先天性先天性肾上腺皮上腺皮质增生：增生

27、：17-羟化化酶缺乏症缺乏症 11-羟化化酶缺乏症缺乏症 Liddle综合征合征 Gordon综合征合征 第五十九页，共六十六页。第六十页，共六十六页。第六十一页，共六十六页。第六十二页，共六十六页。Liddle综合征（遗传性假性醛固酮增多综合征（遗传性假性醛固酮增多(zn du)症）：多自幼发病，高血压首发症状，同症）：多自幼发病，高血压首发症状，同时伴低钾，血醛固酮水平低，肾素活性受时伴低钾，血醛固酮水平低，肾素活性受抑。抑。Dordon综合征：综合征：低肾素性高血压，先天性肾小管异常疾低肾素性高血压，先天性肾小管异常疾病，使之产生高血钾，从而刺激醛固酮分病，使之产生高血钾，从而刺激醛固酮分泌，钠水潴留引起高血压。泌，钠水潴留引起高血压。第六十三页，共六十六页。第六十四页，共六十六页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)！第六十五页，共六十六页。内容(nirng)总结继发性高血压的诊治流程。停用利尿剂及甘草提炼物4周，醛固酮受体拮抗剂6周。服药后血清皮质醇值50nmol/L（1.8ug/dl）为不抑制，诊断CS的敏感性95%、特异性约80%。该试验鉴别(jinbi)库欣病与异位ACTH综合征的敏感性为60%-80%，特异性80%-90%。故还需要进一步行胸部CT、腹盆部CT检查等。型（头臂动脉型）。型（胸、腹主动脉型）。型（肺动脉型）。谢谢第六十六页，共六十六页。