医学专题一心血管病常见用药误区(5)-用药剂量不合适----缺乏动态个体化.ppt

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1、 心血管病常见用药误区（心血管病常见用药误区（5 5）用药剂量不合适用药剂量不合适(hsh)(hsh)(hsh)(hsh)、缺乏动态个体化缺乏动态个体化 中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院(yyun)(yyun)顼志敏顼志敏 Xu Zhimin Xu Zhimin第一页，共三十六页。举例举例(j l)(j l)1 1：用药剂量不合适：用药剂量不合适：-治疗强度与治疗强度与 病情程度病情程度(chngd)(chngd)不匹配不匹配第二页，共三十六页。病例摘要：病例摘要：患者，男，患者，男，55岁，阵发性胸痛岁，阵发性胸痛5年，伴心悸、年，伴心悸、胸闷。胸闷。在中度体力

2、在中度体力(tl)活动及休息时均有发作，每活动及休息时均有发作，每次持续几分钟到几十分钟，胸痛部位为胸骨次持续几分钟到几十分钟，胸痛部位为胸骨后，休息或舌下含服硝酸甘油几分钟后可缓后，休息或舌下含服硝酸甘油几分钟后可缓解。解。多次多次ECG多导联多导联T波低平，但无动态性改变。波低平，但无动态性改变。第三页，共三十六页。病例摘要：病例摘要：平板运动阴性（平板运动阴性（-）（）（Bruce3级，正服级，正服-阻滞剂）阻滞剂）。高血压。高血压8年，吸烟年，吸烟(x yn)20年。年。查体：血压查体：血压160/90mmHg，HR 92 bpm。ECG示示非特异性的非特异性的ST-T改变：多导改变：

3、多导T波低平，并且多次波低平，并且多次ECG之间比较无显著性改变。之间比较无显著性改变。查血查血LDL-C 3.5mmol/L，TG 3.6 mmol/L,HDL-C 1.0mmol/L,血血Glu5.6 mmol/L。血血ALT40 Iu/L。第四页，共三十六页。外院诊断：外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。并建冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。并建议冠脉放置支架或搭桥手术治疗。议冠脉放置支架或搭桥手术治疗。用药：用药：阿司匹林阿司匹林50 mg qd，心痛定，心痛定10mg tid,复方复方(ffng)降压片降压片2片片qd,消心痛消心痛10mg tid，普伐他汀，普伐他汀20 m

4、g qn，美托洛尔，美托洛尔12.5mg bid。另为，间断性点滴。另为，间断性点滴“活血化活血化淤中草药液体淤中草药液体”。仍有胸闷痛间断性发作，。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。但相对稳定。第五页，共三十六页。本院临床初步诊断：本院临床初步诊断：1）冠心病）冠心病 稳定性心绞痛（合并不典型胸痛）稳定性心绞痛（合并不典型胸痛）2）高血压）高血压2级级3）血脂异常（混合型）血脂异常（混合型）为尽快确诊，行冠状动脉造影检查发现：为尽快确诊，行冠状动脉造影检查发现：RCA中远端中远端70%左右狭窄，未放支架左右狭窄，未放支架(zhji)；LAD近近段有粥样硬化斑块段有粥样硬化斑块,狭窄约狭窄约3

5、0-40%。第六页，共三十六页。进行药物调整如下：进行药物调整如下：（1）阿司匹林）阿司匹林100 mg qd，美托洛尔，美托洛尔25mg tid，辛伐他，辛伐他汀汀 20 mg Qn，消心痛，消心痛15mg tid，厄贝沙坦氢氯噻嗪复，厄贝沙坦氢氯噻嗪复方剂方剂150mg qd,合贝爽合贝爽90 mg qd，脉乐康（，脉乐康（n-3脂肪酸）脂肪酸）0.5 tid。（2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；测血）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；平板运动试验；测心超、糖、血脂、肝肾功能和血清酶；平板运动试验；测心超、Holter等。等。（3）指导改变）

6、指导改变(gibin)生活方式，低盐、低脂、低甜食，生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重，多活动。控制体重，多活动。第七页，共三十六页。经经3 3个月后个月后:每次几分钟的胸痛症状消退每次几分钟的胸痛症状消退,持续几十分钟持续几十分钟的不典型胸痛减轻的不典型胸痛减轻(jinqng)；血压血压130/80mmHg，HR 56 bpm，LDL-C 2.6mmol/L，TG 1.5 mmol/L,HDL-C 1.2mmol/L,血血Glu5.4 mmol/L。血。血ALT 40 Iu/L。ECG无变化，门诊定期随访。无变化，门诊定期随访。第八页，共三十六页。病例分析与点评：病例分析与点评：（1）中

7、年男性、稳定性心绞痛同时合并不）中年男性、稳定性心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药下平板运动阴性（典型胸痛。虽在服药下平板运动阴性（-），），但临床但临床(ln chun)诊断上仍考虑冠心病。诊断上仍考虑冠心病。所合并的持续时间较长的不典型性胸闷痛，所合并的持续时间较长的不典型性胸闷痛，可能为他因或神经性所致。可能为他因或神经性所致。平板运动准确性约平板运动准确性约85%，男假阴性，男假阴性多（约多（约 10%-20%），女假阳性多。），女假阳性多。第九页，共三十六页。病例分析与点评：病例分析与点评：（2）患者顾虑重、典型心绞痛，有冠状动脉造）患者顾虑重、典型心绞痛，有冠状动脉造影影(zoyn

8、g)检查的适应症，并经其评估、结合临床情检查的适应症，并经其评估、结合临床情况和运动试验阴性，暂无必要介入治疗，行况和运动试验阴性，暂无必要介入治疗，行“ABCDE”疗法合适。疗法合适。（3）厄贝沙坦复方剂，既可显著平稳降压，又可）厄贝沙坦复方剂，既可显著平稳降压，又可改善心脑肾功能，还可能对冠心病有二级预防作改善心脑肾功能，还可能对冠心病有二级预防作用。最佳配角小剂量氢氯噻嗪，可使血压进一步用。最佳配角小剂量氢氯噻嗪，可使血压进一步理想达标。理想达标。第十页，共三十六页。病例分析与点评：病例分析与点评：（4）高危者，）高危者，LDL-C 和和TG升高，使用比较强升高，使用比较强效安全的的辛伐

9、他汀来全面调脂达标，并选择效安全的的辛伐他汀来全面调脂达标，并选择合适剂量合适剂量(jling)，合用已降低，合用已降低TG为主的为主的n-3脂肪酸，脂肪酸，生活方式改变。生活方式改变。（5）对冠心病病人，除上述）对冠心病病人，除上述“三高三高”达标外，达标外，还要使血压和心率达标：血压还要使血压和心率达标：血压120-130/70-80mmHg;心率心率50-60次次/分。随时据病人个性分。随时据病人个性化变化来调药。化变化来调药。第十一页，共三十六页。（6）用药剂量需因人、因时、因病情变化而异。如，）用药剂量需因人、因时、因病情变化而异。如，Beta阻滞剂（阻滞剂（BB），起始从小），起始

10、从小(cngxio)量开始，渐增至量开始，渐增至目标剂量。目标剂量。据病情起始量可较高一些：常见不稳定心绞痛、正用据病情起始量可较高一些：常见不稳定心绞痛、正用大量大量BB者、中青年、心功能尚可，急需尽快使血压、者、中青年、心功能尚可，急需尽快使血压、心率达标等。心率达标等。如，如，起始量：起始量：阿替洛尔阿替洛尔12.5mg Bid，美托洛尔，美托洛尔25mg Bid，比索洛尔，比索洛尔2.5-5mg Qd。渐加量至耐受或渐加量至耐受或目标剂量：目标剂量：阿替洛尔阿替洛尔50mg Bid，美托，美托洛尔洛尔100mg Bid，比索洛尔，比索洛尔10mg Qd。第十二页，共三十六页。（7）原服

11、较大量的劳力型不稳定性心绞痛者，可增）原服较大量的劳力型不稳定性心绞痛者，可增加剂量，在血动学稳定的前提下，甚至使心率控制至加剂量，在血动学稳定的前提下，甚至使心率控制至50 bpm 左右，同时应控制病因、诱因，评估介入或左右，同时应控制病因、诱因，评估介入或搭桥搭桥(d qio)手术的必要性和可行性。手术的必要性和可行性。以下情况剂量减半或减慢：大面积心梗心功能差，体重以下情况剂量减半或减慢：大面积心梗心功能差，体重轻，年龄大，对轻，年龄大，对BB的耐受量小，血压及心率接近低限，的耐受量小，血压及心率接近低限，等。等。（8）合并颈椎病）合并颈椎病植物神经失调时，可在用植物神经失调时，可在用“

12、ABCDE”的同时，辅助治疗相应合并症，或合用中成药及镇静药。的同时，辅助治疗相应合并症，或合用中成药及镇静药。第十三页，共三十六页。病例分析与点评病例分析与点评(din pn)(din pn)：（9 9）对症状重的功能性心血管症的病人，合用非药物疗）对症状重的功能性心血管症的病人，合用非药物疗法及改善。但不必静滴无循证证据的液体，避免不良反应。法及改善。但不必静滴无循证证据的液体，避免不良反应。（1010）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。注意药物与非药物间、生理与心理间、中药

13、与西注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、保持健康生活方式与医患关系和谐之间等药间、保持健康生活方式与医患关系和谐之间等方面相互结合。方面相互结合。第十四页，共三十六页。举例举例(j l)(j l)2 2：缺乏动态个体化：缺乏动态个体化：-用用药药剂剂量量的的增增减减与与病情变化病情变化(binhu)(binhu)欠匹配欠匹配 第十五页，共三十六页。病例摘要：病例摘要：男，男，65岁，阵发胸痛岁，阵发胸痛5年，加重年，加重(jizhng)10天，天，持续胸痛伴气短持续胸痛伴气短1小时。快走时诱发，休息小时。快走时诱发，休息/舌下含舌下含NTG3-5min好转，但多次好转，但多次ECG

14、正常，正常，平板运动试验阳性。平板运动试验阳性。10天来，胸痛频发及时间延长。天来，胸痛频发及时间延长。1hr前，生前，生气后胸痛剧烈，伴气短、出汗、恶心，含气后胸痛剧烈，伴气短、出汗、恶心，含2次次NTG不缓解。不缓解。吸烟吸烟30年，戒年，戒1年。有年。有CHD家族史。家族史。第十六页，共三十六页。以前使用以前使用(shyng)(shyng)的治疗：的治疗：阿阿司司匹匹林林100 mg Qd，硝硝苯苯地地平平缓缓释释片片10mg Bid,复复方方降降压压片片2#，bid,氨氨酰酰心心安安12.5mg Qd，地地高高辛辛0.25mg qd,速速尿尿20mg qd,氯化钾氯化钾1.0 tid。

15、以以及及曲曲美美他他嗪嗪，辅辅酶酶Q10，维维生生素素E,XX降降脂丸，脂丸，XX脑心通，等等。脑心通，等等。第十七页，共三十六页。入院查体：入院查体：BP160/98 mmHg，HR 92 bpm,双肺底闻湿罗音。双肺底闻湿罗音。胸胸X:中下中下(zhn xi)肺野淤血。肺野淤血。ECG：V1-V6ST弓背抬高。弓背抬高。查血：胸痛查血：胸痛2hr：ALT、AST、CKMB、TnI、Cr、Glu等大致正常。等大致正常。TC 4.8 mmol/L,TG 2.6 mmol/L,HDL-C1.0mmol/L,LDL-C 3.4mmol/L。床旁超声：左室前壁动度明显减弱，床旁超声：左室前壁动度明显

16、减弱，LVd 60 mm，LVEF 40%.第十八页，共三十六页。本院诊断：本院诊断：冠心病：急性冠心病：急性(jxng)心肌梗死（广泛前壁），心肌梗死（广泛前壁），急性左心功能不全急性左心功能不全(Killip2级级)，高血压，高血压，血脂异常（混合型），血脂异常（混合型），极高危患者。极高危患者。第十九页，共三十六页。本院治疗及随访：本院治疗及随访：（1）急急诊诊冠冠状状动动脉脉造造影影显显示示(xinsh)，LAD近近段段100%堵堵塞塞，RCA中中段段70%局局限限性性狭狭窄窄，LCX中段有一节段性狭窄中段有一节段性狭窄50%-40%。立立即即行行PCI，使使阻阻塞塞相相关关血血管管L

17、AD再再灌灌注注(距距发病发病2.5小时小时),放置支架放置支架1枚；枚；第二十页，共三十六页。（2）阿司匹林）阿司匹林300 mg 嚼服，嚼服，300mg Qd，氯吡格雷，氯吡格雷 300 mg St,后后75 mg Qd，卡托普利，卡托普利 12.5 mg Tid,双氢克尿噻双氢克尿噻25mg Qd,安体舒通安体舒通20mg Qd,氯化钾氯化钾缓释片缓释片1.0 Tid,倍他乐克倍他乐克 25 mg Bid(平时平时25 mg Bid),阿托伐他汀阿托伐他汀 40 mg Qn。同时同时(tngsh)，硝普钠静滴，硝普钠静滴72hr渐减量至停，渐减量至停，15ug/min始，每始，每10mi

18、n增增5ug/min至至50ug/min,消心痛消心痛 15 mg Q6h。低分子肝素（克赛）。低分子肝素（克赛）60mg 皮下注射皮下注射Q12h。第二十一页，共三十六页。CKMB峰在病后第峰在病后第9hr:140 IU/L。病后。病后1周，无胸痛周，无胸痛,出院。出院。BP130/70 mmHg，HR 60 bpm，ECG:V1-V3 QR，V4-6Rs,V1-V6T倒置渐加深，血倒置渐加深，血LDL-C 80 mg/dL(2.1mmol/L)，TG140 mg/dL(1.58mmol/L)。4周时心超：周时心超：LV前壁动度减弱前壁动度减弱(jinru)，心尖运动消失，心尖运动消失，LV

19、d 55mm,LVEF 50%,LA40mm,IVS厚厚12mm,LV舒功减退。舒功减退。第二十二页，共三十六页。6周时，无不适周时，无不适,BP120/70 mmHg，HR 64 bpm,ECG:V1-V3 QR，胸导，胸导T倒置变浅。血倒置变浅。血LDL-C 70 mg/dL,TG150 mg/dL,HDL-C45 mg/dL。继前治。继前治。6月时，心悸月时，心悸,BP130/80 mmHg，HR 84 bpm。ECG:V1-V3 QR，T倒变浅倒变浅。Holter(-)。平板运动（。平板运动（+）：）：II、III、aVF在在Bruce2级级ST水平下降水平下降0.1-0.2mV,持续

20、持续4min。考虑。考虑RCA中中70%狭窄狭窄(xizhi)所致，故择期所致，故择期PCI在在RCA放置支架放置支架1枚。枚。调调药：倍他乐克药：倍他乐克50 mg Bid。第二十三页，共三十六页。在发病在发病12月时，平板运动试验阴性。血月时，平板运动试验阴性。血LDL-C 70 mg/dL(1.8 mmol/L)，ALT 82 IU/L,将阿托伐他汀改为将阿托伐他汀改为 20 mg Qn，6周后周后ALT40 IU/L,LDL-C 80 mg/dL (2.1 mmol/L)，继前治疗。以后定期复查，继前治疗。以后定期复查,长期长期坚持上述坚持上述(shngsh)ABCDE二级预防方案。二

21、级预防方案。第二十四页，共三十六页。病例分析病例分析(fnx)(fnx)与点评与点评（1）老年男性、）老年男性、AMI（广泛前壁），急性心功（广泛前壁），急性心功能不全，高血压，血脂异常（混合型），极高能不全，高血压，血脂异常（混合型），极高危患者，故首先争分夺秒、尽快再灌注疗法，危患者，故首先争分夺秒、尽快再灌注疗法，首选首选PCI,其次静脉溶栓。其次静脉溶栓。（2）在距发病）在距发病2.5小时急诊小时急诊PCI将阻塞将阻塞LAD再通，再通，使更多心肌获救，缩小梗死心肌的面积，有效使更多心肌获救，缩小梗死心肌的面积，有效保护心功能。保护心功能。时间就是时间就是(jish)心肌，时间就是心肌，

22、时间就是(jish)生命。生命。第二十五页，共三十六页。病例分析病例分析(fnx)(fnx)与点评与点评（3 3）对急性冠脉综合症，应加强抗栓，即低分子肝）对急性冠脉综合症，应加强抗栓，即低分子肝素抗凝，双重强化抗血小板：阿司匹林及氯吡格素抗凝，双重强化抗血小板：阿司匹林及氯吡格雷。另一方面，也要避免出血等不良反应。雷。另一方面，也要避免出血等不良反应。（4 4）对抗心肌缺血及控制各种危险因素，使血压、）对抗心肌缺血及控制各种危险因素，使血压、血脂、血糖血脂、血糖(xutng)(xutng)、体重等达标，以及戒烟限酒、体重等达标，以及戒烟限酒、合理膳食、适量运动、心态平和，全面达标。合理膳食、

23、适量运动、心态平和，全面达标。第二十六页，共三十六页。病例分析病例分析(fnx)(fnx)与点评与点评（5）尽早用他汀类药，是）尽早用他汀类药，是“ABCDE”二级预防二级预防的最重要药物，越高危病人，越应强化治疗。的最重要药物，越高危病人，越应强化治疗。调脂目标调脂目标:血血LDL-C70-80 mg/dL；其次使非；其次使非HDL-C (TG,HDL-C)全面达标全面达标(d bio)。阿托伐他汀降阿托伐他汀降LDL C，使，使LDL-C、TG和和HDL-C全面达标。必要时他汀类全面达标。必要时他汀类+胆固醇吸收胆固醇吸收抑制剂依则麦布。抑制剂依则麦布。第二十七页，共三十六页。（6）减低心

24、肌耗氧量：）减低心肌耗氧量：BP120-130/70-80 mmHg,HR60次次/分。掌握分。掌握阻滞剂的个性化特点。使血压、阻滞剂的个性化特点。使血压、心率、血糖心率、血糖(6.1 mmol/L)及血脂达标的同时，在及血脂达标的同时，在床旁应始健教，指导生活方式，减重（床旁应始健教，指导生活方式，减重（BMI 25.0 kg/m2），全面达标。），全面达标。（7）值得强调，在）值得强调，在AMI前前10天，就已为心绞痛恶天，就已为心绞痛恶化，此求救信号，应及时化，此求救信号，应及时(jsh)调药调药,评估血运重评估血运重建指征，否则错失良机。建指征，否则错失良机。第二十八页，共三十六页。病

25、例病例(bngl)(bngl)分析与点评分析与点评（8 8）平板运动试验是评价稳定性冠心病的冠脉功）平板运动试验是评价稳定性冠心病的冠脉功能的最有效的手段之一，能的最有效的手段之一，如果阳性如果阳性(yngxng)(yngxng)或合并或合并典型的心绞痛症状、而且药效不佳时，就有必要典型的心绞痛症状、而且药效不佳时，就有必要进一步介入或搭桥手术干预之。进一步介入或搭桥手术干预之。应该重视将冠脉造影的形态学评价与其功能及缺应该重视将冠脉造影的形态学评价与其功能及缺血的临床情况的综合评价相结合。血的临床情况的综合评价相结合。第二十九页，共三十六页。（9）药物增加剂量应参考半衰期来调整，半衰期较短）

26、药物增加剂量应参考半衰期来调整，半衰期较短者可尽快加量，一般情况每隔者可尽快加量，一般情况每隔5个半衰期改变剂量，个半衰期改变剂量，结合病人的代谢、病情及其他情况而定。静滴硝普结合病人的代谢、病情及其他情况而定。静滴硝普钠，从钠，从15 ug/min 始，每隔始，每隔5-10min加加5-10ug，至满意剂量。至满意剂量。若加量至血压降至低限水平附近，暂停加量，继若加量至血压降至低限水平附近，暂停加量，继续维持原剂量观察；续维持原剂量观察；若血压若血压明显明显下降时，稍减滴速下降时，稍减滴速几几min可恢复，可与多巴胺合用。可恢复，可与多巴胺合用。硝普钠既可改善心功能、又可扩张冠状动脉硝普钠既

27、可改善心功能、又可扩张冠状动脉(gunzhung-dngmi)，在国内常用，在国内常用60-360ug/min，可至，可至500ug/min。第三十页，共三十六页。病例分析病例分析(fnx)(fnx)与点评与点评（10）在在应应用用硝硝普普钠钠的的同同时时，不不影影响响同同时时合合用用“ABCDE”的冠心病二级预防疗法。的冠心病二级预防疗法。因因为为口口服服药药物物半半衰衰期期较较长长，待待2-3天天后后才才能能达达到到血血药药浓浓度度的的稳稳态态水水平平，此此时时渐渐减减静静脉脉(jngmi)药药物物直直至至停停用用，恰恰好好形形成成静静脉脉(jngmi)与与口口服药物疗效的动态性平稳过渡。

28、服药物疗效的动态性平稳过渡。第三十一页，共三十六页。病例病例(bngl)(bngl)分析与点评分析与点评（11）动态调药注意个性化。要点：）动态调药注意个性化。要点：1）病人的病情、体质、体重、性别、遗传）病人的病情、体质、体重、性别、遗传(ychun)、及对药物代谢的快慢类型。及对药物代谢的快慢类型。2）药物的个体化特点，）药物的个体化特点，BB差异突出，如美托洛尔差异突出，如美托洛尔每日用量每日用量12.5mg-200mg。同一病人不同病期的剂。同一病人不同病期的剂量差别较大。量差别较大。3）Beta阻滞剂与地尔硫卓合用时，严密观察心率阻滞剂与地尔硫卓合用时，严密观察心率和和/或抑制房室传

29、导作用。或抑制房室传导作用。第三十二页，共三十六页。4）药物受食物影响，华法林、胺碘酮。）药物受食物影响，华法林、胺碘酮。5）要避免耐药性，调整剂量，如硝普钠、）要避免耐药性，调整剂量，如硝普钠、硝酸甘油等。硝酸甘油等。6）还应考虑药物代谢）还应考虑药物代谢(dixi)的时间动力学及其的时间动力学及其剂型差异。负荷量、维持量、或加强量。剂型差异。负荷量、维持量、或加强量。须知，不论疗效或副作用，量变会引起质变，须知，不论疗效或副作用，量变会引起质变，应科学选调合适的用药剂量。应科学选调合适的用药剂量。第三十三页，共三十六页。总之，合理总之，合理(hl)用药应建立在对疾病和药物用药应建立在对疾病

30、和药物全面评估、知己知彼的基础之上，将循证医全面评估、知己知彼的基础之上，将循证医学的普遍真理与病人的具体情况相结合，扬学的普遍真理与病人的具体情况相结合，扬长避短，协同配合，少担风险多出效益，长长避短，协同配合，少担风险多出效益，长期坚持冠心病二级预防。期坚持冠心病二级预防。第三十四页，共三十六页。谢谢(xi xie)第三十五页，共三十六页。内容(nirng)总结心血管病常见用药误区（5）用药剂量不合适、缺乏动态个体化。患者，男，55岁，阵发性胸痛5年，伴心悸、胸闷。男，65岁，阵发胸痛5年，加重10天，持续胸痛伴气短1小时。以及曲美他嗪，辅酶Q10，维生素E,XX降脂丸，XX脑心通，等等。（7）值得(zh d)强调，在AMI前10天，就已为心绞痛恶化，此求救信号，应及时调药,评估血运重建指征，否则错失良机第三十六页，共三十六页。