医学专题一急腹症的诊治思路..ppt

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1、向英雄的四川人民及医疗卫生系统(xtng)的专家与同道致敬！上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属(fsh)(fsh)瑞金医院瑞金医院惠小平惠小平2009-07-29第一页，共六十七页。急腹症的诊治(zhnzh)思路Thinking of diagnosis and treatment of acute abdomen惠小平惠小平 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属(fsh)(fsh)瑞金医院瑞金医院第二页，共六十七页。课程课程(kchng)(kchng)结构结构急腹症的病因急腹症的病因1急腹症的发病机制急腹症的发病机制2急腹症的诊治流程急腹症的诊治流程3急腹症的处理急腹症的处

2、理4需要警惕注意的几个疾病需要警惕注意的几个疾病5第三页，共六十七页。学习学习(xux)(xux)目标目标1了解了解急腹症的病因及发病机制急腹症的病因及发病机制2掌握急腹症的诊治流程及处理掌握急腹症的诊治流程及处理3对几个急腹症提高警惕，明对几个急腹症提高警惕，明确其临床表现及诊断方法确其临床表现及诊断方法第四页，共六十七页。定定 义义第五页，共六十七页。发病发病(f bng)(f bng)情况情况 急腹症占外科急诊病例(bngl)的20%左右病情(bngqng)多较急 需要医生尽快明确诊断并给予合适的处理第六页，共六十七页。及时及时(jsh)(jsh)诊治意义诊治意义F大多数急腹症需要外科手

3、术治疗大多数急腹症需要外科手术治疗F手术延误又可能会引起一定的后果手术延误又可能会引起一定的后果F如绞窄性肠梗阻常迅速休克，甚至死亡如绞窄性肠梗阻常迅速休克，甚至死亡F因此因此(ync)(ync)迅速、及时、准确地对急腹症作出诊迅速、及时、准确地对急腹症作出诊断和治疗是很重要的断和治疗是很重要的第七页，共六十七页。急腹症诊治急腹症诊治(zhnzh)(zhnzh)的复杂性的复杂性v引起急性腹痛的病种繁多引起急性腹痛的病种繁多v腹腔内各脏器紧密比邻腹腔内各脏器紧密比邻v临床表现复杂、多变临床表现复杂、多变v再加上不同的病人对疾病的反应和耐受情况不再加上不同的病人对疾病的反应和耐受情况不一致一致v常

4、有部分病人难以常有部分病人难以(nny)(nny)及时作出诊断及时作出诊断v总结、掌握急腹症诊治思路，是很必要的总结、掌握急腹症诊治思路，是很必要的 第八页，共六十七页。一、病因一、病因(bngyn)(bngyn)可分为五种可分为五种v炎症，包括细菌性炎症和化学性炎症炎症，包括细菌性炎症和化学性炎症v机械梗阻，如尿路结石、粘连性小肠梗阻机械梗阻，如尿路结石、粘连性小肠梗阻v血管病变，如腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层血管病变，如腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层v先天性缺陷，如肥厚性幽门先天性缺陷，如肥厚性幽门(yumn)(yumn)狭窄、肠旋转狭窄、肠旋转异常异常v创伤，如肝、脾破裂创伤，如肝、脾破裂

5、第九页，共六十七页。不同病因发病不同病因发病(f bng)(f bng)情况情况v炎症和梗阻最常见，占炎症和梗阻最常见，占80%80%左右左右v血管病变虽然少见，但如诊治不及时，则病变血管病变虽然少见，但如诊治不及时，则病变迅速发展，导致死亡迅速发展，导致死亡v也有人也有人(yu rn)(yu rn)认为创伤所引起的腹痛不属于急认为创伤所引起的腹痛不属于急腹症范畴腹症范畴第十页，共六十七页。二、急腹症的发病二、急腹症的发病(f bng)(f bng)机机制制v腹部腹部(f b)(f b)的疼痛感觉有三种的疼痛感觉有三种v三者之间有一定的关联三者之间有一定的关联内脏内脏(nizng)痛痛躯体痛躯

6、体痛牵涉痛牵涉痛第十一页，共六十七页。内脏内脏(nizng)(nizng)痛痛腹腔内脏受病理性刺激产生的冲动由内脏传入纤维传入大脑中枢，产生痛感，此即内脏痛内脏痛内脏痛内脏传入纤维为很细的无髓神经C纤维，传导速度慢第十二页，共六十七页。内脏内脏(nizng)(nizng)痛特点痛特点v内脏内脏(nizng)(nizng)对张力变化，如过度牵拉、突然膨对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，十分敏感，引胀、剧烈收缩，特别是缺血，十分敏感，引起剧烈疼痛，如肠梗阻、尿路结石、肠系膜起剧烈疼痛，如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管栓塞等，疼痛都很剧烈血管栓塞等，疼痛都很剧烈v内脏痛还有定位不

7、准确内脏痛还有定位不准确v常伴反射性恶心、呕吐常伴反射性恶心、呕吐第十三页，共六十七页。牵涉痛牵涉痛又称放射痛或又称放射痛或感应痛感应痛牵涉痛牵涉痛是由于有些内脏是由于有些内脏传入纤维和躯体传入纤维和躯体传入纤维共同使传入纤维共同使用同一神经元，用同一神经元，使两个似乎不相使两个似乎不相干的部位同时感干的部位同时感觉有疼痛觉有疼痛第十四页，共六十七页。放射放射(fngsh)(fngsh)部位部位放射放射(fngsh)至腹外至腹外放射放射(fngsh)至腹部至腹部第十五页，共六十七页。躯体躯体(qt)(qt)痛痛痛觉敏锐痛觉敏锐(mnru)，定位准确，定位准确躯体躯体(qt)传入神经纤维较粗，传

8、入速传入神经纤维较粗，传入速度快度快躯体痛是由于壁层腹膜受到刺激产躯体痛是由于壁层腹膜受到刺激产生的痛感生的痛感第十六页，共六十七页。急腹症病程急腹症病程(bngchng)(bngchng)v同一急腹症同一急腹症v在病程演变过程中可涉及到不同在病程演变过程中可涉及到不同(b(b tn)tn)的疼痛机制的疼痛机制第十七页，共六十七页。举例举例(j l)(j l)急性阑尾炎起始时急性阑尾炎起始时v阑尾管腔粪石等梗阻，导致阑尾痉挛、蠕阑尾管腔粪石等梗阻，导致阑尾痉挛、蠕动动v刺激产生刺激产生(chnshng)(chnshng)了了内脏痛内脏痛v病人感觉上腹部或脐周阵发性疼痛，同时病人感觉上腹部或脐周

9、阵发性疼痛，同时伴有反射性恶心、呕吐伴有反射性恶心、呕吐第十八页，共六十七页。举例举例(j l)(j l)急性阑尾炎继续发急性阑尾炎继续发展展v阑尾腔内压力升高，阑尾充血、肿胀、阑尾腔内压力升高，阑尾充血、肿胀、腹腔腹腔(fqing)(fqing)渗液渗液v病理表现为单纯性阑尾炎病理表现为单纯性阑尾炎v此时疼痛定位于右下腹此时疼痛定位于右下腹v查体可有反跳痛，但无肌紧张查体可有反跳痛，但无肌紧张第十九页，共六十七页。举例举例急性急性(jxng)(jxng)阑尾炎进一步阑尾炎进一步发展发展v阑尾阑尾(lnwi)(lnwi)腔内细菌感染腔内细菌感染v腹腔渗液变为脓性腹腔渗液变为脓性v脓性渗液刺激右

10、下腹壁层腹膜脓性渗液刺激右下腹壁层腹膜v此时疼痛为持续性躯体痛此时疼痛为持续性躯体痛v疼痛更加剧烈，可有发热，血白分升高疼痛更加剧烈，可有发热，血白分升高v查体除有压痛、反跳痛外，还有肌紧张查体除有压痛、反跳痛外，还有肌紧张v病理表现为化脓性阑尾炎病理表现为化脓性阑尾炎第二十页，共六十七页。举例举例(j l)(j l)急性阑尾炎进一步发急性阑尾炎进一步发展展v当阑尾腔内粪石梗阻还未解除当阑尾腔内粪石梗阻还未解除v粪石继续压迫粪石继续压迫(yp)(yp)阑尾壁，造成缺血、坏疽、阑尾壁，造成缺血、坏疽、穿孔穿孔v阑尾腔内感染性液体流出阑尾腔内感染性液体流出v此时腹痛可能稍减轻，但腹痛范围扩大，除右

11、此时腹痛可能稍减轻，但腹痛范围扩大，除右下腹外，下腹部也有压痛、反跳痛、肌紧张下腹外，下腹部也有压痛、反跳痛、肌紧张v病理表现为坏疽穿孔病理表现为坏疽穿孔第二十一页，共六十七页。典型典型(dinxng)(dinxng)阑尾炎的病程阑尾炎的病程v由于由于(yuy)病变演变有一过程，故典型的阑尾炎病变演变有一过程，故典型的阑尾炎v转移性右下腹疼痛至少需转移性右下腹疼痛至少需2小时，一般为小时，一般为6小小时左右时左右v阑尾化脓一般为阑尾化脓一般为12小时左右小时左右v阑尾坏疽穿孔一般为约阑尾坏疽穿孔一般为约24小时小时第二十二页，共六十七页。三、急腹症的诊治(zhnzh)流程Process of

12、diagnosis and treatment of acute abdomen第二十三页，共六十七页。步骤一步骤一 询问询问(xnwn)(xnwn)病史病史1 1、腹痛开始时间、腹痛开始时间2 2、部位、部位3 3、是阵发性还是持续性、是阵发性还是持续性4 4、有无恶心、呕吐、有无恶心、呕吐5 5、有无腹泻或肛门停止排气、排便、有无腹泻或肛门停止排气、排便6 6、有无发热、有无发热7 7、腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响、腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响8 8、既往、既往(j wn)(j wn)史：手术史、胆道结石史、肾绞痛史：手术史、胆道结石史、肾绞痛史、胃溃疡史、慢性疾病史、吸烟饮酒

13、史史、胃溃疡史、慢性疾病史、吸烟饮酒史9 9、女：月经、白带情况、女：月经、白带情况第二十四页，共六十七页。腹痛腹痛(f tn)(f tn)部位部位v一般的说，腹痛的部位一般的说，腹痛的部位(bwi)(bwi)与病变脏器的位与病变脏器的位置是一致的，如胆囊炎疼痛位于右上腹部，置是一致的，如胆囊炎疼痛位于右上腹部，胃穿孔疼痛位于中上腹胃穿孔疼痛位于中上腹v但可有牵涉痛存在但可有牵涉痛存在v如胆囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路结石伴有如胆囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路结石伴有大腿内侧会阴部疼痛，而心肌梗塞、胸主动大腿内侧会阴部疼痛，而心肌梗塞、胸主动脉夹层、肺炎、气胸放射至腹部表现为上腹脉夹层、肺炎、气胸放

14、射至腹部表现为上腹部疼痛部疼痛第二十五页，共六十七页。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)性质性质v是阵发性还是持续性是阵发性还是持续性v疼痛开始时的性质对判断是空腔脏器疼痛开始时的性质对判断是空腔脏器(zn q)(zn q)病变还是实质性脏器病变还是实质性脏器(zn q)(zn q)病变很重要病变很重要第二十六页，共六十七页。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)性质性质v空腔空腔(kn qin)(kn qin)脏器如肠道、胆道、泌尿道梗脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而引起较剧阻性病变引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈的绞痛，疼痛呈阵发性烈的绞痛，疼痛呈阵发性v实质性

15、脏器病变多为持续性实质性脏器病变多为持续性第二十七页，共六十七页。询问询问(xnwn)(xnwn)病史时技巧病史时技巧v由于病人疼痛难以耐受，为了引起医生的注意，由于病人疼痛难以耐受，为了引起医生的注意，病人常回答一直在疼痛，故不能鉴别疼痛是阵发病人常回答一直在疼痛，故不能鉴别疼痛是阵发性还是持续性性还是持续性v医生要问：腹痛是不是一会儿重、一会儿轻，或医生要问：腹痛是不是一会儿重、一会儿轻，或有时不痛，还是疼痛都是一样有时不痛，还是疼痛都是一样(yyng)(yyng)重、没有变化，重、没有变化，这样就可判断疼痛是阵发性的还是持续性的这样就可判断疼痛是阵发性的还是持续性的v询问疼痛是绞痛、还是

16、胀痛、刺痛、刀割样痛等，询问疼痛是绞痛、还是胀痛、刺痛、刀割样痛等，意义不大意义不大第二十八页，共六十七页。恶心恶心(xn)(xn)、呕吐、呕吐v可能可能(knng)(knng)是反射性呕吐，也可能是反射性呕吐，也可能(knng)(knng)是肠梗是肠梗阻阻v有无腹泻或肛门停止排气、排便：鉴别有无有无腹泻或肛门停止排气、排便：鉴别有无肠炎、肠梗阻肠炎、肠梗阻v盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感，但大便量少重感，但大便量少v黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠系膜血管黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等栓塞等第二十九页，共六十七页。发热发热(f r

17、)(f r)v外科疾病一般都是先有腹痛外科疾病一般都是先有腹痛(f tn)(f tn)，后有发热后有发热v内科疾病多先有发热后有腹痛内科疾病多先有发热后有腹痛v但急性梗阻性化脓性胆管炎时，腹但急性梗阻性化脓性胆管炎时，腹痛后很快就有高热，甚至先出现发痛后很快就有高热，甚至先出现发热，腹痛不明显热，腹痛不明显第三十页，共六十七页。腹腔腹腔(fqing)(fqing)内有无气体内有无气体v腹痛时腹腔内有无气体窜动或腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟嘟嘟(d d)(d d)声响声响v这是肠道梗阻表现这是肠道梗阻表现第三十一页，共六十七页。月经、白带月经、白带(bidi)(bidi)情况情况v女性病人一定

18、要询问月经史女性病人一定要询问月经史v月经延迟、停经，可能为宫外孕月经延迟、停经，可能为宫外孕v月经周期的中间，可能为卵巢滤泡破裂出血月经周期的中间，可能为卵巢滤泡破裂出血v黄体破裂多发生在下次月经之前黄体破裂多发生在下次月经之前(zhqin)(zhqin)v宫外孕时可有阴道流血，病人以为是月经，故宫外孕时可有阴道流血，病人以为是月经，故要警惕要警惕第三十二页，共六十七页。步骤步骤(bzhu)(bzhu)二二 体格检查体格检查v视：一般情况、体位、腹式呼吸和有无腹胀、视：一般情况、体位、腹式呼吸和有无腹胀、胃肠型、有无手术疤痕等；胃肠型、有无手术疤痕等；v听：有无肠鸣音听：有无肠鸣音v叩：移动

19、性浊音叩：移动性浊音v触：有无压痛、反跳痛、肌紧张触：有无压痛、反跳痛、肌紧张v生命体征：体温、血压生命体征：体温、血压(xuy)(xuy)、脉搏、呼吸、脉搏、呼吸第三十三页，共六十七页。体格检查体格检查第三十四页，共六十七页。体格检查体格检查v若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿膜炎，即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿(shn tu)(shn tu)、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张，、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张，腹痛加剧腹痛加剧第三十五页，共六十七页。体格检查体格检查v老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂

20、、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞(xn j n s)(xn j n s)、胸主动脉夹层、肿瘤等可能胸主动脉夹层、肿瘤等可能v年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等第三十六页，共六十七页。体格检查体格检查第三十七页，共六十七页。腹部腹部(f b)(f b)视诊视诊视诊腹式呼吸减弱减弱/消失消失 弥漫性腹膜炎？舟状腹 急性胃十二指肠(sh rzhchng)穿孔早期全腹膨胀 肠梗阻、肠麻痹、腹腔内脏出血中上腹胀满 急性胃扩张局部不对称腹块 闭袢性肠梗阻、肠扭转、缺血性 结肠炎、腹腔肿瘤腹壁静脉曲张 门静脉高压第三十八页，共六十七页。腹

21、部听诊腹部听诊 肠鸣音对诊断(zhndun)很重要v肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道血供仍好，肠壁未坏死肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道血供仍好，肠壁未坏死v肠鸣音消失，则可能肠鸣音消失，则可能(knng)(knng)有肠坏死或弥漫性腹膜炎，如消化道穿孔、有肠坏死或弥漫性腹膜炎，如消化道穿孔、绞窄性肠梗阻引起的肠麻痹等较严重的情况绞窄性肠梗阻引起的肠麻痹等较严重的情况v肠鸣音减弱肠鸣音减弱/消失：肠梗阻的肠麻痹阶段消失：肠梗阻的肠麻痹阶段v肠鸣音高亢伴腹部胀气肠鸣音高亢伴腹部胀气/发现肠型（肠袢发现肠型（肠袢)：肠梗阻？：肠梗阻？v上腹部振水声：提示幽门梗阻上腹部振水声：提示幽门梗阻/急性胃扩张急

22、性胃扩张 听诊(tngzhn)第三十九页，共六十七页。腹部腹部(f b)(f b)触诊触诊v腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始v老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显(mngxin)(mngxin)，一定要注意，一定要注意v固定部位、持续性的深部压痛伴肌紧张：炎症固定部位、持续性的深部压痛伴肌紧张：炎症v表浅压痛表浅压痛/轻度肌紧张而压痛不明显：常为邻近器官引起的牵涉痛轻度肌紧张而压痛不明显：常为邻近器官引起的牵涉痛v全腹明显压痛、反跳痛、与肌紧张：中空脏器穿孔引起的腹膜炎全腹明显压痛、反跳

23、痛、与肌紧张：中空脏器穿孔引起的腹膜炎v拒按：急性腹膜炎拒按：急性腹膜炎v喜按：急性胃肠炎、胃十二指肠溃疡、铅中毒喜按：急性胃肠炎、胃十二指肠溃疡、铅中毒v必要时要做肛检必要时要做肛检触诊(ch zhn)第四十页，共六十七页。腹部腹部(f b)(f b)叩诊叩诊v腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始v老年、孕妇、儿童腹肌老年、孕妇、儿童腹肌(f j)(f j)紧张即腹膜炎体征可不明显，一定要注意紧张即腹膜炎体征可不明显，一定要注意v固定部位、持续性的深部压痛伴肌紧张：炎症固定部位、持续性的深部压痛伴肌紧张：炎症v表浅压痛表浅压痛/轻度肌紧张而

24、压痛不明显：常为邻近器官引起的牵涉痛轻度肌紧张而压痛不明显：常为邻近器官引起的牵涉痛v全腹明显压痛、反跳痛、与肌紧张：中空脏器穿孔引起的腹膜炎全腹明显压痛、反跳痛、与肌紧张：中空脏器穿孔引起的腹膜炎v拒按：急性腹膜炎拒按：急性腹膜炎v喜按：急性胃肠炎、胃十二指肠溃疡、铅中毒喜按：急性胃肠炎、胃十二指肠溃疡、铅中毒v必要时要做肛检必要时要做肛检叩诊(ku zhn)第四十一页，共六十七页。生命生命(shngmng)(shngmng)体征检查体征检查v要注意检查生命体征，如体温、血压、脉要注意检查生命体征，如体温、血压、脉搏、呼吸搏、呼吸v若生命体征不稳定若生命体征不稳定(wndng)(wndng)

25、，如休克，则要先，如休克，则要先就地抢救就地抢救第四十二页，共六十七页。步骤(bzhu)三 得出初步印象（IMPRESSION）v根据病史及体格检查，医生可得出初步印象根据病史及体格检查，医生可得出初步印象v为验证自己的判断，要进一步做相应为验证自己的判断，要进一步做相应(xingyng)(xingyng)的辅助检查的辅助检查v检查前可给予解痉剂，但不能应用止痛剂检查前可给予解痉剂，但不能应用止痛剂第四十三页，共六十七页。步骤步骤(bzhu)(bzhu)四四 辅助检查、验证辅助检查、验证印象印象v血尿常规、血尿淀粉酶、尿血尿常规、血尿淀粉酶、尿HCG、肝肾功能、肝肾功能电解质、血糖电解质、血糖

26、vX线（腹部立卧位片、胸片）、超声、线（腹部立卧位片、胸片）、超声、CT、ECG，腹腔穿刺等，腹腔穿刺等v如有休克如有休克(xik)等危及生命情况，则先急救处理等危及生命情况，则先急救处理（抗炎、补液、解痉、纠正休克（抗炎、补液、解痉、纠正休克(xik)等），不等），不能搬动能搬动第四十四页，共六十七页。步骤步骤(bzhu)(bzhu)五五辅助检查与印象相符，诊断明确，进一步治疗与印象不相符，诊断不明确，密切观察病情变化，重复以上步骤直至明确诊断第四十五页，共六十七页。需要注意需要注意(zh y)(zh y)警惕的情况警惕的情况v有同时存在几种急腹症可能，如胆囊炎、胆囊有同时存在几种急腹症可能

27、，如胆囊炎、胆囊结石同时合并上消化道穿孔或阑尾炎或急性结石同时合并上消化道穿孔或阑尾炎或急性心肌梗塞心肌梗塞(xn j n s)(xn j n s)等等v其他部位疾病疼痛放射至腹部，如急性心梗、其他部位疾病疼痛放射至腹部，如急性心梗、胸主动脉夹层、带状疱疹、肺炎、气胸、睾胸主动脉夹层、带状疱疹、肺炎、气胸、睾丸痛等丸痛等第四十六页，共六十七页。四、急腹症的处理四、急腹症的处理(chl)(chl)v按照病情按照病情(bngqng)(bngqng)的危重和紧急程度，将急腹症的危重和紧急程度，将急腹症处理的优先顺序分为四类处理的优先顺序分为四类第四十七页，共六十七页。Priority I 第一(dy

28、)优先（灾难类、危重类）v包括：血管堵塞（肠系膜血管栓塞或血栓形成）、腹腔大包括：血管堵塞（肠系膜血管栓塞或血栓形成）、腹腔大出血（腹主动脉瘤破裂、肝脾破裂、宫外孕）、肠穿孔等出血（腹主动脉瘤破裂、肝脾破裂、宫外孕）、肠穿孔等v临床特点：突然发作临床特点：突然发作(fzu)(fzu)的剧烈持续性疼痛、腹肌紧张或的剧烈持续性疼痛、腹肌紧张或肌卫肌卫(腹膜炎体征腹膜炎体征)、迅速出现休克、迅速出现休克v治疗：积极液体复苏、支持治疗，纠正休克，尽快手术治疗：积极液体复苏、支持治疗，纠正休克，尽快手术v重症急性胰腺炎也属此类，但多采用非手术治疗重症急性胰腺炎也属此类，但多采用非手术治疗第四十八页，共六

29、十七页。Priority II第二优先(yuxin)（管腔梗阻类）v包括：肠梗阻、胆道结石梗阻、尿路结石梗阻包括：肠梗阻、胆道结石梗阻、尿路结石梗阻v临床特点：剧烈的阵发性疼痛，伴有胃肠道症状（恶心、临床特点：剧烈的阵发性疼痛，伴有胃肠道症状（恶心、呕吐呕吐(u t)(u t)）v治疗：可允许一定的时间观察、治疗治疗：可允许一定的时间观察、治疗v肠梗阻如果血运受到影响，则很快发展到肠坏死、休克肠梗阻如果血运受到影响，则很快发展到肠坏死、休克（绞窄性肠梗阻），需尽快手术（绞窄性肠梗阻），需尽快手术v胆道、尿路结石可予止痛剂、解痉剂等保守治疗胆道、尿路结石可予止痛剂、解痉剂等保守治疗第四十九页，共

30、六十七页。Priority III 第三优先(yuxin)（炎症类）v炎症变化炎症变化(binhu)(binhu)从几小时到几天，没有治疗，从几小时到几天，没有治疗，腹痛会逐渐加剧，部位更加局限，有发热、腹痛会逐渐加剧，部位更加局限，有发热、白细胞计数升高，进一步发展会出现腹膜炎白细胞计数升高，进一步发展会出现腹膜炎v治疗：在诊断明确之前，或决定手术之前，不治疗：在诊断明确之前，或决定手术之前，不要给予止痛剂要给予止痛剂第五十页，共六十七页。炎症炎症(ynzhng)(ynzhng)类类v阑尾炎：在明确诊断阑尾炎前，不要给予抗生阑尾炎：在明确诊断阑尾炎前，不要给予抗生素，否则会改变病程演变，腹痛

31、减轻或缓解素，否则会改变病程演变，腹痛减轻或缓解(hun ji)(hun ji)，而诊断仍未明确，而诊断仍未明确v憩室炎：多为老年人，左下腹疼痛，多保守治憩室炎：多为老年人，左下腹疼痛，多保守治疗，如有穿孔，则手术疗，如有穿孔，则手术第五十一页，共六十七页。炎症炎症(ynzhng)(ynzhng)类类v胆囊胆囊(dnnng)(dnnng)炎：当胆囊炎：当胆囊(dnnng)(dnnng)颈部结石嵌顿、胆颈部结石嵌顿、胆囊囊(dnnng)(dnnng)肿大，腹膜炎体征明显，考虑有胆囊肿大，腹膜炎体征明显，考虑有胆囊(dnnng)(dnnng)坏疽、穿孔；完全性梗阻性化脓性胆管坏疽、穿孔；完全性梗阻

32、性化脓性胆管炎，均要手术治疗炎，均要手术治疗第五十二页，共六十七页。炎症炎症(ynzhng)(ynzhng)类类v急性肠系膜淋巴结炎：青少年，高热，急性肠系膜淋巴结炎：青少年，高热，WBCWBC偏偏高，右下腹多见，也可左下腹，或双侧，保高，右下腹多见，也可左下腹，或双侧，保守治疗守治疗v局限性肠炎：末端回肠的炎症局限性肠炎：末端回肠的炎症(ynzhng)(ynzhng)，表现为，表现为慢性阵发性腹痛，消瘦、腹泻，小肠钡剂造慢性阵发性腹痛，消瘦、腹泻，小肠钡剂造影可见局限性小肠细绳样改变，保守对症治影可见局限性小肠细绳样改变，保守对症治疗疗第五十三页，共六十七页。炎症炎症(ynzhng)(ynz

33、hng)类类v盆腔炎：白带或盆腔穿刺液体涂片盆腔炎：白带或盆腔穿刺液体涂片(t pin)(t pin)、培、培养可确诊，保守治疗养可确诊，保守治疗v胃肠炎：有呕吐、腹泻，内科治疗胃肠炎：有呕吐、腹泻，内科治疗第五十四页，共六十七页。Priority IV 第四优先(yuxin)（混杂类）v糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等v有时有腹痛有时有腹痛v千万不要认为是急腹症而采取千万不要认为是急腹症而采取(ciq)(ciq)手术治手术治疗疗第五十五页，共六十七页。五、需要五、需要(xyo)(xyo)注意、警惕的几个疾病注意、警惕的几个疾病v下列几种疾病，如果误诊、漏诊或诊治延误，下列

34、几种疾病，如果误诊、漏诊或诊治延误，则可能产生严重后果则可能产生严重后果v虽然虽然(surn)(surn)临床较少见，但随着生活水平的提临床较少见，但随着生活水平的提高，老年人口增多，这几种疾病有增多趋势高，老年人口增多，这几种疾病有增多趋势v故作为急诊医生，更应掌握其临床表现，及时故作为急诊医生，更应掌握其临床表现，及时诊断，防止差错诊断，防止差错第五十六页，共六十七页。腹主动脉瘤破裂腹主动脉瘤破裂(pli)(pli)（Acute Abdominal AneurysmAcute Abdominal Aneurysm，简称，简称AAAAAA）v常见于常见于6070岁老年病人岁老年病人v危险因素

35、有：吸烟、糖尿病、高脂血症、男性危险因素有：吸烟、糖尿病、高脂血症、男性v临床表现可有三联征：腹部和或腰背部剧烈持临床表现可有三联征：腹部和或腰背部剧烈持续性疼痛；腹部可触及搏动性肿块；低血压续性疼痛；腹部可触及搏动性肿块；低血压v诊断方法为腹部增强诊断方法为腹部增强(zngqing)CT或血管造影或血管造影第五十七页，共六十七页。CTCT显示显示(xinsh)(xinsh)腹主动脉瘤破腹主动脉瘤破裂裂第五十八页，共六十七页。胸、腹主动脉夹层胸、腹主动脉夹层(jicng)(jicng)v是由于主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的是由于主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在内、外层之间形成一夹层

36、血流在内、外层之间形成一夹层v患者多有高血压病史患者多有高血压病史v表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部无明显体表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部无明显体征征v诊断方法为胸、腹部增强诊断方法为胸、腹部增强(zngqing)CT或血管造或血管造影影第五十九页，共六十七页。胸主动脉夹层胸主动脉夹层(jicng)(jicng)CTCT图像图像第六十页，共六十七页。肠系膜血管栓塞或血栓肠系膜血管栓塞或血栓(xushun)(xushun)形形成成1 1v 病人多有心肌梗塞或房颤病史病人多有心肌梗塞或房颤病史v突发性腹部剧烈突发性腹部剧烈(jli)(jli)疼痛，伴恶心、呕吐疼痛，伴恶心、呕吐v发病开始时腹痛的

37、程度与腹部的体征不成比例，发病开始时腹痛的程度与腹部的体征不成比例，腹部轻压痛，肠鸣音活跃腹部轻压痛，肠鸣音活跃v随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便体征，肠鸣音消失，可有血便v并且迅速出现休克并且迅速出现休克第六十一页，共六十七页。肠系膜血管肠系膜血管(xugun)(xugun)栓塞或血栓形栓塞或血栓形成成2 2vX线片可见肠腔扩张，气液平面，但线片可见肠腔扩张，气液平面，但X线片也可能线片也可能(knng)正常正常v血管造影可明确诊断血管造影可明确诊断v若有腹膜炎体征出现，即使若有腹膜炎体征出现，即使X线片正常，也应及时

38、手术，或血管造影介线片正常，也应及时手术，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止肠坏死入取栓，解除血管梗阻，防止肠坏死第六十二页，共六十七页。CTCT三维成像显示肠系膜静脉血栓三维成像显示肠系膜静脉血栓(xushun)(xushun)形成形成第六十三页，共六十七页。造影显示造影显示(xinsh)肠系膜上动脉肠系膜上动脉栓塞栓塞 取栓后肠系膜上动脉取栓后肠系膜上动脉(dngmi)再再通通 造影造影(zoyng)(zoyng)图像图像第六十四页，共六十七页。结束语v急腹症的正确诊治需要长期反复的临床经验和急腹症的正确诊治需要长期反复的临床经验和思考，要有高度的责任心，力争尽快明确诊思考，要有高度的

39、责任心，力争尽快明确诊断断v熟悉腹部解剖结构及每种疾病的病理生理变化熟悉腹部解剖结构及每种疾病的病理生理变化过程是诊断急腹症的基础过程是诊断急腹症的基础v详细地询问病史详细地询问病史(bn sh)(bn sh)及全面体格检查，对诊及全面体格检查，对诊断急腹症十分重要断急腹症十分重要v诊断不明确时，要密切观察病情变化，复查相诊断不明确时，要密切观察病情变化，复查相关辅助检查，及时诊断并合理治疗关辅助检查，及时诊断并合理治疗第六十五页，共六十七页。Thank you for your attentionRuijin Hospital Shanghai Jiaotong University,School of Medicine July 29,2009第六十六页，共六十七页。内容(nirng)总结向英雄的四川人民及。炎症，包括细菌性炎症和化学性炎症。内脏传入纤维为很细的无髓神经C纤维，传导速度慢。是由于有些内脏传入纤维和躯体传入纤维共同使用同一神经元，使两个似乎不相干的部位(bwi)同时感觉有疼痛。躯体传入神经纤维较粗，传入速度快。阑尾管腔粪石等梗阻，导致阑尾痉挛、蠕动。转移性右下腹疼痛至少需2小时，一般为6小时左右。肠鸣音高亢伴腹部胀气/发现肠型（肠袢)：肠梗阻。腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位(bwi)开始。谢谢第六十七页，共六十七页。