医学专题一感冒、咳嗽、哮喘的合理用药.ppt

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1、 感冒、咳嗽和哮喘感冒、咳嗽和哮喘 的合理的合理(hl)(hl)用药用药陈欣陈欣 卫生部中日友好医院卫生部中日友好医院第一页，共八十八页。感冒感冒(gnmo)概述概述 常用药物常用药物 药物的不良反应药物的不良反应第二页，共八十八页。感冒概述感冒概述 正式名称：正式名称：急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 是鼻腔是鼻腔(bqing)、咽或咽后部急性炎症的统称、咽或咽后部急性炎症的统称 常见病因：病毒、细菌常见病因：病毒、细菌 分类：普通感冒（伤风）分类：普通感冒（伤风）病毒性咽炎和喉炎病毒性咽炎和喉炎 细菌性咽细菌性咽-扁桃体炎扁桃体炎 发病特点：病程较短，大多预后良好发病特点：病程较短，大多预

2、后良好第三页，共八十八页。常用药物常用药物 对症治疗药物对症治疗药物 抗感冒复合剂：日夜百服宁、康泰克、感康抗感冒复合剂：日夜百服宁、康泰克、感康 等等 中成药：感冒冲剂中成药：感冒冲剂(chngj)、双黄连、清开灵口服液等、双黄连、清开灵口服液等 对因治疗药物对因治疗药物 抗病毒药物：利巴韦林、金刚烷胺、奥司他韦等抗病毒药物：利巴韦林、金刚烷胺、奥司他韦等 抗菌药物：大环内酯类、喹诺酮类、一代头孢、青霉素抗菌药物：大环内酯类、喹诺酮类、一代头孢、青霉素第四页，共八十八页。药物不良反应药物不良反应 抗感冒复合剂抗感冒复合剂 其中某些成分如伪麻黄碱等其中某些成分如伪麻黄碱等 抗病毒药抗病毒药 利

3、巴韦林：溶血作用利巴韦林：溶血作用 抗菌药物抗菌药物 过敏反应、用药过敏反应、用药(yn yo)禁忌等禁忌等第五页，共八十八页。药物的选择药物的选择(xunz)抗生素使用问题抗生素使用问题 抗病毒药使用问题抗病毒药使用问题 中成药使用问题中成药使用问题第六页，共八十八页。流感的新型药物流感的新型药物(yow)治疗治疗 oseltamivir and zanamivir 作用靶点作用靶点；神经氨酸酶神经氨酸酶 阻止病毒颗粒的释放，切断病毒的扩散链阻止病毒颗粒的释放，切断病毒的扩散链 适应症：对大多数的甲乙型流感均用防治效果适应症：对大多数的甲乙型流感均用防治效果 推荐在发病后推荐在发病后48小时

4、小时(xiosh)内服用内服用 起病后起病后24小时内服用病程会减短小时内服用病程会减短30%-40%，病情会减轻，病情会减轻25%作为预防用药，对流感病毒暴露者的保护率在作为预防用药，对流感病毒暴露者的保护率在80%-90%不良反应：消化道的不适不良反应：消化道的不适 青少年神经系统不良反应？青少年神经系统不良反应？第七页，共八十八页。咳嗽的药物咳嗽的药物(yow)治治疗疗第八页，共八十八页。咳嗽(k su)(k su)的分类和病因咳嗽分类咳嗽分类病程病程病因病因急性咳嗽急性咳嗽3 3周周普通感冒普通感冒(最常见病因最常见病因)急性支气管炎、急性鼻窦炎、急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、

5、慢支急性发作、过敏性鼻炎、慢支急性发作、哮喘哮喘亚急性咳嗽亚急性咳嗽3-83-8周周感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘哮喘慢性咳嗽慢性咳嗽88周周变异型哮喘、慢支、肺炎等变异型哮喘、慢支、肺炎等中华医学会呼吸(hx)病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸(hx)杂志.2005;28(11):738-44第九页，共八十八页。磷酸可待因：磷酸可待因：磷酸可待因糖浆、磷酸可待因（缓释）片磷酸可待因糖浆、磷酸可待因（缓释）片 双氢可待因：双氢可待因：双氢可待因（缓释）片双氢可待因（缓释）片 临床应用：中枢性镇咳，干咳为主临床应用：中枢性镇咳，干咳为主 缓解中度以上疼痛缓解中度以上疼痛

6、不良反应和禁忌：药物依赖、抑制呼吸道腺体分泌和纤毛不良反应和禁忌：药物依赖、抑制呼吸道腺体分泌和纤毛(xinmo)运动运动 便秘、恶心、嗜睡便秘、恶心、嗜睡 儿童和老年人慎用儿童和老年人慎用 妊娠、哺乳妇女慎用妊娠、哺乳妇女慎用常用常用(chn yn)镇咳药镇咳药第十页，共八十八页。右美沙芬右美沙芬 临床应用：中枢性镇咳，镇咳效果与可待因相当临床应用：中枢性镇咳，镇咳效果与可待因相当 无镇痛作用无镇痛作用 不良反应和禁忌：亢奋、头痛、轻度嗜睡；不良反应和禁忌：亢奋、头痛、轻度嗜睡；胃肠道功能胃肠道功能(gngnng)紊乱；紊乱；儿童和老年人慎用；儿童和老年人慎用；妊娠、哺乳妇女慎用妊娠、哺乳妇

7、女慎用 氯化铵：复方甘草合剂氯化铵：复方甘草合剂棕胺合剂棕胺合剂 溴已新溴已新：必嗽平：必嗽平 复方甘草片复方甘草片：（阿片：（阿片(pin)粉）中枢性镇咳，甘草浸膏祛痰粉）中枢性镇咳，甘草浸膏祛痰刺激支气管腺体分泌刺激支气管腺体分泌(fnm)，稀释痰液稀释痰液第十一页，共八十八页。常用常用(chn yn)祛咳药祛咳药 溴已新溴已新 氯化铵氯化铵 盐酸盐酸(yn sun)氨溴索氨溴索 乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 羧甲司坦羧甲司坦 厄多司坦厄多司坦 稀化粘素稀化粘素 降低痰液密度，促进痰液的咳出降低痰液密度，促进痰液的咳出消化道溃疡病史的患者消化道溃疡病史的患者(hunzh)应慎重选用应慎重选用

8、第十二页，共八十八页。镇咳药的使用镇咳药的使用(shyng)原则原则 在完善对因治疗的基础上进行对症（镇咳）治疗 明确诊断后再考虑使用镇咳药明确诊断后再考虑使用镇咳药 不能一味地使用镇咳药不能一味地使用镇咳药 针对不同(b tn)患者，适当选择药物 青壮年患者青壮年患者 vs 老年患者老年患者 干性咳嗽干性咳嗽 vs 湿性咳嗽湿性咳嗽 重视慢性咳嗽的鉴别诊断重视慢性咳嗽的鉴别诊断 重视镇咳药的不良反应重视镇咳药的不良反应 不宜长期使用中枢性镇咳药、慎用不宜长期使用中枢性镇咳药、慎用“复方甘草片复方甘草片”第十三页，共八十八页。咳嗽(k su)(k su)的最新理论UACS（上气道咳嗽(k su

9、)(k su)综合症）1.中华(Zhnghu)医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华(Zhnghu)结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-442.Irwin RS,et al.Chest,2006,129:1S23S.第十四页，共八十八页。UACS是急是急/慢性咳嗽的最常见慢性咳嗽的最常见(chn jin)原因原因慢性慢性(mn xng)UACS（8周）：周）：主要继发于鼻部疾病如过敏性鼻炎、主要继发于鼻部疾病如过敏性鼻炎、常年性非过敏性鼻炎、血管舒缩性常年性非过敏性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、慢性鼻窦炎、过敏性真菌性鼻炎、慢性鼻窦炎、过敏性真菌性鼻炎鼻炎.UACS急性急性UACS（3%3%3%

10、3%l l排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病吸入性糖皮质激素治疗吸入性糖皮质激素治疗(zhlio)有有效效第二十六页，共八十八页。l l一些上呼吸道感染患者在急性期症状消失一些上呼吸道感染患者在急性期症状消失后，咳嗽后，咳嗽(k su)(k su)仍迁延不愈，有时长达数周仍迁延不愈，有时长达数周甚至数月，这种咳嗽甚至数月，这种咳嗽(k su)(k su)称为感冒后咳嗽称为感冒后咳嗽(k(k su)su)或感染后咳嗽或感染后咳嗽(k su)(k su)（Postinfection Cough,PIC）感

11、染感染(gnrn)(gnrn)后咳嗽（后咳嗽（PIC）第二十七页，共八十八页。PIC的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)标准标准l 亚急性病程 38周l 明确(mngqu)的上呼吸道感染病史l 肺功能正常l 胸片无异常l 无过敏症和特应性因素大多数患者咳嗽大多数患者咳嗽(k su)症状具有自限性症状具有自限性第二十八页，共八十八页。支气管哮喘的合理支气管哮喘的合理(hl)(hl)用药用药第二十九页，共八十八页。哮喘(xiochun)(xiochun)定义l l一种一种一种一种(y zhn)(y zhn)呼吸道慢性炎症疾病呼吸道慢性炎症疾病呼吸道慢性炎症疾病呼吸道慢性炎症疾病l l许多细

12、胞和细胞组分参与许多细胞和细胞组分参与许多细胞和细胞组分参与许多细胞和细胞组分参与l l慢性类症导致气道高反应性和反复发慢性类症导致气道高反应性和反复发慢性类症导致气道高反应性和反复发慢性类症导致气道高反应性和反复发作的喘鸣、胸闷、咳嗽和气短作的喘鸣、胸闷、咳嗽和气短作的喘鸣、胸闷、咳嗽和气短作的喘鸣、胸闷、咳嗽和气短l l广泛的、不同程度的、通常是可逆的气流广泛的、不同程度的、通常是可逆的气流广泛的、不同程度的、通常是可逆的气流广泛的、不同程度的、通常是可逆的气流受限受限受限受限第三十页，共八十八页。哮哮 喘喘急性急性(jxng)炎症炎症慢性慢性(mn xng)炎症炎症气道气道重塑重塑第三十

13、一页，共八十八页。哮喘病人哮喘病人正常人正常人气道炎症气道炎症(ynzhng)第三十二页，共八十八页。正常人正常人正常人正常人哮喘哮喘哮喘哮喘(xiochun)(xiochun)患者患者患者患者第三十三页，共八十八页。Normal airwayNormal airwayInflamed airwayInflamed airwayNo thickening below basement membraneBlood vesselsEosinophil infiltrationShedding of epithelial cellsFormation of“mucus”plugsCollagen t

14、hickeningVasodilatation increased vascular permeability with oedemaAD10Inflammation is more than bronchospasm第三十四页，共八十八页。支气管哮喘(xiochun)(xiochun)治疗药物的分类 抗炎药物 吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素 白三烯调节剂白三烯调节剂白三烯调节剂白三烯调节剂支气管舒张支气管舒张(shzhng)(shzhng)剂剂 2受体激动剂受体激动剂 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 茶碱类药物茶碱类药物 第三十五页，共八十八页。常用常用(chn

15、yn)(chn yn)药物简介药物简介l l糖皮质激素糖皮质激素l l 2 2受体激动剂受体激动剂l l茶碱茶碱l l抗胆碱能药物抗胆碱能药物l l白三烯调节剂白三烯调节剂l l其他其他l l色苷酸钠、奈多罗米纳色苷酸钠、奈多罗米纳l l抗组胺药物抗组胺药物l l变应原特异性免疫疗法（变应原特异性免疫疗法（SITSIT）l l其他抗变态反应其他抗变态反应(bin ti fn yng)(bin ti fn yng)药物药物l l可能减少口服激素剂量的药物可能减少口服激素剂量的药物l l中药中药第三十六页，共八十八页。糖皮质激素糖皮质激素 药药物物低低剂剂量（量（gg）中中剂剂量（量（gg）高高剂

16、剂量（量（gg）二丙酸倍二丙酸倍氯氯米松米松2002005005005005001 0001 0001 0001 000布地奈德布地奈德200200400400400400800800800800丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松100100250250250250500500500500 常用吸入型糖皮质激素的每日剂量常用吸入型糖皮质激素的每日剂量(jling)高低与互换关系高低与互换关系 第三十七页，共八十八页。糖皮质激素糖皮质激素静脉静脉(jngmi)(jngmi)给药给药l l琥珀酸氢化考的松(400-1000mg/日)l l甲基泼尼松龙(80-160mg/日)第三十八页，共八十八页。糖皮质激素

17、糖皮质激素静脉给药静脉给药l l地塞米松(d si m sn)(d si m sn)l l抗炎作用较强l l血浆和组织中半衰期长l l对脑垂体肾上腺轴抑制时间长 应尽量避免使用或短时间使用应尽量避免使用或短时间使用第三十九页，共八十八页。急性急性(jxng)(jxng)炎症炎症 慢性慢性慢性慢性(mn xng)(mn xng)(mn xng)(mn xng)炎症炎症炎症炎症 结构结构结构结构(jigu)(jigu)(jigu)(jigu)改变改变改变改变 急性炎症急性炎症激素治疗的激素治疗的应答状况应答状况时间时间哮喘炎症过程Barnes PJ第四十页，共八十八页。80-90%80-90%咽下

18、咽下咽下咽下口咽部口咽部口咽部口咽部10-20%10-20%在肺部沉积在肺部沉积在肺部沉积在肺部沉积(chnj)(chnj)在在在在 肺肺肺肺 部部部部 吸吸吸吸 收收收收部分部分部分部分(b fen)(b fen)吸收吸收吸收吸收胃肠胃肠胃肠胃肠吸收吸收吸收吸收(xshu)(xshu)经经经经“首过效应首过效应首过效应首过效应”失活失活失活失活全身全身全身全身循环循环循环循环全身性全身性全身性全身性副作用副作用副作用副作用吸入糖皮质激素的代谢途径吸入糖皮质激素的代谢途径第四十一页，共八十八页。降低哮喘死亡(swng)(swng)与住院率Patients entitled to drug co

19、st reimbursement,asthma death rate and days in hospital in Finland82848688909294960100200300Year1981=index 100Death rate Days in hospitalAsthmatic patientsin the populationHaahtela,1999第四十二页，共八十八页。吸入激素(j s)(j s)：临床效益l l改善肺功能l l缓解(hun ji)(hun ji)哮喘症状l l减少哮喘发作的频率l l降低住院率l l减少死亡吸入激素每年吸入激素每年(minin)使用的数量

20、（罐）使用的数量（罐）2.5哮喘死亡率（）哮喘死亡率（）01234567891011122.001.51.00.5Suissa S et al.N Engl J Med 2000;343:3326第四十三页，共八十八页。支气管舒张(shzhng)(shzhng)剂qq2 2 2 2受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂 qq抗胆碱能药物抗胆碱能药物抗胆碱能药物抗胆碱能药物(yow)(yow)(yow)(yow)qq茶碱类药物茶碱类药物茶碱类药物茶碱类药物 第四十四页，共八十八页。2受体激动剂受体激动剂2受体激受体激动剂动剂的分的分类类(fn li)起起起起 效效效效 时时时时 间间间间作作作

21、作 用用用用 维维维维 持持持持 时时时时 间间间间短短 效效长长 效效速速 效效沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林非非诺诺特特罗罗丙卡特丙卡特罗罗 福莫特福莫特罗罗慢慢 效效沙美特沙美特罗罗第四十五页，共八十八页。长效长效2受体激动剂受体激动剂 联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗(zhlio)(zhlio)中度持续哮喘患者l l相当于（或优于）应用加倍剂量的吸入糖皮质相当于（或优于）应用加倍剂量的吸入糖皮质激素的疗效激素的疗效l l增加患者顺从性增加患者顺从性l l减少较大剂量激素吸入的不良反应减少较大剂量激素吸入的不良反应第四十六页，共八十八页。茶碱茶碱(ch jin)(ch jin)

22、类药物的种类类药物的种类l l形成复盐形成复盐形成复盐形成复盐-氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱(Aminophylline)(Aminophylline)茶碱与乙二胺的复盐茶碱与乙二胺的复盐茶碱与乙二胺的复盐茶碱与乙二胺的复盐,含茶碱含茶碱含茶碱含茶碱77%-83%77%-83%l l恩丙茶碱恩丙茶碱恩丙茶碱恩丙茶碱(Enprofylline)(Enprofylline)茶碱茶碱茶碱茶碱3-3-甲基换成甲基换成甲基换成甲基换成3-3-丙基丙基丙基丙基较强的抗炎作用较强的抗炎作用较强的抗炎作用较强的抗炎作用无拮抗腺苷作用无拮抗腺苷作用无拮抗腺苷作用无拮抗腺苷作用支气管舒张作用较茶碱强支气管舒张作用较茶

23、碱强支气管舒张作用较茶碱强支气管舒张作用较茶碱强5 5倍倍倍倍对中枢及心血管影响对中枢及心血管影响对中枢及心血管影响对中枢及心血管影响(yngxing)(yngxing)小小小小 长效长效长效长效 较茶碱安全较茶碱安全较茶碱安全较茶碱安全第四十七页，共八十八页。茶碱茶碱(ch jin)(ch jin)类药物的种类类药物的种类l l不同基团取代不同基团取代不同基团取代不同基团取代N-7N-7位的衍生物位的衍生物位的衍生物位的衍生物-二羟丙茶碱二羟丙茶碱二羟丙茶碱二羟丙茶碱(Diprophylline,(Diprophylline,喘定喘定喘定喘定,甘油甘油甘油甘油(n yu)(n yu)茶碱茶碱

24、茶碱茶碱)二羟丙基二羟丙基二羟丙基二羟丙基胃刺激性小胃刺激性小胃刺激性小胃刺激性小 心脏兴奋作用弱心脏兴奋作用弱心脏兴奋作用弱心脏兴奋作用弱 支气管舒张作用较氨茶碱弱支气管舒张作用较氨茶碱弱支气管舒张作用较氨茶碱弱支气管舒张作用较氨茶碱弱 口服生物利用度低口服生物利用度低口服生物利用度低口服生物利用度低-多索茶碱多索茶碱多索茶碱多索茶碱(Doxofylline)(Doxofylline)1,31,3二氧环戊基二氧环戊基二氧环戊基二氧环戊基-2-2-甲基甲基甲基甲基支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的10

25、-1510-15倍倍倍倍镇咳作用较强镇咳作用较强镇咳作用较强镇咳作用较强对胃肠道、中枢、心血管影响小对胃肠道、中枢、心血管影响小对胃肠道、中枢、心血管影响小对胃肠道、中枢、心血管影响小19881988年意大利上市年意大利上市年意大利上市年意大利上市(Ansimar)(Ansimar)我国我国我国我国19981998年上市年上市年上市年上市(安赛玛、枢维新安赛玛、枢维新安赛玛、枢维新安赛玛、枢维新)第四十八页，共八十八页。茶碱类药物作用的重新茶碱类药物作用的重新(chngxn)(chngxn)(chngxn)(chngxn)评价评价一、舒张支气管平滑肌一、舒张支气管平滑肌一、舒张支气管平滑肌一、

26、舒张支气管平滑肌二、拮抗气道炎症二、拮抗气道炎症二、拮抗气道炎症二、拮抗气道炎症l l抑制炎症介质的释放和活性抑制炎症介质的释放和活性抑制炎症介质的释放和活性抑制炎症介质的释放和活性l l抑制炎症细胞的活性抑制炎症细胞的活性抑制炎症细胞的活性抑制炎症细胞的活性三、免疫调节作用三、免疫调节作用三、免疫调节作用三、免疫调节作用四、改善气道粘膜四、改善气道粘膜四、改善气道粘膜四、改善气道粘膜(zhn m)(zhn m)(zhn m)(zhn m)纤毛输送能力纤毛输送能力纤毛输送能力纤毛输送能力五、增加膈肌收缩力，改善通气功能五、增加膈肌收缩力，改善通气功能五、增加膈肌收缩力，改善通气功能五、增加膈肌

27、收缩力，改善通气功能六、改善激素抵抗六、改善激素抵抗六、改善激素抵抗六、改善激素抵抗 第四十九页，共八十八页。白三烯调节剂白三烯调节剂l l半胱氨酰白三烯受体拮抗剂l l5-脂氧化酶抑制剂 第五十页，共八十八页。白三烯受体拮抗剂在哮喘白三烯受体拮抗剂在哮喘(xiochun)(xiochun)治疗中的地位治疗中的地位l l可减轻哮喘症状、改善肺功能可减轻哮喘症状、改善肺功能(gngnng)(gngnng)、减少哮喘的恶化。、减少哮喘的恶化。l l但其作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激但其作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。素。l l作为联合治疗中的一种药物，可减少中重度持续

28、哮喘患作为联合治疗中的一种药物，可减少中重度持续哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗者吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。的临床疗效。l l尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘患者的治尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘患者的治疗。疗。第五十一页，共八十八页。变应原特异性免疫变应原特异性免疫(miny)(miny)疗法（疗法（SIT）l l可减轻哮喘症状和降低气道高反应性l l远效疗效和安全性l l变应原制剂(zhj)(zhj)的标准化l l哮喘患者l l严格的环境控制l l每日规律吸入糖皮质激素抗炎治疗第五十二页，共八十八页。200019851

29、980ICS treatmentintroduced1972Salbutamolintroduced1968Combinationproductsintroduced1995Progression of asthma therapy1990Launch oflong-acting -agonists2High use ofshort-acting -agonists2Bronchospasm Inflammation Remodelling1975Increased use of ICS第五十三页，共八十八页。哮喘哮喘(xiochun)(xiochun)的治疗目标的治疗目标l l有效控制急性发

30、作症状，并维持最轻的症状，甚至无任何症状。l l防止哮喘的加重。防止哮喘的加重。l l尽可能使肺功能尽可能使肺功能(gngnng)(gngnng)维持在接近正常水平。维持在接近正常水平。l l保持正常活动（包括运动）的能力。保持正常活动（包括运动）的能力。l l避免哮喘药物的不良反应。避免哮喘药物的不良反应。l l防止发生不可逆的气流受限。防止发生不可逆的气流受限。防止发生不可逆的气流受限。防止发生不可逆的气流受限。l l防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。第五十四页，共八十八页。哮喘控制哮喘控制(kngzh)

31、(kngzh)的标准的标准最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。哮喘发作次数减至最少。无需因哮喘而急诊。最少（或最好不）按需使用2激动剂。没有活动（包括运动）限制。PEF昼夜(zhuy)变异率20%。PEF正常或接近正常。最少或没有药物不良反应。第五十五页，共八十八页。初始病情初始病情评评估估 病史(bn sh)、体检、检查结果(听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、氧饱和度、动脉血气分析和其它检查)起始治起始治疗疗 吸入短效2激动剂，通常采用雾化法，每20 min 吸入一个剂量，共1 h 吸氧使氧饱和度90%(儿童95%)若症状不能迅速缓解，或患者最近已服用(f yn)

32、糖皮质激素，或急性发作的症状严重，可全身用糖皮质激素 禁忌使用镇静药再次病情再次病情评评估估需要时重复(chngf)体检、PEF、氧饱和度等急性急性发发作期的治作期的治疗疗第五十六页，共八十八页。中度中度(zhn d)发作发作 PEF为预计值或个人最佳值的60%80%体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动 每60 min雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物 考虑使用糖皮质激素 持续治疗13 h，病情有所改善严重发作严重发作 PEF70%没有呼吸窘迫 氧饱和度90%(儿童95%)12 h内疗效不完全内疗效不完全 病史：高危患者 体检：症状轻中度 PEF70%氧饱和度没有改善1 h内疗效差内疗效差 病史：高危

33、患者 体检：症状严重，嗜睡，意识模糊 PEF45 mmHg PaO2预计值或个人最佳值的60%,并用口服或吸入药物维持住重症监护病房住重症监护病房 如果612 h内无改善，则转入ICU改善改善没有改善没有改善急性急性发发作的作的医院医院治治疗疗第五十八页，共八十八页。哮喘急性发作：及时合理哮喘急性发作：及时合理(hl)(hl)治疗的重要性治疗的重要性l l提高治疗的效果l l避免在短时间内恶化l l减少住院，甚至气管插管、机械通气l l避免哮喘(xiochun)(xiochun)死亡第五十九页，共八十八页。哮喘急性发作：重要的医疗哮喘急性发作：重要的医疗(ylio)(ylio)措施措施l l严

34、密观察病情与治疗后的反应严密观察病情与治疗后的反应l l积极使用支气管舒张积极使用支气管舒张(shzhng)(shzhng)剂剂l l有指征时：及时使用全身激素有指征时：及时使用全身激素l l吸氧（有需要时）吸氧（有需要时）l l做好人工通气的准备做好人工通气的准备第六十页，共八十八页。哮喘急性哮喘急性(jxng)(jxng)发作：联合用药的重要性发作：联合用药的重要性l l最大程度缓解支气管痉挛l l通过(tnggu)(tnggu)多途径：控制哮喘的发病环节l l提高疗效l l减少不良反应l l过量使用单一成份药物会增加副作用发生第六十一页，共八十八页。长期治疗长期治疗(zhlio)(zhl

35、io)方案方案l l分级治疗的（升降级）原则分级治疗的（升降级）原则l l吸入糖皮质激素作为每日控制治疗的一线药物(yow)(yow)l l中中 重度持续哮喘患者应联合吸入糖皮质激素和长效重度持续哮喘患者应联合吸入糖皮质激素和长效 2 2激动剂激动剂第六十二页，共八十八页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)前病情严重程度分级前病情严重程度分级分分级级临临床特点床特点间间歇状歇状态态（第（第1 1级级）症状症状 每周每周1 1次次短短暂暂出出现现夜夜间间哮喘症状哮喘症状每月每月2 2次次FEVFEV1 180%80%预计值预计值或或PEFPEF80%80%个人最佳个人最佳值值，PEFPEF或或

36、FEVFEV1 1变变异率异率 20%20%轻轻度持度持续续（第（第2 2级级）症状症状每周每周1 1次，但次，但 每月每月2 2次，但次，但 30%30%重度持重度持续续（第（第4 4级级）每日有症状每日有症状频频繁出繁出现现经经常出常出现现夜夜间间哮喘症状哮喘症状体力活体力活动动受限受限FEVFEV1 160%60%预计值预计值或或PEFPEF 30%30%第六十三页，共八十八页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)期间病情严重程度的分级期间病情严重程度的分级 原原原原设设设设定的治定的治定的治定的治疗级别疗级别疗级别疗级别目前患者的症状和肺功能目前患者的症状和肺功能目前患者的症状和肺功能

37、目前患者的症状和肺功能间间歇状歇状态态（第（第1 1级级）轻轻度持度持续续（第（第2 2级级）中度持中度持续续（第（第3 3级级）间间间间歇状歇状歇状歇状态态态态（第（第（第（第1 1级级级级）间间歇状歇状态态轻轻度持度持续续中度持中度持续续轻轻轻轻度持度持度持度持续续续续(第第第第2 2级级级级)轻轻度持度持续续中度持中度持续续重度持重度持续续中度持中度持中度持中度持续续续续(第第第第3 3级级级级)中度持中度持续续重度持重度持续续重度持重度持续续重度持重度持重度持重度持续续续续(第第第第4 4级级级级)重度持重度持续续重度持重度持续续重度持重度持续续第六十四页，共八十八页。长期长期(chn

38、gq)(chngq)治疗方案的确定治疗方案的确定严严严严重度重度重度重度每天控制治每天控制治每天控制治每天控制治疗药疗药疗药疗药物物物物其它治其它治其它治其它治疗选择疗选择疗选择疗选择第第第第1 1级级级级间间间间歇状歇状歇状歇状态态态态 不必不必不必不必第第第第2 2级级级级轻轻轻轻度持度持度持度持续续续续 吸入糖皮吸入糖皮吸入糖皮吸入糖皮质质质质激素激素激素激素(500 500 g BDPg BDP或相当或相当或相当或相当剂剂剂剂量其他吸入激素量其他吸入激素量其他吸入激素量其他吸入激素)缓释缓释缓释缓释茶碱，茶碱，茶碱，茶碱，或或或或 色甘酸色甘酸色甘酸色甘酸钠钠钠钠，或或或或 白三白三白

39、三白三烯调节剂烯调节剂烯调节剂烯调节剂第第第第3 3级级级级中度持中度持中度持中度持续续续续 吸入糖皮吸入糖皮吸入糖皮吸入糖皮质质质质激素激素激素激素(200(20010001000 g BDPg BDP或或或或相当相当相当相当剂剂剂剂量其他吸入激素量其他吸入激素量其他吸入激素量其他吸入激素)，联联联联合吸入合吸入合吸入合吸入长长长长效效效效 2 2激激激激动剂动剂动剂动剂 吸入糖皮吸入糖皮吸入糖皮吸入糖皮质质质质激素激素激素激素(500(5001000 1000 g BDPg BDP或相或相或相或相当当当当剂剂剂剂量量量量)，合用，合用，合用，合用缓释缓释缓释缓释茶碱，茶碱，茶碱，茶碱，或或

40、或或 吸入糖皮吸入糖皮吸入糖皮吸入糖皮质质质质激素激素激素激素(500(5001000 1000 g BDPg BDP或相或相或相或相当当当当剂剂剂剂量量量量)，合用口服，合用口服，合用口服，合用口服长长长长效效效效 2 2激激激激动剂动剂动剂动剂，或，或，或，或 吸入大吸入大吸入大吸入大剂剂剂剂量糖皮量糖皮量糖皮量糖皮质质质质激素激素激素激素(1000(1000 g BDPg BDP或或或或相当相当相当相当剂剂剂剂量量量量)，或或或或 吸入糖皮吸入糖皮吸入糖皮吸入糖皮质质质质激素激素激素激素(500(5001000 1000 g BDPg BDP或相或相或相或相当当当当剂剂剂剂量量量量)，合

41、用白三，合用白三，合用白三，合用白三烯调节剂烯调节剂烯调节剂烯调节剂第第第第4 4级级级级重度持重度持重度持重度持续续续续 吸入糖皮吸入糖皮吸入糖皮吸入糖皮质质质质激素激素激素激素(1000(1000 g BDPg BDP或相当或相当或相当或相当剂剂剂剂量其他吸入激素量其他吸入激素量其他吸入激素量其他吸入激素)，联联联联合吸入合吸入合吸入合吸入长长长长效效效效 2 2激激激激动剂动剂动剂动剂，需要，需要，需要，需要时时时时可再增加可再增加可再增加可再增加1 1种或种或种或种或1 1种种种种以上下列以上下列以上下列以上下列药药药药物：物：物：物：缓释缓释缓释缓释茶碱茶碱茶碱茶碱 白三白三白三白三

42、烯调节剂烯调节剂烯调节剂烯调节剂 长长长长效口服效口服效口服效口服 2 2激激激激动剂动剂动剂动剂 口服糖皮口服糖皮口服糖皮口服糖皮质质质质激素激素激素激素第六十五页，共八十八页。阶梯式分级阶梯式分级(fn j)(fn j)治疗方案治疗方案n 为什么要推荐阶梯式分级治疗方案(fng n)？n 阶梯式分级治疗方案的目标n 何谓升级治疗、降级治疗？第六十六页，共八十八页。为什么要推荐为什么要推荐(tujin)阶梯式分级治疗方案阶梯式分级治疗方案 不同的哮喘不同的哮喘(xiochun)(xiochun)患者病情严重程度不同患者病情严重程度不同 同一哮喘患者在不同时期病情严重程度不同同一哮喘患者在不同

43、时期病情严重程度不同第六十七页，共八十八页。阶梯式分级治疗阶梯式分级治疗(zhlio)(zhlio)方案的目标方案的目标 使用尽可能少的药物而达到理想(lxing)(lxing)控制哮喘第六十八页，共八十八页。升级升级(shng j)(shng j)治疗治疗指用药的数量指用药的数量指用药的数量指用药的数量(shling)(shling)和次数在哮喘恶化时增加和次数在哮喘恶化时增加和次数在哮喘恶化时增加和次数在哮喘恶化时增加 如果在采用阶梯式治疗方案过程中，患者用药正确（使用方如果在采用阶梯式治疗方案过程中，患者用药正确（使用方法和须从性），但哮喘控制不佳或目前所处的级别治疗没有达法和须从性），

44、但哮喘控制不佳或目前所处的级别治疗没有达到理想控制哮喘，应向上调整至较高治疗级别。到理想控制哮喘，应向上调整至较高治疗级别。当患者有下列情况时，意味着哮喘控制失败：当患者有下列情况时，意味着哮喘控制失败：当患者有下列情况时，意味着哮喘控制失败：当患者有下列情况时，意味着哮喘控制失败：咳嗽，喘息或呼吸困难症状频繁出现；咳嗽，喘息或呼吸困难症状频繁出现；短效短效 2 2激动剂的使用增加；激动剂的使用增加；PEF PEF变异率增加。变异率增加。第六十九页，共八十八页。降级降级(jing j)(jing j)治疗治疗指用药的剂量和次数在哮喘得到控制后减少指用药的剂量和次数在哮喘得到控制后减少指用药的剂

45、量和次数在哮喘得到控制后减少指用药的剂量和次数在哮喘得到控制后减少 如果哮喘控制稳定持续约如果哮喘控制稳定持续约3 3个月，就可以考虑减少治疗个月，就可以考虑减少治疗即降级治疗。即降级治疗。益处：益处：益处：益处：减少药物的副作用；减少药物的副作用；患者更容易坚持治疗方案。患者更容易坚持治疗方案。注意：注意：注意：注意：治疗性减药要逐步进行；治疗性减药要逐步进行；严密严密(ynm)(ynm)观察症状、体征和肺功能。观察症状、体征和肺功能。第七十页，共八十八页。GG ININA Alobal lobal itiative for itiative for sthmasthma1995199820

46、022005第七十一页，共八十八页。治疗级别1 112 223 334 445 552006 GINA哮喘教育哮喘教育环境因素控制环境因素控制按需使用速效按需使用速效按需使用速效按需使用速效 2 2 激动剂激动剂激动剂激动剂 按需使用速效按需使用速效按需使用速效按需使用速效 2 2激动剂激动剂激动剂激动剂 控制控制控制控制治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案选择选择1 1种种选择选择1 1种种增加增加1 1种种 或或1 1种以上种以上增加增加1 1种种 或或1 1种以上种以上低剂量低剂量ICSICS低剂量低剂量ICSICS长效长效 2 2激动剂激动剂中高剂量中高剂量ICSICS长效长效 2 2激动

47、剂激动剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素（最低剂量）（最低剂量）白三烯调节剂白三烯调节剂中高剂量中高剂量ICSICS白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgEIgE治疗治疗低剂量低剂量ICSICS白三烯调节剂白三烯调节剂缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICSICS缓释茶碱缓释茶碱第七十二页，共八十八页。n 糖皮质激素防止和逆转糖皮质激素防止和逆转 2 2-受体下调，增强儿受体下调，增强儿 茶酚胺对茶酚胺对 2 2-受体的作用受体的作用n 2-受体激动剂受体激动剂活化糖皮质激素受体，活化糖皮质激素受体，活化糖皮质激素受体，活化糖皮质激素受体，加速加速 糖皮质激素受体核转移糖皮质激素受体核转移 二者具有协同及互补

48、二者具有协同及互补二者具有协同及互补二者具有协同及互补(h b)(h b)(h b)(h b)作用，是治疗哮喘作用，是治疗哮喘作用，是治疗哮喘作用，是治疗哮喘 的优良组合的优良组合的优良组合的优良组合糖皮质激素与糖皮质激素与 2 2-受体激动剂的相互作用受体激动剂的相互作用第七十三页，共八十八页。ICS+LABA联合(linh)(linh)治疗的合理性平滑肌平滑肌功能障碍功能障碍气道炎症气道炎症(ynzhng)气道重塑气道重塑支气管狭窄支气管狭窄气道高反应性气道高反应性平滑肌增生平滑肌增生炎性介质释放炎性介质释放炎症细胞的浸润炎症细胞的浸润/活化活化血管渗漏增加，粘膜水肿血管渗漏增加，粘膜水肿

49、炎性介质释放炎性介质释放上皮损伤增生上皮损伤增生基底膜增厚及结构细胞增殖基底膜增厚及结构细胞增殖哮喘症状哮喘症状/病情加重病情加重氟替卡松氟替卡松ICSICS 沙美特罗沙美特罗 LABALABAJohnson.Curr Allergy Clin Immunol 2002第七十四页，共八十八页。ICSLABA吸入激素吸入激素(j s)与吸入长效与吸入长效 2受体激动剂联合受体激动剂联合治疗是今后治疗是今后15年哮喘的最佳治疗方案年哮喘的最佳治疗方案第七十五页，共八十八页。吸入疗法吸入疗法(lio f)(lio f)的方法的方法l l定量气雾剂l l定量气雾剂+储雾罐l l干粉剂(fn j)(fn

50、 j)l l雾化溶液吸入剂第七十六页，共八十八页。第七十七页，共八十八页。手揿式定量手揿式定量(dngling)(dngling)气雾剂气雾剂l l沙丁胺醇 100200gl l特布他林 250500g第七十八页，共八十八页。溶液(rngy)(rngy)持续雾化吸气l l沙丁胺醇沙丁胺醇 2.5mg/0.5ml 2.5mg/0.5mll l特布他林特布他林 5mg/2ml 5mg/2ml第七十九页，共八十八页。新型干粉新型干粉(gnfn)(gnfn)吸入装置吸入装置-准纳器准纳器 第八十页，共八十八页。螺旋螺旋(luxun)通通道道旋转旋转(xunzhun)底底座座干燥剂贮存干燥剂贮存(zhc