医学专题一感染性休克的循环功能支持-杜斌.ppt

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1、感染性休克(xik)的循环功能支持北京协和医院加强(jiqing)医疗科杜斌第一页，共七十五页。循环功能(gngnng)支持治疗目的维持血压以保证重要(zhngyo)脏器的灌注和功能保证足够的组织氧合第二页，共七十五页。液体(yt)复苏治疗纠正(jizhng)低血容量第一个24小时内输注晶体液10 20升或更多液体的选择等张溶液乳酸林格氏液，生理盐水胶体液血 液血容量丢失超过30%白蛋白治疗晚期第三页，共七十五页。液体(yt)复苏治疗晶体液价格低廉增加(zngji)血管内容量增加血管外间隙（外周水肿）胶体液急性复苏后增加(zngji)胶体渗透压减少血管外间隙第四页，共七十五页。液体复苏(f s

2、)治疗临床(ln chun)病例第五页，共七十五页。血管(xugun)活性药物目的用于容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压适应(shyng)证充分的液体复苏PAWP 15 18 mmHgMAP 30 ml/minCr 0.5 ml/kg/hr第八页，共七十五页。血管活性药物(yow)肾脏保护分组（各5 hr)多巴胺200 g/min多巴酚丁胺175 g/min安慰剂5%GS结果(ji gu)pH，电解质，Cr和PAWP无差异第九页，共七十五页。血管活性药物(yow)肾脏保护第十页，共七十五页。血管活性药物肾脏(shnzng)保护第十一页，共七十五页。血管(xugun)活性药物肾脏保护多巴酚丁胺

3、改善肾脏灌注(gunzh)多巴胺仅具有利尿作用第十二页，共七十五页。血管活性药物(yow)肾脏保护多巴胺 vs 肾上腺素动物(dngw)试验腹腔内感染模型分组（各4 hr）Dopa2 g/kg/minEpi40 g/minEpi+Dopa第十三页，共七十五页。血管(xugun)活性药物肾脏保护第十四页，共七十五页。血管(xugun)活性药物肾脏保护多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响健康对照腹腔(fqing)感染DOPADOPA+EpiEpi第十五页，共七十五页。血管活性药物肾脏(shnzng)保护多巴胺和肾上腺素对肾脏血管(xugun)阻力的影响多巴胺肾上腺素多巴胺+肾上腺素健康(jinkn

4、g)对照腹腔感染第十六页，共七十五页。血管活性药物肾脏(shnzng)保护多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响健康对照腹腔(fqing)感染DOPADOPA+EpiEpi第十七页，共七十五页。血管活性药物(yow)肾脏保护健康(jinkng)对照腹腔(fqing)感染多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响多巴胺肾上腺素多巴胺+肾上腺素第十八页，共七十五页。血管(xugun)活性药物肾脏保护第十九页，共七十五页。血管活性药物肾脏(shnzng)保护肾上腺素组 肾血流明显增加Ccr先降低，之后(zhhu)增加多巴胺组多巴胺肾上腺素组肾血流和Ccr无明显增加第二十页，共七十五页。血管(xugun)活性药物肾脏

5、保护QuestionIn critically ill patients with or at risk for acute renal failure(ARF),does low-dose dopamine reducethe incidence or severity of ARFmortalityor the need for hemodialysis?第二十一页，共七十五页。血管(xugun)活性药物肾脏保护Data sourcesStudies in all languages MEDLINE search from 1966 to 1999Study selectionclinic

6、al trials or meta-analyses evaluating low-dose dopamine(2 criteria for SIRS and clinical evidence of early renal dysfunction(oliguria or increase in SCr)328 ps admitted to 23 ICUs with continuous iv infusion oflow-dose dopamine(2 g/kg/min)orplaceboprimary endpointpeak SCr during the infusion第二十六页，共七

7、十五页。血管(xugun)活性药物肾脏保护Dopamine(n=161)Placebo(n=163)P valuePeak Scr245 144249 1470.93Delta Scr62 10766 1080.82No.of pts with Scr 30056560.92No.of pts requiring RRT35400.55Duration of ICU stay13 1414 150.67Hospital stay29 2733 390.29No.of deaths6966Bellomo R,Chapman M,Finfer S,et al.Low-dose dopamine i

8、n patients with early renal dysfunction:a placebo-controlled randomised trial.Australian and New Zealand Intensive Care Society(ANZICS)Clinical Trials Group.Lancet 2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43第二十七页，共七十五页。血管(xugun)活性药物争论(zhngln)2：去甲肾上腺素有益抑或有害？Is norepinephrine the wrong choice?第二十八页，共七十五页。血管活性药物(

9、yow)去甲肾上腺素去甲肾上腺素 vs 多巴胺前瞻性、随机、双盲临床试验入选标准：休克外周血管阻力下降心指数升高器官灌注减少(jinsho)发热，菌血症，感染灶明确Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31第二十九页，共七十五页。血管(xugun)活性药物去甲肾上腺素分组DOPA(n=16)2.5 25 g/kg/minNE(n=16)0.5 5.0 g/kg/min治疗(zhlio)终点恢复器官灌注持续6 hrMA

10、P 80 mmHgCI 4.0 L/min/m2UO Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31第三十页，共七十五页。血管活性药物(yow)去甲肾上腺素NEDOPA剂量(g/kg/min)1.5 1.210 25有效率93%(15/16)31%(5/16)换用药物后有效率0%(0/1)91%(10/11)存活率59%17%出院病人数96Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine

11、 for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31第三十一页，共七十五页。血管(xugun)活性药物去甲肾上腺素结论与DOPA相比，NE能够更有效(yuxio)地纠正血流动力学异常对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NEMartin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31第三十二页，共七十五页。血管活性药物(yow)去甲肾上腺素去甲肾

12、上腺素 vs 多巴胺随机(su j)、对照试验20名经过液体复苏治疗的感染患者入选标准：CI SVRI MAP 70 mmHgAnn Surg 1998;228:239第四十三页，共七十五页。血管活性药物内脏(nizng)灌注第四十四页，共七十五页。血管活性药物内脏(nizng)灌注肾上腺素 vs 去甲肾上腺素临床试验30名感染性休克(xik)患者分组EpiNE+Dobu治疗终点MAP 80 mmHgIntensive Care Med 1997;23:282第四十五页，共七十五页。血管活性药物(yow)内脏灌注第四十六页，共七十五页。血管(xugun)活性药物内脏灌注第四十七页，共七十五页。

13、血管活性药物内脏(nizng)灌注第四十八页，共七十五页。血管(xugun)活性药物内脏灌注肾上腺素增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2(GMP)增加肠道粘膜和全身氧需增加乳酸降低pHi，导致(dozh)肠道损害第四十九页，共七十五页。血管(xugun)活性药物内脏灌注肾上腺素 vs 去甲肾上腺素+多巴酚丁胺前瞻性，随机，对照，交叉试验12名感染性休克患者分组EpiNENE+Dobu5 g/kg/min治疗(zhlio)终点MAP 70 80 mmHgCrit Care Med 1999;27:893第五十页，共七十五页。血管(xugun)活性药物内脏灌注NENE+DobuEpiMAP747

14、474PAWP151414CI4.44.75.2DO2563621671VO2150152158O2ER0.280.250.24GMP256419350GMP/DO20.520.610.46第五十一页，共七十五页。血管活性药物内脏(nizng)灌注去甲(q ji)肾上腺素+多巴酚丁胺21名感染性综合征患者多巴酚丁胺0,5,10 g/kg/minCrit Care Med 1994;150:324 第五十二页，共七十五页。血管活性药物内脏(nizng)灌注第五十三页，共七十五页。血管活性药物(yow)内脏灌注多巴酚丁胺改善肠道缺血剂量依赖关系(gun x)机制增加DO2，同比例增加肠道DO2血流

15、重分布：血流从肠壁向粘膜分布第五十四页，共七十五页。血管(xugun)活性药物内脏灌注第五十五页，共七十五页。血管(xugun)活性药物内脏灌注第五十六页，共七十五页。血管活性药物(yow)内脏灌注去甲(q ji)肾上腺素+多巴酚丁胺增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2(GMP)降低乳酸 增加pHi第五十七页，共七十五页。血管活性药物(yow)内脏灌注11名感染性休克患者NE+Dopa 3 g/kg/min结果：多巴胺对肠道的影响肠系膜血流超过CO的30%者：无明显影响肠系膜血流不足(bz)CO的30%者：增加胃肠道血流灌注pHi均无明显改善Intensive Care Med 1997;2

16、3:31第五十八页，共七十五页。血管(xugun)活性药物内脏灌注去甲肾上腺素+多巴胺增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2？仅当肠系膜血流不足CO的30%时不能改善(gishn)肠道缺氧第五十九页，共七十五页。血管活性药物内脏(nizng)灌注去甲(q ji)肾上腺素增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2增加pHi第六十页，共七十五页。血管(xugun)活性药物争论4：超正常(zhngchng)的氧输送是否有益？Is supranormal level the right endpoint?第六十一页，共七十五页。血管(xugun)活性药物超正常氧输送前瞻性、随机、对照临床试验危重病患者急性

17、呼吸功能衰竭，感染性休克，高危(o wi)术后治疗措施输液治疗（达到适当的PAWP）小剂量多巴胺(2 g/kg/min)第六十二页，共七十五页。血管(xugun)活性药物超正常氧输送治疗组(n=50)药物(yow)多巴酚丁胺5 200 g/kg/min终点CI 4.5DO2 600VO2 170对照组(n=50)药物(yow)终点CI 2.8第六十三页，共七十五页。血管活性药物(yow)超正常氧输送结果治疗(zhlio)组CI,DO2,O2ER ICU病死率住院病死率试验中途终止第六十四页，共七十五页。血管活性药物超正常(zhngchng)氧输送提示多巴酚丁胺加重微循环中血流分布异常减少胃肠道

18、灌注增加(zngji)MOF的发生第六十五页，共七十五页。血管活性药物超正常(zhngchng)氧输送临床试验分组正常CI2.5 3.5超正常CI 4.5正常SvO2 70%其他治疗措施扩容强心药物（多巴胺，多巴酚丁胺）血管(xugun)扩张药升压药物（肾上腺素，去甲肾上腺素）第六十六页，共七十五页。血管(xugun)活性药物超正常氧输送结果所有(suyu)3组ICU病死率相似6个月病死率相似第六十七页，共七十五页。总结(zngji)感染性休克的血流动力学治疗积极的容量复苏血管活性药物治疗目的维持血压保证器官灌注和功能选择当多巴胺不能有效(yuxio)维持血压和组织灌注时，应尽早使用去甲肾上腺

19、素第六十八页，共七十五页。应用血管活性药物(yow)的适应证足够(zgu)的心脏充盈CVP,PAWP:12 15 mmHg心脏指数(CI)3 4 L/min/m2或SvO2 65 70%MAP 60 mmHg少尿第六十九页，共七十五页。评价血管活性药物疗效(lioxio)的标准MAP 70 75 mmHgCI或SvO2不降低尿量恢复血乳酸水平下降皮肤灌注良好意识(y sh)清楚第七十页，共七十五页。调整(tiozhng)血管活性药物的标准CI降低(jingd)(15 20%)或SvO2(65%)考虑使用多巴酚丁胺MAP 80 90 mmHg第七十一页，共七十五页。儿茶酚胺类药物的选择(xunz

20、)感染性休克患者治疗的目标MAP 70 80 mmHgCI 3.5 4 L/min/m2或SvO2 65 70%尿量 0.5 0.7 ml/kg/h血乳酸水平降低皮肤灌注和意识(y sh)状况改善第七十二页，共七十五页。儿茶酚胺类药物的选择(xunz)药物的选择(xunz)CI 3.5 4 L/min/m2或SvO2 65 70%多巴胺或去甲肾上腺素CI 3.5 L/min/m2或SvO2 65%多巴酚丁胺如果MAP 70 mmHg，加用去甲肾上腺素或多巴胺如无效加用肾上腺素，苯肾上腺素第七十三页，共七十五页。儿茶酚胺类药物的选择(xunz)AgentTypical Dosages121Iso

21、proterenol0.01 0.1 g/kg/min+Norepinephrine0.05 1.0 g/kg/min+Epinephrine0.05 2.0 g/kg/min+Phenylephrine0.5 5.0 g/kg/min+Dopamine*1 20 g/kg/min+(+)+(+)Dobutamine2.5 20 g/kg/min+*Dopamine effects at“high-dose”which are typically greater than 3 to 5 g/kg/min,are shown in parentheses.,no effect;+,minimal

22、 effect;+,moderate effect;+,substantial effectRelative Effects of Common Vasoactive Medications on Adrenergic Receptors第七十四页，共七十五页。内容(nirng)总结感染性休克的循环功能支持。第一个24小时内输注晶体液10 20升或更多。白蛋白治疗晚期。多巴胺200 g/min。多巴酚丁胺175 g/min。安慰剂5%GS。Dopa2 g/kg/min。Epi40 g/min。剂量(jling)(g/kg/min)。NE+Dobu5 g/kg/min。小剂量(jling)多巴胺(2 g/kg/min)。超正常CI 4.5。正常SvO2 70%。+第七十五页，共七十五页。