医学专题一感染性休克详解.ppt

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1、Septic shock第一页，共八十八页。主要(zh(zh yo)yo)内容n n休克概述n n感染性休克表现及诊断n n2008年严重脓毒症与感染性休克治疗(zhlio)(zhlio)指南n n感染性休克的集束治疗第二页，共八十八页。休克休克(xik)(xik)概述概述第三页，共八十八页。n n休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官(qgun)(qgun)功能功能受损的综合征。受损的综合征。休克(xik)(xik)的概念 有效循环血量 细胞代谢障碍 组织灌注不足 器

2、官(qgun)功能受损休克 综合征第四页，共八十八页。1 足够的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管(xugun)功能休克(xik)(xik)发生的动因休克发生的动因有效循环血量 第五页，共八十八页。血容量心泵功能障碍血管功能障碍休克休克(xik)(xik)的发生动因第六页，共八十八页。休克(xik)(xik)的分类1 低血容量(rngling)性休克 Hypovolemic shock2 心源性休克 Cardiogenic shock3 分配性(血管性)休克 Distributive shock感染性休克感染性休克 Septic shockSeptic shock 神经性休克 Neur

3、ogenic shock 过敏性休克 Anaphylaxis shock 第七页，共八十八页。感染性休克表现感染性休克表现(bioxin)(bioxin)(bioxin)(bioxin)及诊及诊断断第八页，共八十八页。What is Septic shock感染性休克(xik)(xik)概念第九页，共八十八页。n nSepsisSepsis is defined as infection plus systemic manifestations of infection is defined as infection plus systemic manifestations of infect

4、ionn nSevere sepsisSevere sepsis is defined as sepsis plus sepsis-induced organ dysfunction or is defined as sepsis plus sepsis-induced organ dysfunction or tissue tissue hypoperfusionhypoperfusion.n nSeptic shockSeptic shock is defined as is defined as sepsis induced hypotensionsepsis induced hypot

5、ension persisting despite adequate persisting despite adequate fluid resuscitation.fluid resuscitation.n nSepsis induced hypotensionSepsis induced hypotension is defined as a systolic blood pressure(SBP)of is defined as a systolic blood pressure(SBP)of 90mm Hg 90mm Hg or mean arterial pressure or me

6、an arterial pressure 40 mm Hg or 40 mm Hg or 38 38 或或36 9090次次/min/min；呼吸频率；呼吸频率2020次次/min/min或或 PaCO PaCO2 232 mm Hg 12.01012.010/L/L或或4.0100.100.10n n脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或：指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，有高度可疑感染灶，其诊断标准同其诊断标准同SIRSSIRSn n严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血：指脓毒症伴

7、有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括压。低灌注或灌注不良包括(boku)(boku)乳酸酸中毒、少尿或急性意识状乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变态改变第十二页，共八十八页。感染性休克相关(xinggun)(xinggun)概念n n脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克：指严重脓毒症患者在给予足量液体复：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态或器官功能障碍。态或器官功能障碍。n n低灌流状态：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变低灌流状态：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等等n

8、 n脓毒症引起的低血压：指收缩压脓毒症引起的低血压：指收缩压 90 mm Hg90 mm Hg；或在无明确造；或在无明确造成低血压原因成低血压原因(如心源性休克、失血性休克等如心源性休克、失血性休克等)情况下，血压下降情况下，血压下降超过超过40 mm Hg40 mm Hgn nMODSMODS：指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科：指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科(wik)(wik)大手术等急性损害大手术等急性损害24 h24 h后，同时或序贯出现后，同时或序贯出现2 2个或个或2 2个以个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个

9、器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征第十三页，共八十八页。感染性休克(xik)(xik)概念n n感染性休克感染性休克(septic shock)(septic shock)n n指由感染引起的全身炎症反应，伴有器官功能障指由感染引起的全身炎症反应，伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压碍、组织灌注不良或低血压;在给予足量液体复在给予足量液体复苏后仍无法纠正持续性低血压、低灌流状态苏后仍无法纠正持续性低血压、低灌流状态(zhungti)(zhungti)或器官功能障碍的危重综合征或器官功能障碍的危重综合征第十四页，共八十八页。常见(chn(chn

10、 jin)jin)致病菌n n革兰阴性细菌，如革兰阴性细菌，如肠杆菌肠杆菌(gnjn)(gnjn)科细菌；科细菌；铜绿假单铜绿假单胞菌、不动杆菌胞菌、不动杆菌(gnjn)(gnjn)属；属；脑膜炎球菌；脑膜炎球菌；类杆菌类杆菌(gnjn)(gnjn)等等n n少数革兰阳性菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、少数革兰阳性菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭状芽胞杆菌等梭状芽胞杆菌等n n某些病毒性疾病，如流行性出血热某些病毒性疾病，如流行性出血热 第十五页，共八十八页。n n“Warm”shock-early phasen nHyperdynamic response Hyperdynamic r

11、esponse n nVASODILATIONVASODILATIONn n 周围阻力降低周围阻力降低(jingd)(jingd)、心跳速率增加、心收缩力增、心跳速率增加、心收缩力增加、心输出量增加加、心输出量增加n n“Cold”shock-late phaseHypodynamic response Hypodynamic response DECOMPENSATED STATEDECOMPENSATED STATE 周围阻力增加周围阻力增加、心收缩力降低、心输出量降低心收缩力降低、心输出量降低病理(bngl)(bngl)生理第十六页，共八十八页。易并发感染性休克(xik)(xik)的疾病

12、n n革兰阴性革兰阴性(ynxng)(ynxng)杆菌败血症杆菌败血症n n腹腔感染腹腔感染n n肺炎肺炎n n化脓性胆管炎化脓性胆管炎n n暴发型流脑暴发型流脑n n菌痢（幼儿）等菌痢（幼儿）等第十七页，共八十八页。Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et al.Crit Care Med.1992;20:864-874.病程:连续(linx)(linx)进展机体机体(jt)(jt)由由SIRS、严重败血症发展为严重败血症发展为MODS，病，病死率达死率达3040第十八页，共八十八页。感染的表现感染的表现+组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现感染的表现感染的表现 1 感染源或病

13、灶的表现 2 发热或低体温 3 HR快、呼吸(hx)快 4 WBC升高或下降、CRP升高 5 病原体检查阳性临床表现第十九页，共八十八页。感染的表现感染的表现+组织组织(zzh)(zzh)灌注不足的表现灌注不足的表现组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现临床表现及诊断(zhndun)(zhndun)1 1 1 1 皮皮 肤：苍白、花纹，唇甲发绀肤：苍白、花纹，唇甲发绀2 2 2 2 意识情况意识情况(qngkung)(qngkung)：烦躁不安，神志淡漠，意识不清：烦躁不安，神志淡漠，意识不清3 3 3 3 尿量情况：尿量少，尿比重升高尿量情况：尿量少，尿比重升高4 4 4 4 心率血压：心率加

14、快、脉搏细弱、血压降低心率血压：心率加快、脉搏细弱、血压降低5 5 5 5 血血 气：气：PaOPaO2 2降低降低 PaCO PaCO2 2升高升高6 6 6 6 乳乳 酸：明显升高酸：明显升高第二十页，共八十八页。脓毒症诊断(zhndun)(zhndun)n n在在20012001年年1212月召开的国际脓毒症定义月召开的国际脓毒症定义(dngy)(dngy)会议对脓毒症的会议对脓毒症的概念、诊断标准进行了重新定义概念、诊断标准进行了重新定义(dngy)(dngy),同时制定了同时制定了PIROPIRO脓脓毒症分阶段系统毒症分阶段系统:P:P代表机体易感性代表机体易感性,I,I代表病原微生

15、物的感代表病原微生物的感染侵袭染侵袭,R,R代表机体反应能力代表机体反应能力,O,O代表器官功能障碍代表器官功能障碍n n诊断标准主要内容包括：诊断标准主要内容包括：一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞数改变数改变炎症指标：血清炎症指标：血清C C反应蛋白或降钙素原增高反应蛋白或降钙素原增高血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低代谢指标：胰岛素需要量增加代谢指标：胰岛素需要量增加组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板数

16、降低或其他凝器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板数降低或其他凝血指标异常、高胆红素血症等血指标异常、高胆红素血症等 第二十一页，共八十八页。脓毒症诊断(zhndun)(zhndun)标准第二十二页，共八十八页。脓毒症诊断(zhndun)(zhndun)标准第二十三页，共八十八页。严重脓毒症和感染性严重脓毒症和感染性休克休克(xik)(xik)(xik)(xik)的治疗的治疗-Surviving Sepsis Campaign:International Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of s

17、evere sepsis and guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008septic shock:2008第二十四页，共八十八页。严重(ynzhng)(ynzhng)脓毒症的治疗 n n1 1早期早期(zoq)(zoq)复苏复苏n n2 2诊断诊断(病源学、影像学病源学、影像学)n n3 3抗生素治疗抗生素治疗n n4 4控制感染源控制感染源n n5 5液体治疗液体治疗n n6 6血管升压药治疗血管升压药治疗n n7 7正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗n n8 8糖皮质激素糖皮质激素n n9 9重组活化蛋

18、白重组活化蛋白C(rhAPC)C(rhAPC)n n1010血液制品的应用血液制品的应用第二十五页，共八十八页。严重脓毒症的支持(zhch)(zhch)治疗 n n1 1脓毒症所致的脓毒症所致的ALI/ARDSALI/ARDS的机械通气的机械通气n n2 2 镇静、镇痛和肌松药应用镇静、镇痛和肌松药应用n n3 3控制血糖控制血糖n n4 4肾脏替代治疗肾脏替代治疗(zhlio)(zhlio)n n5 5碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗n n6 6预防深静脉血栓预防深静脉血栓(DVT)(DVT)n n7 7防治应激性溃疡防治应激性溃疡n n8 8 选择性肠道净化选择性肠道净化 （SDDSDD）n n9

19、 9 支持限度的考虑支持限度的考虑 第二十六页，共八十八页。证据(zhngj)(zhngj)的质量 GRADE GRADE 系统系统(xtng)(xtng)将证据质量分：将证据质量分：n nA.Randomized controlled trial A.Randomized controlled trial（RCTRCT）n nB.Downgraded RCT or upgraded observational B.Downgraded RCT or upgraded observational studiesstudiesn nC.Well-done observational studie

20、sC.Well-done observational studiesn nD.Case series or expert opinionD.Case series or expert opinion第二十七页，共八十八页。证据的推荐(tujin)(tujin)力度GRADE GRADE 系统将证据的推荐力度分为：系统将证据的推荐力度分为：系统将证据的推荐力度分为：系统将证据的推荐力度分为：n nGrade 1Grade 1：强烈建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果显著的超：强烈建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果显著的超：强烈建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果显著的超：强烈建议，

21、表示该项治疗干预措施产生的作用效果显著的超过其可能产生的副作用（比如风险，负担，费用），或者就根本没有过其可能产生的副作用（比如风险，负担，费用），或者就根本没有过其可能产生的副作用（比如风险，负担，费用），或者就根本没有过其可能产生的副作用（比如风险，负担，费用），或者就根本没有这些副作这些副作这些副作这些副作n nGrade 2Grade 2：次强建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果与：次强建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果与：次强建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果与：次强建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果与可能产生的副作用二者比较尚不明确可能产生的副作用二者比较尚不

22、明确可能产生的副作用二者比较尚不明确可能产生的副作用二者比较尚不明确 强级或者次强级的等级划分更重要的是考虑临床的重要性而不是强级或者次强级的等级划分更重要的是考虑临床的重要性而不是强级或者次强级的等级划分更重要的是考虑临床的重要性而不是强级或者次强级的等级划分更重要的是考虑临床的重要性而不是简单简单简单简单(jindn)(jindn)的不同等级字母代表的证据质量的不同等级字母代表的证据质量的不同等级字母代表的证据质量的不同等级字母代表的证据质量20082008年指南的推荐级别表示为：年指南的推荐级别表示为：年指南的推荐级别表示为：年指南的推荐级别表示为：1A 1A；1B1B，2B2B；1C1

23、C，2C2C；1D1D，2D2D第二十八页，共八十八页。一、早期(zoq)(zoq)复苏1.1.脓毒症导致的休克定义为组织的低灌注脓毒症导致的休克定义为组织的低灌注脓毒症导致的休克定义为组织的低灌注脓毒症导致的休克定义为组织的低灌注(gunzh)(gunzh)（表现（表现（表现（表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓度为经过最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓度为经过最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓度为经过最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓度4mmol/L4mmol/L）最初最初最初最初6 6小时内的复苏目标：小时内的复苏目标：小时内的复苏目标：小时内的复苏目标：中心静脉

24、压中心静脉压中心静脉压中心静脉压(CVP)8(CVP)812mmHg12mmHg（机械通气时（机械通气时（机械通气时（机械通气时121215mmHg15mmHg）平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压(MAP)65mmHg(MAP)65mmHg 尿量尿量尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉(上腔静脉上腔静脉上腔静脉上腔静脉)氧饱和度氧饱和度氧饱和度氧饱和度(ScvO(ScvO2 2)70%)70%，混合静脉氧，混合静脉氧，混合静脉氧，混合静脉氧饱和度饱和度饱和度饱和度(SvO(SvO2 2)65%(1C)65%(1C)第二十九页，共八十八页。一、

25、早期(zoq)(zoq)复苏2.如如CVP达标，而达标，而ScvO2与与SvO2未达标时，未达标时，n n可输入浓缩可输入浓缩(nn(nn su)su)红细胞达到红细胞压积红细胞达到红细胞压积30%，n n和和/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量或者输入多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg/min)来达标来达标(2C)第三十页，共八十八页。二、诊断(zhndun)(zhndun)-病原学1.抗生素治疗之前留取培养标本：抗生素治疗之前留取培养标本：n n至少采集两处血液标本：至少采集两处血液标本：n n至少一处经皮穿刺，至少一处经皮穿刺，n n另一处经留置超过另一处经留置超过48小时的血管内置管处的血液

26、小时的血管内置管处的血液标本标本n n尽可能留取其他可能为感染源的培养标本：尽可能留取其他可能为感染源的培养标本：n n尿液、脑脊液、伤口尿液、脑脊液、伤口(shngk(shngk u)u)、呼吸道分泌物或其、呼吸道分泌物或其他体液他体液(1C)第三十一页，共八十八页。二、诊断(zhndun)(zhndun)-影像学检查2.及时快速影像学检查以早期确定潜在及时快速影像学检查以早期确定潜在(qinzi)(qinzi)的感染病灶。明确感染病灶后，应立即采的感染病灶。明确感染病灶后，应立即采集标本集标本 如果患者病情不稳定，不能接受有创操作或如果患者病情不稳定，不能接受有创操作或无法转运，床旁超声是

27、最有效的方法无法转运，床旁超声是最有效的方法 (1C)第三十二页，共八十八页。三、抗生素治疗(zhlio)(zhlio)1.1.诊断感染性休克诊断感染性休克诊断感染性休克诊断感染性休克(1B)(1B)或严重脓毒症尚无休克或严重脓毒症尚无休克或严重脓毒症尚无休克或严重脓毒症尚无休克(1D)(1D)后，后，后，后，1h1h以内立即给予静脉抗以内立即给予静脉抗以内立即给予静脉抗以内立即给予静脉抗生素治疗。抗生素治疗之前留取培养标本生素治疗。抗生素治疗之前留取培养标本生素治疗。抗生素治疗之前留取培养标本生素治疗。抗生素治疗之前留取培养标本(biobn)(biobn)2a.2a.经验性抗感染治疗应覆盖所

28、有可疑为病原微生物经验性抗感染治疗应覆盖所有可疑为病原微生物经验性抗感染治疗应覆盖所有可疑为病原微生物经验性抗感染治疗应覆盖所有可疑为病原微生物(细菌和细菌和细菌和细菌和/或真菌或真菌或真菌或真菌)，可为，可为，可为，可为一种或多种药物，并确保能在感染病灶中有足够高药物浓度一种或多种药物，并确保能在感染病灶中有足够高药物浓度一种或多种药物，并确保能在感染病灶中有足够高药物浓度一种或多种药物，并确保能在感染病灶中有足够高药物浓度(1B)(1B)2b.2b.每天评价抗生素治疗方案以使治疗最佳化每天评价抗生素治疗方案以使治疗最佳化每天评价抗生素治疗方案以使治疗最佳化每天评价抗生素治疗方案以使治疗最佳

29、化,防止细菌耐药防止细菌耐药防止细菌耐药防止细菌耐药(1C)(1C)2cd.2cd.对以下患者建议联合抗感染治疗：对以下患者建议联合抗感染治疗：对以下患者建议联合抗感染治疗：对以下患者建议联合抗感染治疗：n n已知或怀疑为已知或怀疑为已知或怀疑为已知或怀疑为假单胞菌属假单胞菌属假单胞菌属假单胞菌属感染的严重脓毒症患者感染的严重脓毒症患者感染的严重脓毒症患者感染的严重脓毒症患者(2D)(2D)n n中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症合并严重脓毒症的患者合并严重脓毒症的患者合并严重脓毒症的患者合并严重脓毒症的患者(2D)(2D)2e.2e.经验性联合抗感染治疗不应超过

30、经验性联合抗感染治疗不应超过经验性联合抗感染治疗不应超过经验性联合抗感染治疗不应超过3535天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗(2D)(2D)第三十三页，共八十八页。三、抗生素治疗(zhlio)(zhlio)3.3.抗生素抗生素抗生素抗生素疗程疗程疗程疗程一般为一般为一般为一般为710710天，但对于临床治疗反应慢、感天，但对于临床治疗反应慢、感天，但对于临床治疗反应慢、感天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫染病灶没有完全清除或免疫染病灶没有完全清除或免

31、疫染病灶没有完全清除或免疫(mi(mi ny)ny)缺陷缺陷缺陷缺陷(包括中性粒细胞包括中性粒细胞包括中性粒细胞包括中性粒细胞减少症减少症减少症减少症)的患者，应适当延长疗程的患者，应适当延长疗程的患者，应适当延长疗程的患者，应适当延长疗程(1D)(1D)4.4.如果患者现有的临床症状被如果患者现有的临床症状被如果患者现有的临床症状被如果患者现有的临床症状被确定为非感染性因素确定为非感染性因素确定为非感染性因素确定为非感染性因素引起引起引起引起，我们建议，我们建议，我们建议，我们建议迅速停止抗生素迅速停止抗生素迅速停止抗生素迅速停止抗生素治疗以减少患者可能被抗生治疗以减少患者可能被抗生治疗以减

32、少患者可能被抗生治疗以减少患者可能被抗生素耐药细菌引起感染和与药物相关的副作用风险（素耐药细菌引起感染和与药物相关的副作用风险（素耐药细菌引起感染和与药物相关的副作用风险（素耐药细菌引起感染和与药物相关的副作用风险（1D1D）第三十四页，共八十八页。四、控制(kngzh)(kngzh)感染源1a.1a.推荐对一些需紧急处理的特定部位感染如坏死性筋膜推荐对一些需紧急处理的特定部位感染如坏死性筋膜推荐对一些需紧急处理的特定部位感染如坏死性筋膜推荐对一些需紧急处理的特定部位感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病炎、弥漫性腹膜炎、胆

33、管炎、肠梗死等要尽快寻找病炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断因并确定或排除诊断因并确定或排除诊断因并确定或排除诊断(1C)(1C)，并且要在症状出现，并且要在症状出现，并且要在症状出现，并且要在症状出现6 6小时小时小时小时以内完成以内完成以内完成以内完成(1D)(1D)1b.1b.推荐应该对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可推荐应该对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可推荐应该对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可推荐应该对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括脓肿或局部感染灶的引控制的感染源存在。控制手段包括脓肿或

34、局部感染灶的引控制的感染源存在。控制手段包括脓肿或局部感染灶的引控制的感染源存在。控制手段包括脓肿或局部感染灶的引流、感染后坏死组织清创、去除可能引起感染的医疗器具流、感染后坏死组织清创、去除可能引起感染的医疗器具流、感染后坏死组织清创、去除可能引起感染的医疗器具流、感染后坏死组织清创、去除可能引起感染的医疗器具(qj)(qj)、或对仍存在微生物感染的源头控制、或对仍存在微生物感染的源头控制、或对仍存在微生物感染的源头控制、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)(1C)第三十五页，共八十八页。四、控制(kngzh)(kngzh)感染源2.2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶建议对确

35、定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好等到能明确区分有活力组织和坏死组织界者，最好等到能明确区分有活力组织和坏死组织界者，最好等到能明确区分有活力组织和坏死组织界者，最好等到能明确区分有活力组织和坏死组织界限之后，再进行干预限之后，再进行干预限之后，再进行干预限之后，再进行干预(2B)(2B)3.3.在需要进行感染源控制时，推荐在需要进行感染源控制时，推荐在需要进行感染源控制时，推荐在需要进行感染源控制时，推荐(tujin)(tujin)采用对生理损采用对生理损采用对生理损采用对生理损伤最小的有效干预

36、措施，例如对脓肿进行经皮引流而伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流不是外科引流不是外科引流不是外科引流(1D)(1D)4.4.推荐在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严推荐在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严推荐在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严推荐在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或感染性休克感染灶的血管内器具重脓毒症或感染性休克感染灶的血管内器具重脓毒症或感染性休克感染灶的血管内器具重脓毒症或感染性休克感染灶的血管内器具(1C)

37、(1C)第三十六页，共八十八页。五、液体(yt(yt)治疗1.1.推荐用天然推荐用天然推荐用天然推荐用天然/人工胶体或晶体液进行人工胶体或晶体液进行人工胶体或晶体液进行人工胶体或晶体液进行(jnxng)(jnxng)液体复苏。目前液体复苏。目前液体复苏。目前液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体没有证据支持某种液体优于其他液体没有证据支持某种液体优于其他液体没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)(1B)2.2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使推荐液体复苏的初始治疗目标是使推荐液体复苏的初始治疗目标是使推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVPCVP至少达到至少达到至少达到至少达到8 8 mm

38、Hg(mmHg(机械通气患者需达到机械通气患者需达到机械通气患者需达到机械通气患者需达到12mmHg)12mmHg)，之后通常，之后通常，之后通常，之后通常还需要进一步的液体治疗还需要进一步的液体治疗还需要进一步的液体治疗还需要进一步的液体治疗(1C)(1C)第三十七页，共八十八页。五、液体(yt(yt)治疗3a.3a.推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学得到改善推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学得到改善推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学得到改善推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学得到改善(例如动脉压、心率、尿量例如动脉压、心率、尿量例如动脉压、心率、尿量例

39、如动脉压、心率、尿量)(1D)(1D)3b.3b.推荐对推荐对推荐对推荐对疑有血容量不足疑有血容量不足疑有血容量不足疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始的患者进行液体冲击时，在开始的患者进行液体冲击时，在开始的患者进行液体冲击时，在开始3030分钟分钟分钟分钟内至少要用内至少要用内至少要用内至少要用1000ml1000ml晶体液或晶体液或晶体液或晶体液或300500ml300500ml胶体液胶体液胶体液胶体液 对脓毒症导致对脓毒症导致对脓毒症导致对脓毒症导致(d(d ozh)ozh)器官灌注不足器官灌注不足器官灌注不足器官灌注不足的患者，须给予更快速度更大剂量的患者，须给予更快速度更大剂

40、量的患者，须给予更快速度更大剂量的患者，须给予更快速度更大剂量的液体治疗的液体治疗的液体治疗的液体治疗(1D)(1D)3c.3c.推荐在推荐在推荐在推荐在只有心脏充盈压只有心脏充盈压只有心脏充盈压只有心脏充盈压(CVP(CVP或或或或PAWP)PAWP)增加而没有血流动力学增加而没有血流动力学增加而没有血流动力学增加而没有血流动力学改善改善改善改善时，应降低补液速度时，应降低补液速度时，应降低补液速度时，应降低补液速度(1D)(1D)第三十八页，共八十八页。六、血管(xugu(xugu n)n)升压类药物治疗1.1.推荐将推荐将推荐将推荐将MAPMAP保持在保持在保持在保持在65mmHg(1C

41、)65mmHg(1C)2.2.推荐将推荐将推荐将推荐将去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素或或或或多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺作为纠正感染性休克低血压作为纠正感染性休克低血压作为纠正感染性休克低血压作为纠正感染性休克低血压时首选的血管加压药物时首选的血管加压药物时首选的血管加压药物时首选的血管加压药物(在建立中心在建立中心在建立中心在建立中心(zhngxn)(zhngxn)静脉通路后静脉通路后静脉通路后静脉通路后应尽快给药应尽快给药应尽快给药应尽快给药)(1C)(1C)第三十九页，共八十八页。六、血管升压(shn(shn y)y)类药物治疗3a.3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗

42、利尿不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿(l nio)(l nio)激激激激素（垂体加压素）作为感染性休克的首选血管加压药素（垂体加压素）作为感染性休克的首选血管加压药素（垂体加压素）作为感染性休克的首选血管加压药素（垂体加压素）作为感染性休克的首选血管加压药物物物物(2C)(2C)0.03 U/min 0.03 U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素效果相同使用去甲肾上腺素效果相同使用去甲肾上

43、腺素效果相同使用去甲肾上腺素效果相同3b.3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺对感染性休克效果不如果去甲肾上腺素或多巴胺对感染性休克效果不如果去甲肾上腺素或多巴胺对感染性休克效果不如果去甲肾上腺素或多巴胺对感染性休克效果不明显，建议将肾上腺素作为首选的替代药物明显，建议将肾上腺素作为首选的替代药物明显，建议将肾上腺素作为首选的替代药物明显，建议将肾上腺素作为首选的替代药物(2B)(2B)第四十页，共八十八页。六、血管(xugu(xugu n)n)升压类药物治疗4.4.不推荐使用低剂量多巴胺作为肾脏保护不推荐使用低剂量多巴胺作为肾脏保护不推荐使用低剂量多巴胺作为肾脏保护不推荐使用低剂量多巴胺作为肾脏保

44、护(b(b oh)oh)药物药物药物药物(1A)(1A)5.5.推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路者建立动脉通路者建立动脉通路者建立动脉通路(1D)(1D)动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续监测数动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续监测数动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续监测数动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续监测数据据据据 第四十一页，共八十八页。七、正性肌力药物(yow)(yow)治疗1.1

45、.推荐在出现心肌功能障碍（心脏充盈压升高、心输出量降低）推荐在出现心肌功能障碍（心脏充盈压升高、心输出量降低）推荐在出现心肌功能障碍（心脏充盈压升高、心输出量降低）推荐在出现心肌功能障碍（心脏充盈压升高、心输出量降低）时，应静脉输注多巴酚丁胺时，应静脉输注多巴酚丁胺时，应静脉输注多巴酚丁胺时，应静脉输注多巴酚丁胺(1C)(1C)2.2.推荐反对使用推荐反对使用推荐反对使用推荐反对使用(sh(sh yng)yng)增加心脏指数达超常水平增加心脏指数达超常水平增加心脏指数达超常水平增加心脏指数达超常水平的治疗策的治疗策的治疗策的治疗策略略略略(1B)(1B)第四十二页，共八十八页。八、糖皮质激素1

46、.1.建议静脉氢化可的松仅用于那些建议静脉氢化可的松仅用于那些建议静脉氢化可的松仅用于那些建议静脉氢化可的松仅用于那些血压对于液体复苏血压对于液体复苏血压对于液体复苏血压对于液体复苏和血管加压药治疗和血管加压药治疗和血管加压药治疗和血管加压药治疗(zhlio)(zhlio)不敏感不敏感不敏感不敏感的的的的成人成人成人成人感染性休克患感染性休克患感染性休克患感染性休克患者者者者(2C)(2C)2.2.不建议进行不建议进行不建议进行不建议进行ACTH ACTH 兴奋试验来鉴别须接受皮质醇的成兴奋试验来鉴别须接受皮质醇的成兴奋试验来鉴别须接受皮质醇的成兴奋试验来鉴别须接受皮质醇的成人脓毒症患者亚群（

47、人脓毒症患者亚群（人脓毒症患者亚群（人脓毒症患者亚群（2B 2B）3.3.对感染性休克病人，如果可获得氢化可的松，就不建议对感染性休克病人，如果可获得氢化可的松，就不建议对感染性休克病人，如果可获得氢化可的松，就不建议对感染性休克病人，如果可获得氢化可的松，就不建议用地塞米松用地塞米松用地塞米松用地塞米松(2B)(2B)第四十三页，共八十八页。八、糖皮质激素4.4.如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性，建议增加盐皮质激素活性，建议增加

48、盐皮质激素活性，建议增加盐皮质激素活性，建议增加(zngji)(zngji)氟氢可的松氟氢可的松氟氢可的松氟氢可的松(50ug(50ug每每每每日口服日口服日口服日口服)。如果使用了氢化可的松，则氟氢可的松可。如果使用了氢化可的松，则氟氢可的松可。如果使用了氢化可的松，则氟氢可的松可。如果使用了氢化可的松，则氟氢可的松可任意选择任意选择任意选择任意选择(2C)(2C)5.5.当患者不再需要血管升压药时，建议临床医生停用糖当患者不再需要血管升压药时，建议临床医生停用糖当患者不再需要血管升压药时，建议临床医生停用糖当患者不再需要血管升压药时，建议临床医生停用糖皮质激素治疗皮质激素治疗皮质激素治疗皮

49、质激素治疗(2D)(2D)第四十四页，共八十八页。八、糖皮质激素6.6.对于严重脓毒症和感染性休克的患者对于严重脓毒症和感染性休克的患者对于严重脓毒症和感染性休克的患者对于严重脓毒症和感染性休克的患者(hunzh)(hunzh)，为了达到，为了达到，为了达到，为了达到治疗感染性休克的目的，推荐每日糖皮质激素用量不治疗感染性休克的目的，推荐每日糖皮质激素用量不治疗感染性休克的目的，推荐每日糖皮质激素用量不治疗感染性休克的目的，推荐每日糖皮质激素用量不应大于相当于氢化可的松应大于相当于氢化可的松应大于相当于氢化可的松应大于相当于氢化可的松300 mg 300 mg 的剂量的剂量的剂量的剂量(1A)

50、(1A)7.7.推荐对于无休克的脓毒症患者，不应用皮质激素。但如果推荐对于无休克的脓毒症患者，不应用皮质激素。但如果推荐对于无休克的脓毒症患者，不应用皮质激素。但如果推荐对于无休克的脓毒症患者，不应用皮质激素。但如果病人的内分泌或皮质类固醇给药史许可，那么维持甾类激病人的内分泌或皮质类固醇给药史许可，那么维持甾类激病人的内分泌或皮质类固醇给药史许可，那么维持甾类激病人的内分泌或皮质类固醇给药史许可，那么维持甾类激素治疗或用应激剂量类固醇没有禁忌证（素治疗或用应激剂量类固醇没有禁忌证（素治疗或用应激剂量类固醇没有禁忌证（素治疗或用应激剂量类固醇没有禁忌证（1D1D）第四十五页，共八十八页。九、重