医学专题一慢阻肺诊治进展.ppt

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1、慢性阻塞性肺疾病的诊治慢性阻塞性肺疾病的诊治(zhnzh)(zhnzh)进展进展浙江省中医院浙江省中医院 王真王真第一页，共四十六页。GOLD指南(zhnn)(zhnn)：COPD的定义COPD是一种具有气流受限特征的可以预防(yfng)和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。急性加重和合并症的发生形成个体患者大体的严重程度。www.goldcopd.orgwww.goldcopd.org第二页，共四十六页。COPD的患病率全球(qunqi)范围 4-10%1亚太地区 6

2、.3%2中国（40岁及以上人群）8.2%3 1.Halbert RJ et al.Chest 2003,123:1684-16921.Halbert RJ et al.Chest 2003,123:1684-1692 2.2.Chan-Yeung et al.Int J Tuberc Lung Dis 2004.Chan-Yeung et al.Int J Tuberc Lung Dis 2004.3.Nanshan Zhong et al.AJRCCM 2007 in press 3.Nanshan Zhong et al.AJRCCM 2007 in press中国中国中国中国(zhn u

3、)(zhn u)约有约有约有约有43004300万万万万 COPDCOPD患者患者患者患者第三页，共四十六页。COPD的死亡率COPD是全球范围内致死的主要(zhyo)原因WHO Global Burden of Disease studyWHO Global Burden of Disease study199019901 12 263 310109 97 71414缺血性心脏病脑血管病COPD下呼吸道感染肺癌交通事故结核病胃癌202020201 12 234 45 56 67 78 8第四页，共四十六页。COPD的死亡率(续)COPD是中国主要(zhyo)致死性疾病(2005年数据)200

4、5年城市居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)农村居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)1恶性肿瘤22.7呼吸系统疾病(主要是COPD)23.52脑血管病22.2脑血管病21.23心脏病17.9恶性肿瘤20.14呼吸系统疾病(主要是COPD)12.6心脏病11.85损伤和中毒8.3损伤和中毒8.5中国中国中国中国(zhn u)(zhn u)卫生统计年鉴卫生统计年鉴卫生统计年鉴卫生统计年鉴2006.2006.第五页，共四十六页。圣-乔治呼吸(hx)问卷（SGRQ）n疾病(jbng)特异性评估工具涉及范围n症状 呼吸道症状导致的不适感n活动 呼吸困难对体力活动及运动能力的干扰n影响 疾病相关社会心理影

5、响分值下降意味着健康状况的提高分值改变4具有临床意义第六页，共四十六页。COPD的现状(续)在中国，COPD患者(hunzh)生活质量远差于健康人群SGRQSGRQ得分得分得分得分(d fn)(d fn)注：患者得分越高，说明其生活注：患者得分越高，说明其生活(shnghu)(shnghu)质量越差质量越差Confronting COPD in China,Data on fileConfronting COPD in China,Data on file49495757464650506 62 29 912120 01010202030304040505060607070症状分症状分活动分活

6、动分影响分影响分总分总分COPD患者健康人群第七页，共四十六页。CAT评分(png fn)（满分40分）n咳嗽n咳痰n胸闷n爬坡或爬一层楼导致气急(qj)n家务活n外出n睡眠n精力第八页，共四十六页。COPD是“沉默(chnm)的疾病”COPD的发病初期患者常无明显不适求医时，常常疾病(jbng)已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPD第九页，共四十六页。COPD诊断(zhndun)不足n2002年8月美国疾病控制和预防中心(zhngxn)(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问n结果发现：n根据肺功能检查结果，美国大约有 2470万 COPD患者n而此前基于受访者

7、对医生诊断COPD的报告得到的发病人数仅为 980万n前者是后者2.5倍第十页，共四十六页。慢性(mn xng)支气管炎肺气肿哮喘(xiochun)气流(qli)受阻COPD:主要包括慢性支气管炎和肺气肿COPDFiel adapted from Snider 1995Fiel adapted from Snider 1995第十一页，共四十六页。COPD:以炎症(ynzhng)为核心的，多因素构成的疾病粘液(zhn y)纤毛功能障碍气道炎症(ynzhng)气流受限全身效应结构改变AGN Agusti.Respiratory Medicine 2005AGN Agusti.Respirator

8、y Medicine 2005第十二页，共四十六页。炎症在COPD全身效应中有重要作用炎症由肺部“溢出(y ch)”至全身，引起全身炎症COPD全身炎症的发病机制可能主要有：全身炎症的发病机制可能主要有：n肺部炎症是全身炎症的根源n肺部炎症细胞释放炎症细胞因子，并使氧化产物增多，这些促炎介质进入全身血循环，和/或在经过肺循环时，激活炎症细胞n吸烟或有害烟雾单独引起全身炎症吸烟在没有COPD的情况(qngkung)下，可独立引起明显的肺外疾病，如冠心病 吸烟者存在全身血管内皮功能障碍和全身性氧化应激，可能引起全身炎症Agusti AGN ERJ 2003;21:347-360Agusti AGN

9、 ERJ 2003;21:347-360第十三页，共四十六页。肺部炎症(ynzhng)宿主(szh)因子COPD病理病理(bngl)氧化应激抗氧化剂抗蛋白酶修 复 机 制有害颗粒和气体 蛋白酶蛋白酶第十四页，共四十六页。炎症炎症(ynzhng)小气道疾病(jbng)气道炎症气道重建肺实质(shzh)破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降气流受限第十五页，共四十六页。病理(bngl)和病理(bngl)生理病理 -中央气道炎症为主 -周围气道重塑为主 -肺实质为肺气肿 -肺血管炎症、损害、重塑病理生理 主要(zhyo)是气流受限，进行性发展，是诊断的关键所在第十六页，共四十六页。气流(qli)受限的原

10、因n不可逆n气道的纤维化和狭窄n保持小气道开放的肺泡支撑作用的消失n由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失n可逆n支气管内炎症细胞，粘液和血浆(xujing)渗出物的聚积n外周和中央气道平滑肌收缩n运动期间的动态过度充气第十七页，共四十六页。暴露于危险因子烟草(ynco)职业室内/室外污染肺功能(gngnng)测定症状咳嗽(k su)咳痰气急COPD的诊断第十八页，共四十六页。q肺功能测定是诊断和评估(pn)COPD 的金标准,它是检测气流受限重复性最好、最具标准化和最客观的方法。q吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC0.7,表明存在不能完全可逆的气流受限q如果 FEV1 40%预计值或临床上有呼吸衰

11、竭或右心衰竭体征时，应做动脉血气分析COPD的诊断(zhndun)第十九页，共四十六页。决定慢性(mn xng)COPD严重度因子l症状严重(ynzhng)度（mMRC评分或CAT评分）l气流受限严重度（GOLD分级）l急性加重历史l并发症：心脏病，体重下降，肌肉萎缩，贫血，骨质疏松症，抑郁症第二十页，共四十六页。CDAB风风险险：急急性性加加重重(jizhng)历历史史风风险险(f f n ng gx xi i n n)：G GO OL LD D气气流流受受限限的的分分级级432121症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)（mMRCmMRC评分或评分或CATCAT评评分分）mM

12、RC，0-1CAT 25 次/min目前治疗方案(fng n)机械通气第三十五页，共四十六页。有创机械通气有创机械通气n不协调的腹部(f b)运动和辅助肌参与的重度呼吸困难nR35次/minn威胁生命的低氧血症(PaO240mmHg或PaO2/FIO2200 mmHg)n严重的酸血症(pH60mmHg)目前治疗方案机械(jxi)通气第三十六页，共四十六页。有创机械通气有创机械通气n呼吸停止n心血管紊乱(高血压，休克，心衰)n其他并发症(代谢性紊乱、败血症、肺炎(fiyn)、肺拴塞、大量胸腔积液)nNIPPV失败或存在NIPPV禁忌症 目前治疗方案机械(jxi)通气第三十七页，共四十六页。AEC

13、OPD疗效评价需考虑长期(chngq)和短期后果n短期后果短期后果l治愈治愈/改善改善l恢复恢复(huf)速度速度l细菌负荷减少细菌负荷减少(清除清除)l支气管炎症反应减少支气管炎症反应减少l生活质量生活质量l肺功能肺功能n长期后果长期后果l离下次急性离下次急性(jxng)发作发作的时间的时间lCOPD进展进展l生活质量生活质量l社会和整体经济学分析社会和整体经济学分析第三十八页，共四十六页。手术(shush)治疗l肺大泡切除术：有效，但病例选择要谨慎l肺减容术：是试验中的外科方法，几个大宗对比研究还在进行中，不推荐广泛开展l肺移植：对进展迅速的病人，肺移植可以改善生活质量和肺功能(gngnn

14、g)。病例选择标准：FEV135%预计值，PaO2 6.7 kPa(50 mmHg)，和继发性肺动脉高压。第三十九页，共四十六页。基础(jch)研究现状n病因(bngyn)发病机制取得进展n揭示了细胞和细胞因子在发病中的作用n发现了气道黏液高分泌在发病和治疗中的意义，可能成为治疗的新靶点第四十页，共四十六页。治疗(zhlio)新药和前景n抗炎治疗n新型支气管扩张剂n介质拮抗剂n蛋白酶抑制剂n戒烟药物n肺损伤(snshng)修复第四十一页，共四十六页。预后(yhu)评估受到重视n为更好地防治COPD，还需要设定一些最好的预测(yc)COPD发病率和死亡率的可行指标，以及评价COPD预后的有效方法

15、。n现有的研究表明，肺功能、呼吸困难和营养等与预后密切相关 第四十二页，共四十六页。历时6年，由全球42个国家，444个研究中心(zhngxn)的6112名患者参加的TOwards a Revolution in COPD Health迈向COPD健康(jinkng)的变革第四十三页，共四十六页。可以通过互联网定期(dngq)获得最新指南 lGOLD wwwgoldcopdcomlATSERS（美国(mi u)胸科学会和欧洲呼吸学会）wwwthoracicorg第四十四页，共四十六页。谢谢 谢谢第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结慢性阻塞性肺疾病的诊治进展。部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反。www.goldcopd.org。影响 疾病相关社会心理影响。吸烟者存在全身血管内皮功能障碍和全身性氧化应激，可能引起全身炎症。病理和病理生理。-肺血管炎症、损害、重塑。症状严重度（mMRC评分或CAT评分）。症状（mMRC评分或CAT评分）。3项主要症状至少有2项即可诊断(zhndun)。肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化。迅速改善患者症状,改善肺功能第四十六页，共四十六页。