急腹症的鉴别诊断及消化道溃疡穿孔的诊断与治疗.ppt

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1、 急腹症的鉴别诊断与治疗急腹症的鉴别诊断与治疗一、急腹症的鉴别诊断一、急腹症的鉴别诊断1、急腹症：是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。其特点:发病急、进展快、变化多、病情重。急性腹痛鉴别诊断的临床分析急性腹痛鉴别诊断的临床分析 大多数急腹症的原因来自于消化道和妇产科疾病。详细地询问病史，细心的体检，相关的辅助检查对正确的诊断很重要。（一）病史（一）病史1、现病史 以腹痛作为点1)腹痛腹痛v腹痛发生的诱因：如饮酒及暴食与急性胰腺炎 进油腻饮食与胆囊炎胆石症 剧烈活动后腹痛考虑场扭转v腹痛的部位：一般说来疼痛最明显的部位或疼痛开始的部位往往与病变部位一致。急性腹痛由一点开

2、始然后波及全腹多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔。转移性腹痛、牵涉痛或放射痛等。v腹痛的性质：持续性钝痛或隐痛炎症性或出血性的病变。如阑尾炎肝破裂出血等。阵发性腹痛空腔脏器发生痉挛或阻塞性病 变，如肠梗阻及泌尿系结石等。持续性腹痛阵发性加重炎症与梗阻并存。胆结石并胆道感染。v腹痛的程度：一般可反映病变的轻重。（2)消化道症状消化道症状：1)厌食：小儿急性阑尾炎病人常先厌食后腹痛。2)恶心、呕吐：常由胃肠道疾病所致3)排便情况:4)5)2 月经史月经史 对女性病人，尤其有生育能力的病人很重要，如宫外孕破裂多有停经史。6)3 既往史既往史 病人以前的疾病史或手术史对腹痛的诊断也很有意义。如消化道穿孔病

3、人常有溃疡病史。已做胆囊切除者可排除胆囊结石和胆囊炎。（二二)体格检查体格检查 首先对病人的全身情况作一般检查，然后对腹部体征作重点检查。1全身情况全身情况 2 包括神志，血压脉搏等生命体征的监测，据情况作相应的处理。2腹部检查腹部检查 3 上至乳头，下至两侧腹股沟。按望、触、叩、听四个方面和顺序检查。1)望诊望诊:2)腹部有无手术瘢痕，腹部是否对称，有无胃肠型，蠕动波，腹式呼吸是否存在，若腹式呼吸浅而快，则提示存在腹膜刺激征。3)2）触诊触诊:4)是腹部最重要的检查方法。应着重检查腹膜刺激征，腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位范围程度。压痛多以病变部位为重。5)肌紧张是壁层腹膜受刺激所致，是腹膜

4、炎的重要客观体征。6)轻度肌紧张：早期炎症或腹腔内出血刺激所致。7)明显肌紧张：较重的细菌感染炎症刺激，如肠穿孔。8)高度肌紧张：胃十二指肠穿孔或胆道穿孔的早期。3)叩诊叩诊：重点检查肝浊音界是否消失、有无移动性浊音。肝浊音界消失提示消化道穿孔之膈下有游离的气体。移动性浊音是腹腔积液的体征。3)听诊：听诊：腹部听诊有助于对胃肠蠕动功能作出判断。肠鸣音消失是肠麻痹的表现，多见于腹膜炎，小肠缺血，绞窄性肠梗阻晚期。肠鸣音活跃、音调高、气过水声伴腹痛，提示有机械性肠梗阻 振水声见于胃扩张或幽门梗阻。（三三)辅助检查辅助检查 1 实验室检查实验室检查 血常规(白细胞、红细胞及血红蛋白、红细胞压积)尿常

5、规（泌尿系疾病）血尿淀粉酶（胰腺炎）2 x线检查线检查 是急腹症辅助检查的重要项目之一。膈下游离气体(消化道穿孔）多个液气平面或较大液气平面提示机械性肠梗阻。3 此外还有此外还有CT、B超、内镜、动脉造影、诊断超、内镜、动脉造影、诊断性腹腔穿刺等。性腹腔穿刺等。常见急腹症的鉴别诊断常见急腹症的鉴别诊断（一）胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔 病例 患者刘，男，26岁，因腹痛5小时入院。5小时前无明显诱因出现上腹痛，后出现全腹痛，刀割样痛，伴恶心，无呕吐，无排气排便。既往:病人有腹部饥饿痛5年，进食后减轻。查体：青年男性，神志情，腹部平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹肌紧张

6、，呈木板样，全腹压痛，已上腹部偏右侧压痛明显，反跳痛明显。肝浊音界消失，移动性浊音隐性。肠鸣音消失。辅助检查：立位腹部透视见双侧膈肌下见游离气体诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断：据既往有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹痛，体检有腹膜刺激征，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或消失，X线检查间膈下游离气体即可作出诊断。以下情况常导致诊断困难：1)既往无典型的溃疡病史；2）老年或小儿患者症状叙述不清，体征不典型；3)空腹发病且穿孔小，露出物少；4）身体虚弱；5）肥胖者；6）起病后使用了止痛剂；7）X线检查膈下无游离气体；消化道溃疡穿孔的治疗消化道溃疡穿孔的治疗 1 非手术治疗非手术治疗

7、A.适于一般情况好，年轻、主要脏器无病变、溃疡病史短、症状体征短的空腹穿孔病人。B.采用胃肠减压、输液及抗生素治疗。C.非手术治疗68小时病情加重的立即改用手术治疗。D.非手术治疗痊愈病人，胃镜检查排除胃癌，及其他药物治疗。2手术治疗手术治疗3 A.单纯穿孔缝合术4 手术时间短、操作简便、危险性小。但多数病人以后需二次手术。5 B.彻底的溃疡手术6 优点是一次手术解决了溃疡和穿孔两个问题，可免除以后再次手术。但操作复杂，危险性大。7 C.两种术式选择标准8 病人一般情况好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内，腹腔内炎症和十二指肠壁水肿轻，彻底性手术。反之行穿孔缝合术。9 D.穿孔病人三

8、个危险因素：主要脏器严重疾病、10 术前休克、穿孔时间超过24小时。常见急腹症的鉴别诊断常见急腹症的鉴别诊断 A.急性胆囊炎病前进油腻饮食，右上腹剧烈绞痛，放射至右肩及右背部。右上腹肌紧张，压痛。B超检查有助于诊断和鉴别诊断。B.急性胆管炎剑突下剧烈疼痛，右肩放射。伴寒战高热，黄疸。重者有神经精神症状。B超有助于诊断。C.急性胰腺炎暴饮暴食或饮酒后发病，上腹偏左侧腹痛。血尿淀粉酶升高，可有腹胀；CT检查胰腺弥漫性肿大、密度不均匀，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液。D.急性阑尾炎E.通常由专一性腹痛和右下腹固定压痛的特点。炎症加重时有局限性腹膜炎，穿孔时表现为全腹膜炎，仍以右下腹体征为重。E.急性肠梗阻F.表现为痛、吐、胀、闭。腹部立位片见小肠胀气，明显液气平面，即可确诊。F.腹部钝性伤后急性腹痛G.实质脏器破裂表现为轻腹痛，主要表现为心率快、H.、血压低等内出血和失血性休克。空腔脏器损伤表现铜钱。