(43)--肾小球疾病内科护理学.ppt

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1、 第四节第四节 肾小球疾病病人护理肾小球疾病病人护理目录v第四节第四节 肾小球疾病肾小球疾病 一、肾小球疾病概述一、肾小球疾病概述 二、急性肾小球肾炎二、急性肾小球肾炎 三、急进性肾小球肾炎三、急进性肾小球肾炎 四、慢性肾小球肾炎四、慢性肾小球肾炎 肾脏的基本结构第一节 肾小球疾病肾小球疾病一、一、肾小球疾病概述肾小球疾病概述 肾小球疾病是一组病变主要累及双侧肾小球，肾小球疾病是一组病变主要累及双侧肾小球，临床表现以水肿、高血压、蛋白尿和肾功能损害临床表现以水肿、高血压、蛋白尿和肾功能损害为特征的肾脏疾病。可分为原发性、继发性、遗为特征的肾脏疾病。可分为原发性、继发性、遗传性三类，原发性肾小球

2、疾病占肾小球疾病的大传性三类，原发性肾小球疾病占肾小球疾病的大多数，目前仍是我国引起慢性肾衰竭最主要的原多数，目前仍是我国引起慢性肾衰竭最主要的原因。因。（一）肾小球疾病概述（一）肾小球疾病概述-发病机制发病机制 多数原发性肾小球疾病是多数原发性肾小球疾病是免疫介导的炎症性疾病免疫介导的炎症性疾病。一般认为，免疫机制是肾小球的始发机制，在此一般认为，免疫机制是肾小球的始发机制，在此基础上炎症介质（如补体、白细胞介素等）参与基础上炎症介质（如补体、白细胞介素等）参与下，导致肾小球损伤的临床症状。在慢性进展过下，导致肾小球损伤的临床症状。在慢性进展过程中也有非免疫非炎症机制参与。程中也有非免疫非炎

3、症机制参与。（一）肾小球疾病概述（一）肾小球疾病概述-发病机制发病机制 1.1.免疫反应：免疫反应：（1 1）体液免疫体液免疫循环免疫复合物循环免疫复合物(CIC)(CIC)沉积沉积原位免疫复合物原位免疫复合物(in(in situssitus IC)IC)形成形成 一般认为肾小球系膜区和（或）内皮下一般认为肾小球系膜区和（或）内皮下ICIC多为多为CICCIC；基底膜上皮侧；基底膜上皮侧ICIC多为多为in in situssitus IC IC。（2 2）细胞免疫细胞免疫（一）（一）肾小球疾病概述肾小球疾病概述-发病机制发病机制2.2.炎症反应：炎症反应：（1 1）炎症细胞：主要包括单核）

4、炎症细胞：主要包括单核-吞噬细胞、吞噬细胞、NN、E E及及BPCBPC等炎症细胞，另外尚有肾小球固有细胞（系膜细等炎症细胞，另外尚有肾小球固有细胞（系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞等），胞、内皮细胞、上皮细胞等），在炎症的发生、发在炎症的发生、发展中也起了积极的作用。展中也起了积极的作用。（2 2）炎症介质：如补体）炎症介质：如补体C C3 3、5-HT5-HT、H H、PGPG、PAFPAF、IL IL、TNFTNF、LHLH、ETET1 1、活性氧（、活性氧（OO2 2-、H H2 2OO2 2）等。）等。（一）肾小球疾病概述（一）肾小球疾病概述-发病机制发病机制3.3.非免疫机制的作用：非

5、免疫机制的作用：（1 1）高血压高血压尤其肾内毛细血管高压尤其肾内毛细血管高压 （2 2）大量蛋白尿大量蛋白尿 （3 3）高脂血症）高脂血症（二）原发性肾小球疾病的分型（二）原发性肾小球疾病的分型 1.1.临床分型：临床分型：（1 1）急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎（AGNAGN）（2 2）急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎（RPGNRPGN）（3 3）慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎（CGNCGN）（4 4）无症状性血尿或（和）蛋白尿无症状性血尿或（和）蛋白尿（5 5）肾病综合征肾病综合征（NSNS）（二）原发性肾小球疾病的分型（二）原发性肾小球疾病的分型2.2.病理分型：病理分型：（1 1）轻微肾

6、小球病变）轻微肾小球病变 minor minorlesionlesion（2 2）局灶性节段性病变，包括局灶性肾小球肾炎。）局灶性节段性病变，包括局灶性肾小球肾炎。focalfocalsegmentalsegmentalproliferativeproliferativeglomerulonephritisglomerulonephritis（3 3）弥漫性肾小球肾炎）弥漫性肾小球肾炎 膜性肾病膜性肾病membranousmembranousglomerulonephropathyglomerulonephropathy 增生性肾炎：系膜增生性肾小球肾炎增生性肾炎：系膜增生性肾小球肾炎mesa

7、ngialmesangialproliferativeproliferativeglomerulonephritisglomerulonephritis；毛细血管内增生性肾；毛细血管内增生性肾小球肾炎；小球肾炎；系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎，又称，又称膜增生性肾膜增生性肾小球肾炎小球肾炎；新月体性和坏死性肾小球肾炎；新月体性和坏死性肾小球肾炎rescenticrescenticglomerulonephritiglomerulonephriti。硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎（4 4）未分类的肾小球肾炎）未分类的肾小球肾炎双轨征双轨征第一节 肾小球疾病之肾小球疾病之-急性

8、肾小球肾炎急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 （Acute Glomerulonephritis(AGN)）以以急性肾炎综合征急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。为主要临床表现的一组疾病。患者急性起病，临床表现主要为患者急性起病，临床表现主要为血尿血尿、蛋白尿蛋白尿、水水肿肿和和高血压高血压，并可出现一过性的氮质血症。本病常，并可出现一过性的氮质血症。本病常见于链球菌感染后，故又称为见于链球菌感染后，故又称为链球菌感染后急性肾链球菌感染后急性肾小球肾炎小球肾炎。（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制1.1.急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎-病因病因 多多为为-溶溶血血性性链链球球菌

9、菌“致致肾肾炎炎菌菌株株”（常常见见为为A A组组1212型型和和4949型型等等）感感染染所所致致，葡葡萄萄球球菌菌、肺肺炎炎球球菌、乙肝病毒等感染后也可引起。菌、乙肝病毒等感染后也可引起。（二）急性肾小球肾炎二）急性肾小球肾炎-病理病理 病理类型为病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎。1.1.光镜下：肾小球光镜下：肾小球毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞和和系膜细胞系膜细胞增增殖肿胀，并有中性粒细胞和单核细胞浸润。殖肿胀，并有中性粒细胞和单核细胞浸润。2.2.电镜下：电镜下：基底膜上皮细胞侧基底膜上皮细胞侧有呈有呈驼峰状驼峰状的大块电的大块电子致密物沉积。子致密物沉

10、积。3.3.免疫病理检查：免疫病理检查：颗粒状颗粒状IgGIgG与与C3C3沿肾小球毛细血沿肾小球毛细血管壁和（或）系膜区沉积。管壁和（或）系膜区沉积。急性肾小球肾炎-病理改变毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎左：正常肾小球左：正常肾小球 右：病变肾小球右：病变肾小球1 1上皮细胞上皮细胞 2 2基底膜基底膜 3 3内皮细胞内皮细胞 4 4系膜细胞系膜细胞5 5中性粒细胞中性粒细胞 6 6免疫复合物免疫复合物急性肾炎病理-毛细血管内增生性肾小球肾炎正常肾小球与毛细血管内增生性肾小球（三）急性肾小球肾炎三）急性肾小球肾炎-临床表现临床表现1.1.前驱表现前驱表现2.2.急性肾炎

11、综合征表现急性肾炎综合征表现（1 1）水肿）水肿 （2 2）高血压）高血压 （3 3）尿异常：血尿、蛋白尿及管型尿、尿量减少）尿异常：血尿、蛋白尿及管型尿、尿量减少（4 4）一过性肾功能损害）一过性肾功能损害 3.3.充血性心力衰竭充血性心力衰竭 （四）急性肾小球肾炎（四）急性肾小球肾炎-辅助检查辅助检查1.1.尿常规检查：绝大多数患者有尿常规检查：绝大多数患者有镜下血尿镜下血尿，尿沉渣，尿沉渣中可见白细胞，并常有红细胞管型、颗粒管型。中可见白细胞，并常有红细胞管型、颗粒管型。尿蛋白多为尿蛋白多为+。2.2.血液检查血液检查：发病早期患者血清总补体（：发病早期患者血清总补体（CHCH5050）

12、与）与C C3 3可明显下降，可明显下降，6 68 8周内逐渐恢复正常周内逐渐恢复正常。70709090患者患者ASOASO滴度可升高滴度可升高，提示近期内曾有过链，提示近期内曾有过链球菌感染。球菌感染。3.3.肾功能检查：部分患者可有肾小球滤过功能一过肾功能检查：部分患者可有肾小球滤过功能一过性受损，表现为血肌酐、血尿素氮轻度升高。性受损，表现为血肌酐、血尿素氮轻度升高。（五）急性肾小球肾炎（五）急性肾小球肾炎-诊断诊断要点1.1.诊断要点：诊断要点：起病前起病前1 13 3周周有上呼吸道、皮肤等处链球菌感染有上呼吸道、皮肤等处链球菌感染史；史；血尿血尿、蛋白尿蛋白尿、水肿水肿和和高血压高血

13、压，甚至少尿及肾功，甚至少尿及肾功能不全等急性肾炎综合征表现；能不全等急性肾炎综合征表现；辅助检查可见辅助检查可见尿液检查异常尿液检查异常及血清及血清补体（补体（C3C3）降）降低低；必要时必要时肾活检肾活检可明确诊断。（金标准）可明确诊断。（金标准）（六）治疗（六）治疗1.1.一般治疗：一般治疗：休息休息、饮食和维持水、电解质平衡、饮食和维持水、电解质平衡 2.2.控制感染灶（青霉素）：控制感染灶（青霉素）：3.3.对症治疗对症治疗：（1 1）利尿）利尿 （2 2）降压）降压（3 3）急性心力衰竭的治疗）急性心力衰竭的治疗 4.4.透析治疗：少数发生急性肾衰竭且有透析指征者，透析治疗：少数发

14、生急性肾衰竭且有透析指征者，应及时给予透析治疗以渡过急性期。应及时给予透析治疗以渡过急性期。（七）护理诊断（七）护理诊断体液过多体液过多 与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、营养不良与皮肤水肿、营养不良有关有关活动无耐力活动无耐力 与疾病处于急性发作期、水肿、高血与疾病处于急性发作期、水肿、高血压等有关。压等有关。潜在并发症潜在并发症：左心衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭：左心衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭2.2.饮食护理饮食护理:急性期严格限制钠的摄入，盐急性期严格限制钠的摄入，盐3g/d;3g/d;并限蛋白质的

15、摄入并限蛋白质的摄入0.0.6 6-0.8g/-0.8g/（kg.d)kg.d)。1 1.休息与运动休息与运动 急性期急性期绝对绝对卧床休息，尿液检查卧床休息，尿液检查只有尿蛋白的镜下血尿时，方可离床活动，病只有尿蛋白的镜下血尿时，方可离床活动，病情稳定后逐渐增加运动量，情稳定后逐渐增加运动量，1-21-2年内避免劳累和年内避免劳累和剧烈活动。剧烈活动。体液过多体液过多（一）一般护理：（一）一般护理：（八）护理措施（八）护理措施3.3.限制进水量限制进水量 每日进水量应为不显性失水量（约每日进水量应为不显性失水量（约500ml)500ml)加上加上2424小时尿量。小时尿量。（八）护理措施（八

16、）护理措施（二）（二）病情观察病情观察 注意观察水肿的范围程度注意观察水肿的范围程度及血压的变化，早期发现并发症及血压的变化，早期发现并发症（三）（三）用药护理用药护理 使用降压药时要定时定量使用降压药时要定时定量服用，并监测血压的变化，防止眩晕及直立服用，并监测血压的变化，防止眩晕及直立性低血压发生性低血压发生（四）心理护理四）心理护理 多关心多巡视病人，注意病多关心多巡视病人，注意病人的情绪变化和精神需要。对卧床休息的时人的情绪变化和精神需要。对卧床休息的时间给予适当说明。间给予适当说明。1.1.预防指导预防指导 加强体格锻炼，预防上呼吸道及皮肤加强体格锻炼，预防上呼吸道及皮肤感染。感染。

17、2.2.生活指导生活指导 急性期严格卧床休息，切实遵循饮食急性期严格卧床休息，切实遵循饮食计划指导病人及家属自我监测病情。计划指导病人及家属自我监测病情。3.3.用药指导用药指导 遵医嘱正确用药并观察药物的疗效和遵医嘱正确用药并观察药物的疗效和副作用。副作用。4 4.心理指导心理指导 保持良好心境，配合诊疗计划。保持良好心境，配合诊疗计划。（九）健康指导（九）健康指导肾小球疾病之肾小球疾病之-急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 （rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN）急进性肾小球肾炎（简称为急进性肾炎），是以急进性

18、肾小球肾炎（简称为急进性肾炎），是以急性肾炎综合征急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、肾功能急剧恶化、常在疾病早常在疾病早期出现期出现少尿性急性肾衰竭少尿性急性肾衰竭为临床特征，病理类型为临床特征，病理类型为为新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎的一组疾病。的一组疾病。（一）急进性肾炎（一）急进性肾炎-病因病因1.1.病因：病因：RPGN RPGN患者约半数以上有上呼吸道感染的前驱病患者约半数以上有上呼吸道感染的前驱病史，多数为病毒感染，但感染与史，多数为病毒感染，但感染与RPGNRPGN发病的关发病的关系尚未明确。接触某些有机化学溶剂、碳氢化合系尚未明确。接触某些有机化学溶剂、碳氢化合物（如汽油

19、）与物（如汽油）与RPGN RPGN 型发病有较密切的关系。型发病有较密切的关系。某些药物如丙硫氧嘧啶、肼苯达嗪等可引起某些药物如丙硫氧嘧啶、肼苯达嗪等可引起RPGN RPGN 型。型。（二）病理二）病理 病理类型为病理类型为新月体肾小球肾炎。新月体肾小球肾炎。1.1.光镜下：通常以广泛（光镜下：通常以广泛（5050 以上以上）的肾小球囊腔内）的肾小球囊腔内有有大新月体大新月体形成（占形成（占肾小球囊腔肾小球囊腔5050 以上以上）为主）为主要特征要特征 。2.2.电镜下：电镜下：型可见电子致密物在系膜区和内皮下型可见电子致密物在系膜区和内皮下沉积，沉积，I I型和型和型无电子致密物。型无电子

20、致密物。3.3.免疫病理学检查：免疫病理学检查：I I型型IgGIgG及及C C3 3呈光滑线条沿毛细呈光滑线条沿毛细血管壁分布；血管壁分布；型型IgGIgG及及C C3 3呈颗粒状沉积于系膜区呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁；及毛细血管壁；型肾小球内无或仅微量免疫沉型肾小球内无或仅微量免疫沉积物。积物。新月体急进性肾小球肾炎-新月体肾小球肾炎新月体肾小球肾炎新月体肾小球肾炎左：正常肾小球左：正常肾小球 右：病变肾小球右：病变肾小球1 1上皮细胞上皮细胞 2 2基底膜基底膜 3 3内皮细胞内皮细胞4 4系膜细胞系膜细胞 5 5单核细胞单核细胞 6 6纤维素纤维素急进性肾炎-分型发病机制发病机制

21、 根据免疫病理急进性肾炎可分为三型：根据免疫病理急进性肾炎可分为三型：（1）抗肾小球基底膜）抗肾小球基底膜(GBM)型肾小球肾炎（型肾小球肾炎（型）型）（2）免疫复合物型肾小球肾炎（）免疫复合物型肾小球肾炎（型）型）（3）少免疫复合物型肾小球肾炎（）少免疫复合物型肾小球肾炎（型）型）（三）临床表现（三）临床表现1.1.前驱表现前驱表现:多数患者起病前多数患者起病前1 13 3周可有呼吸道等感染周可有呼吸道等感染史、有机化学溶剂接触史或某些药物使用史。史、有机化学溶剂接触史或某些药物使用史。2.2.多数多数起病急骤起病急骤，进展迅速进展迅速，病程多为数周或数月。，病程多为数周或数月。3.3.临床

22、上以临床上以急性肾炎综合征急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）为主要表现。高血压）为主要表现。4.4.早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化。（四）辅助检查（四）辅助检查1.1.尿常规检查尿常规检查:尿液检查尿蛋白常为阳性，红细胞及尿液检查尿蛋白常为阳性，红细胞及白细胞增多，常有红细胞、白细胞和颗粒管型。白细胞增多，常有红细胞、白细胞和颗粒管型。2.2.血液检查血液检查:多有多有中度贫血中度贫血、白细胞及血小板增高、白细胞及血小板增高、血沉加快、血尿素氮及肌酐均进行性增高。免疫血沉加快、血尿素氮及肌酐均进行性增高。免疫学检查异常主

23、要有抗学检查异常主要有抗GBMGBM抗体阳性（抗体阳性（I I型）和型）和ANCAANCA阳性（阳性（型）。型）。3.3.肾脏超声检查肾脏超声检查:可发现可发现肾脏增大或正常大小而轮廓肾脏增大或正常大小而轮廓整齐，但皮、髓质交界不清。整齐，但皮、髓质交界不清。4.4.肾活检肾活检:病理学证实为病理学证实为新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎，可明，可明确诊断。确诊断。（五）诊断和鉴别诊断（五）诊断和鉴别诊断1.1.诊断要点：诊断要点：急起出现急性肾炎综合征表现急起出现急性肾炎综合征表现；疾病早期出现少尿或无尿；疾病早期出现少尿或无尿；数周和数月内肾功能急剧恶化，并迅速发展为尿毒数周和数月内肾功

24、能急剧恶化，并迅速发展为尿毒症；症；尿液检查可见大量红细胞、白细胞，尿蛋白常为尿液检查可见大量红细胞、白细胞，尿蛋白常为 阳性，免疫学检查可发现相关抗体和免疫复合物；阳性，免疫学检查可发现相关抗体和免疫复合物；影像学检查可见肾脏增大；影像学检查可见肾脏增大；肾活检证实肾小球囊腔内有新月体形成。肾活检证实肾小球囊腔内有新月体形成。（五）治疗（五）治疗 应在病因诊断和免疫病理分型的基础上尽快进行应在病因诊断和免疫病理分型的基础上尽快进行治疗，包括针对急性免疫介导性炎症病变的强化治疗，包括针对急性免疫介导性炎症病变的强化治疗和针对肾脏病变后果（如水肿、高血压、尿治疗和针对肾脏病变后果（如水肿、高血压

25、、尿毒症）的对症治疗两方面。毒症）的对症治疗两方面。1.1.一般治疗：一般治疗：2.2.强化治疗：强化治疗：（1 1）强化血浆置换疗法强化血浆置换疗法：（2 2）冲击疗法：）冲击疗法：甲泼尼龙甲泼尼龙冲击疗法或冲击疗法或环磷酰胺环磷酰胺冲冲击疗法。击疗法。3.3.替代疗法：凡急性肾衰竭已达透析指征者，应及替代疗法：凡急性肾衰竭已达透析指征者，应及时血液透析。若肾功能不能逆转或强化治疗无效时血液透析。若肾功能不能逆转或强化治疗无效的晚期患者，则应长期透析治疗。的晚期患者，则应长期透析治疗。（六）护理诊断（六）护理诊断潜在并发症：急性肾损伤潜在并发症：急性肾损伤体液过多体液过多 与肾小球滤过率下降

26、、大量激素治疗导与肾小球滤过率下降、大量激素治疗导致水钠潴留有关致水钠潴留有关有感染的危险有感染的危险 与激素、细胞毒药物治疗等有关与激素、细胞毒药物治疗等有关恐惧恐惧 与病情进展快、预后差有关。与病情进展快、预后差有关。（七）护理措施（七）护理措施（一）（一）病情观察病情观察 注意观察水肿的范围程度注意观察水肿的范围程度及血压的变化，早期发现并发症及血压的变化，早期发现并发症（二）（二）用药护理用药护理 使用使用激素激素时要定时定量服时要定时定量服用，并监测血压的变化，观察副作用用，并监测血压的变化，观察副作用（三）心理护理三）心理护理 多关心多巡视病人，注意病多关心多巡视病人，注意病人的情

27、绪变化和精神需要。对卧床休息的时人的情绪变化和精神需要。对卧床休息的时间给予适当说明。间给予适当说明。1.1.预防指导预防指导 加强体格锻炼，预防上呼吸道及皮肤加强体格锻炼，预防上呼吸道及皮肤感染。感染。2.2.生活指导生活指导 急性期严格卧床休息，切实遵循饮食急性期严格卧床休息，切实遵循饮食计划指导病人及家属自我监测病情。计划指导病人及家属自我监测病情。3.3.用药指导用药指导 遵医嘱正确用药并观察药物的疗效和遵医嘱正确用药并观察药物的疗效和副作用。副作用。4 4.心理指导心理指导 保持良好心境，配合诊疗计划。保持良好心境，配合诊疗计划。（八）健康指导（八）健康指导肾小球疾病之肾小球疾病之-

28、慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎四、慢性肾小球肾炎四、慢性肾小球肾炎chronic glomerulonephritis,CGN 慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎，慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎，CGNCGN）是以）是以血尿、蛋白尿、水肿、高血压血尿、蛋白尿、水肿、高血压为基本临床表现，为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢发展缓慢发展，可有不同程度肾功能减退，最终发展为慢性肾衰可有不同程度肾功能减退，最终发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。竭的一组肾小球疾病。（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制 仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎直接迁延而来，仅有少数慢性肾炎

29、是由急性肾炎直接迁延而来，或临床痊愈后若干年重新出现。慢性肾炎的病因、或临床痊愈后若干年重新出现。慢性肾炎的病因、发病机制和病理类型不尽相同，但起始因素多为免发病机制和病理类型不尽相同，但起始因素多为免疫介导性炎症。导致病程慢性化的机制除免疫因素疫介导性炎症。导致病程慢性化的机制除免疫因素外，非免疫非炎症因素也占有重要作用。外，非免疫非炎症因素也占有重要作用。（二）病理二）病理1.1.慢性肾炎常见的病理类型有系膜增生性肾小球肾慢性肾炎常见的病理类型有系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局局灶性节段性肾小球硬化灶性节段性肾小球硬化等。

30、等。2.2.病变进展至后期，所有上述病理类型均可进展为病变进展至后期，所有上述病理类型均可进展为程度不同的肾小球硬化等，相应肾单位的肾小管程度不同的肾小球硬化等，相应肾单位的肾小管萎缩、肾间质纤维化。萎缩、肾间质纤维化。3.3.疾病晚期可见疾病晚期可见肾脏体积缩小肾脏体积缩小，肾皮质变薄肾皮质变薄，表面，表面呈细颗粒状，呈呈细颗粒状，呈“固缩肾固缩肾”。慢性肾小球肾炎之-硬化性肾小球肾炎（三）临床表现（三）临床表现 慢性肾炎起病多缓慢、隐袭，病程迁延慢性肾炎起病多缓慢、隐袭，病程迁延持续持续3 3个个月月以上以上。主要表现为水肿、高血压和尿液异常改变。主要表现为水肿、高血压和尿液异常改变。1.

31、1.水肿水肿：大多数患者会出现不同程度的水肿，轻者仅：大多数患者会出现不同程度的水肿，轻者仅清晨起床后发现颜面部水肿或午后双侧踝部出现水清晨起床后发现颜面部水肿或午后双侧踝部出现水肿，严重者可出现全身水肿。肿，严重者可出现全身水肿。2.2.高血压高血压：多为持续性中等以上程度的高血压，以舒：多为持续性中等以上程度的高血压，以舒张压增高更明显。张压增高更明显。3.3.尿液异常尿液异常：多有尿量减少或夜尿增多，尿比重常降：多有尿量减少或夜尿增多，尿比重常降低，多数患者有低，多数患者有镜下血尿镜下血尿，蛋白尿蛋白尿为必有的表现，为必有的表现，程度不一。程度不一。4.4.其他表现其他表现 ：贫血、食欲

32、减退、乏力等。：贫血、食欲减退、乏力等。（四）辅助检查（四）辅助检查1.1.尿常规检查：轻到中度尿常规检查：轻到中度蛋白尿蛋白尿，尿蛋白定性，尿蛋白定性+，尿蛋白定量，尿蛋白定量1 13g/d3g/d。多数患者有镜下。多数患者有镜下血尿血尿，尿白细胞常增加。尿中可见透明管型增多，常有尿白细胞常增加。尿中可见透明管型增多，常有颗粒管型，晚期可见蜡样管型。颗粒管型，晚期可见蜡样管型。2.2.血液检查：晚期可出现贫血，低蛋白血症，红细血液检查：晚期可出现贫血，低蛋白血症，红细胞与血红蛋白减少，血清白蛋白降低。胞与血红蛋白减少，血清白蛋白降低。3.3.肾功能检查：早期肾功能变化不明显。随着病情肾功能检

33、查：早期肾功能变化不明显。随着病情进展，肾功能进行性下降。进展，肾功能进行性下降。4.4.肾活检：可明确慢性肾炎的病变性质及病理类型，肾活检：可明确慢性肾炎的病变性质及病理类型，对于指导治疗、判断预后有重要作用对于指导治疗、判断预后有重要作用 。（五）诊断（五）诊断1.1.诊断要点：诊断要点：中青年男性，有急性肾炎病史或反中青年男性，有急性肾炎病史或反复上呼吸道感染病史；复上呼吸道感染病史；有不同程度的有不同程度的肾炎性水肾炎性水肿、高血压、蛋白尿、管型尿肿、高血压、蛋白尿、管型尿；出现不同程度出现不同程度肾功能损害表现；肾功能损害表现；病程持续病程持续3 3个月个月以上以上；肾活肾活检可明确

34、病变性质及病理类型。检可明确病变性质及病理类型。（六）治疗（六）治疗 慢性肾炎治疗的主要目的是慢性肾炎治疗的主要目的是防止或延缓肾功能的防止或延缓肾功能的进行性恶化进行性恶化、改善或缓解临床症状改善或缓解临床症状及及防治心脑并发防治心脑并发症症，而，而不以消除尿红细胞或轻度尿蛋白为目标不以消除尿红细胞或轻度尿蛋白为目标。1.1.一般治疗一般治疗 ：休息：休息 、饮食治疗饮食治疗、避免诱因、避免诱因 。2.2.积极积极控制高血压控制高血压和和减少尿蛋白减少尿蛋白 ：高血压的治疗目标：高血压的治疗目标为力争把血压控制在理想水平（为力争把血压控制在理想水平（130/80mmHg130/80mmHg）

35、；）；尿蛋白的治疗目标为争取减少到尿蛋白的治疗目标为争取减少到1g/d1g/d。（1 1）高血压的治疗）高血压的治疗 （2 2）尿蛋白的治疗）尿蛋白的治疗 （3 3）糖皮质激素和细胞毒药物（不使用）糖皮质激素和细胞毒药物（不使用）有感染的危险 营养失调 体液过多知识缺乏 焦虑 饮食护理饮食护理心理护理心理护理 控制及预防感染控制及预防感染休息休息病情观察贫血水肿高血压肾功不全尿液并发症避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物女病人不宜妊娠女病人不宜妊娠 坚持长期用药坚持长期用药记忆口诀心足肾眼颜心足肾眼颜肾快心源慢肾快心源慢蛋白血管尿蛋白血管尿肾高眼底变肾高眼底变小结-关键词v1.1.急性肾小球肾

36、炎：急性肾小球肾炎：关键词关键词v 链球菌感染，链球菌感染，1-31-3周后发病，周后发病，毛细血管内增生性毛细血管内增生性肾小球肾炎肾小球肾炎，补体，补体C3C3降低，预后可。降低，预后可。2.2.急进性肾小球肾炎：关键词急进性肾小球肾炎：关键词 急性起病，肾功能急剧上升，急性起病，肾功能急剧上升，新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎 病情重，预后差。病情重，预后差。3.3.慢性肾炎：关键词慢性肾炎：关键词 起病起病缓慢缓慢、隐匿隐匿。临床表现呈多样性，。临床表现呈多样性，蛋白尿、蛋白尿、血尿、高血压、水肿血尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，

37、程度肾功能减退，渐进性发展为慢性肾衰竭渐进性发展为慢性肾衰竭。感谢聆听！下节课继续感谢聆听！下节课继续第一节 肾小球疾病之肾小球疾病之-肾病综合征肾病综合征五、肾病综合征五、肾病综合征五、肾病综合征五、肾病综合征 肾病综合征肾病综合征（NSNS）是由各种肾脏疾病引起的具有）是由各种肾脏疾病引起的具有以下共同临床表现的一组综合征：以下共同临床表现的一组综合征：大量蛋白尿大量蛋白尿（尿蛋白（尿蛋白3.5g/d3.5g/d）；）；低蛋白血症低蛋白血症（血浆白蛋白（血浆白蛋白30g/L30g/L）；）；水肿水肿；高脂血症高脂血症。其中其中两项为诊断的必备条件。两项为诊断的必备条件。（一）病因和发病机制

38、（一）病因和发病机制1.1.病因及分类：肾病综合征可分为病因及分类：肾病综合征可分为原发性原发性和和继发性继发性两大类，可由多种不同病理类型的肾小球疾病所两大类，可由多种不同病理类型的肾小球疾病所引起（见教材表引起（见教材表4-24-2）。）。2.2.发病机制：原发性肾病综合征发病机制未完全明发病机制：原发性肾病综合征发病机制未完全明了，各病理类型也不尽相同，但从根本上讲都是了，各病理类型也不尽相同，但从根本上讲都是属于属于免疫介导性肾小球炎症性疾病免疫介导性肾小球炎症性疾病。（二）病理生理二）病理生理1.1.大量蛋白尿：滤过膜分子屏障或电荷屏障破坏。大量蛋白尿：滤过膜分子屏障或电荷屏障破坏。

39、SPISPI0.10.1为选择性蛋白尿；为选择性蛋白尿；SPISPI0.20.2为非选择性蛋为非选择性蛋白尿。白尿。2.2.低蛋白血症：大量蛋白丧失，肝功能代偿合成不低蛋白血症：大量蛋白丧失，肝功能代偿合成不足；胃肠水肿、摄入不足、吸收不良。主要清蛋足；胃肠水肿、摄入不足、吸收不良。主要清蛋白白。3.3.水肿水肿 ：低蛋白血症、水钠潴留等。：低蛋白血症、水钠潴留等。4.4.高脂血症：肝脏代偿性合成脂蛋白高脂血症：肝脏代偿性合成脂蛋白和脂蛋白分和脂蛋白分解解（TcholTchol、TGTG、LDLLDL、VLDLVLDL），可引起血液），可引起血液高凝。高凝。肾病综合征-病理类型 1.1.微小病

40、变性微小病变性肾小球肾炎肾小球肾炎 2.2.系膜增生性系膜增生性肾小球肾炎肾小球肾炎 3.3.系膜毛细血管性系膜毛细血管性肾小球肾炎肾小球肾炎 4.4.膜性膜性肾病肾病 5.5.局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化（三）病理和临床特征三）病理和临床特征1.1.微小病变型微小病变型（MCDMCD）（1 1）病理特征：）病理特征：LMLM：肾小球基本正常肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性；，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性；EMEM：有：有广泛的上皮细胞足突融合广泛的上皮细胞足突融合；IFIF：阴性。：阴性。（2 2）临床特征：）临床特征：主要主要见于儿童见于儿童（80%80%9

41、0%90%）。）。多无肉眼血尿，多无肉眼血尿，15%15%伴镜下血尿，一般无持续性高血压、伴镜下血尿，一般无持续性高血压、肾功能减退。肾功能减退。可自性缓解可自性缓解（30%30%40%40%），），90%90%激素敏感激素敏感，易复发，易复发约约60%60%，可能转化为系膜增生性，可能转化为系膜增生性GNGN。微小病变性肾病微小病变性肾病 左：正常肾小球；右：病变肾小球左：正常肾小球；右：病变肾小球1 1上皮细胞足突消失；上皮细胞足突消失；2 2基底膜；基底膜；3 3内皮细胞；内皮细胞；4 4系膜细胞系膜细胞 微小病变型肾病。肾小球毛细血管壁呈典型改变：弥漫足突（微小病变型肾病。肾小球毛细血

42、管壁呈典型改变：弥漫足突（FPFP）融合、）融合、足细胞（足细胞（P P）水肿、内皮细胞（）水肿、内皮细胞（EnEn）轻度肿胀。）轻度肿胀。EM EM 1700017000（三）病理和临床特征三）病理和临床特征2.2.系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎（MePGNMePGN）（1 1）病理特征：）病理特征：LMLM：肾小球：肾小球系膜细胞系膜细胞和和基质基质弥漫增生，依其增生程度可分弥漫增生，依其增生程度可分为轻、中、重度。为轻、中、重度。EMEM：系膜细胞增生，系膜区可见电子致密物（：系膜细胞增生，系膜区可见电子致密物（IgA/IgGIgA/IgG、IgMIgM、C C3 3）。）。I

43、FIF：分为分为IgAIgA肾病及非肾病及非IgAIgA系膜增生性系膜增生性GN GN。系膜增生性肾小球肾炎（2 2）临床特征：）临床特征：我国发病率高，青少年多见（约占我国发病率高，青少年多见（约占30%30%），可），可表现急性肾炎综合征。表现急性肾炎综合征。非非IgAIgA肾病约肾病约50%50%表现表现NSNS，70%70%出现血尿；出现血尿；IgAIgA肾病几乎均有血尿，肾病几乎均有血尿，15%15%表现表现NSNS。无自愈倾向，逐渐发生高血压、慢性肾衰竭。无自愈倾向，逐渐发生高血压、慢性肾衰竭。激素、细胞毒药物反应不一，病理改变轻者对激激素、细胞毒药物反应不一，病理改变轻者对激素及

44、细胞毒药物治疗反应较好，重者疗效较差。素及细胞毒药物治疗反应较好，重者疗效较差。系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 左：正常肾小球左：正常肾小球 ；右：病变肾小球；右：病变肾小球1 1上皮细胞；上皮细胞；2 2基底膜；基底膜；3 3内皮细胞内皮细胞 4 4系膜细胞；系膜细胞；5 5免疫复合物免疫复合物系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎肾小球系膜细胞和基质弥漫增生肾小球系膜细胞和基质弥漫增生（三）病理和临床特征三）病理和临床特征3.3.系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎（MPGNMPGN）（1 1）病理特征：）病理特征：LMLM：系膜细胞系膜细胞和和系膜基质系膜基质弥漫

45、重度增生弥漫重度增生，可插入到肾小球，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征双轨征”。EMEM：系膜区、内皮下大量致密物沉积。：系膜区、内皮下大量致密物沉积。IFIF：IgGIgG、C C3 3呈颗粒样沉积于系膜区、内皮下。呈颗粒样沉积于系膜区、内皮下。（2 2）临床特征：）临床特征：少见，约占原发性少见，约占原发性NS10%NS10%，好发于青壮年。，好发于青壮年。几乎所有患者均有血尿；几乎所有患者均有血尿；60%60%表现表现NSNS伴肾炎综合征；肾伴肾炎综合征；肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。功能损害、高血压及贫

46、血出现早，病情多持续进展。治疗困难治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分，糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童病例有效；儿童病例有效；多数成人疗效差多数成人疗效差，病变进展快，发病，病变进展快，发病1010年年后约有后约有50%50%的病例将进展至慢性肾衰竭。的病例将进展至慢性肾衰竭。系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 左：正常肾小球；右：病变肾小球左：正常肾小球；右：病变肾小球1 1上皮细胞；上皮细胞；2 2基底膜；基底膜；3 3内皮细胞；内皮细胞；4 4系膜细胞系膜细胞 5 5免疫复合物；免疫复合物；6 6基底膜

47、样物质基底膜样物质（三）病理和临床特征三）病理和临床特征4.4.膜性肾病膜性肾病（MNMN）（1 1）病理特征：）病理特征：LM LM：早期见：早期见GBMGBM上皮侧见到多数排列整齐的嗜复红小颗粒上皮侧见到多数排列整齐的嗜复红小颗粒（ICIC沉积）；进而有沉积）；进而有钉突钉突形成，基底膜逐渐增厚。形成，基底膜逐渐增厚。EMEM：GBMGBM上皮侧整齐致密物，上皮细胞足突融合上皮侧整齐致密物，上皮细胞足突融合 IFIF：IgGIgG、C C3 3沉积沉积（2 2）临床特征：）临床特征：好发于好发于中老年中老年，男性多于女性男性多于女性，在我国约占，在我国约占25%25%30%30%。呈呈缓慢

48、进展缓慢进展，30%30%可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿，常可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿，常在发病在发病5 51010年后逐渐出现肾功能损害。年后逐渐出现肾功能损害。极易发生血栓栓塞并发症极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达，肾静脉血栓发生率可高达40%40%50%50%。膜性肾病膜性肾病膜性肾病膜性肾病左：正常肾小球左：正常肾小球 右：病变肾小球右：病变肾小球1 1上皮细胞上皮细胞 ；2 2基底膜基底膜 ；3 3内皮细胞内皮细胞 4 4系膜细胞系膜细胞 ；5 5免疫复合物免疫复合物（三）病理和临床特征三）病理和临床特征5.5.局灶性节段性肾小球硬化（局灶性节段性肾小球硬化（FSG

49、SFSGS）（1 1）病理特征：肾小球）病理特征：肾小球毛细血管袢毛细血管袢有有局灶性局灶性、节段节段性硬化性硬化或透明变性，而无明显细胞增生，相应的或透明变性，而无明显细胞增生，相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。肾小管萎缩，肾间质纤维化。（2 2）临床特征：）临床特征：多隐匿起病多隐匿起病，部分病例可由微小病，部分病例可由微小病变型肾病转变而来。变型肾病转变而来。以肾病综合征为主要表现；以肾病综合征为主要表现；3/43/4病人伴血尿，约病人伴血尿，约20%20%肉眼血尿；肉眼血尿；确诊时常已有高血压和肾功能减退；确诊时常已有高血压和肾功能减退；对对糖皮质激素糖皮质激素和和细胞毒药物细胞毒药物治

50、疗治疗反应较差，反应较差，大大多数逐渐发展至肾衰竭。多数逐渐发展至肾衰竭。（四）临床表现和辅助检查（重点掌握）四）临床表现和辅助检查（重点掌握）1.1.三高一低表现三高一低表现：（1 1）大量蛋白尿大量蛋白尿（尿蛋白（尿蛋白3.5g/d3.5g/d）；）；（2 2）低蛋白血症低蛋白血症（血浆白蛋白（血浆白蛋白30g/L30g/L）（3 3）水肿）水肿（4 4）高脂血症）高脂血症 2.2.并发症：并发症：（1 1）感染感染 （2 2）血栓、栓塞血栓、栓塞并发症并发症 （3 3）急性肾损伤急性肾损伤 （4 4）蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱 （五）诊断和鉴别诊断（五）诊断和鉴别诊断1.1