多层次多支柱医疗保障制度.ppt

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1、小组成员：吴琦 侍臻 刘章多层次多支柱医疗保障制度国际比较多层次多支柱医疗保障制度国际比较目目 录录010203当代四大医疗保障制度模式当代四大医疗保障制度模式各模式代表国家介绍各模式代表国家介绍各模式的评价各模式的评价当代四大医当代四大医疗保障制度模式保障制度模式商业保险型（美国）国家保险型（英国）社会保险型（德国/日本）储蓄保险型（新加坡）（一）商业保险型医疗保险模式v商商业业性性医医疗疗保保险险同同法法定定社社会会医医疗疗保保险险相相对对应应，它它按按市市场场法法则则自自由由经经营营，医医疗疗保保险险作作为为一一种种商商品品在在市市场场上自愿买卖，故也称自愿保险。上自愿买卖，故也称自愿保

2、险。v医医疗疗保保障障服服务务的的供供给给、医医疗疗服服务务的的价价格格等等通通过过市市场场竞竞争争和和市市场场调调节节来来决决定定的的，政政府府不不干干预预或或很很少少干干预预，在管理体制上属于市场体制型。在管理体制上属于市场体制型。v卖卖方方是是指指盈盈利利或或非非盈盈利利的的私私人人或或民民间间团团体体保保险险公公司司；买方既可是企业、民间团体，也可以是政府或个人。买方既可是企业、民间团体，也可以是政府或个人。v代表性国家有美国。代表性国家有美国。美国的医疗保险制度是一种政府健康保险计划、私营健康保险计划和管理型医疗保险的结合体。美国医疗保险体系商业医疗保险社会医疗保障双支柱私人医疗保险

3、体系（雇主提供）公共医疗保障体系医疗救助系统 （州级）三层次美国医疗保险体系78商业保险型医疗保险的主要特征：v（1 1）社社会会人人群群通通过过自自愿愿入入保保，共共同同分分担担意意外外事事故故造造成成的的经经济济损失；损失；v（2 2）由保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，双方履）由保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，双方履行权利与义务；行权利与义务；v（3）商业性医疗保险机构大多数以盈利为目的，但也一少量）商业性医疗保险机构大多数以盈利为目的，但也一少量非盈利性保险组织（如美国蓝盾、蓝十字）非盈利性保险组织（如美国蓝盾、蓝十字）v（4）商业性医疗保险的特点是自由、灵活、多样化，）

4、商业性医疗保险的特点是自由、灵活、多样化，根据社根据社会不同需要产生的不同险种开展业务，其供求关系由市场调会不同需要产生的不同险种开展业务，其供求关系由市场调节，节，适应社会多层次需求。适应社会多层次需求。v（5）医疗消费者的自由选购迫使保险组织在价格上开展竞争，）医疗消费者的自由选购迫使保险组织在价格上开展竞争，提供价廉质优的医疗服务，也迫使服务提供者（医院、医生）提供价廉质优的医疗服务，也迫使服务提供者（医院、医生）降低医疗服务成本从而控制医疗保险费用。降低医疗服务成本从而控制医疗保险费用。商业保险型医疗保险的评价v社社会会医医疗疗总总费费用用失失控控是是商商业业性性医医疗疗保保险险的的突

5、突出弊病。出弊病。v存在较严重的不公平现象。存在较严重的不公平现象。9（二）国家医疗保险模式国家医疗保险或政府医疗保险是指政府直接举办医疗保险事业通过税收形式筹集医疗保险基金，采用预算拨款给国立医疗机构的形式，向本国居民提供免费（或低收费）的医疗服务。代表国家：英国11英国医疗保险模式结构体系12英国医疗保险模式结构图税收税收 财政税收财政税收 卫生拨款卫生拨款 国有化国有化 穷人穷人 干预，价格干预，价格 0 工资工资 投资和投资和维护维护 消费消费服务服务 消费者消费者（全民）（全民）提供者提供者13国国家家医疗医疗保险保险体系体系参保参保范围范围筹筹资资管理体制管理体制基金使基金使用用医

6、疗服务医疗服务体系体系英英国国全民全民医疗医疗保健保健全体全体公民公民政政府府税税收收实实行行政政府府统统一一管管理理。卫卫生生部部是是英英国国医医疗疗制制度度的的最最高高权权力力机机构构，下下设设地地区区和和地地段段卫卫生生局，共三级。局，共三级。免免 费费 门门诊诊医医疗疗、住住 院院 医医疗疗 和和 药药品品，但但要要 自自 付付挂号费。挂号费。医医疗疗服服务务分分中中央央、地地区区和和地地段段初初级级三三级级组组织织。初初级级也也称称家家庭庭或或通通科科医医生生服服务务。全全国国每每个个通通科科医医生生平平均均注注册册居居民民数数为为2200人人。此此外外，还还有有私私人人医医院院（主

7、主要要由由私私人人保保险险支支付付其其医医疗疗费费用用）。私人私人医疗医疗保险保险自自愿愿购购买买 者者。(占占总总人人口口 的的20%)目目前前，已已有有30多多家家私私人人保保险险公公司司，提提供供保保险险项项目目多多达达200余余种种，主主要要分分为为三三类类：普普通通型型；危危急急病病型型和永久或长期型。和永久或长期型。14国家医疗保险模式特征v（1 1）医疗保险基金绝大部分来源于税收）医疗保险基金绝大部分来源于税收v（2 2）政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设（拨款给国）政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设（拨款给国立医疗机构或通过合同购买民办机构或私人医生的医疗服务）立医疗机

8、构或通过合同购买民办机构或私人医生的医疗服务），医疗服务活动具有国家垄断性。，医疗服务活动具有国家垄断性。v（3 3）医疗服务覆盖一般是本国公民，医疗服务基本为免费或）医疗服务覆盖一般是本国公民，医疗服务基本为免费或低收费服务，体现社会分配的公平性和福利性。低收费服务，体现社会分配的公平性和福利性。v（4 4）医疗卫生资源的配置、医疗服务的价格几乎不利用市场）医疗卫生资源的配置、医疗服务的价格几乎不利用市场机制的调节作用，医疗需求往往受到一定程度的限制。机制的调节作用，医疗需求往往受到一定程度的限制。v实施这类模式的国家有：英国、加拿大、澳大利亚、北欧国实施这类模式的国家有：英国、加拿大、澳大

9、利亚、北欧国家、前苏联东欧国家等。家、前苏联东欧国家等。15国家医疗保险评价v优点：v管管理理程程序序方方便便，费费用用控控制制较较好好（19791979年年以以来来，卫生支出占国民生产总值一直维持在卫生支出占国民生产总值一直维持在6%6%左右）。左右）。v公平性，无风险，计划配置资源；公平性，无风险，计划配置资源；v问题：服务低效率，过度需求，经费不足。服务低效率，过度需求，经费不足。16（三）社会医疗保险模式v社社会会医医疗疗保保险险，即即由由国国家家通通过过立立法法形形式式强强制制实实施施的的一一种种医医疗疗保保障障制制度度，所所以以这这类类社社会会医医疗疗保保险险又又称称“法法定定医医

10、疗疗保保险险”。医医疗疗保保险险基基金金主主要要来来源源于于雇雇主主和和雇雇员员，政政府府酌酌情情给给予予补补贴贴。当当参参保保劳劳动动者者及及其其家家属属因因患患病病、受受伤伤或或生生育育而而需需要要医医治治时时，由由社社会会提提供供医医疗疗服服务务和和物物质质帮帮助助。代代表表国国家家：德德国国和日本和日本德国医疗保险体系1718德国医疗保险结构图管理管理合同、直接补偿合同、直接补偿 服务服务 雇主、雇员雇主、雇员 自付部分费用自付部分费用 提供者提供者19国国家家医疗医疗保险保险体系体系参保范围参保范围筹资筹资管理管理体制体制基金基金使用使用医疗服医疗服务体系务体系目前目前享受享受人数人

11、数德德国国法定法定医疗医疗保险保险私人私人医疗医疗保险保险7200万人万人540万人万人月税前收入低于法定义月税前收入低于法定义务标准（务标准（1998年西部是年西部是6300马克，东部是马克，东部是5250马克）的雇员、无固定马克）的雇员、无固定收入的雇员配偶和子女、收入的雇员配偶和子女、退休人员、失业者、自退休人员、失业者、自雇人员、义务兵、大学雇人员、义务兵、大学生和就业前的实习生。生和就业前的实习生。主主 要要 来来 源源雇雇 主主 和和 雇雇员员，政政 府府不不 拨拨 款款。全全 国国 没没 有有统统 一一 的的 保保费费率率(平平均均为为 13.5%),雇雇 主主 和和 雇雇员员各

12、各一一半半。缴缴 费费 基基 数数有有上上下下限限。（西西部部620-6375马马 克克/月月；东东部部520-5250马马克克/月）月）实实行行分分散散管管理理，缴缴费费率率由由各各经经办办机机构构自自行行确确定定。鼓鼓励励竞竞争争。经经办办机机构构按按 地地 区区、职职业业和和行行业业 共共 分分 8类类：地地方方、企企业业、手手工工业业、农农业业、职职员员、工工人人、海海员员、联联邦邦旷旷工工保险局保险局投投保保人人自自由由选选择择保保险险机机构构；保保险险机机构构与与医医疗疗服服务务提提供供方方签签订订合合同同，并并支支付付医医疗疗 费费 用用。一一般般情情况况下下，被被保保险险人人无

13、无需需支支付付费费用用，即即所所谓谓的的“实实物物原原则则”医生分医生分住院和住院和诊所医诊所医生；诊生；诊所治疗所治疗和住院和住院治疗分治疗分开。病开。病人首先人首先到诊所到诊所就诊，就诊，医院不医院不直接接直接接受门诊，受门诊，接受由接受由诊所转诊所转来的病来的病人人主要是公共服务行主要是公共服务行业中享受政府医疗业中享受政府医疗补贴的就业者。补贴的就业者。(公公务员、法官、军人、务员、法官、军人、自由职业者、以及自由职业者、以及税前收入高于法定税前收入高于法定义务标准的雇员义务标准的雇员)20社会医疗保险模式特征v（1 1）社社会会医医疗疗保保险险制制度度的的筹筹资资方方式式大大多多通通

14、过过法法律律法法规规限限定定在在一一定定收收入入水水平平范范围围内内的的居居民民按按规规定定数数额额或或比比例例缴纳保险费（也有纳税方式）。缴纳保险费（也有纳税方式）。v（2 2）资资金金统统筹筹，互互助助共共济济，现现收收现现付付，属属于于个个人人收收入入的再分配，体现社会公平。的再分配，体现社会公平。v（3 3）社社会会医医疗疗保保险险基基金金管管理理的的基基本本原原则则是是“以以支支定定收收，以收定支，收支平衡以收定支，收支平衡”v（4 4）根根据据不不同同经经济济发发展展水水平平和和卫卫生生服服务务目目标标，保保障障基基本医疗服务。本医疗服务。v（5 5）医疗服务的消费方式：免费或先付

15、后报销。）医疗服务的消费方式：免费或先付后报销。v（6 6）医疗费用补偿方式：对病人；对医疗服务提供者）医疗费用补偿方式：对病人；对医疗服务提供者21社会医疗保险模式评价问题：v医疗消费的不合理：医疗消费的不合理：v预防服务重视不够；预防服务重视不够；v医疗费用增长过快。医疗费用增长过快。22（四）储蓄医疗保险模式v储蓄医疗保险制度是一种通过立法，强制劳储蓄医疗保险制度是一种通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户（即个人账户），用于支付个人及储蓄账户（即个人账户），用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。代表家庭成员的医疗费

16、用的医疗保险制度。代表国家：新加坡国家：新加坡新加坡医疗保险结构图2324国国家家医疗医疗保险保险体系体系参保参保范围范围筹资筹资管理体制管理体制基金使用基金使用医疗服务体医疗服务体系系新新加加坡坡保健保健储蓄储蓄计划计划医保医保双全双全计划计划保健保健储蓄储蓄基金基金雇员雇员雇主雇主工工资资的的6-8%；雇雇员和雇主各一半。员和雇主各一半。账账户户有有最最高高和和最最低限额。低限额。个个人人医医疗疗储储蓄蓄账账户户归归个个人人所所有有，计计息息，可可以以继继承。承。支支付付本本人人及及家家庭庭成成员员的的住住院院和和部部分分昂昂贵贵的的门门诊诊检检查查及及治治疗费用疗费用雇员雇员雇主雇主从从

17、参参加加者者的的账账户户中中提提取取少少量量费费用用。根根据据年年龄龄不不同同而而不不同同，每每月月保保费费从从1-11新元不等。新元不等。中中央央公公积积金金局局负负责责，统筹使用。统筹使用。重重病病住住院院的的医医疗疗费费用用，支支付付扣扣除除保保健健储储蓄蓄计计划划后的后的80%。无力支无力支付医疗付医疗费用的费用的穷人穷人政府设立的政府设立的救济基金救济基金保健基金保健基金委员会委员会穷穷人人向向基基金金委委员员会会申请申请分综合诊所和分综合诊所和医院两级。诊医院两级。诊所经费主要来所经费主要来自政府补贴，自政府补贴，负责辖区内的负责辖区内的医疗、预防保医疗、预防保健并负责向医健并负责

18、向医院介绍病人。院介绍病人。医院对由综合医院对由综合诊所转来的病诊所转来的病人提供服务。人提供服务。工作人员是政工作人员是政府雇员，拿固府雇员，拿固定薪水。病人定薪水。病人可以自由选择可以自由选择医院。医院。25储蓄型医疗保险模式的特征v（1 1）筹集医疗基金，既不是强制性地纳税，也不）筹集医疗基金，既不是强制性地纳税，也不是强制性地缴纳保险费或自愿购买医疗保险，而是是强制性地缴纳保险费或自愿购买医疗保险，而是根据法律规定，强制性地储蓄医疗基金。根据法律规定，强制性地储蓄医疗基金。v（2 2）储蓄保险是以家庭为单位）储蓄保险是以家庭为单位“纵向纵向”筹资，贮筹资，贮存一定数额基金，延续使用，缓

19、解疾病风险。存一定数额基金，延续使用，缓解疾病风险。v（3 3）以储蓄为基础的医疗保险模式有利于提高个）以储蓄为基础的医疗保险模式有利于提高个人的责任感，激励人们审慎地利用医疗服务，尽可人的责任感，激励人们审慎地利用医疗服务，尽可能地减少浪费。能地减少浪费。v（4 4）基本上能解决本代人的医疗保健问题。（社）基本上能解决本代人的医疗保健问题。（社会医疗保险和商业保险都难以解决青年人与老年人会医疗保险和商业保险都难以解决青年人与老年人之间在费用负担上的之间在费用负担上的“代沟代沟”。）。）26以上保障制度存在的问题主要有：(1)卫生服务效率不高。发达国家都十分重视社区医疗服务，但是由于医疗资源和

20、财源都由国家统一管理分配，以致造成难以实施全面而有效率的卫生服务。因此，在医疗覆盖方式、住院等待时间、医疗纠纷处理等方面都存在较多问题，医师的积极性也不够高，总之，名义上的全民医疗保障制度的英国、瑞典等国家，卫生服务效率相对都较低。(2)医疗费用上涨过快。当前社会医疗保障制度的关系是基于契约关系上按照医院或开业医师实际提供医疗卫生服务的数量来支付医疗报酬，这种制度本身就具有医疗费用可能无限上升的特点。而医疗费用上涨又不得不调整保险费比率或者提高国民就诊时分担医疗费用的金额，这是当前医疗保障制度改革与发展的世界性难题。虽然像美国等国家实行了多种支付方式，包括采用诊断分类标准体系，但问题并无根本解决。(3)仍有部分国民没有或基本没有享受到全民医疗保险服务的权利，当然就其人口比例来看是很低的。（五）综合评价谢谢谢谢