都成医学院实习生病历书写规范.docx

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1、 都成医学院实习生病历书写规范 都成医学院实习生病历书写标准 病历是患者诊治过程和各级医师临床工作的全面记录和总结，是医疗、教学、科研、司法等必不行少的重要法定资料。病历书写是临床医学、儿科学等专业实习学生必需把握的临床根本技能。 1.实习学生应负责分管患者的住院病历、病程记录、出院记录、病历首页、医嘱、检查单等各种医疗文书的书写。 2.医疗文书的书写必需执行卫生行政治理部门公布的病历书写根本标准，按要求逐项书写，内容真实，描述精确，切忌弄虚作假，要在规定时间内完成。 3.住院病历的书写应在患者入院后次日上级医师查房前或在患者入院24小时内完成。实习学生在每个实习病区至少要书写2份以上合格住院

2、病历(手写大病历)，实习期间书写完整病历30份。 4.实习学生在书写病历前，必需对患者进展具体问诊、全面体格检查及有关资料的收集。 5.带教教师对实习学生书写的各种医疗文书要加强指导，准时审查，并用红笔修改和签字，对修改5处以上的病历或存在是明显错误的医疗文书，实习学生要按带教教师的意见重新书写，至符合要求。 6.未经上级医师特殊授权，实习学生无权对特别处理、手术、抢救、危重患者救治等重要医疗过程进展记录。 篇2：河北省医疗机构病历治理规定 河北省医疗机构病历治理规定 （2023年版） 第一章 总则 第一条 为加强医疗机构病历治理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，依据国家卫生计生委

3、医疗机构病历治理规定（2023年版），结合我省工作实际，制定本规定。 其次条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的治理。 第四条 根据病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。电子病历必需同步打印成纸质病历，并经书写、审核者和/或修改者手工签名方可生效。 第五条 医疗机构应当建立健全病历治理制度，设置病案治理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案治理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反应制度。医疗机构

4、医务部门负责病历的质量治理。 第六条 医疗机构及其医务人员应当严格爱护患者隐私，制止以非医疗、教学、讨论目的泄露患者的病历资料。 其次章 病历的建立 第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进展检索。 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。 第八条 医务人员应当根据病历书写根本标准、中医病历书写根本标准、电子病历根本标准（试行）和中医电子病历根本标准（试行）河北省病历书写标准（2023年版）和河北省电子病历根本标准实施细则（试行）

5、要求书写病历。 第九条 出院病历和运行病历排序应当符合河北省病历书写标准（2023年版）要求。 第三章 病历的保管 第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。实行门（急）诊电子病历的可依据河北省门诊病历格式内容要求，设计本医疗机构门（急）诊病历格式并打印后由接诊医师签字，交由患者保存；医疗机构应当按电子病历根本标准（试行）和中医电子病历根本标准（试行）河北省电子病历根本标准实施细则（试行）要求，对患者门(急)诊病历进展保存。 住院病历由医疗机构负责保管。 第十一

6、条 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果准时交由患者保管。 第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动完毕后首个工作日内将门(急)诊病历归档。 第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的特地人员负责携带和保管。 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。 患者出院后，住院病历由病案治理部门或者专(兼)职人员统一保存、治理。 第十四条 医疗机构应当严格病历治理，任何

7、人不得随便涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 归档后的病历严禁修改和涂改，对于姓名、年龄、住址等与疾病诊治无关的患者客观信息确需修改的，需供应患者身份证或户口本等证明材料复印件（一式两份），并说明状况，由经治医师确认患者信息的真实性后，在病例复印件上修改，经治医生、科主任签字后报请医务治理部门审批加盖印章，一份存留于病例，一份交由患者带走；不允许在归档病历原件上直接修改。 第四章 病历的借阅与复制 第十五条 医疗机构应当加强运行病历和归档病历借阅与复印（制）病历治理，建立病历借阅与复印（制）登记制度，保证病历借阅与复印（制）的溯源性。 第十六条 除为患者供应诊疗效劳的医务人员，以

8、及经卫生计生行政部门、中医药治理部门或者医疗机构授权的负责病案治理、医疗治理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 第十七条 其他医务人员及医疗机构因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续前方可查阅、借阅。查阅后应当马上归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。 第十八条 医疗机构应当受理以下人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定供应病历复制或者查阅效劳： （一）患者本人或者其托付代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 第十九条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理

9、复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人供应有关证明材料，并对申请材料的形式进展审核。 （一）申请人为患者本人的，应当供应其有效身份证明; （二）申请人为患者代理人的，应当供应患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权托付书； （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当供应患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当供应患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权托付书

10、。 其次十条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、入院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特别检查（特别治疗）同意书、病理报告、检验报告等帮助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 其次十一条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员供应以下证明材料后，医疗机构可以依据需要供应患者局部或全部病历: （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技

11、术鉴定部门出具的调取病历的法定证明； （二）经办人本人有效身份证明； （三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门全都）。 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当供应保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当供应保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 其次十二条 根据病历书写根本标准和中医病历书写根本标准和河北省病历书写标准（2023年版）要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员根据规定完成病

12、历后，再对新完成局部进展复制。 其次十三条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案治理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的状况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。 其次十四条 医疗机构复制病历资料，可以根据物价治理部门有关规定收取工本费。 第五章 病历的封存与启封 其次十五条 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其托付代理人、患者或者其代理人在场的状况下，对病历共同进展确认，签封病历复制件。 医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或

13、者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的状况下，对病历进展确认，由公证机构签封病历复制件。 其次十六条 医疗机构负责封存病历复制件的保管。 其次十七条 封存后病历的原件可以连续记录和使用。 根据病历书写根本标准中医病历书写根本标准和河北省病历书写标准要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师根据规定完成病历后，再对新完成局部进展封存。对封存的病历资料要作好记录，新增加的病历资料应单独封存或具体说明。 医疗机构应在封存袋上明确作出“原件”标识。 其次十八条 开启封存病历应当在签封各方在场的状况下实施。 第6章 病历的保存 其次十九条 医疗机构可

14、以采纳符合档案治理要求的缩微技术等对纸质病历进展处理后保存。 第三十条 门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最终一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最终一次住院出院之日起不少于30年。 第三十一条 医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构连续保管。 医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药治理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药治理部门指定的机构根据规定妥当保管。 第七章 附则 第三十一条 本规定由省卫生计生委负责解释。 第三十二条 本规定自下发之日起施行。 篇3：医疗机构病历治理规定 医疗机构病历治理规定 （2023年版） 第一章 总

15、则 第一条 为加强医疗机构病历治理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。 其次条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的治理。 第四条 根据病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。 第五条 医疗机构应当建立健全病历治理制度，设置病案治理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案治理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反应制度。医疗机构医务部门负责病历的质量治理。 第六条 医疗机构及其医务

16、人员应当严格爱护患者隐私，制止以非医疗、教学、讨论目的泄露患者的病历资料。 其次章 病历的建立 第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进展检索。 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。 第八条 医务人员应当根据病历书写根本标准、中医病历书写根本标准、电子病历根本标准（试行）和中医电子病历根本标准（试行）要求书写病历。 第九条 住院病历应当根据以下挨次排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前争论记录、手术同意书、麻醉同意书、

17、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特别检查（特别治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、帮助检查报告单、医学影像检查资料。 病案应当根据以下挨次装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前争论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例争论记录、输血治疗知情同意书、特别检查（特别治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、帮

18、助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 第三章 病历的保管 第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。 第十一条 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果准时交由患者保管。 第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动完毕后首个工作日内将门(急)诊病历归档。 第十三条 患者住院期间，住

19、院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的特地人员负责携带和保管。 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。 患者出院后，住院病历由病案治理部门或者专(兼)职人员统一保存、治理。 第十四条 医疗机构应当严格病历治理，任何人不得随便涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 第四章 病历的借阅与复制 第十五条 除为患者供应诊疗效劳的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药治理部门或者医疗机构授权的负责病案治理、医疗治理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 第十六条 其他医疗机构及

20、医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续前方可查阅、借阅。查阅后应当马上归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。 第十七条 医疗机构应当受理以下人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定供应病历复制或者查阅效劳： （一）患者本人或者其托付代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人供应有关证明材料，并对申请材料的形式进展审核。 （一）申请人为患者本人的，应当供应其有效身份证明; （二）申请人为

21、患者代理人的，应当供应患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权托付书； （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当供应患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当供应患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权托付书。 第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患

22、者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特别检查（特别治疗）同意书、病理报告、检验报告等帮助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 其次十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员供应以下证明材料后，医疗机构可以依据需要供应患者局部或全部病历: （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明； （二）经办人本人有效身份证明； （三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴

23、定部门全都）。 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当供应保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当供应保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 其次十一条 根据病历书写根本标准和中医病历书写根本标准要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员根据规定完成病历后，再对新完成局部进展复制。 其次十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案治理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在

24、申请人在场的状况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。 其次十三条 医疗机构复制病历资料，可以根据规定收取工本费。 第五章 病历的封存与启封 其次十四条 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其托付代理人、患者或者其代理人在场的状况下，对病历共同进展确认，签封病历复制件。 医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的状况下，对病历进展确认，由公证机构签封病历复制件。 其次十五条 医疗机构负责封存病历复制件的保管。 其次十六条 封存后病历的原件可以连续记

25、录和使用。 根据病历书写根本标准和中医病历书写根本标准要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师根据规定完成病历后，再对新完成局部进展封存。 其次十七条 开启封存病历应当在签封各方在场的状况下实施。 第六章 病历的保存 其次十八条 医疗机构可以采纳符合档案治理要求的缩微技术等对纸质病历进展处理后保存。 其次十九条 门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最终一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最终一次住院出院之日起不少于30年。 第三十条 医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构连续保管。 医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药治理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药治理部门指定的机构根据规定妥当保管。 第七章 附则 第三十一条 本规定由国家卫生计生委负责解释。 第三十二条 本规定自2023年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药治理局于2023年公布的医疗机构病历治理规定（卫医发2023193号）同时废止。