针灸科优势病种项痹病诊疗方案及优化.docx

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1、项痹病神经根型颈椎病诊疗方案一、诊断中医病名：项痹 BGS000西医病名：颈椎病(神经根型) M47.221+G55.2*一疾病诊断参照 2023 年中国康复医学会颈椎病专业委员会颈椎病诊治与康复指南。1. 具有根性分布的病症麻木、苦痛和体征。2. 椎间孔挤压试验或/和臂丛神经牵拉试验阳性。3. 影像学所见与临床表现根本相符合。二疾病分期1. 急性期：临床主要表现为颈肩部苦痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部苦痛加重，苦痛猛烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。2. 缓解期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限， 患肢串麻苦痛，可以忍受。3. 康复期：颈肩部及上肢麻痛病症消

2、逝，但颈肩背及上肢酸沉病症仍存，受凉或劳累后病症加重。三证候诊断1. 风寒痹阻证：颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感， 颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。2. 血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。3. 痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗红， 苔厚腻，脉弦滑。4. 肝肾亏虚证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。5. 气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。二、治疗方案一针灸疗法1. 针刺法：局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用运动针灸、平衡针、头针、

3、火针等特色针刺疗法。（1） 急性期主穴：阳性点 曲池 合谷阳性点选取：压痛点明显处，局部有条索状结节处，颈部敏感点，按压此点可引起肢体、肩背部或头面部苦痛加重或放射痛， 符合以上任一点即可确定为阳性点，体表定位。配穴：头痛头晕者加风池 风府 百会下肢无力者加足三里 阳陵泉 太冲， 心慌加内关,恶心呕吐加内关 足三里治疗方法：体针：患者俯卧位或坐位，穴位常规消毒后，用直径0.30 mm、长 50 mm 毫针；阳性点承受单针刺或傍针刺，用泻法，轻刺激，其余穴位承受平补平泻手法，刺激可稍强，留针30 分钟。每日治疗1 次， 7 次为一疗程，疗程间休息 2 天。电针刺激：针刺得气后接 G68O5-2

4、型电针治疗仪，接两组电极， 两阳性点一组，远端穴位一组，刺激强度为患者所能承受而不引起苦痛的最大强度,刺激参数为连续波，频率 50 Hz，治疗 30 min。每日治疗 1 次，7 次为一疗程，疗程间休息 2 天。温针灸：在针刺得气后，选用 23 个穴位实行温针灸，连续施灸壮每壮 3 克艾绒，留针 30 分钟。每日治疗 1 次，7次为一疗程，疗程间休息 2 天。照耀：阳性点局部照耀，每次 30 分钟。（2） 缓解期和康复期主穴：病变节段之颈夹脊及上下相邻的颈夹脊穴双侧 阿是穴配穴：太阳经病症取后溪、肩贞、天宗；阳明经病症取肩髃、曲池、合谷；少阳经病症取外关、臑会、肩髎穴。治疗方法：体针：患者俯卧

5、位或坐位，针刺得气后承受平补平泻手法，刺激可稍强，留针 30 分钟。每日治疗 1 次，7 次为一疗程，疗程间休息 2 天。电针刺激：针刺得气后接 G68O5-2 型电针治疗仪，接两组电极，颈夹脊一组，远端穴位一组，刺激强度为患者所能承受而不引起苦痛的最大强度,刺激参数为连续波，频率 50 Hz，治疗 30 min。每日治疗 1 次，7 次为一疗程，疗程间休息 2 天。温针灸：在针刺得气后，选用 23 个穴位实行温针灸，连续施灸壮每壮 3 克艾绒，留针 30 分钟。每日治疗 1 次，7次为一疗程，疗程间休息 2 天。照耀：颈夹脊局部照耀，每次 30 分钟。伴有交感型颈椎病病病症者深刺人迎穴。2.

6、 灸法：隔物灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。3. 随证配穴：（1） 风寒痹阻证：可配大椎、风池、外关、合谷等（2） 血瘀气滞证：可配大椎、肩井、秉风、列缺等（3） 痰湿阻络证：可配风池、中脘、丰隆、阴陵泉等（4） 肝肾缺乏证：可配肝俞、肾俞、听会、三阴交等（5） 气血亏虚证：可配三阴交、血海、足三里、内关等二手法推拿： 患者取坐位，术者站于背侧方，用一指禅推、指揉等手法， 沿颈和肩背两侧进展操作，自上而下，反复 34 遍。以拇教导揉、按风池、肩井、风府、头维；揉按、弹拨大椎、天柱。反复操作3 5 分钟。 术者站于背后，以一手挟额部，用另一手五指指腹分别拿头顶督脉和膀胱经，自前发际拿至后枕部风池穴

7、，来回 56 遍，然后用拇指和其余的四指指腹罗纹面着力，自太阳穴经头维、角孙、耳后高骨推至两侧风池穴，反复操作 35 遍。 术者用一手的大拇指按大椎穴，另一手压住下颌部，两手相对用力，另一手撑于头顶百会，然后将患者头部从左到右，再从右到左摇动 5 次，再按揉患肢曲池、手三里、内、外关、列缺、合谷诸穴， 每穴约 2 分钟，以搓揉、抖法作用于患肢 35 次。颈椎定点旋转复位手法颈椎定点旋转复位手法是我科治疗颈椎病的特色方法之一。通过旋转复位手法，目的是订正患椎的错位、小关节紊乱和筋脉的离位， 恢复颈椎的正常解剖位置和正常生理曲线，解除对神经、血管及脊髓等组织的刺激和压迫，从而使病症得以缓解或消逝。

8、适用于除了严峻颈脊髓受压的脊髓型以外的全部各型颈椎病。颈椎定点旋转复位手法所要遵循的根本原则是：必需在完整的触诊检查、X 线片分析的根底上，依据不同的病情和病理转变状况施行。施行前应消退患者紧急心理，保持尽可能的放松状态，以利于复位的进展。颈椎定点旋转复位手法包括单人法和双人法两种，以单人法最为常用，单人法治疗困难者可用双人法。单人法：以患椎棘突向右侧突为例。病人端坐于特制的方凳上(较一般方凳低 1015cm)，医生立于病人背后，首先用单拇指触诊确定偏歪的棘突，然后用医生的右手拇指指端顶住偏歪棘突的右侧， 使病人颈部前屈 35，再向右侧偏 45，医生左手拇指与其余四指分开托夹病人下颌角部，向上

9、用力使病人头颈沿矢状轴上旋转约45。当旋转力到达患椎时，依据患椎倾旋、仰旋错动的不同方向， 同时以右拇指取与错位相反的方向协调地向左侧推动，可听到响声或偏歪棘突复位的移动感。复位后让病人头部转向中立位，医生再次检查颈椎的位置是否已经恢复正常，如有复位不全者，仍要予以连续订正。最终用弹筋、理筋及按揉等手法舒筋活络。对于颈椎僵硬，或颈部肌肉结实、颈部短粗的病人，医生可改用肘窝部托夹病人的下颌部， 并使病人后头部贴近医生前胸，这样力气较大，而且稳妥。如仍不能复位者，确定不能施行暴力，要查找缘由，是否固定位不准，或颈部肌肉痉挛以及软组织严峻发僵等，待上述状况缓和后再行手法治疗。双人法：以棘突右偏为例。

10、病人端坐于特制方凳上，医生左手拇指的桡侧推顶在偏歪棘突的右侧，令患者头顶部前屈约45，左 偏 45，医生右手托住病人左脸蛋部和下颌部；助手站于病人左侧， 以左手掌压住病人的右额顶部；当医生右手向上用力使头顶沿矢状轴上旋 45，左拇指向左推顶棘突时，助手同时协作下压头部，帮助复位。此刻可听到一动听的响声，医生手下可感到偏歪棘突向左移动复位，最终对软组织施行按摩手法，必要时行围领固定。颈椎端提法三牵引疗法1. 牵引角度：前屈位颈椎牵引颈椎前屈 1030可使颈椎间隙显著增宽。神经根型效果最好。2. 牵引重量：相当于正常成年人(总)体重的 10%，年老体弱者为体重的 5%。首次牵引从 36kg 开头，

11、牵引最大重量不得超过 20kg。颈椎牵引力气受多种因素影响，临床上应依据患者个体差异和病情变化，随时调整牵引重量。3. 牵引时间为 1030min，最正确的牵引时间是 1520min。4. 牵引频率及疗程 1-2 次/d，10 次为一疗程，直到病症体征消逝，一般需要 2 个疗程。四其他外治法敷贴、熏蒸、刮痧、拔罐、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等可选用活络镇痛膏外敷。五辨证选择口服中药汤剂1.风寒痹阻证治法：祛风散寒，祛湿通络。方药：羌活胜湿汤加减。羌活 独活 藁本 防风 炙甘草 川芎 蔓荆子等。成药：小活络丸等。2.气滞血瘀证治法：行气活血，通络止痛。方药：桃红四物汤加减。熟地 当归 白芍 川

12、芎 桃仁 红花等。成 药：穿红胶囊等。3.痰湿阻络证治法：祛湿化痰，通络止痛。方药：半夏白术天麻汤加减。白术 半夏 天麻 茯苓 陈皮甘草等。成药：愈颈通窍丸等。4.肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。方药：肾气丸加减。熟地 怀山药 山茱萸 丹皮 茯苓 泽泻桂枝 附子先煎等。成药：桂附地黄丸等。5.气血亏虚证治法：益气温经，和血通痹。方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪 芍药 桂枝 生姜 大枣等。成药：补中益气丸等。六物理治疗红外线照耀、蜡疗、电磁疗法等，可选用特定电磁波治疗器、红光等。七运动疗法颈椎功能训练：以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为主要目的的各类功法操，例如“施氏十二字养生功”等。八其他

13、疗法神经根压迫严峻消灭肌肉麻痹无力、苦痛难忍，经过系统保守治疗无效者，要依据病症、体征、关心检查选取髓核摘除，植骨融合内固定，椎管成形及人工椎间盘置换术等治疗请相关科室会诊。九其他药物治疗依据病情需要，选择脱水、止痛、养分神经等药物对症治疗。十穴位注射选取主穴加配穴各个，用维生素12 注射液，注射至每穴 1，每 2 日 1 次。三、疗效评价一评价标准临床掌握：治疗后病症体征消逝，颈椎活动正常，治疗后病症积分 01 分,疗效指数90%。显效：治疗后病症体征根本消逝，颈椎活动根本正常，能参与正常活动和工作,疗效指数70%，90%。有效：治疗后病症体征有所改善，颈椎活动根本正常，参与正常活动和工作力

14、量改善,疗效指数30，70%。无效：治疗后病症体征与治疗前无明显改善，疗效指数30。*疗效指数治疗前积分治疗后积分/治疗前积分100二评价方法：颈椎病疗效评分表(见下页项痹病疗效评分表总分 46 分临床表现记分临床病症、体征分级颈部苦痛肩背苦痛上肢苦痛上肢麻木颈肩压痛颈部活动椎间孔挤压试验感觉障碍上肢肌力肌腱反射0 分：无苦痛2 分：轻度苦痛4 分：中度苦痛6 分：重度苦痛0 分：无苦痛2 分：轻度苦痛4 分：中度苦痛6 分：重度苦痛0 分：无苦痛2 分：轻度苦痛4 分：中度苦痛6 分：重度苦痛0 分：无麻木2 分：偶有麻木，很快缓解4 分：麻木连续，多在睡眠或晨起消灭，能缓解6 分：感觉麻木

15、，持续不减，不缓解0 分：无压痛2 分：压痛轻，用力按压才感苦痛4 分：压痛明显，稍有按压即感痛甚0 分：正常2 分：偶有颈部僵硬，仅有屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者4 分：颈部僵硬，屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者0 分：正常2 分：神经根节段放射性分布的苦痛或麻木稍微者4 分：有明显沿神经根节段放射性分布的苦痛或麻木者0 分：无肢体感觉特别者2 分：有肢体感觉特别者0 分：肌力 5 级2 分：肌力 34 级4 分：肌力 02 级0 分：正常2 分：腱反射减弱4 分：腱反射消逝2023 年项痹病优势病种治疗难点及优化项痹病是指因长期低头工作，年老正虚，经气不利等所致，以颈部苦痛麻木，连

16、及头、肩、上肢，并可伴有眩晕等为主要表现的肢体痹病类疾病。在中医古籍中，项痹病散见于的“颈筋急”、“颈肩痛”“痹证”、 “头痛”、“眩晕”、“项强”等多个病种的论述范畴：素问缪刺论篇曰：“邪客于足太阳之络，令人头项肩痛”；类证治裁中有“肩背痛，不行以顾，此手太阴经气郁不行，宜风药散之”等。在金匮要略方论中张仲景提及“人年五六十，其病脉大者，痹挟背行皆因劳得之”，这与现代医学认为本病是一种退行性病变的理论一样。祖国医学认为：项痹病多由内外多种缘由所致，素问阴阳应象大论云:“年四十，阴气自半也，起居衰矣”；王冰云:“肝气养筋，肝衰致筋不能动；肾气养骨，肾衰则形体疲极”。先天禀赋缺乏， 后天失养，常

17、年劳累，房室不节，肝肾亏虚，筋骨失养，关节懈坠， 复加风寒外袭，扭挫损伤，气血运行不畅，不通则痛，发为痹病；颈项部上连头颅，下接躯体，位处枢要，尤易受损。其病因概括为肝肾亏虚、气血缺乏、外感、外伤、慢性劳损等几方面。其中肝肾亏虚、气血缺乏为导致颈椎退行性变的内在因素。本病临床治疗难点及解决思路如下:治疗难点 1：项痹病是因多有颈部外伤、慢性劳损或寒湿史。大局部患者在发病前多有慢性颈部苦痛史。如何解决项痹病急性期进展性加重及伴随的苦痛病症是治疗的难点解决方案：主要穴位承受颈椎穴位，急性期以每日针1 次，以泻法为主；在急性期依据苦痛程度，选择性使用脱水、止痛、消退神经根炎症药物等对症治疗。如甘露醇

18、、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等。治疗难点 2：项痹病患者由于病位较深，或者前期治疗不当，导致受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可消灭肌肉萎缩。解决方案：在常规治疗方案的根底上赐予针刀疗法， 以松解粘连，缓解挛缩。2023 年项痹病优势病种治疗难点及优化我们在项痹病的临床诊疗中，依据项痹病的优化诊疗方案进展治疗，临床疗效较为满足，主要表达在可明显改善患者的临床病症，在临床工作中起到了指导和标准作用，但也存在一些缺乏，现总结如下：1、对于项痹病轻症患者，无论是门诊病人还是住院病人应用本诊疗方案均取得了相对满足的临床疗效，而对于重度患者，以及针灸依从性差的患者效果不令人满足，有时需借助现代医

19、学手段，如应用激素和活血药物等更能取得良好的效果。因此，在下一步的临床工作中，我们将进一步优化和完善本诊疗方案，充实关于重度患者的诊疗方案，在应用中药治疗的同时结合现代医学治疗，使之临床可操作性更强，同时能更好地突出中医特色，发挥中医药优势。2、项痹病的发病率较高，严峻影响患者的生活质量。3、项痹病的分期方法较多，各期治疗方法不一。4、治疗项痹病的方法较多，但疗效参差不齐。我们承受针灸、推拿、理疗结合药物取得良好效果。5、经过优化的诊疗方案已根本能满足临床需要及指导临床，为大多数患者解除了病痛。6、针药结合治疗项痹病效果良好。缺乏：1、项痹病后遗症期的治疗方案还有待进一步探讨，项痹病后遗症期的

20、治疗是项痹病治疗的难点问题。2、项痹病的分期较多，应依据项痹病的各期病例特点对项痹病的分期进展进一步明确，以利于指导临床。2023 年项痹病优势病种方案优化本科制定的三个优势病种诊疗方案经上一阶段实施，临床疗效得到进一步提高，诊疗过程进一步标准，中医特色更加突出，中医中药使用率较前提高。但此方案在实施过程中仍存在一系列问题，局部地方与临床实际应用不符，经科内方案评估小组争论，对方案进一步优化如下：1. 在治疗过程中，神经根型经针灸、中药辩证治疗后，疗效满足。但局部椎动脉型及交感型颈椎病病人仍疗效欠佳，依据我科阅历，加用人迎穴进展治疗，具体针刺方法如下：押手在结喉旁触及经总动脉，并将其压在指尖下，轻轻向下压直至触及骨质，刺手持针，沿压手甲缘进针，直至刺及骨质，松开押手， 待皮肤恢复后，记录针刺深度，将针退至皮下，转变针刺方向，针尖刺向结喉方向，至记录深度，停顿进针，快频率捻转，至针感向头或向胸部放射或患者面部发红，停顿行针留针 30min。2. 交感型颈椎病患者在辨证论治的根底上可依据病症加用以下药物：伴失眠者：刺五加 夜交藤伴胸闷不舒者：枳壳 柴胡 厚朴伴头痛头晕者：天麻 钩藤 半夏伴心情抑郁者：合欢花 萱草 玫瑰花