院内静脉血栓栓塞症VTE防治工作手册.docx

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1、院内静脉血栓栓塞症VTE防治工作手册第一局部、住院患者 VTE 防治工作的意义静脉血栓栓塞症 venous thromboermbilism，VTE包括肺血栓栓塞症 plumonary thromboermbilism，PTE和深静脉血栓形成deep thrombosis DVT两种主要形式，在住院患者中发病率很高，是院内非预期死亡及围手术期死亡的重要缘由之一，已引起临床医务人员和医院治理者的高度重视。院内 VTE 涉及多个科室，与患者卧床、高龄、根底疾病或并发症、手术或损伤有关。VTE 是可防可治的，针对 VTE 高危因素主动实行恰当的预防措施，可削减或避开进展成VTE；已经发生了 VTE

2、也要进展正确的评估，实行恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。其次局部、院内 VTE 防治治理体系成员架构院内 VTE 防治治理委员会人员组成：医院领导及各职能部门负责人。职责：1. 参与制定本医院院内 VTE 防治治理的规章制度病监视实施。2. 对院内 VTE 防治治理的根本标准和工作流程进展审查并提出意见。3. 争论并确定院内 VTE 防治的工作打算，并对打算的实施进展考核和评价。4. 确定院内 VTE 重点部门、重点环节、重点流程及实行的预防措施，明确各有关部门、人员在防治工作中的责任。5. 其他院内 VTE 防治治理的重要事宜。6. 组织开展院内 VTE 方面的科研工作。院内 VTE 防

3、治质控办公室人员组成：医务部、业务部、护理部、信息科等相关科室负责人。职责：1. 对有关院内 VTE 防治治理规章制度的落实状况进展检查和指导。2. 对院内 VTE 防治治理进展检测、分析和反响，针对问题提出掌握措施并指导实施。3. 对医务人员进展院内 VTE 防治培训并考核。各科室 VTE 防治治理小组人员组成：科室主任及指定人员或联络员。职责：1. 科主任为科室内 VTE 防治治理第一负责人，对科内静脉血栓栓塞症防治工作中的培训、考核及 VTE 发生负有治理责任。2. 质控医生监视填报本科室院内 VTE 相关表格。3. 在科主任领导下开展工作，负责本科室院内 VTE 防治治理的各项工作，依

4、据科室特点制定治理制度，并组织落实。4. 帮助各科室完成院内 VTE 防治的诊疗过程。5. 帮助院内 VTE 防治治理委员会交办的其他工作。第三局部、院内 VTE 预防建议院内 VTE 预防建议的根本原则1 . 由于 VTE 的发生是格外简单的病理、 生理过程, 实行预防措施前必需进展个体化评估, 权衡抗凝与出血的利弊, 并认真研读药物及器械相关说明书;2. 如预防过程中消灭药物使用禁忌症或其他特别状况, 请准时邀请专业科室医生会诊;3. 即使实行 VTE 预防措施之后,仍有可能发生 VTE。一旦发生,应实行相应治疗措施;4. 预防性抗凝药物使用后可能消灭出血并发症。 一旦发生出血, 应实行相

5、应治疗措施;5. 建议各临床科室依据专业特点制定相应的预防措施,如本科室已有专业指南(如骨科) ,请遵循该专业指南执行。院内 VTE 预防措施介绍根本预防措施l . 常规进展静脉血栓相关学问的患者教育。2.乐观的活动可以削减 VTE 的发生。 对于 VTE 风险为低危的内科疾病和活动不受限的小手术患者,仅需鼓舞及早进展主动与被动活动,早期进展功能熬炼。一般无需应用药物预防措施。3,建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、掌握血糖以及血脂。机械预防措施l.机械性预防措施机 械 性 预 防 措 施 包 括 : 梯 度 压 力 弹 力 袜(Graduated CompressionStockings,

6、GCS )、间歇气囊压迫 Cntermittent PneumaticCompression, IPC)装置以及足底静脉泵(Venous foot pumps, VFP)。使用机械方法预防 VTE 发生的原理为: 促使静脉血流加速, 削减下肢静脉血液瘀滞 。 机械性方法可削减局部患者发生 DVT 的危急, 但疗效逊于抗凝药物,其最大优势在于没有出血并发症。目前 ,没有一种机械方法被证明能削减死亡或PE 的危急。 这些设备应尽可能在双腿应用, 且始终持续到可以开头使用药物预防为止。单独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血特别疾病、有高危出血风险的患者;极高危患者单独应用疗效差,推举与有效的抗凝治疗

7、联合应用。以下状况制止使用机械性预防措施: l)充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严峻水肿; 2)发生的下肢近端 DVT、血栓性静脉炎; 3)下肢局部严峻病变、下肢血管严峻硬化或其他缺血性血管病及下肢严峻畸形。2.腔静脉滤器inferior Vena Caval Filters，IVCF不建议常规植入 IVCF 作为预防措施，即使是 VTE 高危患者也不推举常规使用。适应症：近端 DVT，全剂量抗凝治疗有禁忌症或者近期承受大手术的患者。药物预防措施1.一般肝素皮下注射低剂量一般肝素(Low-Dose Unfractionated Heparin, LDUH) 常用剂量: 5000 U 每日 2 次,

8、皮下注射。一般状况下无需监测 APTT。2. 低分子量肝素(Low MoIecular Weight Heparin, LMWH)一般状况下无需常规血液学监测。由于低分子肝素制备时承受不同的解聚方法, 所以在某种程度上他们的药代动力学、 抗凝特征、 推举的治疗方案是不同的。 每种 LMWH 都应被视为一种独立的药物。 不同制剂需要参照各自产品说明书中的推举为准。 以下为不同种类常见低分子肝素的区分:低分子肝肾平均分子量道尔顿抗 Xa/a 活性比依诺肝素4500达肝素6000那屈肝素4300亭扎肝素6500不同低分子肝素抗凝预防的剂量推举：药物中危剂量高危剂量用法依诺肝素20mg40mg每天一次

9、，皮下注射那屈肝素2850iu38iu/kg每天一次，皮下注射达肝素钠2500u5000u每天一次，皮下注射外科患者 VTE 预防内科患者 VTE 预防起始给药时间对多数手术患者 ,推举术后 l2-24 小时第一次皮下注射入院评估后，符合高危即可开头抗凝当患者有高度血栓形成倾向时, 需考虑术前l 2 小时给药一次,术后 l 2小时开头规律应用持续给药时间外科手术患者预防一般7-14 天，或直到危急因素应持续 7-10 天去除对于骨科大手术，推举 4-5周3. 磺达肝癸钠(FondaparinuX)磺达肝癸钠是一种人工合成戊糖,能选择性的抑制凝血因子 xa适应症:用于量寛关节置要 (THR):全

10、膝关节置换(TKR)、量覧部骨折术(HFS)的围手术期预防。术后需要留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺磺达肝癸钠的安全性尚未得到证明。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。剂量:每日,皮下注射。4.型口服抗凝药物包括利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班、达比加群等,治疗窗宽,剂量固定,无需常规的血液学监测 。当发生低剂量一般肝素诱发的血小板削减症时可作为替代药物。目前国内批准的适应症:承受择期量宽膝关节置换术的成人患者预防 DVT,利伐沙班预防用药剂量: 10mg 口服, 每日一次。预防疗程长短依据每个患者发生 VTE 的风险或所承受的手术类型而定。对于承受竞关节手术的患者, 推举疗程为 5 周;

11、对于承受膝关节手术的患者, 推举疗程为 2 周。5. 维生素 K 拮抗剂(VKAs)vKAs 是有效的预防措施之一。但由于VKAs 起效慢,因此在急性期往往与肝素合用。应调整华法林的剂量, 以到达目标 INR 范围，易受食物或药物影响，不常规作为短期预防药物。6. 阿司匹林阿司匹林是抗血小板药物, 依据目前证据,不建议単独应用阿司匹林等抗血小板药物预防静脉血栓栓塞症。药物预防安全性的考量：假设消灭以下任何一种因素，则患者可能不能应用抗凝药物，此时需考虑换用其他预防措施是否有活动性出血？是否有活动性消化道溃疡？是否有凝血功能障碍？是否有 HIT 或 HIT 病史是否血小板计数100,000/mm

12、3是否口服抗凝药、血小板抑制剂(如 NSAIDS、氯吡格雷、水杨酸)？肌酐去除率是否正常？如正常，请填写肌酐去除率值 住院患者 VTE 预防的推举流程患者入院/转科/病情变化外科住院患者 VTE 及出血风险评估流程与预防策略评分手术住院患者VTE 危急分层病史Caprini 评分年龄 41-60 岁内科患者 VTE 危急分层试验室检查手术操作Padua 评分中/高低 危极低低危高危3 分1-2 分0 分肥胖BMI25kg/m24 分4 分1 分/项机械预根本预防措施不明缘由或反复自发性流产评估出血风险是否否妊娠期或产后1L月MWH/LDUH+机械预口服避孕药或激素替代治机械性预防措施疗必要时知

13、情同意内科患者需卧床持续评估出血风险 打算行小手术是肿 瘤患45抗 凝 延大手术史1 月内72h 内再评估 VTE 及出血风险并个体化72 小时炎性肠病史下肢水肿下肢静脉曲张严峻的肺部疾病，含肺炎1 月内肺功能特别COPD急性心肌梗死充血性心力衰竭1 月内脓毒症1 月内年龄 61-74 岁2 分/项石膏固定1 月内大手术45 分钟腹腔镜手术 45 分钟患者需要卧床72h关节镜手术恶性肿瘤既往或现患中心静脉置管3 分/项年龄75 岁 抗心磷脂抗体阳性VTE 病史凝血酶原20230A或 因 子VTE 家族史VLeiden 阳性肝素诱导的血小板削减症 狼疮抗凝物阳HIT性 血清同型半胱其他先天获得性

14、已栓倾向氨酸上升 择期人工髋或脑卒中1 月内人工膝关节置换5 分/项术急性脊髓损伤瘫痪1髋关节、骨盆或月内腿骨折总分合 计 评分外科手术患者 VTE 危急分层VTE 风险分普外科手术层格外低危Caprini?0低危Caprini?1-2中危Caprini?3-4高危Caprini?5外科住院患者大出血并发症危急因素评估表具有以下任何一项，则为出血高风险或出血会导致危重后果的人群常规危急因素手术特异性危急因素出血并发症可能会导致严重后果的手术活动性出血腹部手术：开颅手术既往大出血病史男性，术前血红蛋白水脊柱手术、未治疗的出血疾病严峻肾功能或肝功能衰平13g/dL，恶性肿瘤， 简单外科手术胰十二指

15、肠切除术脊柱创伤游离皮瓣重建手术竭脓毒症、胰瘘、前哨出血血小板削减症急性脑卒中未掌握的高血压腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉的前 4 小时或麻醉后 12 小时内同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物肝切除术：肝切除的大小、合并肝外组织的切除，原发性肝脏恶性肿瘤，术前血红蛋白几血小板计数较低心脏手术：使用阿司匹林术前 3 天内使用氯吡格雷BMI25kg/m2，非择期手术，放 5 个以上的支架，老龄老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长胸部手术：全肺切除术或扩张切除术非骨科手术住院患者 VTE 预防措施推举非骨科手术住院患者 VTE 风险评估Caprini 评分结果骨科大手术患者全髋、全膝关

16、节置换及髋骨骨折手术VTE 预防措施推举无高危出血风高险危的人群5 分中危合并3-4高分危出血风险的低人危群1-2 分是否同时存在高出血风险或会导致严峻后果是否LMWH/LDUH+机械预是否LMWH/LDU药物预防IPCD 或不预防、直至出血风险消退可低分子肝素加用药物预防磺达肝癸钠NOAC型口服抗凝药物、不适用于髋部骨折手术的 VTE 预防低剂量一般肝素调整剂量 VitK 抑制剂阿司匹林或 IPCD连续充气加压装置或药物联合机械预防内科住院患者 VTE 及出血风险评估流程与预防策略内科住院患者 VTE 风险评估表Padua 评分1 分/项年龄70 岁心脏和或呼吸衰竭急性心肌梗死和或缺血性脑卒

17、中急性感染和或风湿性疾病肥胖BMI30kg/m2正在进展激素治疗2 分/项3 分/项近期1 个月创伤或外科手术活动性恶性肿瘤，患者从前有局部或远端转移和或6 个月内承受过化疗和放疗既往 VTE排解浅表静脉血栓活动削减，患者身体缘由或遵医嘱活动学卧床休息至少 3d具有易栓倾向合计评分4 分?高危?4分?低危Padua 得分内科住院患者 VTE 危急分层4高危4低危内科住院患者出血危急因素评估表有 1 项即为出血高危2 项及以上即为出血高危活动性胃肠道溃疡年龄85 岁入院前 3 个月内有出血肝衰竭INR大事严峻肾衰竭血小板计数入住重症加强护理病房或心脏病重症监护治50X109/L疗病房中心静脉导管

18、风湿性心脏病癌症男性内科住院患者 VTE 预防措施推举VTE 高危内科住院病人Padua 评分4 分是否同时存在高出血风险或出血会导致严峻后果否是GCS/IPCLMWH/LDU第四局部、院内 DVHT 的诊治建议DVT 的诊断流程深静脉血栓形成可能性评估下肢 DVT 的临床特征评分Wells 评分低度可能性中、高度可能性Wells DVT 评分0 分肿瘤D-二聚体检测Wells DVT 评分1 分超声检查1瘫痪或近期下肢石膏固定阳性阴性近期卧床3 天或近 4 周内大手术超声检排 除 诊沿深静脉行走的局部压痛阳性诊断成1阴性1进一步影像学检1阴性阳性全下肢水肿阳性阴性1排 除 诊诊断常规抗凝治疗

19、，专科会诊断排 除 诊与健侧相比，小腿肿胀大于 3cm1*对于既初往步D超V声T检病查史阴性但临床仍不能排解 DVT 者，应动态复查超声或进1行其他影像学凹陷性水肿病症侧下肢1有浅静脉的侧枝循环非静脉曲张1类似或与下肢深静脉血栓相近的诊断-23 分即为高度临床可能性临床可能性评分低度0 分中度1-2 分高度3 分假设双侧下肢均有病症，以病症严峻的一侧为准DVT 的治疗方案DVT 或 PE 患者抗凝治疗根本原则腿部 DVT 或 PE 且无癌症的患者腿部 DVT 或 PE 且合并癌症的患者推举使用型口服抗凝药利伐沙班、推举使用低分子肝素长期3 个月抗达比加群、阿哌沙班或依杜沙班进展凝治疗长期3 个

20、月抗凝治疗未承受NOACs 者建议维生素K 拮抗剂对于承受延长治疗的腿部 DVT 或 PE 患者，没有必要再 3 个月后换用抗凝药物DVT 或 PE 患者抗凝治疗时程腿部近端 DVT 或 PE腿部远端 DVT 或 PE由手术因素触发长期抗凝：3 个月推举长期抗凝：3 个月由非手术的一过性危急 因素如雌激素治疗，妊无论出血风险凹凸，均推举长期抗凝：3 个月娠，腿部受伤等触发首次发作的非触发性发1.低或中度出血风险：推推举长期抗凝至少 3 个月病缘由不明VTE荐长期抗凝无打算终止日期2.高出血风险：推举长期抗凝：3 个月在抗凝终止一个月后，病人的性别和 D 二聚体水平将影响是停顿或延长 抗凝治疗二

21、次发作的非触发性发1.低或中度出血风险：推举延长抗凝无打算终止日病缘由不明VTE期2.高出血风险：长期抗凝：3 个月活动性肿瘤相关 VTE无论出血风险凹凸，均推举延长抗凝无打算终止日期全部承受超过 3 个月延长抗凝治疗的患者需要定期评估是否连续治疗DVT 急性期溶栓治疗对于急性中心型或混合型 DVT，在全身状况良好，预生存期超过 1 年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可进展系统性溶栓。DVT 急性期的其他治疗方案一.手术取栓消灭股青肿时应马上手术取栓。对于发病 7 天以内的中心型或混合型 DVT 患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。二下腔静脉

22、滤器置入适应症：对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝状况下扔消灭 PE 者对于承受抗凝治疗的急性 DVT 或 PE 患者，不建议使用下腔静脉滤器。第五局部、院内 PE 诊治建议疑似 PE 患者的诊断流程PE 初始危急分层非高危患临床疑似PE 可能休克或持续低血非高危患者确诊 PE 流程排解发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压90mmHg，或收缩压下降40mmHg 并持续15高危患者可疑非高危 PE 患者不伴低血压或休阳性评估肺栓塞临床可能性临床推断或 Wells 评分阴性低可能性0-1高度可能性2阳性D-二聚体阴性PE 临床可能性评估CTPA 或 V/Q 显像排解肺栓塞临床状况简化

23、版 确诊肺栓塞既往 PE 或 DVT 病史1心率100bpm1过去四周内有手术或制动史1咯血1肿瘤活动期1DVT 临床表现1其他鉴别诊断的可能性低于PE1合计评分临床概率两分类法PE 可能性低0-1PE 高度可能性2高危患者确诊 PE 流程可疑高危 PE 患者伴低血压或休是否具备行CT 肺动脉造影的条件？否是超声心动右心室超负CT 肺动脉造影具备增加 CT 检查条件未增加增加查找其他病缺乏其他检查阳性阴性病情不稳定肺栓塞治查找其他病因基于危急度分层的急性 PE 诊疗策略疑似肺栓塞病人初始危急分层休克或低血压是否高危患者诊断流程非高危患者诊断流程确诊肺栓塞临床风险评估确诊肺栓塞sPESI1sPE

24、SI=0中危患者进一步危急分层右心室功能；生物标志物二者均阳性二者之一为阳性或均为阴性高危患者中高危患者中低危患者低危患者再灌注治疗早期出院；门抗凝；住院治疗抗凝；监测；考PE 严峻程度指数评分PESI 虑或补sP救ES性I再及灌分级指标原始版本简化版本年龄以年龄为分数1 分80 岁男性+10 分-肿瘤+30 分1 分慢性心力衰竭慢性肺部疾病+10 分+10 分1 分脉搏110bpm+20 分1 分收缩压100mmHg+30 分1 分呼吸频率30 次/分+20 分-体温36+20 分-精神状态转变+60 分-动脉血氧饱和度90%+20 分1 分合计评分PE 严峻程度分级PESIsPESI危急度

25、级级65 分66-85 分0 分低危级86-105 分级106-125 分级125 分1 分中危PE 的治疗方案PE 患者抗凝治疗原则准时程见 DVT 患者抗凝治疗相关局部内容PE 溶栓治疗伴有休克或低血压如收缩压90mmHg的急性 PE 患者，出血风险不高； 开头抗凝治疗后病情加重的急性 PE 患者，未发生低血压且出血风险低备注：无低血压的 PE 患者，如病症严峻或存在明显的心肺功能障碍，应亲热监测病情是否加重。发生低血压，说明有溶栓治疗的适应证。对于初始仅承受抗凝治疗的患者，如心肺功能恶化如病症、生命体征、组织灌注、气体交换、心脏标志物等，但尚未发生低血压，风险获益评估时倾向于溶栓治疗。P

26、E 的其他治疗方案一肺动脉血栓手术取栓术适应症：1. 大面积 PE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定肺动脉高压者尽可能通过血管造影确诊；2. 或有溶栓禁忌症者；3. 或经溶栓和其他乐观的内科治疗无效者。二经导管血栓去除对于承受溶栓药物治疗的急性 PE 患者，建议通过外周静脉赐予溶栓治疗，优于导管直接溶栓CDT适应症：伴有低血压的PE 患者，假设i出血风险高，ii全身溶栓失败，或iii可能在全身溶栓治疗起效前如数小时内因休克导致死亡，在有相应的专业人员和资源时， 建议导管关心血栓去除。导管关心血栓去除指的是机械干预，伴或不伴导管直接溶栓。第六局部、抗凝出血后的处理流程严峻出血： 1.致死

27、性出血和/或2. 在关键区域或关键脏器发生病症性出血：如颅内出血、椎管内出血、眼内出血、腹膜后出血、关节内或心包出血、或伴有筋膜间隙综合症的肌肉出血和/或3. 出血导致血红蛋白水平降低 2g/dLL或更多，或需要 2 单位以上的全血或红细胞进展输血。院内 VTE 预防性抗凝后严峻出血的处理流程1.马上停用抗凝药物2. 向上级医师及患者家属报病危3. 检测生命体征4. 急查血红蛋白、血小板、DIC 全套、输血前全套、血型5. 合血备用6. 酌情输血或者输入颖冰冻血浆或者因子凝血酶原复合物浓缩剂7. 赐予抗凝药物的相应拮抗药物：Vit K 可拮抗华法林，鱼精蛋白可拮抗肝素和低分子肝素等8. 急请相关科室会诊帮助诊治，必要时考虑手术止血9. 向科室领导及医务科报备案抗凝药物处理方法一般肝素一般肝素皮下注射 4h 内，鱼精蛋白 1mg/100IU皮下注射 4-6h 内，鱼精蛋白 100IU皮下注射 6h 以上不须特别处理低分子肝素低分子肝素皮下注射 8h 内，鱼精蛋白 1mg/100IU皮下注射 8-12h 内，鱼精蛋白 100IU皮下注射 12h 以上不须特别处理