院内静脉血栓栓塞症防治工作手册.docx

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1、院内静脉血栓栓塞症防治工作手册院内静脉血栓栓塞症(VTE)防治工作手册第一局部、住院患者VTE 防治工作意义静脉血栓栓塞症 (venous thromboermbi 1 ism, VTE) 包括肺血栓栓塞 症(plumonary thromboermbilism , PTE )和深静脉血栓形成(deep thrombosis DVT) 两种主要形式，在住院患者中发病率很高，是院内非预 期死亡及围手术期死亡重要缘由之一，已引起临床医务人员和医院治理者 高度重视。院内VTE 涉及多个科室，和患者卧床、高龄、根底疾病或并发症、手 术或损伤有关。VTE 是可防可治，针对VTE 高危因素主动实行恰当预防

2、措 施，可削减或避开进展成VTE：已经发生了 VTE 也要进展正确评估，实行 恰当治疗措施，降低死亡率和致残率。其次局部、院内VTE 防治治理体系成员架构院内VTE 防治治理委员会人员组成：医院领导及各职能部门负责人。 职责：1. 参和制定本医院院内VTE 防治治理规章制度病监视实施。2. 对院内VTE 防治治理根本标准和工作流程进展审查并提出意见。3. 争论并确定院内VTE 防治工作打算，并对打算实施进展考核和评价。4. 确定院内VTE 重点部门、重点环节、重点流程及实行预防措施，明 确各有关部门、人员在防治工作中责任。5. 其他院内VTE 防治治理重要事宜。6. 组织开展院内VTE 方面科

3、研工作。院内VTE 防治质控办公室人员组成：医务部、业务部、护理部、信息科等相关科室负责人。职责：1. 对有关院内VTE 防治治理规章制度落实状况进展检查和指导。2. 对院内VTE 防治治理进展检测、分析和反响，针对问题提出掌握措 施并指导实施。3. 对医务人员进展院内VTE 防治培训并考核。各科室VTE 防治治理小组人员组成：科室主任及指定人员或联络员。职责：1. 科主任为科室内VTE 防治治理第一负责人，对科内静脉血栓栓塞症 防治工作中培训、考核及VTE 发生负有治理责任。2. 质控医生监视填报本科室院内VTE 相关表格。3. 在科主任领导下开展工作，负责本科室院内VTE 防治治理各项工作

4、, 依据科室特点制定治理制度，并组织落实。4. 帮助各科室完成院内VTE 防治诊疗过程。5. 帮助院内VTE 防治治理委员会交办其他工作。第三局部、院内VTE 预防建议院内VTE 预防建议根本原则1 .由于VTE 发生是格外简单病理、生理过程，实行预防措施前必需 进展个体化评估，权衡抗凝和出血利弊，并认真研读药物及器械相关说明书;2. 如预防过程中消灭药物使用禁忌症或其他特别状况，请准时邀请 专业科室医生会诊；3. 即使实行VTE 预防措施之后，仍有可能发生VTE。一旦发生，应实行相应治疗措施；4. 预防性抗凝药物使用后可能消灭出血并发症。一旦发生出血，应实行相应治疗措施；5. 建议各临床科室

5、依据专业特点制定相应预防措施，如本科室已有专业指南如骨科，请遵循该专业指南执行。院内VTE 预防措施介绍根本预防措施1 .常规进展静脉血栓相关学问患者教育。2. 乐观活动可以削减VTE 发生。对于VTE 风险为低危内科疾病和活动不 受限小手术患者，仅需鼓舞及早进展主动和被动活动,早期进展功能熬炼。 一般无需应用药物预防措施。3, 建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、掌握血糖以及血脂。机械预防措施1. 机械性预防措施机械性预防措施包括：梯度压力弹力袜(GraduatedCompressionStockings,GCS)、间歇气囊压迫Cntermittent PneumaticCompressio

6、n, IPC)装置以及足底 静脉泵 (Venous foot pumps, VFP) o 使用机械方法预防VTE 发生原理为：促使静 脉血流加速，削减下肢静脉血液瘀滞。机械性方法可削减局部患者发生 DVT 危急，但疗效逊于抗凝药物，其最大优势在于没有出血并发症。目前, 没有一种机械方法被证明能削减死亡或PE 危急。这些设备应尽可能在双 腿应用，且始终持续到可以开头使用药物预防为止。单独使用机械性预防 措施仅适用于合并凝血特别疾病、有高危出血风险患者;极高危患者单独 应用疗效差,推举和有效抗 凝治疗联合应用。以下状况制止使用机械性预防措施：1)充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严 重水肿；2)发生下肢

7、近端DVT、血栓性静脉炎；3)下肢局部严峻病变、 下肢血管严峻硬化或其他缺血性血管病及下肢严峻畸形。2. 腔静脉滤器(inferior Vena Caval Filters, IVCF)不建议常规植入IVCF 作为预防措施，即使是VTE 高危患者也不推举常 规使用。适应症：近端DVT,全剂量抗凝治疗有禁忌症或考近期承受大手 术患者。药物预防措施1. 一般肝素皮下注射低剂量一般肝素(Low-Dose Unfractionated Heparin, LDUH) 常用剂量：5000 U 每日 2 次，皮下注射。一般状况下无需监测APTTo 2.低分子量肝素(Low Molecular Weight

8、Heparin, LMWH)一般状况下无需常规血液学监测。由于低分子肝素制备时釆用不同解 聚方法， 所以在某种程度上他们药代动力学、抗凝特征、推举治疗方案 是不同。每种LMWH 都应被视为一种独立药物。不同制剂需要参照各自 产品说明书中推举为准。以下为不同种类常见低分子肝素区分：低分子肝肾平均分子量道尔顿抗Xa/IIa 活性比依诺肝素45003.6达肝素60002. 5那屈肝素43003.2亭扎肝素65001. 5外科患者VTE 预防内科患者VTE 预防起始给药时间入院评估后，符合高危对多数手术患者，推举 术后即可开头抗凝12-24 小时第一次 皮下注射当患者有高度血栓形成不同低分子肝素抗凝预

9、防剂量推举:药物依诺肝素中危剂量20mg高危剂量40mg用法每天一次，皮下注射那屈肝素2850iu (0.3ml)38iu/kg每天一次，皮下注射达肝素钠2500u5000u每天一次，皮下注射倾向时，需考虑术前1 2 小时给药一次，术后1 2 小时开头规律应用持续给药时间外科手术患者预防一般7-14 天，或直到危急因应持续 7-10 天素去除对于骨科大手术，推举4-5 周3. 磺达肝癸钠(FondaparinuX)磺达肝癸钠是一种人工合成戊糖，能选择性抑制凝血因子xa适应症:用于量寛关节置要(THR):全膝关节置换(TKR)、量覧部骨折术 (HFS)围手术期预防。术后需要留置硬膜外导管注射止痛

10、剂患者应用磺磺达肝癸钠安全性尚未得到证明。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸 钠。剂量海日 2. 5mg,皮下注射。4. 型口服抗凝药物包括利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班、达比加群等，治疗窗宽，剂量固定,无需常规血液学监测。当发生低剂量一般肝素诱发血小板削减症时可 作为替代药物。目前国内批准适应症:承受择期量宽膝关节置换术成人患者预防DVT, 利伐沙班预防用药剂量：10mg 口服，每日一次。预防疗程长短依据每个 患者发生VTE 风险或所承受手术类型而定。对于承受競关节手术患者，推荐疗程为 5 周；对于承受膝关节手术患者，推举疗程为 2 周。5. 维生素K 拮抗剂(VKAs)vKAs 是有效预防措

11、施之一。但由于 VKAs 起效慢，因此在急性期往往和 肝素合用。应调整华法林剂量，以到达目标INR 范围 2. 0-3.0,易受食物 或药物影响，不常规作为短期预防药物。6. 阿司匹林阿司匹林是抗血小板药物，依据目前证据，不建议単独应用阿司匹林 等抗血小板药物预防静脉血栓栓塞症。药物预防安全性考量：是否有活动性出血？是否有活动性消化道溃疡？是否有凝血功能障碍？是否有HIT 或HIT 病史是否血小板计数100, OOO/mm”3是否口服抗凝药、血小板抑制剂(如NSAIDS.氯毗格雷、水杨酸)？ 肌肝去除率是否正常？如正常，请填写肌肝去除率值 假设消灭以下任何一种因素，则患者可能不能应用抗凝药物，

12、此时需考虑 换用其他预防措施住院患者VTE 预防推举流程评分病史试验室检查手术操作1 分/项年龄 41-60 岁 打算行小手术外科右院患者VTE及出血风险评估流程和预防策略肥胖(BMI25kg/m2 )不明缘由或反复自发性流产妊娠期或产后1 月口服避孕药或激素替代治疗内科患者需卧床持续45 分钟大手术史1 月内72 小时炎性肠病史下肢水肿下肢静脉曲张严峻肺部疾病，含肺炎1 月内肺功能特别COPD急性心肌梗死充血性心力衰竭1 月内脓毒症1 月内2 分/项年龄 61-74 岁石膏固定1 月内大手术45 分钟腹腔镜手术045 分钟患者需要卧床72h恶性肿瘤既往或现患关节镜手术中心静脉置管年龄 275

13、 岁抗心磷脂抗体阳性3 分/项VTE 病史VTE 家族史凝血酶原20230A 或因子VLeiden 阳性肝素诱导血小板削减症狼疮抗凝物阳(HIT)性其他先天获得性己栓倾血清同型半胱向氨酸上升择期人工競或脑卒中1 月内人工膝关节置换5 分/项术急性脊髓损伤瘫痪豔关节、骨盆1 月内或腿骨折总分 合计评分外科手术患者VTE危急分层VTE风险分普外科手术层格外低危Caprini0低危Caprini1-2中危Caprini3-4高危Caprini25外科住院患者大出血并发症危急因素评估表具有以下任何一项，则为出血高风险或出血会导致危重后果人群常规危急因素手术特异性危急因素出血并发症可能会导致严峻后果手术

14、活动性出血既往大出血病史、未治疗出血疾病严峻肾功能或肝功能衰竭血小板削减症急性脑卒中未掌握高血压腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉前 4 小时或麻醉 后12 小时内同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物腹部手术：男性，术前血红蛋白水平V13g/dL,恶性肿瘤, 简单外科手术胰十二指肠切除术脓毒症、胰痿、前哨出血肝切除术：肝切除大小、合并肝外 组织切除,原发性肝脏恶 性肿瘤，术前血红蛋白几 血小板计数较低心脏手术：使用阿司匹林术前 3 天内使用氯毗 格雷BMIV25kg/nT2,非择 期手术，放 5 个以上支开颅手术脊柱手术脊柱创伤游离皮瓣重建手术架，老龄老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循 环时间

15、较长胸部手术：全肺切除术或扩张切除术非骨科手术住院患者VTE预防措施推举骨科大手术患者全骯、全膝关节置换及髏骨骨折手术VTE 预防措施推无髙危出血风险人群合并高危出血风险人群药物预防IPCD 或不预防、直至出血风险消退低分子肝素可加用药物预防荐磺达肝癸钠N0AC 型口服抗凝药物、不适用于髓部骨折手术VTE 预防低剂量一般肝素调整剂量VitK 抑制剂阿司匹林或IPCD 连续充气加压装置或药物联合机械预防内科住院患者VTE 及出血风险评估流程和预防策略内科住院患者VTE 风险评估表Padua 评分1 分/项年龄$70 岁心脏和或呼吸衰竭急性心肌梗死和或缺血性脑卒中急性感染和或风湿性疾病肥胖BMIN

16、30kg/m“2正在进展激素治疗2 分/项近期W1 个月创伤或外科手术3 分/项活动性恶性肿瘤，患者从前有局部或远端转移和或6 个月内承受过化疗和放疗既往VTE 排解浅表静脉血栓活动削减，患者身体缘由或遵医嘱活动学卧床休息至少 3d具有易栓倾向合计评分Padua 得分内科住院患者VTE 危急分层34高危4低危34 分高危 1.5)严峻肾衰竭血小板计数V50X1 (T9/L入住重症加强护理病房或心脏病重症监护治疗病房中心静脉导管风湿性心脏病癌症男性内科住院患者VTE 预防措施推举第四局部、DVT 诊断流程LMWH/LDUH药物预防41GCS/IPC机械预防下肢DVT 临床特征评分Wells 评分

17、院内静脉血栓栓塞症防治工作手册肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床3 天或近 4 周内大手术1沿深静脉行走局部压痛1全下肢水肿1和健侧相比，小腿肿胀大于 3cm1既往DVT 病史1凹陷性水肿病症侧下肢1有浅静脉侧枝循环非静脉曲张1类似或和下肢深静脉血栓相近诊断-223 分即为高度临床可能性临床可能性评分低度中度W0 分1-2 分高度$3 分假设双侧下肢均有病症，以病症严峻一侧为准DVT治疗方案DVT 或PE 患者抗凝治疗根本原则腿部DVT 或PE 且无癌症患者腿部DVT 或PE 且合并癌症患者推举使用型口服抗凝药利伐沙 班、推举使用低分子肝素长期3 个月达比加群、阿哌沙班或依杜沙班 进展抗凝

18、治疗长期3 个月抗凝治疗 未承受NOACs者建议维生素K 拮抗剂对于承受延长治疗腿部DVT 或PE 患者，没有必要再 3 个月后换用抗凝药物DVT 或PE 患者抗凝治疗时程腿部近端DVT 或PE腿部远端DVT 或PE由手术因素触发长期抗凝：3 个月推举长期抗凝：3 个月由非手术一过性危急因 素 无论出血风险凹凸，均如雌激素治疗，妊 娠，推举长期抗凝：3 个月腿部受伤等触发首次发作非触发性发1.低或中度出血风险：推举长期抗凝至少 3 个病缘由不明VTE推举长期抗凝无打算月终止口期2.高出血风险：推举长期抗凝：3 个月在抗凝终止一个月后， 病人性别和D 二聚体水 平将影响是停顿或延长 抗凝治疗二次

19、发作非触发性发1.低或中度出血风险：推举延长抗凝无打算终 止日病缘由不明VTE期2.髙出血风险：长期抗凝：3 个月活动性肿瘤相关VTE无论出血风险凹凸，均推举延长抗凝无打算终 止日期全部承受超过 3 个月延长抗凝治疗患者需要定期评估是否连续治疗DVT 急性期溶栓治疗对于急性中心型或混合型DVT,在全身状况良好，预生存期超过 1 年， 出血风险较小前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓条件，可进展系统性溶栓。DVT 急性期其他治疗方案一. 手术取栓消灭股青肿时应马上手术取栓。对于发病 7 天以内中心型或混合型DVT 患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。二. 下腔静脉滤器置入

20、适应症：对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝状况下扔消灭PE 者对于承受抗凝治疗急性DVT 或PE 患者，不建议使用下腔静脉滤器。第五局部、院内PE 诊治建议疑似PE 患者诊断流程PE 初始危急分层可疑髙危患者伴低血压或休克院内静脉血栓栓塞症防治工作手册是否具备行 CT 肺动脉造影的条件?右心室超负荷具备增加CCT 肺动脉造影未增加增加缺乏其他脸查阳性阴性查找其他病因病情,肺栓塞治疗查找其他病因基于危急度分层急性PE 诊疗策略疑似肺牛塞病人险分层院内静脉血栓栓塞症防治工作手册确诊肺栓塞sPESI 2 1sPESI=O中危 I 患者进一右心室功能: 牛物标志物性或均为阴性再灌注治疗高危 I

21、 愿者指标抗凝：监测：考虑 分乩抗烁住院治疗(I补救性再灌注治中低$患者疗简化版本年龄以年龄为分数1 分80 岁男性+10 分肿瘤+30 分1 分慢性心力衰竭+10 分慢性肺部疾病+10 分1 分脉搏 MllObpm+20 分1 分收缩压 1 OOmmHg+30 分1 分呼吸频率30 次/分+20 分体温36 C+20 分精神状态转变+60 分动脉血氧饱和度90%+20 分1 分合计评分“J、/ 7 人早期出院：门诊随访院内静脉血栓栓塞症防治工作手册PE 严峻程度分级PESIsPESI危急度I 级W65 分0 分低危II 级66-85 分III 级86-105 分分中危IV 级106-125

22、分V 级125 分PE治疗方案PE 患者抗凝治疗原则准时程见DVT 患者抗凝治疗相关局部内容PE 溶栓治疗伴有休克或低血压如收缩压90mmHg急性PE 患考，出血风险不高;开头抗凝治疗后病情加重急性PE 患者，未发生低血压且出血风险低 备注：无低血压PE 患者，如病症严峻或存在明显心肺功能障碍，应亲热 监测病情是否加重。发生低血压，说明有溶栓治疗适应证。对于初始仅接 受抗凝治疗患者，如心肺功能恶化如病症、生命体征、组织灌注、气体 交换、心脏标志物等，但尚未发生低血压， 风险获益评估时倾向于溶栓 治疗。PE 其他治疗方案一.肺动脉血栓手术取栓术适应症：1. 大面积PE,肺动脉主干或主要分支次全堵

23、塞，不合并固定肺动脉高压者尽可能通过血管造影确诊；2. 或有溶栓禁忌症者；3. 或经溶栓和其他乐观内科治疗无效者。二.经导管血栓去除对于承受溶栓药物治疗急性PE 患者，建议通过外周静脉赐予溶栓治疗, 优于导管直接溶栓CDT适应症：伴有低血压PE 患者，假设i出血风险高，ii全身溶栓 失败，或iii可能在全身溶栓治疗起效前如数小时内因休克导致 死亡，在有相应专业人员和资源时，建议导管关心血栓去除。导管关心血栓去除指是机械干预，伴或不伴导管直接溶栓。第六局部、抗凝出血后处理流程严峻出血： 1致死性出血和/或2. 在关键区域或关键脏器发生病症性出血：如颅内出血、椎管内出血、眼 内出血、腹膜后出血、关

24、节内或心包出血、或伴有筋膜间隙综合症肌肉出 血和/或3. 出血导致血红蛋白水平降低 2g/dL 1.24mmol/L或更多，或需要 2 单 位以上全血或红细胞进展输血。院内VTE 预防性抗凝后严峻出血处理流程1. 马上停用抗凝药物2. 向上级医师及患者家属报病危3. 检测生命体征4. 急查血红蛋白、血小板、DIC 全套、输血前全套、血型5. 合血备用6. 酌情输血或者输入颖冰冻血浆或者IV 因子凝血酶原复合物浓缩剂7. 赐予抗凝药物相应拮抗药物：Vit K 可拮抗华法林，鱼精蛋白可拮抗肝 素和低分子肝素等8. 急请相关科室会诊帮助诊治，必要时考虑手术止血9. 向科室领导及医务科报备案抗凝药物处理方法一般肝素一般肝素皮下注射 4h 内，鱼精蛋白lmg/100IU皮下注射 4-6h 内，鱼精蛋白 0. 5mg/100IU皮下注射 6h 以上不须特别处理低分子肝素低分子肝素皮下注射 8h 内，鱼精蛋白lmg/lOOIU皮下注射 8-12h 内，鱼精蛋白 0. 5mg/100IU皮下注射 12h 以上不须特别处理