附页10妇产科腹腔镜项目风险评估及应急预案.docx

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1、云梦县中医医院妇科腔镜技术风险评估及应急预案风险防范：1、加强业务学问的学习加强妇科内镜技术的培训,夯实根底,不断学习对内镜医师的选拔, 实行严格的准入制度、督导制度和标准化的培训制度。重视根底训练,严格依据内镜手术分级培训的原则进展学习实践。2、严格治理内镜相关手术器械与设备,并且保证设备、器械的良好工作状态要有专人治理,清洗消毒,登记各个设备的使用状况,准时排查器械设备的工作隐患并修理。杜绝一次性手术器械的重复使用现象。 3、严格把握内镜手术指征术前充分评估患者的状态,排解手术禁忌证，内镜医师应当在充分评价自身技术水平和所需器械、设备完整性的根底上,对患者制定个体化的手术方案。特别体质及合

2、并症的患者术前在相关科室会诊根底上,共同争论手术方式。4、围手术期与患者的充分沟通充分与患者沟通，评估患者的心理、身体状况。5、与麻醉医师充分沟通,从术前用药到术中监护和术后治理,多听取麻醉医师意见。尤其是腹腔镜手术的CO2 气腹对机体呼吸、循环系统和全身血流淌力学等的影响是关注的重点。对于耐受力气降低的患者,要尽可能缩短手术时间,简化手术过程,将CO2 气腹对机体的影响降至最低。手术中可能发生的风险及并发症及其防治措施：一、气肿1、皮下气肿 最多见,因腹壁穿刺口过大,术中套管反复脱出;或者手术时间长、气腹压力过高、CO2 气体渗漏引起。表现为局部捻发感。术中觉察皮下气肿可钳夹密闭穿刺口,或降

3、低气腹压力,无需其他特别处理,术后觉察局限性皮下气肿亦无需特别处理。皮下气肿多在 2 天左右吸取。2 、 腹膜外气肿 气腹针穿刺未进入腹腔所致。早期觉察可将气腹针拔出重穿刺,如置入腹腔镜时觉察,可取出腹腔镜使气体自套管逸出,或于直视下用穿刺套管刺破腹膜无血管区,使CO2 渗入腹腔内,但要留意避开损伤腹壁构造。3 、大网膜气肿 穿刺针进入过深刺入大网膜所致,很少是大量气体,也很少阻碍腹腔镜手术操作,术后患者仅偶感腹部不适。穿刺时如充气压力较正常增高应予疑心,稍许拔出气腹针提起前壁轻轻摇动,常能使大网膜自针头滑落。腹腔镜下见多为轻度气肿,此种状况无碍, 气肿很快消退。4 、纵隔气肿因腹膜外气肿延长

4、到纵隔,或腹腔内压力过高,气体沿主动脉四周或食管裂孔通过横膈所致。老年女性多见,患者表现为心脏浊音区消逝、 心音模糊不清、 心功能异 常,甚至发生休克或心跳骤停,可通过影像学确诊。一旦疑心, 应马上停顿手术和气腹,维持循环系统稳定。预防措施是在不影响手术的前提下,适当降低气腹压力和缩短手术时间。二、气胸 发生在选取上腹腔为穿刺点时,较少见。患者表现为呼吸困难、 发绀、 患侧呼吸音减弱、 甚至纵隔移位。一旦发生气胸,应马上停顿充气,穿刺针停在原处排出胸腔气体。如病症快速缓解,观看即可;如病症加重, 行胸腔闭式引流。三、 气体栓塞 发生率极低,一旦发生却是致命的。血管误注CO2 气体可导致气体栓塞

5、甚至死亡。因此,在连接充气装置 前先用注射器回抽看有无血液是重要的安全措施。少量 CO2 进入血循环可被吸取或被排出,临床上常无病症。一旦发生严峻气体栓塞,患者表现循环呼吸障碍、 心前区可闻及典型的磨轮样杂音,此时应马上停顿手术,将患者取左侧卧位,吸氧,注射地塞米松,一般可快速缓解。四、心肺功能特别 气腹前后,患者心率和血压都有上升,这些变化无统计学意义,但假设患者术前有心肺功能不全,将增加手术的危急性。因此,心电图特别、 心功能障碍及肺通气功能障碍较重者,承受腹腔镜手术要慎重,特别是硬膜外麻醉下腹腔镜手术。五、高碳酸血症和酸中毒 高碳酸血症和酸中毒多在术中监护发现,CO2 分压上升,氧饱和度

6、下降,严峻者心排出量锐减。 此刻应马上查找缘由,是否窥镜套管退出腹腔使CO2 气体进入腹膜外与筋膜下腔之间,或是CO2 通过破损血管进入血液。同时增加机械通气,但CO2 排出不宜过速,亲热监护患者生命体征,直至CO2 分压和氧饱和度恢复正常,方可进一步手术或送患者离开手术室。六、术后肩痛 一 般认为与剩余CO2 气体在腹腔中刺激双侧膈神经有关,大约 3 4 天后剩余气体吸取可缓解。术毕时置患者水平位充分排出腹腔内CO2 气体,并且腹腔内注人 300ml019%氯化钠液或右旋糖酐 40 加地塞米松 10mg,庆大霉素 8 万U,可削减此并发症。 膈下积血可能是术后肩痛的主要缘由。七、 损 伤包括

7、机械性损伤和电损伤。损伤部位可为皮肤、血管、 肠管、 大网膜、膀胱、 输尿管等,其中以血管、肠管、 大网膜、膀胱损 伤最常见;以血管、 肠管、 输尿管损伤最严峻。1、腹壁动静脉损伤 在插入气腹针或套管时最易损伤, 多为 10mm 穿刺套管所致。浅层腹壁血管可用腹腔镜光透照腹壁,确认并指导关心套管的安放可避开损伤。深层腹壁血管一般不能用腹壁透照法确认, 生疏解剖构造特别重要。术中可见穿刺孔活动性出血流向腹腔,一般将套筒保持原处压迫可止血,也可用大三角弯针缝合腹壁全层,或电凝止血,或者扩大皮肤切口,游离并结扎出血的血管。腹壁血管损伤术中未觉察者,术后可表现为套管穿刺区猛烈苦痛,触及腹壁单侧肿物。

8、一经确诊,应经切口去除血肿,缝扎撕裂的血管。穿刺点离腹股沟外侧窝越近,出血越易流入腹股沟管造成大阴唇血肿,穿刺时垂直皮肤进入可避开。2、髂血管损伤 因切开脐孔时手术刀插入过深或套管插入过猛造成,放入窥镜可见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿,出 血较多时患者可消灭休克。应马上开腹,压迫腹主动脉,沿后 腹膜损伤部位剪开后腹膜,用 420 无损伤缝线“8” 字缝合血管外表筋膜止血。严峻者需要血管外科行血管重建。3、其他血管损伤 大网膜、阔韧带、肠系膜、卵巢系膜或输卵管系膜的小血管损伤,多因子宫或附件操作时用力过猛造成,也可因气腹针或套管的插入损伤。即使出血多,通过双极电凝或腹腔内缝合,止血效果较好,很少开

9、腹止血。4、肠管损伤 多数肠管损伤发生于气腹针和套管插入时,或是分别粘连时,多为穿孔性损伤。 机械性肠管损伤一旦确诊,马上行腹腔镜下肠修补,术后恢复多数良好。损伤较严峻,腹腔镜下无法修补者,应准时剖腹修补。注入 019%氯化钠液漂移肠管观看有无气泡产生, 但不见气泡不能认为肠管无破损。肠管的电损伤,存在继发性 穿孔的可能,穿孔所致的化学性和细菌性炎症可引起严峻后果。术后3 天左右患者可消灭腹膜炎病症,腹痛进展性加重、腹胀、呕吐,常伴发热、心动过速、 低血压、 腹肌紧急和腹部压痛及反跳痛,移动性浊音不明显。膈下游离气体不能作为肠穿孔的诊断依据,由于气腹后腹腔内的剩余气体可能在数天后才完全吸取。如

10、疑心穿孔,应剖腹探查,用大量生理盐水灌洗腹腔, 然后修补穿孔,损伤严峻者须切除损伤的肠管后吻合,行腹腔闭式引流,术后使用广谱抗生素。必要时还可先行近端结肠造瘘,待二期吻合。术者在手术时严格依据外科操作标准,电凝或电切时避开肠管,肠管的电损伤是可以避开的。5、泌尿道损伤 无论输尿管损伤或膀胱损伤,漏尿是最常见的临床表现。但临床上漏尿很难觉察,多数在术后观看,甚 至出院随诊中觉察,且消灭漏尿的病症不尽全都。膀胱机械性损伤的缘由有:膀胱未排空时穿刺,举宫器造成膀胱穿孔或撕裂,子宫切除术分别膀胱和子宫粘 连时,特别是患者有剖宫产史和子宫内膜异位症存在时。气腹针不慎误伤膀胱后可见尿袋充气,直 接将气腹针

11、抽出则可,如无活动性出血, 一般无需特别处理,术前排空膀胱或安置尿管可避开。手术时将 50ml 美兰稀释液注入膀胱做指示,可准时觉察膀胱损伤。另外,在盆腔灌满水, 同时向膀胱内注入气体,也有助于觉察膀胱穿孔部位。术时 旦觉察膀胱穿孔,应准时缝合修补,尿管应保存 57 天。术中 未觉察的膀胱穿孔,可经穿孔处留置导尿管引流直至愈合。膀胱电损伤常见于电凝损伤,手术数天后才消灭病症。患者不能自行排尿而导尿时又难以收集到尿液,或排尿量削减、 血尿、 耻骨上苦痛以及胀满感。肾盂造影、膀胱镜检查为最有价值的诊 断方法,腹腔渗液生化检查也有助于诊断。因电凝损伤组织坏死范围广,此时应切除全部坏死组织后再修补膀胱

12、,术后需保存导尿管 1014 天。6、输尿管损伤 输尿管与骨盆漏斗韧带、 子宫动脉较为接近,故术时极易受到损伤。盆腔病变致输尿管位置转变,也 可致其损伤。输尿管可被切断、 缝扎,也可被电凝灼伤。如术中疑心输尿管损伤,可经静脉注入靛胭脂,含靛胭脂的尿液自输尿管断端溢出可诊断。如术中输尿管被切割较小时,可经膀胱镜逆行插管,保存 30 天行保守治疗, 较大则应准时吻合,经膀胱置入输尿管支架并保存 14 天左右。如术中输尿管被缝扎,应马上移去线结并检查有无损伤,如输尿管损伤处接近膀胱则应开腹行输尿管膀胱植入术。如是电凝损伤,术后可出现腹痛、发热、血尿,并可伴有白细胞上升,一旦确诊,即应剖腹探 查, 切

13、除较大范围组织并修复。输尿管缺损较长者甚至需行单侧肾切除。术后输尿管梗阻可由组织水肿、 输尿管成角、 缝扎或钛夹引起,前两种状况可行肾盂穿刺引流;后两种状况则需开腹切除梗阻再吻合 输尿管。7、生殖道损伤 子宫穿孔多由举宫器放置不当或举宫用力过度造成,在镜下可见穿孔部位,在镜下缝合或双侧电凝即可。腹腔镜手术同时行刮宫引起的子宫穿孔,依据损伤程度及出血状况进展处理,多数患者出血可以自止,如有活动性出血,可局部注射加压素,电凝或缝合 修补。宫颈裂伤常由举宫器引起, 举宫器夹于子宫颈处,可引起宫颈撕裂伤及出血,此种出血常用压迫或电凝止血,裂伤严峻者可缝合止血。阴道壁损伤多发生于腹腔镜关心阴式全子宫切除

14、术,因子宫过大, 用力过猛,自阴道取出时损伤阴道壁,可在直视下修补。8、皮肤电灼伤 妇科腹腔镜手术电损伤占手术并发症的 10%左右。大腿前方电极板接触处和胸部较易发生电灼伤,特 别是使用单极电凝时。大多数状况可通过换药于半月至 1 月内痊愈。9、神经损伤 常见膀胱截石位压迫窝致腓神经受伤,患者术后几天消灭垂足和下肢感觉特别。下肢过度外展和髋关节过度扭转还可引起股神经或坐骨神经及其分支损伤。上肢过度外展加上肩托的压迫可致臂丛神经损伤。多数四周神经损伤都能自行恢复,时间长短取决于损伤的部位和程度,但大多需 36 月,可加以理疗和针灸促恢复。但严峻的臂丛神经损伤是难以恢复的。神经损伤应重视预防, 使

15、用符合要求的手术床,将患者置于适当舒适的体位,损伤是完全可以避开的。八、出 血1 、术中出血 常因血管损伤或切开组织止血不彻底所致。如发生出血应快速找到出血点并止血,一般承受电凝或缝合。当腹腔镜下不能把握出血时应马上转开腹止血。预防关键在于穿刺避开血管,以及切割前充分电凝血管。先进的手术器械 可在切割的同时有效止血,如PK 刀。2、 术后残端出血 常由于血管残端处理欠佳,病症常较严峻。当血管收缩作用消逝或腹腔内CO2 排空后压力下降,使原来不出血的创面出血。依据发生时间、 患者病症和出血部位打算处理。假设患者表现低血压、 心动过速、 出冷汗、 面色苍白、 腹胀、 肠鸣音消逝、 血液或血性液体从

16、腹部切口溢出时,应准时手术止血,以剖腹为佳,必要时输血。如是腹腔镜下子宫次全切除术后,宫颈残端出血,一般腹腔镜下缝合即可止血。因此,在 手术完毕时,特别在停顿气腹后,应认真检查残端及创面是否出血。术后使用止血药,可削减小创面出血的危急。九、穿刺点种植穿刺点子宫内膜异位种植和肿瘤种植。子宫内膜异位症 腹腔镜手术时,应削减套管和器械反复接触切口,可有效避开穿刺口子宫内膜异位症;将切除的病变组织,特别是可疑恶性者装袋并完整取出,可避开肿瘤在穿刺点种植生长。十、术后常见并发症1 、术后恶心、呕吐 大多数患者可耐受。必要术前预防性赐予镇吐药,在麻醉诱导期静脉赐予选择性 52 羟色胺拮抗剂可有效地治疗术后

17、恶心、 呕吐。2 、术后腹胀 排解脏器损伤因素外,主要与腹腔内残留气体及麻醉后肠功能未完全恢复有关。手术完毕时尽量排空腹腔内剩余气体,向患者解释缘由,消退患者的心理压力,鼓舞多翻身,并尽早下床活动。 3 、术后感染 腹腔镜术后感染发生率较低,常见部位为腹腔内或皮肤切口。为避开腹腔内感染,除严格无菌操作外,手术时尽量避开不必要的阑尾切除。对任何腹腔内感染的病灶, 术毕赐予含抗生素的019%氯化钠液彻底冲洗腹腔,术后放置引流管。术后第1 天引流量在1020ml,第 2 天即可拔除引流管,如超过 20ml 则适当延长拔管时 间。腹壁切口感染的缘由为:切口过小,腹腔内感染,切口血肿合并感染,切口异物残

18、留, 切口电灼伤,穿刺口肿瘤种植等。避开以上因素及预防性使用抗生素,可大大削减腹壁切口感染。4 、下肢静脉淤血和血栓形成 危急因素包括气腹、高碳酸血症带来的高凝状态。手术时间超过1 小时者,发生下肢静脉血栓形成的可能性增加。多在术后 48 小时左右消灭腓肠肌苦痛,B 超检查可确诊。予以尿激酶 105U/d 静脉滴注,可于 7 天后缓解。预防下肢深静脉血栓形成应留意:缩短手术时间,气腹压力不宜过高,以减轻双下肢血流淤滞; 窝下垫充气垫,防止压迫;乐观治疗合并症,术后早下床活动,有血栓形成高危因素者可术前口服阿斯匹林。5 、切口疝 大网膜嵌顿表现为切口处苦痛,无严峻后果。用消毒镊将大网膜送回腹腔,

19、穿刺口局部麻醉下缝合一针即可。如疝内容物为肠管,多为局部肠壁,初期并不引起肠梗阻, 但可进展为完全性肠梗阻并发中毒性休克,日后可发生坏死性肠瘘,此时需剖腹行修补术。预防的关键是手术完毕后直视下将腹腔内气体排空,确保无组织嵌顿, 或先取脐部套管,再取腹腔镜。如先天性脐环过大、切口处感染、肥胖、 腹水、 慢性咳嗽、 因取手术标本扩大穿刺口等状况下要特别留意切口的缝合。6 、术后粘连 手术面较大或粘连分别后加用防粘剂,以及去除细小的子宫内膜异位病灶,可削减术后粘连。十一、腹腔镜手术中中转开腹消灭以下状况可考虑术中中转开腹:损伤膀胱、 输尿管、 胃肠及血管,开腹行修补手术;盆腔严峻粘连开腹行粘连松解术;子宫肌瘤剥除或卵巢囊肿剥除后止血困难,需开腹止血;卵巢恶性肿瘤,开腹行肿瘤细胞减灭术;腹腔镜腹膜阴道成形术失败开腹行乙状结肠代阴道成形术等。