医院抗菌药物管理工作制度(5篇).docx

《医院抗菌药物管理工作制度(5篇).docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院抗菌药物管理工作制度(5篇).docx（17页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、 医院抗菌药物管理工作制度(5篇)医院抗菌药物治理工作制度篇一 为了保证抗菌药物的合理应用，依据2023版抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用治理有关问题的通知及抗菌药物临床应用治理方法重新制定本治理制度。 一、特别使用级抗菌药物的选用应从严掌握。临床应用特别使用级抗菌药物应当严格把握用药指征，重症感染者须经两名以上抗菌药物会诊小组成员会诊同意后，由具有副高以上医师开具处方；其他需用特别使用级抗菌药物的状况，可由科主任会诊同意后使用。 1、我院重症感染病例会诊专家小组成员名单： 2、特别使用级抗菌药物会诊人员 重症感染病例会诊专家小组成员以及各科主任（不含主诊医师） 3、

2、特别使用级抗菌药物不得在门诊使用。 4、有以下状况之一可考虑越级应用特别使用级抗菌药物：感染病情严峻者；免疫功能低下患者发生感染时；已有证据说明病原菌只对特别使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在24 小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。 5、使用过程中，严密观看，对于已消失严峻不良反响的，马上停药，并积极救治。 二、特别使用级抗菌药物会诊流程 主管医师提出申请会诊 填写电子会诊单 会诊专家会诊（确定抗菌药物使用的品种、方法、时间、剂量等） 副主任医师以上的医师开具处方 执行处方或医嘱并准时向医院汇报相关治疗 抗菌药物治理工作组 2023年12月30日 医院抗菌

3、药物治理工作制度篇二 医院特别使用抗菌药物的治理制度 依据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用治理有关问题的通知（卫办医政发202338号）文件的要求，结合本院的实际状况，对我院抗菌药物分级治理的“特别使用”局部抗菌药物的临床使用规定如下: 一、“特别使用”抗菌药物临床使用治理制度。 1、医院实行“特别使用”抗菌药物临床应用会诊制度。 2、具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特别使用级抗菌药物处方权。 3、临床应用特别使用级抗菌药物应当严格把握用药指征，经抗菌药物治理委员会成员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。 4、门诊医师不得开具特别使用级抗菌药物处方。 5、

4、特别使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用阅历的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担当。 二、“特别使用”抗菌药物使用程序及方法。 1、一般状况下，使用科室提出申请，由医务科负责召集医院药物治疗委员会专家2人（包括临床药师1人），会诊批准同意后，填写“特别使用抗菌药物申请表”，由副主任医师及以上人员开具处方使用，药剂科保存申请表备查。 2、紧急状况下，未经医院药物治疗委员会专家会诊同意或越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病例记录，并于48小时内办理睬诊批准手续。 3、临床科室应提前做好预备，安全、准时的使用“特别使用”药品。

5、 4、未根据规定办理相关审批手续的，根据医院违规违纪的相关治理规定处理。 5、需会诊后特别使用的抗菌药物如下： 其他-内酰胺类:氨曲南 碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁 糖肽类：万古霉素 医院抗菌药物治理工作制度篇三 福州市第六医院特别使用级抗菌药物临床应用治理制度 为了保证抗菌药物的合理应用，依据2023版抗菌药物临床应用指导原则、卫计委办公厅关于抗菌药物临床应用治理有关问题的通知及抗菌药物临床应用治理方法制定本治理制度。 一、特别使用级抗菌药物的选用应从严掌握。临床应用特别使用级抗菌药物应当严格把握用药指征，重症感染者须经两名以上抗菌药物会诊小组成员会诊同意后，由具有副高以上医师开具处方；其

6、他需用特别使用级抗菌药物的状况，可由科主任会诊同意后使用。 1、会诊成员由医务科组织感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师、感控科等相关专家会诊、争论、打算抗菌药物使用的品种、方法、时间以及其他留意事项。对于简单涉及医疗纠纷的病例，可邀请医务科人员在场旁听，在会议上提出躲避医疗风险及纠纷的措施并记录。 2、我院重症感染病例会诊专家小组成员名单： 林东兴 何华清 林锦如 黄卿 郑晓静 郑敏华 林艺 王聚新 肖卫文 3、特别使用级抗菌药物会诊人员 重症感染病例会诊专家小组成员以及各科主任（不含主诊医师） 4、特别使用级抗菌药物不得在门诊使用。 5、承受特别使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药

7、物使用前应做好血常规、pct、细菌涂片、细菌培育等检查，且微生物送检率必需100%。 5、有以下状况之一可考虑越级应用特别使用级抗菌药物：感染病情严峻者；免疫功能低下患者发生感染时；已有证据说明病原菌只对特别使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在24 小时之内，其后需要向我院重症感染病例会诊专家会诊申请，同意后并由具有处方权限的医师完善处方手续。 6、使用过程中，严密观看，对于已消失严峻不良反响的，马上停药，并积极救治。 7、对未经申请擅自使用特别使用级抗菌药物的科室及个人，按医院相关奖惩措施予以惩罚。 二、特别使用级抗菌药物会诊流程 主管医师提出申请会诊 填写电子会诊单 会诊专家会诊（确定

8、抗菌药物使用的品种、方法、时间、剂量等） 副主任医师以上的医师开具处方 执行处方或医嘱并准时向医院汇报相关治疗 福州市第六医院抗菌药物治理工作组 医院抗菌药物治理工作制度篇四 附件：重庆市第三人民医院特别使用级抗菌药物使用会诊申请表 申请科室：申请时间： 患者姓名住院号床位号 目前诊断 使用理由（临床指征、试验室依据、其他） 1、体温： c，寒战（有无） 2、白细胞计数（wbc）：/l,中性粒细胞（neut%）：% 3、院内获得性感染（是否） 4、留置中心静脉导管（是否），留置时间小时 5、病原学检测：（是否），标本(未检出/检出菌) 6、药敏试验：1.未做 2.做：(相符/不相符) 7、有因

9、素影响感染治疗的根底疾病、（是否）天内使用过抗菌药物，药品名称 8、申请使用药品品名规格用法用量使用天数天 申请医师签名：年月日 会诊审核意见：会诊人员签名：年月日 注：根据卫生部相关规定 1、请在病史中记录特别使用级抗菌药物的使用状况与使用缘由 2、请具有特别使用级抗菌药物处方权的医师开具医嘱与处方 医院抗菌药物治理工作制度篇五 *医院 抗菌药物临床使用治理制度 为了进一步加强抗菌药物临床应用治理，优化抗菌药物临床应用构造，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，依据医疗机构药事治理规定、抗菌药物临床应用治理方法等文件精神，结合我院实际，经医院药事治理与药物治

10、疗学委员会、院长办公会讨论制定本治理规定。 一、组织机构和职责 （一）成立抗菌药物治理工作组 组 长： 副组长： 成 员： 抗菌药物治理工作组职责： 1、贯彻执行抗菌药物治理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物治理制度并监视实施。 2、制定本机构抗菌药物供给名目和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施。 3、对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药状况进展监测，定期分析、评估监测数据并公布相关信息，提出干预和改良措施。 4、对医务人员进展抗菌药物治理相关法律、法规、规章制度和技术标准培训，组织对患者合理使用抗菌药物宣传教育。 （二）配备专职的临床药师，负责对本院各临床科室抗菌药物临床应用进

11、展技术指导，指导患者合理使用抗菌药物，并参加本院抗 菌药物临床应用治理工作。 （三）依据临床实际需要,检验科积极开展微生物培育、分别、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断供应技术支持，负责本院常见致病菌分布和耐药监测工作，参加本院抗菌药物临床应用治理工作。 （四）各临床科室依据自身学科特点，制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用标准（详见附件1）。 二、抗菌药物临床应用治理 （一）实施抗菌药物分级治理制度 抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特别使用三级。 1、非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2、限制使用级抗菌药物是指经长期临床

12、应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。 3、特别使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物： （1）具有明显或者严峻不良反响，不宜随便使用的抗菌药物。 （2）需要严格掌握使用，避开细菌过快产生耐药的抗菌药物。 （3）疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物。 （4）价格昂贵的抗菌药物。 抗菌药物分级治理名目（详见附件2）依据卫生部、卫生厅的规定适时调整。 严格执行特别使用级抗菌药物临床应用治理流程，特别使用级抗菌药物不得在门（急）诊使用（详见附件3）。 （二）严格执行抗菌药物遴选和定期评估制度 1、新引进抗菌药物品种，应当由临床科室填写提交申请表（详见附件4）

13、，经药剂科提出意见后，报抗菌药物治理工作组审议，抗菌药物治理工作组23以上成员审议同意后，提交药事治理与药物治疗学委员会审核，经药事治理与药物治疗学委员会23以上委员审核同意前方可列入选购供给名目。 对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严峻、性价比差或者违规促销使用等状况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物治理工作组和药事治理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物治理工作组1/2以上成员同意后执行，并报药事治理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上12个月内不得进入本院药物选购供给名目。 2、严格掌握抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购

14、用品种、品规构造合理。抗菌药物品种原则上不超过40种;同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相像或者一样药理学特征的抗菌药物不得重复选购;深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种；头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规（详见附件5）。 因特别治疗需要，需使用抗菌药物供给名目以外抗菌药物的，可以启动临时选购程序。临时选购由临床科室提出申请，填写抗菌药物临时用药申请表（详见附件6），说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格

15、、数量、使用对象和使用理由，经医院药事治理与药物治疗学委员会抗菌药物治理工作小组审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。 同一通用名抗菌药物品种启动临时选购程序原则上每年不得超过5例次。假如超过5例次，要争论是否列入本机构抗菌药物供给名目。调整后的抗菌药物供给名目总品种数不得增加。 3、确因临床工作需要，需选购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应准时向上级卫生行政部门提出申请，并具体说明理由。由上级卫生行政部门核准申请抗菌药物的品种、规格、数量和种类。 （三）严格掌握抗菌药物临床应用相关指标 1、医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方

16、比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争掌握在每百人天40ddds以下。 2、住院患者手术预防使用抗菌药物时间掌握在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。 3、i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术患者原则上不预防使用抗菌药物；i类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。 4、依据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，承受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；承受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用

17、前微生物检验样本送检率不低于50%；承受特别使用级抗菌药物治疗的住院 患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。 （四）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 医院定期开展抗菌药物临床应用监测，如有条件，可利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用状况，评估抗菌药物使用相宜性；对抗菌药物使用趋势进展分析，消失使用量特别增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应症超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严峻不良大事等状况，准时调查并实行有效干预措施。 （五）严格医师和药师资质治理 医院每对医师和药师开展抗菌药物临床应用学问和标准化治理培训、考核工作，医师经培训

18、并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格（详见附件7）。 对医师和药师进展抗菌药物临床应用学问和标准化治理培训和考核，内容包括： 1、药品治理法、执业医师法、抗菌药物临床应用治理方法、处方治理方法、医疗机构药事治理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家根本药物处方集、国家处方集和医院处方点评治理标准（试行）等相关法律、法规、规章和标准性文件； 2、抗菌药物临床应用及治理制度； 3、常用抗菌药物的药理学特点与留意事项； 4、常见细菌的耐药趋势与掌握方法； 5、抗菌药物不良反响的防治。 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授

19、予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特别使用级抗菌药物处方权。 紧急状况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。越级使用抗菌药物应当具体记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续，填写越级使用抗菌药物申请表（详见附件8）。 （六）落实抗菌药物处方点评制度 医院组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进展点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查外科、内儿科、妇科、产科、重症医学科等临床科室

20、以及i类切口手术病例。 三、监视考核与奖惩 （一）医务科、药剂科、院感科等职能部门应当加强对全院抗菌药物临床应用状况的监视检查。 （二）建立抗菌药物临床应用状况排名、公示和诫勉谈话制度（详见附件9）。对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等状况进展排名，对排名状况予以公示；对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进展通报。对排名前三名且无正值理由者或者发觉严峻问题的临床科室负责人和医师进展诫勉谈话。 （三）将抗菌药物临床应用状况纳入科室绩效考核指标体系；并将抗菌药物临床应用状况作为科室和个人评优评先、任期考核、职称评定、职务任

21、命等重要参考条件。 1、临床医务人员每年必需参与抗菌药物学问培训、考核，对于考核不合格的取消抗菌药物处方权及调剂资格，扣绩效工资50元。 2、临床医师应依据患者病情合理用药，承受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；承受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%，承受特别使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%，每降低1个百分点扣绩效工资20元，每上升一个百分点嘉奖20元。抗菌药物使用不合理1例扣绩效工资50 元。 3、门诊不得使用特别使用级抗菌药物，发觉1例扣医生绩效工资50 元；越级使用抗菌药物未

22、经审批者，每例扣绩效工资50元。 药师发觉门诊使用特别级抗菌药物的处方，应拒绝调配，并准时与医师沟通，无法解决的上报医务科。在处方点评中发觉门诊使用特别级抗菌药物的处方，每发觉一张扣药师绩效工资50元。 4、检验科每月公布药敏试验结果，每季度进展细菌耐药趋势分析，供临床医师用药参考。如未准时完成，扣罚绩效工资100元。如因质控问题对临床科室消失误导，扣罚绩效工资100元。 5、院感科应将检验科临床微生物室供应的信息准时通报临床科室。如未准时完成，由分管领导负责考核，扣罚当月绩效工资100元。 6、药剂科应当保证全院的抗菌药物供给，做好临床药学和处方 点评工作，并依据药事治理与药物治疗学委员会的

23、要求准时调整抗菌药物。如消失问题，由分管领导负责考核，视情节轻重进展惩罚。 7、医务科应加强对各部门的抗菌药物治理工作进展督导，定期组织专家进展全院抗菌药物检查与考核。如未能按时完成，由分管领导负责考核，视情节轻重进展惩罚。 8、药事治理与药物治疗学委员会、抗菌药物治理工作组和处方点评专家组成员在抗菌药物治理过程中，未能准时、正确履行相应职责者，每次扣罚当月绩效工资100元。 9、对于分解到科室的抗菌药物临床应用指标（详见附件10），每项超过一个百分点，扣罚科室当月绩效工资100元。 （四）对消失抗菌药物超常处方3次以上且无正值理由的医师提出警告，限制其特别使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限

24、制处方权后，仍连续消失2次以上超常处方且无正值理由的，取消其抗菌药物处方权。 有以下状况之一的，判定为超常处方： 1、无适应证用药； 2、无正值理由开具高价药的； 3、无正值理由超说明书用药的； 4、无正值理由为同一患者同时开具2种以上药理作用一样药物的。 （五）医师消失以下情形之一的，应当取消其抗菌药物处方权： 1、抗菌药物培训考核不合格的； 2、未根据规定开具抗菌药物处方造成严峻后果的； 3、未根据规定使用抗菌药物造成严峻后果的； 4、开具抗菌药物处方牟取私利的。 （六）药师连续3次以上未根据规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发觉处方不相宜、超常处方未进展干预且无正值理由的，取消其抗菌药物调

25、剂资格。 （七）医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。 （八）加强对抗菌药物生产、经营企业在本院促销活动的监管，并对抗菌药物临床应用特别状况时开展调查，对违规促销的企业和抗菌药物，应当准时实行警告、暂停进药、清退等措施。 有以下状况之一的，判定为特别状况： 1、使用量特别增长的抗菌药物； 2、半年内使用量始终居于前列的抗菌药物； 3、常常超适应证、超剂量使用的抗菌药物； 4、企业违规销售的抗菌药物； 5、频繁发生严峻不良反响的抗菌药物。 四、法律责任 （一）医师消失以下情形之一的，根据执业医师法第三十七条的规定赐予警告或者责令暂停六个月执业活动；情节严峻的，上报上级医政部门，

26、由上级医政部门撤消其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： 1、未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的； 2、未根据本方法规定开具抗菌药物处方造成严峻后果的； 3、使用未经批准抗菌药物的； 4、索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正值利益的； 5、违反本方法其他规定的。 （二）药师消失以下情形之一的，根据药品治理法有关规定，赐予警告或者暂停六个月执业活动；情节严峻的，依法赐予降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任： 1、违反药品治理法其次十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的； 2、违反药品治理法其次十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严峻损害的； 3、未根据本方法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的； 4、违反药品治理法第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不当利益的； 5、违反本方法其他规定的。 本方法自2023年8月10日起施行。 附件： 1、各科室常见疾病抗菌药物临床应用标准 2、抗菌药物分级名目 3、特别使用级抗菌药物临床应用治理流程 4、抗菌药物购进申请表 5、抗菌药物品规登记表 6、抗菌药物临时用药申请表 7、抗菌药物医师处方权限及药师调剂资格登记表 8、越级使用抗菌药物申请表 9、抗菌药物临床应用状况排名、公示和诫勉谈话制度 10、抗菌药物临床应用指标分解名目