医院检验科自查报告[001].docx

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1、 医院检验科自查报告医院检验科自查报告1 一、组织治理 1、依法执业 医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格根据医疗机构执业许可证中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。 医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、

2、规章、诊疗护理标准和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行状况检查工作，发觉问题准时整改。 2、医院行政治理机构和治理机制 医院实行院长负责制和院科两级治理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清晰，有完善的治理制度和程序。组织机构图能反响院领导、职能部门及临床科室的治理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，治理组织机构设置合理、运行高效，能满意医院各项工作需要。 医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会争论通过，并根据卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对治理组织机构和院领导满足度调查均85。 3、人力资

3、源 医院医师、护士等卫生技术人员数量到达规定要求，三级医师查房和一、二线两级人员值班能满意临床需要。病房床位数与病房护士比1：0.53（骨科床位与护士比为1:0.6），ICU病房床数与床位比0.04:1，专业化培训护士比例到达规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄构造比例合理。床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例根本符合规定要求。 各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加了人才治理，强化了中青年骨干培育，确保了专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现

4、象。 医务人员连续教育制度落实完善，连续教育治理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员连续教育工作顺当开展完成。 4、科学规划 医院进展建立及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。依据医院的等级、功能和任务，制定了医院35年进展规划、年度规划，并有效组织实施，年度工作总结能精确反映规划的完成状况。 二、信息治理 医院建立和完善了医院治理信息系统，实现了院内信息治理。医院信息系统能够准时、精确、系统地搜集、整理、分析和反应有关医疗质量、安全、效劳、费用等能满意医院治理、临床工作和各级卫生行政治理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行根本稳定安全，不能完全保证

5、与局域网连接的工作站到达“避开直接与互联网联结”的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。建立远程医疗与上级医院的技术询问途径。 三、财务治理 1）、医院财务坚持“统一领导、集中治理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一治理。根据会计法、医院会计制度和医院财务制定及国家有关规定，设立会计科目、建立账簿、进展会计核算、编制会计报表。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。上级主管单位审计部门定期和不定期对“小金库”进展检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。根据财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计治理信息系统。 2

6、）、重大工程集体争论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内掌握度。 3）、实行医院内部本钱核算，加强药品、材料、设备等物资治理，逐步标准医院内部本钱核算制度，努力降低医疗效劳本钱和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等选购治理制度。建立了以院级领导牵头的本钱核算领导小组，为单独设置本钱会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，根本能按当月实际发生额计算。能够清楚界定核算主体、本钱中心及其经济活动所对应的业务收入和本钱费用。 四、保障治理 （一）设备治理 实行设备科学治理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于大型

7、医用设备配置与使用治理方法规定的甲、乙类品目的大型医用设备，根据规定申请配置许可。医院制定了医疗设备治理方法，严格按规定进展设备（包括耗材）的选购、出入库、保养、修理、更新及报废。抢救设备（急诊科、ICU、手术室、）完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备治理意见，并准时改良。 （二）后勤治理 后勤保障满意临床工作需要，能主动、准时为全院供应水、电、气、被服的供给和相关设施准时修理。仔细执行国家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水。能供应养分膳食指导。根本建立工程根据国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危房。 （三）药品治理 医院药房、患者取药等候

8、区布局根本合理，治理标准，设置了询问台，供应了医疗询问效劳，医院编印了根本用药名目，制定了突发大事药事应急治理预案，药品治理信息系统能实时动态地反映药物使用状况、质量安全状况。能为患者供应安全、准时、人性化的效劳。 医院制订并执行了药品选购治理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批治理等相关制度，医院用药全部通过省级的招标平台选购，建立了药品供给单位资质档案，仔细执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发觉使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合标准，有药品贮存、养护治理制度，严格根据规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房

9、、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。 （四）、教学与科研治理 建立健全医院教学治理组织机构及治理制度，担当了辽东学院学生的临床教学实习任务，制订了实习生治理制度，对实习生统一治理。 医院检验科自查报告2 为了协作xx省卫生厅布置的大型医院巡查活动，在院行政的领导下，依据xx省大型医院巡查工作方案(20xx版)的精神，结合医院实际状况，将详细自查状况总结如下： 医院深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和中共中心国务院关于深化医药卫生体制改革的意见有关精神，坚持以科学进展观为指导，坚持以人为本，根据深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际状况动身，连续把以

10、病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗效劳，优化效劳流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众供应安全、有效、便利、价廉的医疗效劳，持续改良医疗质量、医疗效劳和医院治理水平，保障医疗安全。医院在院行政的领导下，层层负责，分工明确，落实到人，实行责任追究制。督查方式以定期与不定期相结合，做到每月由分管院长详细负责，准时通报，准时整改，并与季度考核相结合。医院健全医院组织构造，完善了各项治理规章制度。对科学标准的公立医院治理体制也进展了积极探究。 (一)坚持医院的公益性，把维护人民群众安康权益放在第一位。积极参与无锡市及崇安区的医疗紧急救治体系，承受政府指令完成突发

11、公共大事紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。积极开展义诊、百名医生下企业等多种形式的公益性社会活动。掌握医院特需效劳的规模，到处为病人着想，积极推动临床路径及单病种质量掌握等工作，到年底为止，在全院已在外科、眼科、妇科及儿科推行5种疾病的临床路径，大大减轻了患者的经济负担，保障了医疗安全。医院依据国家相关法律法规，担当传染病的发觉、救治、报告、预防等任务。严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。 (二)医院历来重视人才的培育和干部队伍的建立，尤其近两年来派遣医务人员分批赴新加坡、上海等高级别医院进修学习，带回了新的理念与技术，加强了医院临床重点专科建立，提高医院核心竞争力，也大力促进了医院的

12、进展和干部队伍的建立，同时医院的梯队建立也愈发厚实，“赛马不相马”始终作为医院选拔人才的座右铭。 (三)医院建立了全员聘用制度和岗位责任制度。落实岗位绩效考核制度，完善内局部配机制，调动了医务人员积极性。依据无锡市的社保政策，落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益。 (四)医疗效劳方面，全体医务人员进一步强化效劳意识，改善医疗效劳，优化效劳流程，不断提高医疗效劳力量和效劳水平。积极探究适合医院院情的志愿者效劳模式，逐步完善志愿者效劳的治理制度和工作机制，仔细组织开展志愿者医院效劳和医务人员志愿效劳相关工作，促进医患关系和谐。加强门诊信息公开与询问效劳，标准预约诊疗工作制度，不断提高门诊患者

13、预约挂号、预约诊疗效劳比例。优化门急诊和入、出院效劳流程，简化环节，提高效率，通过提高医疗技术，增加医疗手段，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，维护患者的合法权益，履行知情告知义务，爱护患者隐私。标准医院投诉治理，准时调查处理医疗投诉并通过投诉不断改良工作。 (五)医院依法执业，根据卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名标准。医务人员依法执业，不断依据业务需要，严格执业地点的变更。建立健全并严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例争论、危重患者抢救、会诊、术前争论、死亡病例争论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。贯彻落实病历书写根本标准和电子

14、病历根本标准，标准病历书写行为以及电子病历系统建立和电子病历的临床应用，加强病历内涵建立，提高病历质量。完善医疗技术准入和治理制度，加强医疗临床技术治理，促进医学科学进展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术临床应用治理的相关规章制度，建立医疗技术治理档案。每年对开展的第一类医疗技术进展技术审核，严格治理;加强了其次类医疗技术临床应用的治理，不得开展未经批准技术的临床讨论和临床应用;加强对医疗技术临床应用状况进展标准化治理，特殊是白内障超声乳化技术和妇科内镜诊疗技术的准入治理;完善手术分级治理制度，严格依据江苏省制定的医院手术分级名目，严格根据规定对医师的专业技术力量进展审核并通过后，方可授

15、予相应的手术权限，并实施动态治理;建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。标准临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为。加强平安医院建立，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。能主动报告医疗安全(不良)大事。 (六)完善医院药事治理委员会相关工作与治理制度并仔细落实;贯彻落实中国国家处方集，制定医院处方集，并仔细组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药;完善并仔细落实处方点评制度;加强合理用药监测，仔细、准时、精确做好数据的收集和上报工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药准时予以干预;标准抗菌药物临床应用治理，建立健全抗菌药物分级治理制度

16、，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实实行措施推动抗菌药物合理应用工作;以严格掌握类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的”治理，加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制;建立健全毒、麻、精、放等特别药品的安全治理制度并仔细落实;建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与治理制度，明确其在医疗质量治理体系中的责任和任务并仔细落实。 (七)连续推动与落实“病人安全目标”;落实各项查对制度，仔细做好手术、输血、用药、检验等医疗效劳重点环节的安全核查工作。积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制

17、度，做到消失问题准时发觉、准时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害;加强手术室、血液透析室、消毒供给室等重点部门以及医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控;开展医院感染治理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控学问培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。进一步标准临床用血治理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。输血治理委员会进一步做好临床用血的标准治理和技术指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作;临床科室依据用血标准和实际工作状况，制定月临床用血规划，并对医务人员用血情展评估;输血科进一步完善质量治理体系，制定

18、血液储藏规划，做好临床用血的储存、检测和发放;建立科学有效的输血不良反响及紧急用血应对预案，并仔细落实。 (八)加强医院后勤保障治理，做好消防、保卫以及水、电、气、暖供给的安全治理工作。建立定期排查安全生产根底设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建立、安全治理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场治理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：建立完善的安全生产组织领导、治理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，仔细组织落实;加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常治理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水;完

19、善劳动爱护用品的配备和使用;确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人治理，设有消防预警系统;加强应急治理，完善各类应急预案的制定。 医院检验科自查报告3 一、行政安全方面： 1、全科室人员加强防火安全意识，熟识应急大事处理流程，积极参与院组织的防火演练。 2、科室人员在行政安全方面积极做好防火、防盗工作。下班准时关好门窗，关闭电源，做好安全防护。 3、各室区域做好易燃易爆防范工作。 4、各办公区域无私人存放珍贵物品及现金。 5、无私拉电线、私人电器等违规问题。 6、检查仪器设备使用状况，发觉问题准时保修，保证机器正常运转。 7、检查全科室全部电线等均无老化现象，插座无松动，人人安全用电无违规现象。 二、医疗安全方面： 1、保证报告送达准时，报告结果精确、牢靠，遇到问题准时与上级医师进展争论。 2、反复核对报告，保证报告无错误，清楚明确，无未签字现象。 3、与护送陪人的家属、陪护做好病人交接工作，未消失病人摔倒、自伤伤人及丢失现象。