医院存在不规范行为自查报告.docx

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1、 医院存在不规范行为自查报告 为贯彻落实科学进展观及十八大精神，根据旗卫生局关于政务公开的文件要求，院领导在思想上对信息公开工作高度重视，召开特地会议部署本院院务公开信息工作。成立了领导小组。并通过自查，我们在执行院务公开工作中取得了肯定的成绩，但同时也还存在肯定的问题和缺乏。现将此项工作开展状况报告如下： 一、正确熟悉院务公开的意义，积极推行院务公开工作。 院务公开是医院就治理、改革进展、有关职工切身利益和职工关注的等重大问题向职工说明，让职工知情、参加和监视。院务公开是医患沟通的桥梁，也是群众了解医院的窗口。实行院务公开，有利于扩大职工民主参加，加强基层单位的科学治理；有利于加强基层职工的

2、民主监视，推动基层党风廉政建立；有利于加强党、干关系，调动干部和职工的积极性。 二、强化治理，院务公开广泛参加 （一）熟悉到位 本院领导能够站在全面实践“三个代表”重要思想的高度，从本院进展的角度，对院务公开工作的重要性、必要性有了更高的熟悉，更增加了民办法识和群众观点。按要求抓好本单位的院务公开工作，使院务公开工作开展得有声有色，并取得了显著的效果。 （二）制度保证 为了保证院务公开工作落到实处，单位制订了诸多实施制度，如工资安排制度、考评制度，保证了人事聘用、质量考核等工作的公正、公开；院办、财务科、人事科等科室坚持了重大事项请示报告制度，确保了单位重大事项、重大决策的民主性和科学性。 （

3、三）内容延长 落实几项根本内容的公开，即单位重大问题、涉及职工切身利益的事项、领导干部廉洁自律状况等都能通过院务会议、公开栏等多种形式公开。坚持了状况通报会这个根本形式，并以落实根本内容公开为根底，以提高公开效果、扩大公开面为目的开展院务公开；定期召开党员干部会、群众座谈会等会议，把单位重要信息准时传递到每个职工。 1、每周召开一次学习会议，主要是学习卫生局文件及有关专业学问，并在月底对前段时间的工作进展总结，同时部署下一阶段的工作，做到有目标有规划。 2、仔细开展绩效测评工作。 3、对医疗收费工程、收费依据、收费标准和新农合报销的有关状况进展公开，通过设立公示栏、标语、多媒体进展公开，另外在

4、门诊大厅LED大屏设立药品展现公开药品价格。 4、对于效劳承诺的公开，医院的效劳承诺在门诊大厅进展公示，各科室医务人员的效劳承诺也分别在本科室进展公示，以承受社会各界的监视。 5、医院还利用电子显示屏对于新购进的医疗设备以及上级的有关文件和适时的接种信息进展公开。 6、对公共卫生工程的内容进展公开，通过公示栏、电子显示屏、标语、发放宣传单、多媒体等方式进展公示。 7、以治理商业贿赂，加强行风建立工作为中心，每一个职工都做到廉洁自律，从而促进医院各项工作安康开展。 总之，我院院务公开工作虽取得了肯定的成效，但也存在一些问题和缺乏，其主要表现是公开内容不够全面、制度建立不够完善、方法手段不够创新，

5、有待于进一步健全完善。今后将连续加强队伍建立，加强院务公开工作的宣传教育，提高对院务公开重要性的熟悉，加强对院务公开工作的组织领导，要进一步标准公开内容和公开方式，准时更新，进一步深化院务公开工作，使院务公开工作的内涵不断深化，开创院务公开工作的新局面。 医院存在不标准行为自查报告 依据上级的安排意见，我们结合本医院的详细实际，根据年初的创立工作部署扎扎实实的开展了创立工作，取得了显著成效，现将我院的创立工作汇报如下： 一、熟悉方面 1、提高熟悉，摆上位置。建立“平安医院”是实践“三个代表”重要思想，坚持“立党为公、执政为民”的详细表达，是落实科学进展观的迫切需要，是制造和谐稳定的社会环境、全

6、面建立小康社会的必定要求，是促进卫生事业进展的重要保证。要从安邦定国、维护稳定、促进进展的熟悉动身，从制造良好的医疗环境的熟悉动身，从我院就诊病号多，人口流量大，人员构成简单的特点动身，把“平安医院”的创立工作摆到重要位置上。在工作时间的安排上立足于常常性，在工作重心上立足于一线科室，在联系实际上立足于结合，在工作突破上立足于创新，在工作作风上立足于务实。切实解决了干部职工在民办法识、法制观念、效劳意识等方面存在的问题，提高了职工队伍的思想政治素养。 2、结合实际，突出重点。“平安医院”、的“平安”，不是狭义的“平安”而是涵盖了经济、政治、文化和社会各方面宽领域、大范围、多层面的广义“平安”。

7、我们在全院医护人员的头脑中确立大平安的观念，根据确保大稳定、大安全的要求，对带有普遍性、全局性的热点问题予以高度重视，统筹考虑，既要全面抓，更要结合实际突出重点抓。始终把医院的稳定、患者和职工的生命、财产安全作为建立“平安医院”的重中之重。 3、立足常常，重在落实。“平安医院”的建立是一项长期性的任务，需要长期抓，常常抓，既要有长期的规划，又要有短期的安排。我院各科室把“平安医院”的建立作为一项常常性的工作来抓，通过政治的、经济的、行政的、教育的等多种手段，把“平安医院”建立的各项工作任务落到实处，取得了实效。 4、加强宣传，营造气氛。“平安医院”的建立是造福广阔职工和患者的一项重要举措，也是

8、需要广阔职工共同参加的一项重要工作。我们通过形式多样的，最大限度地广泛宣传，营造了人人关怀、人人支持、人人参加“平安医院”建立的深厚气氛。充分的调动了广阔职工参加建立“平安医院”的积极性和制造性。 二、工作重点 建立“平安医院”涵盖医院改革、进展、稳定的各个方面，是一项长期的任务。我们重点做了以下几项工作： 1、加强医院普法教育工作，切实地提高了干部职工法制观念。利用院内例会、业务学习等多种形式，仔细开展各种法律法规的学习，并使其制度化。详细做法是在大厅显示屏上定期更新一些与广阔职工亲密相关人人关怀的法律法规条款，如执业医师法、护士治理条例、药品治理法等等，切实提高广阔干部职工的遵纪守法观念，

9、形成一个人人学法，人人懂法，人人守法的大好局面。在医院的日常治理中，经过酝酿和职工的充分争论制定出我院劳动纪律条例、医院收费过失惩罚规定等一系列的规章制度，的确做到在制度面前人人公平，让大家有话说到明处，有意见提到明处，使日常治理民主化。医院领导细分医院工作岗位，做到人人每天有班上，每天上班有活干，坚决不把闲散人员推倒社会上去，杜绝了给社会治安带来负面影响的事情发生。 2、加强医院安全工作，切实地爱护了职工和患者安全。加强对院内各部位的安全检查，消退隐患。我院每年定期和不定期地对消防安全进展全面检查，对简单引发火灾、存放危急品及人员集中的场所作重点检查（如药库、病房、消毒房等），对消防设施进展

10、定期维护更换，确保消防器材的完好，做好安全消防工作。抓好水、电、暖、煤气以及医疗器械的安全使用，确保安全。我院与保安公司签订了聘用合同，明确两名保安的时间段分工，值班期间要进展全院巡察，切实把防火、防盗、防破坏等治安防范措施落实到了实处，并严格填写值班记录及交接班记录，杜绝了重大可防性案件的发生。加强与公安部门的协调，切实维护医院及周边地区治安秩序，确保了医院的稳定。抓好病人医疗安全，落实安全责任制。严格落实查房制度，做好病人四防工作，做到细心治疗、细心护理，严防医疗纠纷事故的发生。严格落实科室安全责任制，搞好不稳定因素排查，发觉问题马上整改。制定人防、物防、技防应急措施，确保全院无重大责任事

11、故。 3、仔细化解和处置各种突发大事和冲突纠纷，切实维护了医院的稳定。仔细做好和妥当处置因医院改革、局部职工的院内不同分工牵涉到个人利益带来的各种冲突大事。准时妥当处置各种突发大事，把不稳定隐患消退在萌芽状态，将负面影响降低到最低程度。 三、保障措施 1、建立组织，加强领导。医院组织成立由院长任组长,各科室负责人为成员的“平安医院”创立活动领导小组，明确了有关职能科室的详细职责任务。将创立活动列入年度考核重要内容，对成绩突出的科室和个人赐予表彰嘉奖，对措施不利、失职渎职的，严厉追究责任。以平安医院创立活动的深入开展，来推动医院各项工作到达一个新的水平。 2、明确目标，落实职责。详细目标是通过本

12、院开展创立“平安医院”的活动，努力确保职工的生命和财产安全，确保正常的诊疗秩序，确保医院稳定，以院长为第一责任人，本着各科室成员负责好自己科室的原则，与科室责任人签订了创立“平安医院”的目标责任书，确保职责能层层落实。 目前，我院的创立工作已初见成效，但是我们深知“平安医院”的创立不是一朝一夕的事，而是需要在创立过程中不断完善、不断创新的长期性工作，我院将保持已取得的成绩，连续努力，为创立平安医院做出自己应有的奉献。 医院存在不标准行为自查报告 （一）组织治理 1、依法执业 医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格根据医疗机构执业许可证中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技

13、术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。 医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理标准和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行状况检查工作，发觉问题准时整改。 2、医院行政治理机构和治理机制 医院实行院长负责制和院科两级治理，院长及副院长分工职责明确，各职

14、能部门职责清晰，有完善的治理制度和程序。组织机构图能反响院领导、职能部门及临床科室的治理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，治理组织机构设置合理、运行高效，能满意医院各项工作需要。 医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会争论通过，并根据卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对治理组织机构和院领导满足度调查均85。 3、人力资源 医院医师、护士等卫生技术人员数量到达规定要求，三级医师查房和一、二线两级人员值班能满意临床需要。病房床位数与病房护士比1：0.53（骨科床位与护士比为1:0.6），ICU病房床数与床位比

15、0.04:1，专业化培训护士比例到达规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄构造比例合理。床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例根本符合规定要求。 各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加了人才治理，强化了中青年骨干培育，确保了专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现象。 医务人员连续教育制度落实完善，连续教育治理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员连续教育工作顺当开展完成。 4、科学规划 医院进展建立及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权

16、限卫生行政部门批准。依据医院的等级、功能和任务，制定了医院35年进展规划、年度规划，并有效组织实施，年度工作总结能精确反映规划的完成状况。 （二）信息治理 医院建立和完善了医院治理信息系统，实现了院内信息治理。医院信息系统能够准时、精确、系统地搜集、整理、分析和反应有关医疗质量、安全、效劳、费用等能满意医院治理、临床工作和各级卫生行政治理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行根本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站到达“避开直接与互联网联结”的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。建立远程医疗与上级医院的技术询问途径。 （三）财务治

17、理 1）、医院财务坚持“统一领导、集中治理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一治理。根据会计法、医院会计制度和医院财务制定及国家有关规定，设立会计科目、建立账簿、进展会计核算、编制会计报表。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。上级主管单位审计部门定期和不定期对“小金库”进展检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。根据财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计治理信息系统。 2）、重大工程集体争论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内掌握度。 3）、实行医院内部本钱核算，加强药品、材料、设备等物资治理，逐

18、步标准医院内部本钱核算制度，努力降低医疗效劳本钱和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等选购治理制度。建立了以院级领导牵头的本钱核算领导小组，为单独设置本钱会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，根本能按当月实际发生额计算。能够清楚界定核算主体、本钱中心及其经济活动所对应的业务收入和本钱费用。 （四）、保障治理 （一）设备治理 实行设备科学治理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于大型医用设备配置与使用治理方法规定的甲、乙类品目的大型医用设备，根据规定申请配置许可。医院制定了医疗设备治理方法，严格按规定进展设备（包括耗材）的选购、出入库、保养、修理、更新及报废。抢

19、救设备（急诊科、ICU、手术室、）完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备治理意见，并准时改良。 （二）后勤治理 后勤保障满意临床工作需要，能主动、准时为全院供应水、电、气、被服的供给和相关设施准时修理。仔细执行国家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水。能供应养分膳食指导。根本建立工程根据国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危房。 （三）药品治理 医院药房、患者取药等候区布局根本合理，治理标准，设置了询问台，供应了医疗询问效劳，医院编印了根本用药名目，制定了突发大事药事应急治理预案，药品治理信息系统能实时动态地反映药物使用状况、质量安全状况。能为患

20、者供应安全、准时、人性化的效劳。 医院制订并执行了药品选购治理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批治理等相关制度，医院用药全部通过省级的招标平台选购，建立了药品供给单位资质档案，仔细执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发觉使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合标准，有药品贮存、养护治理制度，严格根据规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。 （四）、教学与科研治理 建立健全医院教学治理组织机构及治理制度，担当了辽东学院学生的临床教学实习任务，制订了实习生治理制度，对实习生统一治理。