医保惠民行动工作落实情况工作总结.docx

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1、 医保惠民行动工作落实情况工作总结 2023年，区医疗保障局以“四应四尽”为目标（应保尽保、应享尽享、应助尽助、应控尽控），强化与市级联动，稳步提高区级医疗保障公共效劳水平，全面落实根本医疗、大病保险、医疗救助、大病补充保险四项保障政策；仔细开展医药价格巡查、定点医院检查、群众待遇享受稽核，保障全区低收入人员充共享受医保惠民政策，大力提升参保人员幸福感和广阔群众满足度。 一、医保惠民政策 三降：将参保人员住院政策范围内费用个人自付比例平均降低9个百分点；建档立卡低收入人口县域内定点医疗机构住院个人自付费用降低到政策范围内费用10%以内；建档立卡低收入人口中的二级以上重度残疾人县域内定点医疗机构

2、住院费用个人自付比例降到5%以内。 三控：合理掌握医药收费价格；掌握医保乙类自付及丙类费用占比；掌握群众不合理医疗负担。 二、根本状况 截止11月底，我区城乡根本医疗保险共46.7万人参保，根本医疗保险参保率98.02%；11月20日全区建档立卡低收人口实时53796人，低收入人员100%参保。通过抽查，我区低收入人员统筹区内住院医疗的个人自付费用均不高于相应标准。 三、主要做法 医保局根据“三降三控”医保惠民行动要求和区委、区政府工作部署，扎实落实“四应四尽”根底工作，全力稳固脱贫攻坚成果。 （一）完善医疗保障公共效劳，实现应保尽保 2023年医疗保险全面市级统筹，全省开展医疗保障公共效劳专

3、项治理。区医保效劳工作顺应新变化、适应新形势、符合新要求，组织系列活动，提前谋划医保效劳工作，稳步提升区级医疗保障公共效劳水平，确保根本医疗保险参保率达标、贫困人员全面参与根本医疗保险。 1.优化工作流程，提高根本医疗参保率。医疗保障公共效劳最重要的局部是具备合理的医保业务流程，实现医保业务高效快速办理，逐步实现全市、全省统一的医疗保障公共效劳。循序渐进简化工作流程，严格对比省医疗保障（经办机构）政务效劳事项清单和办事指南（暂行），对区级医疗保障公共效劳事项进展全面优化。对于办结时限长于省级规定的严格执行省级标准；对于办结时限短于省级标准的保持不变。由于乡镇居民医保参保登记业务合理优化，让广阔

4、群众参保登记更便利，提高根本医疗参保率。 2.落实代缴政策，保障贫困人员全掩盖。为确保建档立卡低收入人口等贫困人员全面参保，医保精细根底工作，确保贫困人员参保不漏一人。一是全面统计人员信息。2023年四季度，医保从民政、军人事务、扶贫、残联、总工会、卫健等六部门获得贫困人员根底信息，以身份证号为唯一值，对各部门数据进展比对，标注各方数据重复信息，精确把握每个贫困人员的贫困类别。二是全面核实参保状态。将贫困人员信息与“金保工程”参保信息进展比对，标注已参与职工医保人员等信息，精确把握贫困人员应参与居民医保基数，将尚未参保人员信息反应给乡镇进展参保导盘；同时，金保工程”信息系统设置贫困人员封锁，贫

5、困人员个人无需缴费。三是划账并上缴资金。2023年12月开头，按月向市级上报贫困人员代缴名单，由市级对“金保工程”信息系统内数据进展代缴划账。目前，代缴资金全部上缴到位，贫困人员全部参与根本医疗保险。 3.准时交互信息，低收入人员动态调整。医保与扶贫部门建立动态维护机制，每月20日左右两部门进展数据互通，对新增未参保缴费的建档立卡低收入人员，医保部门通知乡镇参保登记，参保后上报市级划账，新增贫困人员准时纳入居民医保范围并在“金保工程”信息系统内标识人员类别；对于因去世缘由削减的低收入人员，在金保工程信息系统内准时终止参保。 （二）跟踪医疗机构就医效劳，实现应享尽享 依据关于调整医疗保障政策的通

6、知（宿医保待202371号）和市医疗保险待遇清单（2023版）（宿医保待202392号）相关规定，建档立卡低收入人口和重点医疗救助对象为特别人员，较一般参保居民住院报销比例高，享受医保待遇更惠民。主要涉及四道保障线，报销步骤先后为：根本医疗保险大病保险医疗救助补偿大病补充保险。四项政策实行一站式结算，除医疗救助区级核算外，其他待遇均由市级核算和承办。 4.跟踪系统设置，确保结算信息精确。医保待遇享受实行一站式结算，报销政策由系统内设置打算参保人员待遇享受标准。医保跟踪市级信息系统维护工作，精确把握“三降三控”医保惠民行动目标实现措施。一是参保居民住院政策范围内费用个人自付比例降低9个百分点，受

7、益人口约38.71万人，主要是通过调整大病保险保障范围的方式实现，即调整报销比例并将乙类个人自理费用纳入大病保险保障范围。二是建档立卡低收入人口县域内定点医疗机构住院个人自付费用降低到政策范围内费用的10%以内，受益人口约4.91万人；其中低收入人口中的重度残疾人5%以内，受益人口约0.25万人。主要是通过调整大病补充保险政策和“四条保障线”得以实现，即调整报销比例、将乙类个人自理费用也纳入大病补充保险保障范围，并要求医疗机构要将乙类自付费用掌握在合理范围内，超出局部医院先行垫付。 5.跟踪医院报销，确保待遇享受充分。由于居民医保待遇享受在市级统一经办，区级无相关业务权限，因此通过向市级提建议

8、的方式，促进市级对我区建档立卡低收入人员的住院医疗结算数据进展复核。依据待遇标准凹凸，再次将贫困人员类别进展复核，准时修正错误，确保每位低收入人员能够按相应类别享受根本医疗保险待遇。通过逐条数据比对，医保局跟踪医疗机构医疗效劳，今年5月各医院手工返还了局部未达标低收入人员住院费用，确保低收入人员严格按10%或5%的规定个人自付医保费用。 （三）加大财政投入，实现应助尽助 6.提高居民医保的财政配套资金。2023年个人参保缴费标准提高到每人270元/年，财政补助标准提高至每人580元/年，居民医保财政补助目前逐年增加。按市级要求，2023年我区财政补助目前均已上缴市居民医保基金。 7.扩大医疗救

9、助掩盖范围。将建档立卡低收入人口和二级以上重度残疾人（参与职工医保的除外）纳入医疗救助保障范围，符合规定的门诊和住院医疗费用，经根本医疗保险、大病保险报销后个负担局部，在年度最高限额内按70%以上的比例赐予救助，新增受益人口约5万人。目前，已救助91512人次。 8.增加大病补充保险兜底保障。建档立卡低收入人口的大病补充保险保费由政府筹集（区级财政），2023年11月市医保、扶贫、残联、财政四局部联合出台调整低收入农户大病补充保险政策。对个人自付未达标的（一般低收入10%以内、低收入重残5%以内），超过局部的费用经专家评审确认后，必需合理的由大病补充保险资金予以报销，否则由医疗机构担当。根本性

10、的降低低收入人员的医疗费用负担，真正实现补助惠民。 （四）开展医保政策专项稽核，实现应控尽控 9.开展定点医院检查。保依据市级统一部署，对定点医疗机构的各项政策落实状况进展全面排查，促进定点医院标准高效落实各项医保政策。一是掌握乙类、丙类自费药品使用，严格掌握在总费用8%以内，超出局部由医疗机构负责。二是标准医院诊疗行为，杜绝乱检查、乱治理、乱收费行为，减轻患者负担。三是加大监测治理力度，对违规行为严处。 10.群众待遇享受稽核。7月份、11月份，区医保局分两批随机抽取建档立卡低收入人员在市区定点医院住院结算数据，组织全局力气，分四个小组逐户上门，稽核医保扶贫政策落实状况。精确把握低收入人口真

11、实费用负担状况，确保低收入人员住院期间不存在其他费用未通过住院结算的状况。8月市级组织专项工作复核小组，随机抽取局部建档立卡低收入农户，对我区稽核状况，通过专项稽核与复核，我区建档立卡低收入人员统筹区内住院报销比例均达相应标准，“三降三控”政策落实到位。 四、下一步工作重点 区医保局通过加强与市级联动，稳定掌握四道保障线，开展三项监视稽核，大力提升公共效劳做实“四应四尽”，获得老百姓的全都好评。今后，我们将把握几项工作重点，进一步稳固脱贫成果。一是加强与各部门联系，实行贫困人员数据动态治理，保障贫困人员准时参与根本医疗保险；二是加强与市医保部门和大病商保公司工作业务沟通，保障贫困人员充共享受系

12、列医疗保障惠民政策；三是向乡镇（街道）乃至村居的扶贫帮办基层工作人员解读“三降三控”医保惠民行动内涵，向参保人员宣传医保业务经办流程及详细政策。四是加大对定点协议医药机构治理，推动医保结算清单治理，便利就医群众能够清楚知晓报销数据。五是与组织、行政审批等部门加强协作，逐步完善公共效劳事项，指导村居（社区）开展基层医保效劳，渐渐实现医保业务网上办，便捷参保职工、居民办理医保事务。 医保工作是根底民生工作，医保部门下一步将充分发挥医保引领和撬动作用，推动辖区内医疗水平提标升级；为百姓供应优质可及的医疗效劳，让百姓看得起病、看得好病，呈现“双控”目标，使医疗费用降下来、效劳质量提上来。全力推动“三降三控”医保惠民工程实施，将全部医保政策落实落地见效，助力低收入人群稳固脱贫成果。