感染性心内膜炎要点及习题讲解.ppt
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1、感染性心内膜炎要点及感染性心内膜炎要点及习题讲解解感染性感染性心内膜炎心内膜炎【定义定义】感染性心内膜炎是感染性心内膜炎是心内膜心内膜表面的微生物感染,伴表面的微生物感染,伴赘生物赘生物形成。赘生物是形成。赘生物是大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块,内有微生物和炎症细胞。大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块,内有微生物和炎症细胞。瓣膜瓣膜是最常受累部位是最常受累部位(瓣膜是心内膜延伸的皱襞瓣膜是心内膜延伸的皱襞)。【病因病因】根据病程可分为急性和亚急性。根据病程可分为急性和亚急性。1.1.急性感染性心内膜炎多为全身严重感染的一部分,致病微生物毒性强,急性感染性心内膜炎多为全身严重感染的一
2、部分,致病微生物毒性强,如如金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(最常见)和真菌等,且患者(最常见)和真菌等,且患者多无心脏病史多无心脏病史。急。急性感染性心内膜炎进展急骤,数天至数周可引起瓣膜破坏,短期内性感染性心内膜炎进展急骤,数天至数周可引起瓣膜破坏,短期内出现心脏杂音或原有杂音性质改变,可迅速进展为急性充血性心力出现心脏杂音或原有杂音性质改变,可迅速进展为急性充血性心力衰竭;且感染迁移多见。由于本病全身感染症状严重,可掩盖急性衰竭;且感染迁移多见。由于本病全身感染症状严重,可掩盖急性感染性心内膜炎的临床表现。感染性心内膜炎的临床表现。2.2.亚急性感染性心内膜炎多发生于亚急性感染性心内膜炎多发
3、生于风湿性心瓣膜病及先天性心脏病风湿性心瓣膜病及先天性心脏病等器等器质性心脏病的基础上。本病病原多为条件性致病菌,如质性心脏病的基础上。本病病原多为条件性致病菌,如草绿色链球草绿色链球菌菌(最常见)、白色葡萄球菌、产碱杆菌和肠球菌等。(最常见)、白色葡萄球菌、产碱杆菌和肠球菌等。感染性感染性心内膜炎心内膜炎感染性感染性心内膜炎心内膜炎【临床表现临床表现】(一)症状(一)症状1.1.发热发热发热是感染性心内膜炎最常见的症状发热是感染性心内膜炎最常见的症状,常伴有头痛,背痛和肌肉关,常伴有头痛,背痛和肌肉关节痛的症状。节痛的症状。1 1)亚急性感染性心内膜炎:起病隐匿,可有弛张性低热,一般)亚急性
4、感染性心内膜炎:起病隐匿,可有弛张性低热,一般39 39,午后和,午后和晚上高晚上高2 2)急性感染性心内膜炎:常有急性化脓性感染,呈暴发性败血症过程,有高热、)急性感染性心内膜炎:常有急性化脓性感染,呈暴发性败血症过程,有高热、寒战。常可突发心力衰竭。寒战。常可突发心力衰竭。2.2.非特异性症状非特异性症状脾大、贫血、杵状指脾大、贫血、杵状指/趾趾1 1)脾大:约有)脾大:约有15%15%50%50%、病程、病程6 6周的病人可出现。急性感染性心内膜炎少见。周的病人可出现。急性感染性心内膜炎少见。2 2)贫血:较为常见,尤其多见于亚急性感染性心内膜炎,主要由于感染骨髓抑)贫血:较为常见,尤其
5、多见于亚急性感染性心内膜炎,主要由于感染骨髓抑制所致。制所致。3 3)杵状指)杵状指/趾:部分病人可见。趾:部分病人可见。3.3.动脉栓塞动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞可发生在机体的任何部位,如脑、心脏、牌、赘生物引起动脉栓塞可发生在机体的任何部位,如脑、心脏、牌、肾、肠系膜及四肢。肾、肠系膜及四肢。脑栓塞脑栓塞的发生率最高。有左向右分流的先天性心血管病的发生率最高。有左向右分流的先天性心血管病或右心内膜炎时,肺循环栓塞常见。三尖瓣赘生物脱落引起肺栓塞:表现为或右心内膜炎时,肺循环栓塞常见。三尖瓣赘生物脱落引起肺栓塞:表现为突然咳嗽、呼吸困难、咯血或胸痛等症状。肺栓塞还可发展为肺坏死、空洞,突然
6、咳嗽、呼吸困难、咯血或胸痛等症状。肺栓塞还可发展为肺坏死、空洞,甚至脓气胸。甚至脓气胸。感染性感染性心内膜炎心内膜炎【临床表现临床表现】(二)体征(二)体征1.1.心脏杂音心脏杂音2.2.周围体征周围体征可能是微血管炎或微栓塞所致,多为非特异性,包括可能是微血管炎或微栓塞所致,多为非特异性,包括痕点:以锁骨、皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见痕点:以锁骨、皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见指、趾甲下线状出血。指、趾甲下线状出血。RothRoth斑斑,多见于亚急性感染性心内膜炎,表现为,多见于亚急性感染性心内膜炎,表现为视网膜视网膜的卵圆形出血斑,的卵圆形出血斑,其中心呈白色。其中心呈白色。OslerOsler
7、结节结节,为指和趾垫出现豌豆大的红或紫色,为指和趾垫出现豌豆大的红或紫色痛性结节痛性结节,较常见于亚急,较常见于亚急性感染性心内膜炎。性感染性心内膜炎。JanewayJaneway损害损害,是手掌和足底,是手掌和足底无痛无痛性出血红斑,主要见于性出血红斑,主要见于急急性感染性心内性感染性心内膜炎。膜炎。感染性感染性心内膜炎心内膜炎感染性感染性心内膜炎心内膜炎一感染性心内膜炎患者,入院后心脏彩超检查示二尖瓣有大小一感染性心内膜炎患者,入院后心脏彩超检查示二尖瓣有大小约为约为10mm10mm10mm10mm赘生物。据此护士最应预防和关注的是赘生物。据此护士最应预防和关注的是A.A.心力衰竭心力衰竭
8、B.B.肺部感染肺部感染C.C.动脉栓塞动脉栓塞D.D.出血出血E.E.深静脉血栓深静脉血栓感染性感染性心内膜炎心内膜炎感染性心内膜炎不出现下列哪项体征感染性心内膜炎不出现下列哪项体征 A A 杵状指杵状指 B Osler B Osler结结 C Roth C Roth点点 D Janeways D Janeways结结 E Duroziez E Duroziez征征 Duroziez 双重音双重音 用听诊器的钟型体件稍加压力于股动用听诊器的钟型体件稍加压力于股动脉可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音。常见于主动脉可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音。常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症。脉瓣
9、关闭不全、甲状腺功能亢进症。感染性感染性心内膜炎心内膜炎 A Roth A Roth斑斑 B OslerB Osler结节结节 C JanewayC Janeway损害损害 D DuroziezD Duroziez征征 E E 以上都不对以上都不对手掌和足底处直径为手掌和足底处直径为1 14mm4mm的无痛性出血结节的无痛性出血结节指和趾垫出现的豌豆大小的红色疼性结节是指和趾垫出现的豌豆大小的红色疼性结节是视网膜的卵圆形出血斑,中心呈白色视网膜的卵圆形出血斑,中心呈白色感染性感染性心内膜炎心内膜炎A A脾功能亢进脾功能亢进 B B过敏性紫癫过敏性紫癫 C C急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎
10、D D再生障碍性贫血再生障碍性贫血 E E亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎1.1.一位一位2828岁男性的风湿性心脏病患者,近半月来发热,岁男性的风湿性心脏病患者,近半月来发热,T38.3T38.3,右下睑结膜见一出血点,双肺无啰音,脾肋下可扪及边缘,双下右下睑结膜见一出血点,双肺无啰音,脾肋下可扪及边缘,双下肢皮肤少数紫癜。血红蛋白肢皮肤少数紫癜。血红蛋白l30gl30gL L,白细胞,白细胞l210l2109 9L L,中性粒,中性粒白细胞白细胞7575,血小板,血小板15010150109 9L L。可能的诊断是。可能的诊断是2.2.女,女,3535岁。低热岁。低热2 2月余。风
11、湿性心脏病史月余。风湿性心脏病史1515年余。查体:年余。查体:BP ll0BP ll060mmHg60mmHg,轻度贫血貌,右手中指和食指各有豌豆大小红色结节,轻度贫血貌,右手中指和食指各有豌豆大小红色结节l l个,有触痛。心界扩大,心率个,有触痛。心界扩大,心率100100次分,律齐,心尖部可闻及次分,律齐,心尖部可闻及3 3级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音,脾肋下刚触及。该患级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音,脾肋下刚触及。该患者最可能出现的情况是者最可能出现的情况是3.3.患者,男,患者,男,4040岁,既往体健。近日突然出现高热、乏力,岁,既往体健。近日突然出现高热、乏力,足底
12、足底出现出现无痛性出血结节无痛性出血结节,心尖部可闻及心尖部可闻及4 4级舒张期隆隆样杂音级舒张期隆隆样杂音。该患该患者最可能出现的情况是者最可能出现的情况是感染性感染性心内膜炎心内膜炎感染性心内膜炎最常见的并发症是感染性心内膜炎最常见的并发症是 A A 心力衰竭心力衰竭 B B 心肌脓肿心肌脓肿 C C 化脓性心包炎化脓性心包炎 D D 心肌炎心肌炎 E E 心肌梗塞心肌梗塞感染性感染性心内膜炎心内膜炎【临床表现临床表现】(三)并发症(三)并发症1.1.心脏并发症心脏并发症1 1)心力衰竭:最常见并发症心力衰竭:最常见并发症,主要由瓣膜关闭不全所致,以主动脉瓣受损,主要由瓣膜关闭不全所致,以
13、主动脉瓣受损病人最多见。其次为二尖瓣受损病人最多见。其次为二尖瓣受损2 2)心肌脓肿:常见于急性感染性心内膜炎病人,可发生于心脏任何部位,)心肌脓肿:常见于急性感染性心内膜炎病人,可发生于心脏任何部位,以瓣膜周围特别在主动脉瓣环多见以瓣膜周围特别在主动脉瓣环多见3 3)急性心肌梗死)急性心肌梗死4 4)化脓性心包炎:主要发生于急性感染性心内膜炎病人)化脓性心包炎:主要发生于急性感染性心内膜炎病人5 5)心肌炎。)心肌炎。2.2.细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤 多见于亚急性感染性心内膜炎病人,受累动脉多为近端多见于亚急性感染性心内膜炎病人,受累动脉多为近端主动脉及主动脉窦、脑、内脏和四肢。主动脉及主动
14、脉窦、脑、内脏和四肢。3.3.迁移性脓肿迁移性脓肿多见于急性感染性心内膜炎病人,亚急性感染性心内膜炎多见于急性感染性心内膜炎病人,亚急性感染性心内膜炎病人少见,多发生在肝、脾、骨髓和神经系统。病人少见,多发生在肝、脾、骨髓和神经系统。感染性感染性心内膜炎心内膜炎【临床表现临床表现】(三)并发症(三)并发症4.4.神经系统:神经系统:1 1)脑栓塞:占其中)脑栓塞:占其中1/21/2,最常受累的是大脑中动脉及其分支。,最常受累的是大脑中动脉及其分支。2 2)脑细菌性动脉瘤:除非破裂出血,多无症状。)脑细菌性动脉瘤:除非破裂出血,多无症状。3 3)脑出血:由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致。)脑出血:
15、由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致。4 4)中毒性脑病:可有脑膜剌激征)中毒性脑病:可有脑膜剌激征5 5)化脓性脑膜炎:不常见,主要见于急性感染性心内膜炎病人,尤其是金)化脓性脑膜炎:不常见,主要见于急性感染性心内膜炎病人,尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。黄色葡萄球菌性心内膜炎。6 6)脑脓肿。)脑脓肿。5.5.肾脏肾脏大多数病人有肾损害:大多数病人有肾损害:肾动脉栓塞和肾梗死,多见于急性感肾动脉栓塞和肾梗死,多见于急性感染性心内膜炎病人。染性心内膜炎病人。局灶性或弥漫性肾小球肾炎,常见于亚急性感染局灶性或弥漫性肾小球肾炎,常见于亚急性感染性心内膜炎病人。性心内膜炎病人。肾脓肿肾脓肿,但少见。但少
16、见。感染性感染性心内膜炎心内膜炎A.A.屈曲位屈曲位B.B.弯腰侧卧位弯腰侧卧位C.C.屈膝抱足位屈膝抱足位D.D.胸膝位胸膝位E.E.仰卧屈膝位仰卧屈膝位血栓闭塞性脉管炎营养障碍期的典型体位是血栓闭塞性脉管炎营养障碍期的典型体位是血栓闭塞性脉管炎,坏疽期的典型体位为血栓闭塞性脉管炎,坏疽期的典型体位为感染性感染性心内膜炎心内膜炎【检查检查】1.1.尿常规显微镜下常有血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细尿常规显微镜下常有血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎2.2.血常规白细胞计数正常或轻度升高,分类计数
17、轻度左移。血常规白细胞计数正常或轻度升高,分类计数轻度左移。“耳垂组耳垂组织细胞织细胞”现象。急性感染性心内膜炎常有:血白细胞计数增高,并有核现象。急性感染性心内膜炎常有:血白细胞计数增高,并有核左移。红细胞沉降率升高。亚急性感染性心内膜炎病人常见:正常色素左移。红细胞沉降率升高。亚急性感染性心内膜炎病人常见:正常色素型正常细胞性贫血型正常细胞性贫血3.3.免疫学检查免疫学检查80%80%的病人血清出现免疫复合物,的病人血清出现免疫复合物,25%25%的病人有高丙种球的病人有高丙种球蛋白血症。亚急性感染性心内膜炎有蛋白血症。亚急性感染性心内膜炎有50%50%类风湿因子阳性。类风湿因子阳性。4.
18、4.血培养血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最有价值最有价值重要方法。重要方法。5.X5.X线检查线检查CTCT扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。6.6.心电图心电图7.7.超声心动图超声心动图超声心动图发现赘生物超声心动图发现赘生物,对明确感染性心内膜炎诊断有,对明确感染性心内膜炎诊断有重要价值。重要价值。感染性感染性心内膜炎心内膜炎诊断感染性心内膜炎最重要的方法是诊断感染性心内膜炎最重要的方法是 A A 超声心动图超声心动图 B B 血培养血培养 C C 心电图心电图 D D 免疫学检查免疫学检查 E XE X线检查线检
19、查感染性感染性心内膜炎心内膜炎女,女,4040岁。发现室间隔缺损岁。发现室间隔缺损3838年。年。3 3个月前拔牙后持续发热至今。个月前拔牙后持续发热至今。查体:体温查体:体温37.637.6,睑结膜苍白,有瘀点,胸骨左缘第,睑结膜苍白,有瘀点,胸骨左缘第3 3肋间可肋间可闻及全收缩期杂音,脾肋下可触及。最有助于确诊的检查是闻及全收缩期杂音,脾肋下可触及。最有助于确诊的检查是A A腹部腹部B B超超B B血常规血常规 C C血培养血培养 D D血清铁血清铁 E E尿蛋白尿蛋白感染性感染性心内膜炎心内膜炎A A腹部腹部B B超超B B血常规血常规 C C血培养血培养 D D超声心动图超声心动图
20、E E心电图心电图为明确感染性心内膜炎病原体,首选为明确感染性心内膜炎病原体,首选为发现感染性心内膜炎患者心内膜表面的赘生物及瓣膜病变,为发现感染性心内膜炎患者心内膜表面的赘生物及瓣膜病变,首选首选感染性感染性心内膜炎心内膜炎关于感染性心内膜炎选用抗生素的原则除外关于感染性心内膜炎选用抗生素的原则除外A.A.待血培养结果出来后,及早用药待血培养结果出来后,及早用药B.B.要足量用药,以便药物在赘生物内达到治疗浓度要足量用药,以便药物在赘生物内达到治疗浓度C.C.疗程宜长,应不短于疗程宜长,应不短于4 4 6 6周,周,以静脉给药为主以静脉给药为主D.D.以选择杀菌制剂为主以选择杀菌制剂为主E.
21、E.尽量联合用药,加强协同杀菌作用尽量联合用药,加强协同杀菌作用感染性感染性心内膜炎心内膜炎【治疗原则治疗原则】(一)抗微生物药物治疗(一)抗微生物药物治疗是治疗本病最重要的措施。用药原则为:是治疗本病最重要的措施。用药原则为:早期应用。早期应用。充分用药,选充分用药,选用用灭菌性灭菌性抗微生物药物,大剂量和长疗程。抗微生物药物,大剂量和长疗程。静脉用药为主,保持静脉用药为主,保持稳定、高的血药浓度。稳定、高的血药浓度。1.1.病原微生物不明时病原微生物不明时,经验治疗经验治疗广谱抗生素,如采用萘呋西林、广谱抗生素,如采用萘呋西林、氨苄西林和庆大霉素,静脉注射或滴注。氨苄西林和庆大霉素,静脉注
22、射或滴注。亚急性感染性心内膜炎应用针对链球菌、肠球菌的抗生素,如亚急性感染性心内膜炎应用针对链球菌、肠球菌的抗生素,如青霉素青霉素为为主或加庆大霉素静脉滴注。主或加庆大霉素静脉滴注。2.2.培养出病原微生物时的治疗,应根据致病菌对药物的敏感程度选择抗培养出病原微生物时的治疗,应根据致病菌对药物的敏感程度选择抗微生物药物。微生物药物。1 1)青霉素敏感的细菌治疗:至少用药)青霉素敏感的细菌治疗:至少用药4 4周。对青霉素敏感的细菌如草绿周。对青霉素敏感的细菌如草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌等。色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌等。2 2)青霉素耐药的链球菌治疗)青霉素耐药的链球菌治疗可选用可选用青霉
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