DRGs支付制度下内部管控与统计分析.ppt

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1、DRGs支付制度下内部管控与统计分析 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望大 綱vTw-DRGs分類架構及原則vTw-DRGs支付原則v醫院因應v實例分享 NHI （QIO）PhysicianCoderSurveillanceAssistanceReview Quality DocumentationTw-DRGs分類架構及原則 Pre-MDCvTransplantationHeart（DRG1030110302）Liver （DRG4800148002

2、）Lung （DRG4950149502）Bone marrow（DRG4810148102）不包括 Kidney transplantvTracheostomy（DRG 4820148302）MDC 11DRG 3020130202MDC 0123MDC01-23(依照器官及系統的不同來分類)v每個MDC直接以主診斷碼判定且不會重複v部分MDC12及13主診斷重複之外，導致無法以主診斷碼區分出來,要查看性別來判斷(男性-MDC12,女性-MDC13)vMDC05某些DRG須判斷主次診斷MDC 24、25MDC24、25v判斷MDC24、25的主診斷碼會與MDC0123重複。v例如主診斷800

3、.00會同時列表在MDC01以及MDC24，而MDC24的醫療資源耗用比MDC01多，所以我們會先檢查是否符合MDC24的規則，若不符合才去判斷後面的規則，最後落在MDC01。Pre-MDC V.S DRGvTw-DRG之編審依序，以Pre-MDC優先v惟Pre-MDC中之Tw-DRG48201、48202、48301、48302等4項，若同時符合MDC1至MDC24之TW-DRG條件者，得以權重高者申報。425.4 Cardiomyopathy428.0 Congestive heart failure 518.81 Respiratory failure 37.5 Heart transp

4、lantation39.61 Cardiopulmonary bypass31.1 Tracheostomy注意：同時符合二個以上注意：同時符合二個以上DRG規範時規範時,認定順序為有認定順序為有OR procedure，且手術與主診相關之，且手術與主診相關之DRG為第一優先，手術與主診不相關之為第一優先，手術與主診不相關之DRG為第二優先，故同一項下有為第二優先，故同一項下有二個以上二個以上DRG落點落點時，以時，以權重高低認定權重高低認定順序順序。Pre-MDCDRG 10301Heart transplant with CCMDC之認定順序 v內科系以主診斷為主。v外科系Operatin

5、g room procedures若沒有主診斷之敘述時，以每個MDC為主。所謂Operating room procedures不管在那個位置(申報五個欄位)皆去認定。多個Procedures會影響DRG同時符合二個以上DRG規範時，以權重高低為認定順序。住院醫療服務點數清單格式異動v住院醫療服務點數清單媒體申報格式及填表說明（96.01起適用）(檔案名稱:DTLFB,每筆長度 448 bytes)v 項次 資 料 名 稱 格式 資 料 說 明 =22-1 TW-DRGs碼 X(05)依公告之TW-DRGs碼申報中央健康保險局公告中央健康保險局公告發布日期：發布日期：95.09.21健保醫字第

6、健保醫字第0950060174號號 Tw-DRGs支付原則 第三版第三版Tw-DRG支付原則草案支付原則草案(95.05.30協議會議版本協議會議版本)（95.07.17更新更新)不適用Tw-DRGs支付標準-1 v主診斷為癌症（140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2），DRG代碼以YYY表示。vMDC19、MDC20之精神科案件，DRG代碼以XXX表示。v主或次診斷為愛滋病(042)、先天性凝血因子異常(286.0-286.3)，DRG代碼以ZZZ表示。v行政院衛生署公告之罕見疾病案件。v住院日超過30日之個案。不適用Tw-DR

7、Gs支付標準-2v排除職災案件(部份負擔006)v排除精神科強制住院(病患來源為S)v各項試辦計劃乳癌試辦計劃-案件分類4(90.11起試辦)慢性肝炎試辦計劃-案件分類4、給付類別M(92.10起試辦)肺結核試辦計劃-給付類別F(90.11起試辦)呼吸器試辦計劃安寧試辦計劃-給付類別A(89.07起試辦)週產期試辦計劃相對權重(Relative Weight，RW)v計算公式：某Tw-DRG平均每人次點數/全國平均每人次點數。v計算資料基本診療點數經以地區醫院標準校正。vTw-DRG之RW由健保局統一計算後公告。v實施後每年底前重新依前一年醫療費用申報點數，計算新的RW。(96年以前使用之RW

8、依94年資料計算；97年使用之RW於96年底，以95年資料重新計算)標準給付額(Standardized Payment Rate，SPR)v計算公式：全國合計點數/全國總權重，並經調整之給付值。v實施前後總點數中平原則及超過上限臨界點之支付點數占總Tw-DRG支付點數之5.1%原則計算之標準給付點數。v實施後每年底前重新依前一年醫療費用申報點數及前項原則，計算新的SPR(其模式同RW的計算方式)點數上限臨界點 v各Tw-DRG之上限臨界點：為Tw-DRG支付點數+固定停損額，超過該臨界點部分，得再申報超過部分之80%。v固定停損額：以實施前後總點數中平原則及超過上限臨界點之支付點數占總Tw-

9、DRG支付點數之5.1%原則為原則計算。點數下限臨界點 v各Tw-DRG之下限臨界點：以該Tw-DRG醫療點數之2.5百分位值訂定。v各Tw-DRG之給付，包含當次住院、住院前或出院後與該次住院相關之各項診療，特約醫療院所不得另行申報費用或向保險對象收取費用。Tw-DRG支付點數計算原則-1v實際醫療點數低於下限臨界點者，應核實申報。v實際醫療點數在上、下限臨界點範圍內者，其計算公式為 Tw-DRG支付定額=RW SPR (1+醫事人力病房設施加成率+兒童加成率)(1+山地離島地區醫院加成率)Tw-DRG支付點數計算原則-2v自動出院或轉院個案，若其住院日數小於該Tw-DRG幾何平均住院日且實

10、際醫療點數界於上下限臨界點範圍內者，依前述公式計算之Tw-DRG支付定額，除以該Tw-DRG幾何平均住院日數，論日支付。v死亡及病危自動出院個案，依前述計算之。Tw-DRG支付點數計算原則-3v基本診療加成率：醫學中心 8.5%；區域醫院 7.1%；地區教學醫院 3.9%v兒童加成率 MDC兒童加成率 6M6M2Yrs2YrsMDC1517%9%8%非 MDC15內科系80%12%4%外科系54%13%6%山地離島地區醫院加成率：2%歸戶v以同一病人ID、生日，同一住院日期為同一住院人次進行歸戶。v同一住院人次之各筆資料，取最後一筆之清單資料，各筆資料之各項費用、住院日累加至最後一筆資料中。v

11、排除住院日在94年1月1日以前及出院日在94年12月31日以後者(DRGs為一完整人次之費用，故不完整之住院人次資料予以排除)。DRGs支付草案vv包含當次住院、住院前七天內或出院後七天內與該次住院相關之各項診療費用。v特約醫療院所不得另行申報費用或向保險對象收取費用(住院前七天不含住院當日；出院七天含出院當日；由急診住院者，其急診費用皆含於該次住院費用中)Tw-DRG導入期間支付方式 vTw-DRG導入期間支付 FFS (1-AR)+Tw-DRG支付點數 AR(Adjusted Rate 調整率)年度(費用年)調整率(AR)95-9625%9750%9875%99100%各MDC導入時程 年

12、度(費用年)導入MDCDRGs數95-963,9,11,13,23,2419297PRE,2,4,7,12,15200981,5,6,8,10,174409914,16,18,21,22137論病例計酬論病例計酬 病例組合（RW2）單一支付點數費用臨界點A區區B區區C區區按單一支付點數支付按單一支付點數支付得核實申報上限金額、得核實申報上限金額、得核實申報案件數比率得核實申報案件數比率A區區B區區C區區 費用界於上下限臨界點者：RWSPR(33,252)(1+基本診療加成+兒童 加成率)(1+山地離島醫院加成)費用下限臨界2.5%核實申報核實申報費用低於下限臨界點者，核實申報核實申報定額定額F

13、ee-for-Services定額定額+marginal cost超過部分超過部分*0.8DRG支付點數支付點數+固定停損額固定停損額(52,426)外科系外科系RW下限臨下限臨界點界點幾何平均住幾何平均住院日院日SPR固定停損點固定停損點DRG003014.627040,2761133,25252,426 pt 實際發生點數實際發生點數DRG支付點數支付點數年齡年齡上限臨界點上限臨界點140,00040,0002230,650(A)2yrs(B)A：RWSPR（18.56）4.627033,252（10.0850.06）176,166B：RWSPR（18.56）52,426 4.627033

14、,252（10.0850.06）52,426228,592醫院因應方式-內部v提昇病歷書寫品質v疾病分類人員專業化v運用電腦資訊系統輔助與協助DRG分類v加強院內各臨床單位溝通及教育訓練v個案管理制度之建立，臨床路徑與醫療利用評估v臨床路徑應納入各類專業人員，包括疾病分類人員及資訊人員醫院因應方式-對外v加強院所水平整合及垂直策略聯盟v採取品牌策略，增加廣告效益v發展重點醫療，減少競爭應用醫療資訊系統於DRGs一、DRG試算與正確歸戶二、資源監控三、行政與績效管理病例組合檔案分析病例組合檔案分析資料礦採資料礦採依賴電腦 資料移轉 組織重整了解資料分析技能專業展示專業展示主管的需要 多維呈現 呈

15、現的選擇 圖或表知識管理知識管理健保動態參與作業了解醫院作業特性資料倉儲資料倉儲了解健保局DRG上傳格式了解醫院資料庫結構(醫療服務點數申報總表)溝溝 通通 橋橋 樑樑管管 理理 依依 據據決決 策策 分分 析析資料分析v全院MDC、DRG分布v全院各部科及各醫師之MDC、DRG、CMI&Base rate分布By MDCBy DRGBy DepartmentBy Doctorv同儕比較報表研讀v總數、占率重點管控：80/20原理v變異係數深入了解變異的原因(DRG組內差異小、組間差異大)v比較分析成長量、盈虧比率v長期趨勢心臟血管外科心臟血管外科健保碼健保碼健保英文名稱健保英文名稱健保支健保

16、支付點數付點數ICDICD1ICD268006BExploratory cardiotomy including removal of foreign body1922037.1268006BExploratory cardiotomy including removal of foreign body1922037.1268006BExploratory cardiotomy including removal of foreign body1922037.3168006BExploratory cardiotomy including removal of foreign body1922

17、037.1268007BCreation of atrial septal defect,Blalock-Hanlon type,closed1716035.4268009BCreation of A.S.D.with inflow occlusion1917035.4268010BExcision of tumor intracardiac2634037.3368010BExcision of tumor intracardiac2634037.3368011BInsertion or replacement of permanent interal pacenaker&myocardial

18、 electrodes by thoracotomy1397037.8037.7068011BInsertion or replacement of permanent interal pacenaker&myocardial electrodes by thoracotomy1397037.8037.7168011BInsertion or replacement of permanent interal pacenaker&myocardial electrodes by thoracotomy1397037.8037.7268011BInsertion or replacement of

19、 permanent interal pacenaker&myocardial electrodes by thoracotomy1397037.8037.7368011BInsertion or replacement of permanent interal pacenaker&myocardial electrodes by thoracotomy1397037.8037.7468011BInsertion or replacement of permanent interal pacenaker&myocardial electrodes by thoracotomy1397037.8037.75實例分享