建立机制完善制度不断强化医疗质量的制度化建设.ppt

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1、建立机制完善制度不建立机制完善制度不断强化医疗质量管理断强化医疗质量管理的制度化建设的制度化建设一、强化医疗质量管理的背景（一）医疗执业环境的深刻变化1.1.群众健康权益意识的迅猛提高。群众健康权益意识的迅猛提高。(健康欲望提高、健康欲望提高、维权意识的提高维权意识的提高)2.2.群众对医疗卫生行业的信任感比较脆弱。群众对医疗卫生行业的信任感比较脆弱。3.3.行业标准和依法执业要求明显提高。行业标准和依法执业要求明显提高。4.4.医疗机构成为多重矛盾的集聚点。医疗机构成为多重矛盾的集聚点。5.5.多措并举，群众看病难、看病贵得到了一定程度多措并举，群众看病难、看病贵得到了一定程度缓解，现有医疗

2、资源相对不足，医疗差错绝对值增缓解，现有医疗资源相对不足，医疗差错绝对值增加。加。6.6.医疗政策上的一刀切，忽视了不同区情、乡情、医疗政策上的一刀切，忽视了不同区情、乡情、村情，增加了医疗操作难度，产生了新型医患矛盾。村情，增加了医疗操作难度，产生了新型医患矛盾。（通用门诊病历、手术分级、执业医师法等）（通用门诊病历、手术分级、执业医师法等）7.7.环境等因素的变化，机体疾病日趋复杂和难以捉环境等因素的变化，机体疾病日趋复杂和难以捉摸。摸。8.8.新型医疗（药）增加了医疗行为的风险。新型医疗（药）增加了医疗行为的风险。（二）医疗机构发展面临的困境有增无减1.人才匮乏、梯队断档、缺乏学科带头人

3、。2.基础设施建设水平低、且发展与建设机遇少、后劲不足。3.业务萎缩，医务人员医疗实践机遇减少、精益求精失去了实践动力。（三）政府投入不足依然制约着医疗质量和医疗安全。医疗行为依然充斥着严重的经济效益倾向。（四）群众和政府期望的不断增长l l疗效期望的不断增长l l服务范围和内涵的不断扩展和延伸l l解决看病难、看病贵的主要期望寄托在医疗机构身上l l对医务人员的职业道德和敬业精神过于理想化和理论化l l政策和服务模式的转变带来了巨大冲击二、医疗质量管理的主要途径（一）检查医疗质量管理机制的运转l l分管领导是否明确、职责是否清晰，是否定期开分管领导是否明确、职责是否清晰，是否定期开展检查，是

4、否尽职尽责展检查，是否尽职尽责l l医疗质量管理体系：组织是否健全（医疗质量管医疗质量管理体系：组织是否健全（医疗质量管理委员会、护理质量管理领导小组、医院感染管理委员会、护理质量管理领导小组、医院感染管理委员会、药事委员会等）、梯次是否明确、制理委员会、药事委员会等）、梯次是否明确、制度是否健全、运行秩序度是否健全、运行秩序l l是否定期开展检查、是否按时开展统计是否定期开展检查、是否按时开展统计l l是否定期召开专题会议、月分析会议（有思路、是否定期召开专题会议、月分析会议（有思路、依程序，诸条分析）依程序，诸条分析）l l现场检查医疗质量现场检查医疗质量（二）医疗资源l l岗位设置是否合

5、理（兼职与专职）l l人员与工作量是否匹配l l医疗设备完好率、急救设备完好率、设备的维护与保养l l室间质评和室内质评l l附属设施与后勤保障（三）执业的依法型l l检查执业范围l l检查人员的依法执业性l l检查执业医师法、传染病管理、护理管理办法、药品管理法、医疗废弃物如何规避违法行为（四）核心医疗制度的落实和检查l l查对制度l l医师交接班制度l l新技术准入制度l l临床用血审核制度l l手术核查制度l l病历管理制度l l会诊制度l l首诊负责制度l l三级医师查房制度l l分级护理制度l l病例讨论制度l l危重患者抢救制度l l手术分级管理制度1.首诊负责制度首诊负责制度l

6、l一、凡到我院门诊挂号的病一、凡到我院门诊挂号的病(伤伤)员员,首次接诊的科室和医师对病首次接诊的科室和医师对病(伤伤)员员的检查的检查,诊断诊断,治疗和抢救均负有直接责任的制度治疗和抢救均负有直接责任的制度.l l二、对门诊挂号的病二、对门诊挂号的病(伤伤)员员,首诊医师必须详细询问病史首诊医师必须详细询问病史,认真进行体格认真进行体格检查和必要的辅助检查检查和必要的辅助检查,并及时规范书写病历并及时规范书写病历.经检诊后经检诊后,如认为属于本专业的疾病如认为属于本专业的疾病,首诊医师应对病首诊医师应对病(伤伤)员进行处理员进行处理.如诊断如诊断,处理有困难时处理有困难时,应及时请上级医师会

7、诊应及时请上级医师会诊.经检诊后经检诊后,如认为不属本专业的疾病如认为不属本专业的疾病,首诊医师应将挂号凭证交还患者首诊医师应将挂号凭证交还患者,并安排患者到相应科室并安排患者到相应科室(专业专业)门诊就医门诊就医.l l三、首诊医师下班前三、首诊医师下班前,应将病应将病(伤伤)员移交给接班医师员移交给接班医师,并当面交接清楚病并当面交接清楚病情情,做好记录后方可离去做好记录后方可离去.l l四、对来院的急、危、重症伤病员四、对来院的急、危、重症伤病员,首诊医师应采取有效的抢救措施首诊医师应采取有效的抢救措施.如不属本专业疾病如不属本专业疾病,应一面抢救一面请其他专科医师应一面抢救一面请其他专

8、科医师.被邀请的医师被邀请的医师,应应立即赶到现场立即赶到现场,以首诊医师的责任投入救治以首诊医师的责任投入救治.l l五、经检诊或抢救后五、经检诊或抢救后,需住院治疗的病需住院治疗的病(伤伤)员员,首诊医师应负责向病房联首诊医师应负责向病房联系系,病房不得拒收病房不得拒收.l l六、凡系决定收入院或转院治疗的急六、凡系决定收入院或转院治疗的急,危危,重症伤病员重症伤病员,首诊医师应根据首诊医师应根据病情决定是否护送病情决定是否护送.凡需护送的伤病员凡需护送的伤病员,由首诊医师负责护送至病房或由首诊医师负责护送至病房或护送至他院。护送至他院。2.三级医师查房制度三级医师查房制度l l一、医院实

9、行主任医师一、医院实行主任医师(或副主任医师或副主任医师)、主治医师和住院医、主治医师和住院医师三级医师查房制度。师三级医师查房制度。l l二、主任医师二、主任医师(副主任医师副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师副主任医师)查房每周查房每周2 2次；主次；主治医师查房每日治医师查房每日1 1次。住院医师对所管患者实行次。住院医师对所管患者实行2424小时负责小时负责制，实行早晚查房。制，实行早晚查房。l l三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及

10、时处理，必要时可请主治医师、主任医师处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师副主任医师)临时临时检查患者。检查患者。l l四、对新入院患者，住院医师应在入院四、对新入院患者，住院医师应在入院8 8小时内查看患者，小时内查看患者，主治医师应在主治医师应在4848小时内查看患者并提出处理意见，主任医小时内查看患者并提出处理意见，主任医师师(副主任医师副主任医师)应在应在7272小时内查看患者并对患者的诊断、治小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。疗、处理提出指导意见。l l五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X X光片、各项光片、各

11、项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。意见，并做出明确的指示。l l六、查房内容六、查房内容：1 1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，

12、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。的意见。2 2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；查与讨

13、论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3 3、主任医师、主任医师(副主任医师副主任医师)查房。要解决疑难病例及问题；审查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患师、护士

14、对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等者出院、转院等。3.分级护理制度分级护理制度一、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分一、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为为、级护理及特别护理四种。护理人员要在患者级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级标识。床头牌内加放护理等级标识。二、特别护理二、特别护理1.1.病情依据：病情依据：(1)(1)病情危重、随时需要抢救和监护的患者病情危重、随时需要抢救和监护的患者;(2)(2)病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等;(3)(3)各种严重

15、外伤、大面积烧伤。各种严重外伤、大面积烧伤。2.2.护理要求：护理要求：(1)(1)设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救；准备抢救；(2)(2)制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并记录出入量；察患者的生命体征变化，并记录出入量；(3)(3)认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。安全。三、一级护理三、一级护理1.1.病情依据：病情依据：(1)(1)重病、病危、各种大手术后

16、及需要绝对卧床重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者；休息、生活不能自理者；(2)(2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者；极度衰弱者；(3)(3)瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。2.2.护理要求：护理要求：(1)(1)绝对卧床休息，解决生活的各种需要；绝对卧床休息，解决生活的各种需要；(2)(2)注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理；护理；(3)(3)严密观察病情，每严密观察病情，每15

17、153030分钟巡视一次，定时测分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录；用药后的反应及效果，做好各项护理记录；(4)(4)加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症；并症；(5)(5)加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感染。防止交叉感染。四、二级护理四、二级护理1.1.病情依据：病情依据：(1)(1)病重期急性症状消失，特殊复杂手病重期

18、急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者；床休息，生活不能自理者；(2)(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者；年老体弱或慢性病不宜过多活动者；(3)(3)一般手术后或轻型先兆癫痫等。一般手术后或轻型先兆癫痫等。2.2.护理要求：护理要求：1)1)卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动；卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动；(2)(2)注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每应及效果，每l l2 2小时巡视小时巡视1 1次；次；(3)

19、(3)做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症；防止发生合并症；(4)(4)给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。递送便器等。五、三级护理五、三级护理1.1.病情依据：病情依据：(1)(1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等；产妇等；(2)(2)各种疾病术后恢复期或即将出院的患者；各种疾病术后恢复期或即将出院的患者；(3)(3)可以下床活动，生活可以自理。可以下床活动，生活可以自理。2.2.护理要求：护理要求：(1)(1

20、)可以下床活动，生活可以自理；可以下床活动，生活可以自理；(2)(2)每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情况；活，思想情况；(3)(3)督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每日督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视两次；巡视两次；(4)(4)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；(5)(5)进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。水平。4.病例讨论制度病例讨论制度l l根据临床医疗和教学安排需要，病例讨论可分为：根据临床医疗和教学安排需要，病例讨论可分

21、为：疑难病例讨论、术前病例讨论、出院病例讨论、疑难病例讨论、术前病例讨论、出院病例讨论、死亡病例讨论、临床病理讨论等。死亡病例讨论、临床病理讨论等。l l一、疑难病例讨论一、疑难病例讨论l l1.1.对本科疑难病例、入院三天内未明确诊断、治对本科疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例必须进行讨论的制疗效果不佳、病情严重等病例必须进行讨论的制度；度；l l2.2.讨论会由科主任或主任医师（副主任医师）主讨论会由科主任或主任医师（副主任医师）主持，有关人员参加；持，有关人员参加；l l3.3.由经管住院医师报告病历，认真进行讨论，尽由经管住院医师报告病历，认真进行讨论，尽早明

22、确疾病诊断，提出治疗方案。早明确疾病诊断，提出治疗方案。l l4.4.讨论记录摘要由住院医师负责记入病历病程录。讨论记录摘要由住院医师负责记入病历病程录。二、术前病例讨论1.对重大手术、疑难手术、新开展手术必须进行术前讨论；2.由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士和有关人员参加；3.讨论重点是检查手术前准备情况、确定手术方案、明确手术后需重点观察或监护事项、护理要求等；讨论情况要记入病历；4.一般手术也要进行相应讨论，尤其是第一次承担新手术的医师，术前病例讨论尤为重要。三、出院病例讨论三、出院病例讨论1.1.出院病例讨论一般由病区诊疗小组负责人主持，出院病例讨论一般由病区诊

23、疗小组负责人主持，也可由科主任主持，每月也可由科主任主持，每月1 12 2次；次；2.2.经管住院医师和实习医师、进修医师参加；经管住院医师和实习医师、进修医师参加；3.3.对已出院病例依次进行回顾性审查，审查内容为：对已出院病例依次进行回顾性审查，审查内容为：查看病历记录内容有无错误或遗漏；查看病历记录内容有无错误或遗漏；确定出院诊断和治疗结果是否恰当；确定出院诊断和治疗结果是否恰当；查病历页次排列是否规范；查病历页次排列是否规范；查看病人在诊疗过程中是否存在问题；查看病人在诊疗过程中是否存在问题；看有哪些经验和教训可以吸取。看有哪些经验和教训可以吸取。4.4.通过出院病例讨论，对出院病历归

24、档作最后审查。通过出院病例讨论，对出院病历归档作最后审查。四、死亡病例讨论四、死亡病例讨论1.1.凡死亡病例讨论，一般应在死亡后一周内召开，凡死亡病例讨论，一般应在死亡后一周内召开，凡特殊病例（尤其是有医疗纠纷的病例）要及时讨凡特殊病例（尤其是有医疗纠纷的病例）要及时讨论（原则应在论（原则应在7272小时以内）；小时以内）；2.2.尸检病例，除按一般死亡讨论外，还应待病理报尸检病例，除按一般死亡讨论外，还应待病理报告后再正式讨论；告后再正式讨论；3.3.死亡病例讨论应由科主任主持，有关医务人员参死亡病例讨论应由科主任主持，有关医务人员参加，必要时要报请院医教部派员参加；加，必要时要报请院医教部

25、派员参加；4.4.由原分管该病例的住院医师整理讨论意见摘要，由原分管该病例的住院医师整理讨论意见摘要，经主治医师审改后记录进病历；经主治医师审改后记录进病历；5.5.每个病房要专设死亡病例讨论记录簿，以备上报每个病房要专设死亡病例讨论记录簿，以备上报查阅。查阅。五、临床病理讨论五、临床病理讨论1.1.定期或不定期地举行临床病理讨论是一种促进加强医院业定期或不定期地举行临床病理讨论是一种促进加强医院业务技术管理和提高病房医疗质量的好形式；务技术管理和提高病房医疗质量的好形式；2.2.临床病理讨论的特点就是临床科室与病理科联合举行，挑临床病理讨论的特点就是临床科室与病理科联合举行，挑选的病例通常是

26、已死亡的病例；选的病例通常是已死亡的病例；3.3.可以是本院的病例，也可以是院外的，可以一科举行，但可以是本院的病例，也可以是院外的，可以一科举行，但通常是多科联合举行；通常是多科联合举行；4.4.如果挑选本院病例，则由科主任主持，经管主治医师负责如果挑选本院病例，则由科主任主持，经管主治医师负责介绍和解答有关病情、诊断和治疗等方面的问题，并提出分介绍和解答有关病情、诊断和治疗等方面的问题，并提出分析意见，通过讨论，由病理科宣讲病理诊断结果；析意见，通过讨论，由病理科宣讲病理诊断结果；5.5.如果挑选院外病例，作为全院性业务考核性质的临床病理如果挑选院外病例，作为全院性业务考核性质的临床病理讨

27、论则由业务副院长或医教部主持，由医教部负责筹找病例，讨论则由业务副院长或医教部主持，由医教部负责筹找病例，整理材料分发各临床科室，各科主诊医师通过在其所属范围整理材料分发各临床科室，各科主诊医师通过在其所属范围内的讨论后确定对病例的分析意见；内的讨论后确定对病例的分析意见；6.6.讨论会上每位主诊医师都要表明自己对病例分析的观点和讨论会上每位主诊医师都要表明自己对病例分析的观点和结论，讨论结尾也由病理科宣讲病理诊断结果。结论，讨论结尾也由病理科宣讲病理诊断结果。5.会诊制度会诊制度l l一、会诊注意事项一、会诊注意事项l l会诊时要注意做到：会诊时要注意做到：l l1.1.严格掌握会诊的指征，

28、既要防止该会诊而不及时进行会严格掌握会诊的指征，既要防止该会诊而不及时进行会诊的失职现象，又要避免不必会诊或不急于马上会诊就轻诊的失职现象，又要避免不必会诊或不急于马上会诊就轻率决定并未作充分准备的会诊；率决定并未作充分准备的会诊；l l2.2.凡会诊都要按规定填写会诊申请单；凡会诊都要按规定填写会诊申请单；l l3.3.要提高会诊的质量，一方面要保证派出会诊医师的质量，要提高会诊的质量，一方面要保证派出会诊医师的质量，应有较好经验的主治医师以上人员承担，会诊时要详细了应有较好经验的主治医师以上人员承担，会诊时要详细了解病情和检查病人，另一方面病房经管医师或值班医师要解病情和检查病人，另一方面

29、病房经管医师或值班医师要虚心接待会诊医师的来到，主动介绍病情和请教问题，说虚心接待会诊医师的来到，主动介绍病情和请教问题，说明要求会诊的目的和中心主题，双明要求会诊的目的和中心主题，双 方进行讨论交流和沟方进行讨论交流和沟通；通；l l4.4.会诊时发生明显分歧时，会诊医师要主动邀请上级医师会诊时发生明显分歧时，会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊；再次会诊；l l5.5.主治医师要根据会诊意见作为制定治疗方案的参考，并主治医师要根据会诊意见作为制定治疗方案的参考，并将对诊治情况修改补充之将对诊治情况修改补充之 点向病人通报说明；点向病人通报说明；l l6.6.会诊记录要纳入病历保存。会诊记录要

30、纳入病历保存。二、会诊的形式1.科内会诊(1)对本科的疑难病例、危重病例或具有科研教学价值的病例，由经管主治医师或高年资住院医师提出，由科主任或主任医师召集，或由主治医师邀请本科有关医务人员参加会诊讨论；(2)会诊时由经管住院医师报告病历和诊治情况、要求会诊目的和主要议题，通过广泛讨论，以期明确诊断治疗意见。2.2.科间会诊科间会诊（1 1）凡病人病情已超出本科专业范围，需要其他专科协）凡病人病情已超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，可由经治医师提出，上级医师（指主治医师以助诊疗者，可由经治医师提出，上级医师（指主治医师以上）同意，填写会诊单，提出会诊要求和目的，送交会诊上）同意，填写会

31、诊单，提出会诊要求和目的，送交会诊科室；科室；（2 2）应邀科室应派主治医师以上人员会诊，一般要在接）应邀科室应派主治医师以上人员会诊，一般要在接到会诊单后到会诊单后4848小时内完成，会诊后要填写会诊记录；小时内完成，会诊后要填写会诊记录；（3 3）会诊医师遇到自己难以解决的疑难病症或与邀请科）会诊医师遇到自己难以解决的疑难病症或与邀请科室在诊断原则上有明显分歧时，应及时请本科上级医师再室在诊断原则上有明显分歧时，应及时请本科上级医师再次前往会诊；次前往会诊；（4 4）会诊时主管住院医师或主治医师应在场陪同，介绍）会诊时主管住院医师或主治医师应在场陪同，介绍病情，直接听取会诊意见；病情，直接

32、听取会诊意见；（5 5）凡需进行专科会诊并要作专科检查的轻病人，可经）凡需进行专科会诊并要作专科检查的轻病人，可经联系预约后，由病人本人直接到有关专科进行会诊检查；联系预约后，由病人本人直接到有关专科进行会诊检查；（6 6）凡病情较重或行动不便者，应由医护人员陪同护送）凡病情较重或行动不便者，应由医护人员陪同护送前往。前往。3.3.全院会诊全院会诊凡特别疑难的病人，或病情需要多科共同协作诊疗者，或某凡特别疑难的病人，或病情需要多科共同协作诊疗者，或某些特殊病人可进行全院会诊。些特殊病人可进行全院会诊。（1 1）全院会诊应由科主任提出，报院医教部同意后召开；）全院会诊应由科主任提出，报院医教部同

33、意后召开；（2 2）一般应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀）一般应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报院医教部，由医教部决定会诊时间，并通知有关科请人员报院医教部，由医教部决定会诊时间，并通知有关科室；室；（3 3）全院会诊由申请科主任主持，必要时也可由医教部主）全院会诊由申请科主任主持，必要时也可由医教部主持，主治医师报告病历；持，主治医师报告病历；（4 4）全院会诊时业务副院长和医教部长原则上应该参加，）全院会诊时业务副院长和医教部长原则上应该参加，应力求统一会诊意见，由业务副院长或医教部长作总结归纳，应力求统一会诊意见，由业务副院长或医教部长作总结归纳，统一明确诊治方

34、案；统一明确诊治方案；（5 5）全院会诊时由经管住院医师做好会诊记录，会后将会）全院会诊时由经管住院医师做好会诊记录，会后将会诊摘要记入病历病程录；诊摘要记入病历病程录；（6 6）凡遇重大事故或案件或重大医疗纠纷的全院会诊，必）凡遇重大事故或案件或重大医疗纠纷的全院会诊，必要时应邀请上级卫生部门或有关政府部门、司法部门参加。要时应邀请上级卫生部门或有关政府部门、司法部门参加。4.4.院外会诊院外会诊凡本院难以解决的疑难病人需其他医院专科帮助诊治者可进凡本院难以解决的疑难病人需其他医院专科帮助诊治者可进行院外会诊。行院外会诊。（1 1）院外会诊由科主任提出或由主治医师提出经科主任批）院外会诊由科

35、主任提出或由主治医师提出经科主任批准，报请院医教部同意后与有关医院进行联系；准，报请院医教部同意后与有关医院进行联系；（2 2）院外会诊应填写会诊单，由医教部盖章后送有关医院）院外会诊应填写会诊单，由医教部盖章后送有关医院或传真到有关医院，病情紧急时可由医教部出面以电话联系，或传真到有关医院，病情紧急时可由医教部出面以电话联系，可缩短等候时间；可缩短等候时间；（3 3）应邀医院应派主任医师或高年资主治医师前往会诊；）应邀医院应派主任医师或高年资主治医师前往会诊；（4 4）会诊时由科主任或经管主治医师负责接待主持和介绍）会诊时由科主任或经管主治医师负责接待主持和介绍病情，其他方式同科间会诊；病情

36、，其他方式同科间会诊；（5 5）凡需院外会诊的轻症病人可由病人自持会诊单前往会）凡需院外会诊的轻症病人可由病人自持会诊单前往会诊，但应事先预约联系落实，凡病重者必须派员护送；诊，但应事先预约联系落实，凡病重者必须派员护送；（6 6）邀请院外院专家来院手术，也是院外会诊中一种常见）邀请院外院专家来院手术，也是院外会诊中一种常见的形式。邀请程序同前述，手术结束后被请专家需要书写手的形式。邀请程序同前述，手术结束后被请专家需要书写手术记录或对第一助手写的手术记录进行审阅和签字。术记录或对第一助手写的手术记录进行审阅和签字。5.5.急诊会诊急诊会诊上述科内、科间、全院、院外会诊都有一般和急上述科内、科

37、间、全院、院外会诊都有一般和急诊会诊的区别。凡病情危急者在会诊单上必须注诊会诊的区别。凡病情危急者在会诊单上必须注明明“急急”字，必要时要电话联系或派专人急送会诊字，必要时要电话联系或派专人急送会诊单直接邀请，应邀科室或医院应立即派医师前往。单直接邀请，应邀科室或医院应立即派医师前往。6.6.院内外大会诊院内外大会诊凡遇重大医疗纠纷或特殊病种、特殊病例者，可凡遇重大医疗纠纷或特殊病种、特殊病例者，可进行院内外大会诊。进行院内外大会诊。（1 1）会诊由科主任提出，报请院医教部同意，）会诊由科主任提出，报请院医教部同意，经业务副院长批准后进行；经业务副院长批准后进行；（2 2）应提前将有关病历摘要

38、等资料送交被邀科）应提前将有关病历摘要等资料送交被邀科室和医院。室和医院。6.危重患者抢救制度危重患者抢救制度1 1、为了保证急危重病人能够得到及时有效的治疗，、为了保证急危重病人能够得到及时有效的治疗，提高抢救的成功率，制定本制度。提高抢救的成功率，制定本制度。2 2、各级各类医务人员要熟练掌握心肺复苏技能，、各级各类医务人员要熟练掌握心肺复苏技能，急诊科、重症监护病房及其他涉及急危重病人处急诊科、重症监护病房及其他涉及急危重病人处理的科室工作人员要掌握急救医学理论和抢救技理的科室工作人员要掌握急救医学理论和抢救技术。术。3 3、对急危重病人严格履行首诊负责制度，开放急、对急危重病人严格履行

39、首诊负责制度，开放急救绿色生命通道，对病人的诊疗进入优先程序，救绿色生命通道，对病人的诊疗进入优先程序，危急生命情况时，不得因病人未交钱等各方面的危急生命情况时，不得因病人未交钱等各方面的原因拒绝或延缓对病人的紧急处置。抢救时抢救原因拒绝或延缓对病人的紧急处置。抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规、程人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规、程序进行工作。序进行工作。4 4、急诊、各病区的抢救室不得用于其它用途。各科室配备的急诊、各病区的抢救室不得用于其它用途。各科室配备的急救、抢救设备和物品要每日检查，确保完好。抢救药品要急救、抢救设备和物品要每日检查，确保完好。抢救药品要每日清点

40、，确保所有抢救药品在保质期内，数量不足时随时每日清点，确保所有抢救药品在保质期内，数量不足时随时补充。补充。5 5、医护人员发现患者病情危重，第一发现人立即采取急救、医护人员发现患者病情危重，第一发现人立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等，同时通知措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等，同时通知其他医护人员到场协助抢救。其他医护人员到场协助抢救。医护人员接到患者家属呼救信医护人员接到患者家属呼救信息或其他医护人员发出协助抢救的信息后，迅速到达现场。息或其他医护人员发出协助抢救的信息后，迅速到达现场。6 6、抢救工作应由值班医师、科主任、护士长负责组织和指、抢救工作应由值班

41、医师、科主任、护士长负责组织和指挥（夜间值班医师向备班医师报告，必要时报告二线班医师挥（夜间值班医师向备班医师报告，必要时报告二线班医师以及科主任）。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址以及科主任）。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者，高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠者，无经济来源者，高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例等）须立即报告医教部（夜间总值班人员），可由纷的病例等）须立即报告医教部（夜间总值班人员），可由医教部（夜间总值班人员）到场协调，必要时设立科室或院医教部（夜间总值班人员）到场协调，必要时设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗或护理，或根据实际情况

42、及时抢救小组，选派专人负责治疗或护理，或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。7 7、在抢救病人的同时，现场总负责人必须指定专人向家属告知患者、在抢救病人的同时，现场总负责人必须指定专人向家属告知患者的危重情况，取得家属的理解与配合并形成书面沟通记录。若家属不的危重情况，取得家属的理解与配合并形成书面沟通记录。若家属不在现场时，必须设法与家属取得联系，并将有关情况告知其家属。紧在现场时，必须设法与家属取得联系，并将有关情况告知其家属。紧急情况时，患者病情危重，需进行有创诊疗措施，若无法同患者家属急情况时，患者病情危重，需进行有创诊疗措施

43、，若无法同患者家属取得联系，为抢救患者生命，可在征得医教部或总值班人员同意后进取得联系，为抢救患者生命，可在征得医教部或总值班人员同意后进行。事后及时将诊疗情况向病人家属通报，并将通报的内容和家属的行。事后及时将诊疗情况向病人家属通报，并将通报的内容和家属的意见记录在病历上。意见记录在病历上。8 8、在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认、在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。人核对

44、后方可弃去。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。9 9、现场总负责人应指定专人负责记录具体的抢救实施办法及患者的、现场总负责人应指定专人负责记录具体的抢救实施办法及患者的病情。抢救完毕，医生、护士在病情。抢救完毕，医生、护士在6 6小时之内据实补写各类医疗文书，小时之内据实补写各类医疗文书，特殊情况应该当场完成。医疗文书中涉及时间的应精确到分钟。特殊情况应该当场完成。医疗文书中涉及时间的应精确到分钟。1010、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。以保持环境安静，忙而不乱。1111、凡

45、遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，、凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。抢救工作。7.手术分级管理制度手术分级管理制度l l为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故的发生，加为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故的发生，加强医院手术的管理，根据医疗机构管理条例、执业强医院手术的管理，根据医疗机构管理条例、执业医师法和医疗事故管理条例等规定参照有关资料，医师法和医疗事故管理条例等规定参照有关资料，制定本规定。制定本规定。l l

46、一、手术分类一、手术分类l l根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：类：l l1 1、一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常、一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术；见小手术；l l2 2、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；种中等手术；l l3 3、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；各种重大手术；l l4 4、四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手、四类

47、手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。术。注：微创注：微创(腔内腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。手术中。二、手术医师分级二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1 1、住院医师、住院医师(1)(1)低年资住院医师：从事住院医师工作低年资住院医师：从事住院医师工作3 3年以内，或硕士生毕业，从事年以内，或硕士生毕业，从事住院医

48、师住院医师2 2年以内者。年以内者。(2)(2)高年资历住院医师：从事住院医师工作高年资历住院医师：从事住院医师工作3 3年以上，或硕士生毕业取得年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师执业医师资格，并从事住院医师2 2年以上者。年以上者。2 2、主治医师、主治医师(1)(1)低年资主治医师：担任主治医师低年资主治医师：担任主治医师3 3年以内，或临床博士生毕业年以内，或临床博士生毕业2 2年以内年以内者。者。(2)(2)高年资主治医师：担任主治医师高年资主治医师：担任主治医师3 3年以上，或临床博士生毕业年以上，或临床博士生毕业2 2年以上年以上者。者。3 3、副主任医师：、副主

49、任医师：(1)(1)低年资副主任医师：担任副主任医师低年资副主任医师：担任副主任医师3 3年以内。年以内。(2)(2)高年资副主任医师：担任副主任医师高年资副主任医师：担任副主任医师3 3年以上。年以上。4 4、主任医师、主任医师三、各级医师手术范围三、各级医师手术范围1 1、住院医师、住院医师（1 1）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术。术。（2 2）高年资住院医师：熟练掌握四类手术的基础上，在上级医师指导下）高年资住院医师：熟练掌握四类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二类手术。逐步开展二类手术。2

50、2、主治医师、主治医师（1 1）低年资主治医师：熟练掌握二类手术，并在上级医师指导下，逐步）低年资主治医师：熟练掌握二类手术，并在上级医师指导下，逐步开展三类手术。开展三类手术。（2 2）高年资主治医师：掌握三类手术，有条件者可在上级医师指导下，）高年资主治医师：掌握三类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四类手术。适当开展一些四类手术。3 3、副主任医师、副主任医师（1 1）低年资副主任医师：熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，逐步）低年资副主任医师：熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，逐步开展四类手术。开展四类手术。（2 2）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四类手术，亦可